متلازمة زولينجر إليسون.

متلازمة زولينجر-إليسون ناجمة عن ورم مُنتج للغاسترين، يقع عادةً في جدار البنكرياس أو الاثني عشر. وينتج عن ذلك فرط إفراز المعدة وقرحة هضمية. يُشخَّص المرض بقياس مستويات الغاسترين. يشمل علاج متلازمة زولينجر-إليسون مثبطات مضخة البروتون والاستئصال الجراحي للورم.

وُصف هذا المرض، الذي يتميز بثلاثية أعراض: فرط إفراز المعدة، وقرحة معدية اثني عشرية متكررة مقاومة للعلاج ، وورم بنكرياسي غير مُنتج للأنسولين، لأول مرة عام ١٩٥٥ من قِبل آر إم زولينجر وإي إتش إليسون. ومنذ ذلك الحين، سُمي بمتلازمة زولينجر-إليسون. وتُنتج صورة سريرية مماثلة عن فرط تنسج الخلايا ج في الغشاء المخاطي لجوف المعدة ، وورم البنكرياس المُنتج للغاسترين (وهو نادرًا ما يكون ورمًا في المعدة والاثني عشر). ويُسمى الورم المُنتج للغاسترين أيضًا بالورم الغاسترينوي.

لم يُصنَّف بعدُ متلازمة زولينجر-إليسون. لتحديد أساليب العلاج، من الضروري للغاية تقسيم الأورام الغاسترينوية إلى خبيثة وحميدة.

علم الأوبئة

في الولايات المتحدة الأمريكية، يُقدَّر معدل الإصابة بمتلازمة زولينجر-إليسون بنسبة 0.1-1% بين جميع مرضى قرحة المعدة. ومع ذلك، تُعتبر هذه البيانات أقل من الواقع، لأن الأعراض السريرية المميزة لقرحة المعدة أو آفات الجهاز الهضمي الناتجة عن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية غالبًا ما تمنع الطبيب من إجراء فحص خاص للمريض لتشخيص متلازمة زولينجر-إليسون. عادةً ما يُكتشف الورم الغاسترينوي في سن 20-50 عامًا، ويكون أكثر شيوعًا لدى الرجال (1.5-2:1).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الأسباب متلازمة زولينجر إليسون

تتطور أورام الغاسترينوما في جدار البنكرياس أو الاثني عشر في 80-90% من الحالات. في حالات أخرى، قد يكون الورم موضعيًا في سرة الطحال ، أو المساريقا المعوية، أو المعدة، أو العقدة الليمفاوية ، أو المبيض. يعاني حوالي 50% من المرضى من أورام متعددة. عادةً ما تكون أورام الغاسترينوما صغيرة (قطرها أقل من سم واحد) وتنمو ببطء. يتحول حوالي 50% منها إلى أورام خبيثة. يعاني حوالي 40-60% من مرضى أورام الغاسترينوما من أورام صماء متعددة.

ثبت أن خلايا الورم الغاسترينوي لديها قدرة محدودة جدًا على تراكم الغاسترين ، وبالتالي فإن الإفراط المتزايد في إنتاج الهرمون يؤدي إلى دخول كمية زائدة منه إلى الأوعية الدموية المجاورة. يحتوي الورم على أشكال جزيئية مختلفة من الغاسترين، حيث يغلب الشكل الصغير - G-17 (حوالي 70%)،بينما يسود الشكل الكبير من الببتيد - G-34 - في دم مريض الورم الغاسترينوي. إلى جانب الغاسترين، تنتج خلايا الورم في بعض الحالات الجلوكاجون والأنسولين وPP.

يؤدي الإطلاق غير المنضبط للغاسترين بواسطة الخلايا السرطانية إلى فرط إفراز المعدة، والذي يحدث بسبب آليتين مترابطتين:

1. التأثير الغذائي للغاسترين على الغشاء المخاطي في المعدة، مما يؤدي إلى تضخمه مع زيادة عدد الخلايا الجدارية؛
2. زيادة تحفيز الجاسترين عن طريق الغشاء المخاطي المتضخم.

يؤدي فرط إفراز حمض الهيدروكلوريك من المعدة إلى ظهور قرحات معدية اثني عشرية متكررة (75%)، غالبًا ما تكون متعددة، مع احتمال ضئيل للتندب، واحتمال كبير للتكرار، وتكرار كبير للمضاعفات. غالبًا ما تقع القرح في مناطق غير نمطية (لدى ربع المرضى) - في الجزء البعيد من المريء، والجزء الخلفي من الاثني عشر ، والجزء العلوي من الصائم.

إلى جانب المظاهر السريرية الأخرى لقرحة المعدة والاثني عشر، يُعدّ القيء سمةً مميزة، ويحدث نتيجةً لزيادة كبيرة في حجم العصارة المعدية وزيادة الارتجاع المعدي المريئي. ومن أعراض متلازمة زولينجر إليسون أيضًا الإسهال والإسهال الدهني. يؤدي الضغط على الأمعاء مع زيادة حجم محتويات المعدة الواردة، والحموضة غير الفسيولوجية لمحتويات الأمعاء، إلى تهيج الغشاء المخاطي المعوي وتلفه. وللغاسترين تأثير مباشر على الحالة الوظيفية للأمعاء، حيث يثبط امتصاص الماء والشوارد ويحفز حركتها. كل هذا يؤدي إلى إسهال مائي. والإسهال الدهني هو نتيجةٌ لتعطيلٍ لا رجعة فيه لإنزيمات الليباز البنكرياسية في بيئةٍ شديدة الحموضة في تجويف الاثني عشر. إلى جانب ذلك، يحدث ترسبٌ للأحماض الصفراوية بواسطة حمض الهيدروكلوريك واضطرابٌ في تكوين الكيلوميكرون.

عادةً ما توجد أورام الغاسترينوما في البنكرياس (40-80%)، ولكن قد توجد خارج الغدة، وغالبًا (15-40%) في الغشاء المخاطي للاثني عشر. غالبًا ما تظهر أورام الغاسترينوما (10-20%) بالتزامن مع أورام أخرى نشطة هرمونيًا. وعلى عكس أورام الأنسولين، يكون الورم المنتج للغاسترين خبيثًا في معظم الحالات (90%)، وعندما يتم تشخيصه، يكون قد انتشر على نطاق واسع.

عادةً ما يتجاوز حجم أورام الغاسترينوما الموجودة في البنكرياس سم واحد، بينما يقل حجم الأورام التي تتطور في جدار الاثني عشر عن سم واحد. وفي حالات نادرة جدًا، يُكتشف ورم الغاسترينوما في نَقْل الطحال، أو المساريقا، أو المعدة ، أو الكبد ، أو المبيض.

في 60% من الحالات، تكون أورام البنكرياس خبيثة.

يُلاحظ نمو ورمي متعدد البؤر لدى 60% من المرضى. في 30-50% من الحالات، يكون لدى أورام الغاسترينوما نقائل عند التشخيص. تحدث النقائل بشكل أساسي في الكبد، كما أن النقائل العظمية محتملة أيضًا (خاصةً في العمود الفقري والعجز)، ولكنها دائمًا ما تكون مصحوبة بنقائل إلى الكبد. عند التشخيص، يجب مراعاة أن أورام الغاسترينوما يمكن أن تحدث كجزء من متلازمة الأورام الصماء المتعددة من النوع الأول، الموروثة بطريقة جسمية سائدة، والتي تتميز بوجود أورام في غدتين صماء أو أكثر. بالنسبة للأورام الصماء المتعددة من النوع الأول، فإن الأورام الأكثر شيوعًا هي أورام الغدة النخامية الأمامية (من أي خلايا) وخلايا جزر البنكرياس والغدد جارات الدرقية. بالإضافة إلى ذلك، من الممكن وجود أورام سرطاوية (أورام تنشأ من خلايا إنتيروكرومافين)، وكذلك أورام غدية في الغدد الكظرية والغدة الدرقية. يتراوح احتمال أن يكون الورم الغاسترينوي ناتجًا عن أورام الغدد الصماء المتعددة من النوع الأول بين 15% و20%. لذا، يتطلب اكتشاف الورم الغاسترينوي دراسةً شاملةً للتاريخ العائلي، وبحثًا مُركّزًا عن أورام الغدد الصماء الأخرى.

الأعراض متلازمة زولينجر إليسون

عادةً ما تظهر متلازمة زولينجر-إليسون بمسار حاد لقرحة هضمية، مع ظهور قرح في مواقع غير نمطية (تصل إلى 25% في المناطق البعيدة عن بصلة الاثني عشر). ومع ذلك، في 25% من الحالات، لا يُشخَّص المرض بالقرحة. قد تظهر أعراض ومضاعفات مميزة للقرحة (مثل: ثقب، نزيف، تضيق). يُعد الإسهال أحد الأعراض الأولية لدى 25-40% من المرضى.

الأعراض الرئيسية لمتلازمة زولينجر-إليسون هي ألم بطني مشابه لقرحة المعدة، بالإضافة إلى الإسهال وفقدان الوزن. في 25% من المرضى، يبدأ المرض بنزيف معدي معوي.

في 75% من الحالات، تتواجد القرح في الجزء الأفقي العلوي من الاثني عشر، وفي 14% من الحالات - في الجزء البعيد منه، وفي 11% - في الصائم.

يُصاب نصف المرضى بالإسهال نتيجة فرط إفراز حمض الهيدروكلوريك، ويصاحبه فقدان ملحوظ في الوزن. تؤدي زيادة الحموضة إلى تلف الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة، وتعطيل إنزيم الليباز البنكرياسي، وترسب الأحماض الصفراوية، مما يُسبب إسهالًا دهنيًا. تؤدي مستويات الغاسترين المرتفعة إلى امتصاص غير كامل للصوديوم ^والماء ، مع زيادة التمعج المعوي.

التشخيص متلازمة زولينجر إليسون

يمكن الاشتباه في الإصابة بمتلازمة زولينجر إليسون بناءً على التاريخ المرضي، وخاصةً إذا ظلت الأعراض مقاومة للعلاج القياسي المضاد للقرحة.

الاختبار الأكثر موثوقية هو مستويات غاسترين المصل. جميع المرضى لديهم مستويات أعلى من 150 بيكوغرام/مل؛ والمستويات المرتفعة بشكل ملحوظ التي تزيد عن 1000 بيكوغرام/مل لدى المرضى الذين يعانون من أعراض سريرية مناسبة وزيادة في إفراز المعدة تزيد عن 15 ملي مكافئ/ساعة تُعتبر تشخيصية. ومع ذلك، قد يحدث فرط غاسترين الدم الخفيف في حالات نقص الكلورهيدريك (مثل فقر الدم الخبيث، والتهاب المعدة المزمن، واستخدام مثبطات مضخة البروتون)، وفي الفشل الكلوي المصحوب بانخفاض في تصفية الغاسترين، وفي استئصال الأمعاء الموسع، وفي ورم القواتم.

يمكن استخدام اختبار تحفيز السيكريتين لدى المرضى الذين تقل مستويات الغاسترين لديهم عن 1000 بيكوغرام/مل. يُعطى محلول السيكريتين وريديًا بجرعة 2 ميكروغرام/كغ مع قياس مستويات الغاسترين في المصل بشكل متسلسل (قبل 10 دقائق ودقيقة واحدة من الإعطاء، وبعد 2.5، 10، 15، 20، و30 دقيقة). الاستجابة المميزة في حالة الورم الغاستريني هي زيادة مستويات الغاسترين، على عكس تضخم الخلايا الجائية في الجيب الأنفي أو مرض القرحة الهضمية النموذجي. يجب أيضًا فحص المرضى للكشف عن عدوى الملوية البوابية ، والتي عادةً ما تؤدي إلى قرحة هضمية وزيادة طفيفة في إفراز الغاسترين.

عند وضع التشخيص، من الضروري التحقق من موقع الورم. الفحص الأولي هو التصوير المقطعي المحوسب للبطن أو التصوير الومضاني لمستقبلات السوماتوستاتين، مما يسمح بتحديد الورم الأولي والمرض النقيلي. كما يُعد تصوير الشرايين الانتقائي مع تحسين الصورة وحذفها فعالاً. إذا لم تظهر أي علامات على النقائل وكانت الدراسات الأولية مشكوكًا فيها، يُجرى التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار. كبديل، يُعطى سيكريتين شرياني انتقائي.

خطة عمل للاشتباه في الإصابة بمتلازمة زولينجر إليسون

نظرًا لأن نسبة صغيرة فقط من المرضى الذين يعانون من قرحة الجهاز الهضمي يعانون من متلازمة زولينجر إليسون، فيجب الشك في هذه المتلازمة فقط في ظل ظروف معينة:

• قرحة الاثني عشر المصاحبة للإسهال غير المعروف السبب.
• القرحات الجراحية المتكررة.
• تقرحات متعددة.
• قرحات الجزء البعيد من الاثني عشر أو الصائم.
• التاريخ العائلي للآفات التقرحية.

يتم إجراء فحص أعمق لتشخيص متلازمة زولينجر إليسون فقط في الحالات السريرية المذكورة أعلاه.

يُشخَّص متلازمة زولينجر-إليسون بناءً على دراسة مستوى الجاسترين في المصل. وفي الوقت نفسه، يُجرى بحثٌ عن أورامٍ مصاحبة محتملة في إطار متلازمة الأورام الصماء المتعددة من النوع الأول. الخطوة التالية بعد تأكيد التشخيص هي تحديد الموقع الدقيق للورم ( الغاسترينوما ) لتقييم إمكانية إزالته جراحيًا.

يتم تأكيد الاشتباه في الإصابة بمتلازمة زولينجر إليسون من خلال العوامل التالية:

1. دليل على فرط إفراز المعدة (إفراز حمض الهيدروكلوريك الأساسي بأكثر من 15 ملي مول/ساعة في المعدة السليمة وأكثر من 5 ملي مول/ساعة في المعدة المستأصلة؛ وهو أكثر من 60% من الحد الأقصى لإفراز الحمض، حيث يتم تحفيز الخلايا الجدارية بالفعل عن طريق إنتاج الجاسترين الزائد في الحالة الأساسية).
2. دليل على وجود فرط غاسترين الدم الصائم، على الرغم من فرط كلوريد الهيدروجين (يتجاوز المستوى الطبيعي للغاسترين في المصل، والذي يساوي 30-120 بيكو جرام/مل، بعشرات المرات أو أكثر؛ يتم استخدام مصل مضاد يشمل جميع الأشكال الجزيئية للببتيد).
3. تحديد فرط غاسترين الدم باستخدام اختبار سيكريتين استفزازي (الإعطاء الوريدي للسيكريتين بجرعة 2 وحدة / كجم لمدة 30 ثانية، والذي عادة ما يسبب تثبيط إطلاق الغاسترين، في الورم الغاستريني يؤدي إلى زيادة متناقضة في مستواه في الدم - أكثر من 100٪ من المستوى الأساسي).

التاريخ والفحص البدني

الأعراض الرئيسية لمتلازمة زولينجر-إليسون هي ألم البطن ، وهو مشابه لأعراض قرحة المعدة ، بالإضافة إلى الإسهال وفقدان الوزن. يبدأ المرض لدى 25% من المرضى بنزيف معدي معوي.

في 75% من الحالات، تتواجد القرح في الجزء الأفقي العلوي من الاثني عشر، وفي 14% من الحالات - في الجزء البعيد منه، وفي 11% - في الصائم.

يُصاب نصف المرضى بالإسهال نتيجة فرط إفراز حمض الهيدروكلوريك، ويصاحبه فقدان ملحوظ في الوزن. تؤدي زيادة الحموضة إلى تلف الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة، وتعطيل إنزيم الليباز البنكرياسي ، وترسب الأحماض الصفراوية، مما يُسبب إسهالًا دهنيًا. تؤدي مستويات الغاسترين المرتفعة إلى امتصاص غير كامل للصوديوم ^والماء ، مع زيادة التمعج المعوي.

البحوث المختبرية

طرق الفحص السريري العام الإلزامي

• تعداد الدم الكامل ؛
• تحديد فصيلة الدم؛
• تحديد عامل Rh؛
• اختبار الدم الخفي في البراز ؛
• تحليل البول العام.

التغييرات في نتائج الدراسات السريرية العامة ليست نموذجية

الاختبارات المعملية التخصصية الإلزامية

يُحدَّد تركيز الغاسترين في مصل الدم بطريقة المناعة الإشعاعية في حال الاشتباه بمتلازمة زولينجر إليسون. يرتفع مستوى الغاسترين في مصل الدم في هذا المرض ليصل إلى ٢٠٠-١٠٠٠٠ نانوغرام/لتر (المستوى الطبيعي أقل من ١٥٠ نانوغرام/لتر).

إذا كُشف عن وجود غاسترين في الدم القاعدي يتراوح بين ٢٠٠ و٢٥٠ نانوغرام/لتر، فيجب إجراء اختبارات استفزازية باستخدام الكالسيوم الوريدي (٥ ملغ/كغ/ساعة لمدة ٣ ساعات) أو السيكريتين (٣ وحدات/كغ/ساعة). يكون الاختبار إيجابيًا إذا زاد محتوى الغاسترين في المصل بمقدار ٢-٣ مرات مقارنةً بالمستوى القاعدي (تبلغ حساسية هذا الاختبار وخصوصيته للكشف عن ورم الغاسترين حوالي ٩٠٪).

إن الجمع بين ارتفاع مستويات الغاسترين في الدم وزيادة إنتاج حمض الهيدروكلوريك القاعدي يجعل التشخيص محتملاً للغاية. ومع ذلك، فإن الكشف المعزول عن زيادة إفراز حمض الهيدروكلوريك لا يُعدّ حاليًا إلا ذا أهمية مساعدة لتشخيص متلازمة زولينجر إليسون. اختبار إفراز المعدة الجزئي (يشير الكشف عن فرط إفراز حمض الهيدروكلوريك الصائم بأكثر من 15 ملي مول/ساعة أو 5 ملي مول/ساعة بعد استئصال المعدة الجزئي إلى احتمال الإصابة بورم غاستريني).

يُعدّ الكروموجرانين أ مؤشرًا غير محدد للأورام الصماوية العصبية. يشير ارتفاع مستواه عن 10 نانومول/لتر (المستوى الطبيعي أقل من 4.5 نانومول/لتر) إلى وجود أورام صماوية متعددة. ويُلاحظ ارتفاع مستواه عن 75 نانومول/لتر في نقائل الأورام، مما يجعل من الضروري تقييم التشخيص بأنه غير مُرضٍ.

يتم إجراء التحليل المناعي الإشعاعي والتحليل المناعي الإنزيمي لتركيزات الهرمونات في بلازما الدم (هرمون الغدة جار الدرقية، الأنسولين ، البرولاكتين ، هرمونالنمو ، الهرمون المنشط للجسم الأصفر ، والهرمون المنبه للجريب ) لاستبعاد متلازمة الأورام الصماء المتعددة من النوع الأول.

طرق الفحص الإضافية

تحديد تركيز الجلوكوز في الدم (للكشف عن احتمال وجود ورم مُركّب يُنتج الجلوكاجون). تحديد محتوىالكالسيوم والفوسفور في الدم والبول (للكشف عن أي أمراض محتملة في الغدد جارات الدرقية ).

البحث الآلي

طرق الامتحان الإلزامية

فحص FEGDS أو الأشعة السينية للجهاز الهضمي العلوي. في حال اكتشاف قرح، يجب إجراء FEGDS بشكل ديناميكي.

الموجات فوق الصوتية للبنكرياس (الكشف عن ورم غاستريني)، الكبد (الموقع الأكثر شيوعًا للنقائل)، الكلى، الغدد الكظرية، الغدة الدرقية من أجل تحديد الآفة الأولية، والنقائل، والأمراض المشتركة للغدد الصماء الأخرى. الأشعة السينية ( الفلوروغرافيا ) للصدر من أجل تحديد النقائل.

يُعدّ التصوير الومضاني باستخدام أوكتريوتيد المُلوَّن بالإنزيم 111 المشعّ طريقةً خاصة لتشخيص أورام الغدد الصماء في الجهاز الهضمي ونقائلها ، حيث يتميز بأعلى حساسية وخصوصية مقارنةً بالطرق الأخرى لتحديد موقع الورم الغاستريني. يُكشف عن أوكتريوتيد، المُعطى وريديًا، على مستقبلات السوماتوستاتين بعد 24-48 ساعة، مما يسمح بتصوير الورم أثناء التصوير الومضاني. يمكن استخدام أوكتريوتيد المُشعّ للكشف عن الورم ونقائله أثناء الجراحة، وكذلك لتقييم مدى تطرف العملية الجراحية.

طرق الفحص الإضافية

تسمح لنا الموجات فوق الصوتية بالمنظار باكتشاف الأورام في رأس البنكرياس، وجدار الاثني عشر، والعقد الليمفاوية المجاورة.

يتم استخدام التصوير المقطعي المحوسب ، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) ،وتصوير الأوعية الدموية البطنية الانتقائي ، والتصوير الشعاعي، ومسح العظام بالنظائر المشعة لتحديد موقع الورم الغاسترينوي، واستبعاد الأورام الصماء المتعددة من النوع الأول، ونقائل الورم.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

تشخيص متباين

في حال وجود صورة سريرية مميزة لآفات الجهاز الهضمي التقرحية، بالتزامن مع الحالات السريرية المذكورة أعلاه، تُجرى إجراءات تشخيصية تفريقية لتأكيد الإصابة بمتلازمة زولينجر-إليسون نفسها، وكذلك لتحديد طبيعتها الوراثية (في إطار متلازمة الأورام الصماء المتعددة) أو المكتسبة. ويحتل تحديد طبيعة الورم المُكتشف، سواءً كان حميدًا أم خبيثًا، مكانة خاصة في التشخيص التفريقي.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

على أية حال، إذا تم اكتشاف متلازمة زولينجر إليسون، فمن الضروري استشارة طبيب الغدد الصماء والجراح.

علاج او معاملة متلازمة زولينجر إليسون

أهداف العلاج لمتلازمة زولينجر إليسون:

• تقليل المظاهر السريرية والوقاية من المضاعفات الناجمة عن الإفراز الذاتي المفرط للغاسترين بواسطة الخلايا السرطانية.
• منع نمو الورم وانتشاره (إذا كان خبيثًا).

دواعي الاستشفاء

يجب فحص المرضى الذين يُشتبه بإصابتهم بمتلازمة زولينجر-إليسون وعلاجهم في مستشفيات متخصصة في أمراض الجهاز الهضمي أو الجراحة. إذا كان الورم الغاسترينوي موضعيًا، يُنصح باستئصاله جراحيًا.

في حالة ورم غاسترينومي حميد مصحوب بمتلازمة زولينجر-إيليسون، تُعالج قرح المعدة والاثني عشر غير المعقدة علاجًا تحفظيًا. وكقاعدة عامة، يتطلب الأمر فترات علاج أطول وجرعات أعلى من الأدوية المضادة للإفراز مقارنةً بمرض قرحة المعدة. في حال عدم وجود تأثير للعلاج طويل الأمد، وكذلك في قرح المعدة والاثني عشر المصحوبة بنزيف حاد، وفي الحالات التي يستحيل فيها استئصال الورم (مثل عدم تحديد موقع الورم)، من الضروري اتخاذ قرار استئصال المعدة.

العلاج غير الدوائي لمتلازمة زولينجر إليسون

في حالة الورم المعزول والعلاج الجراحي، فإن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5-10 سنوات يزيد عن 90% مقابل 43 و25% على التوالي في حالة الإزالة غير الكاملة للورم.

قمع إنتاج الحمض

مثبطات مضخة البروتون هي الأدوية المفضلة: أوميبرازول أو إيسوميبرازول، يُؤخذ عن طريق الفم بجرعة 40 ملغ مرتين يوميًا. يمكن تقليل الجرعة تدريجيًا مع اختفاء الأعراض وانخفاض إنتاج الحمض. يلزم الاستمرار في تناول هذه الأدوية؛ ويجب على المرضى تناولها باستمرار ما لم يخضعوا لعلاج جراحي.

حقن أوكتريوتيد بجرعة ١٠٠-٥٠٠ ميكروغرام تحت الجلد، مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا، تُساعد أيضًا على تقليل إفرازات المعدة، وقد تُمثل علاجًا بديلًا في حال عدم فعالية مثبطات مضخة البروتون. يمكن استخدام جرعة مطولة من أوكتريوتيد بجرعة ٢٠-٣٠ ملغ عضليًا مرة واحدة شهريًا.

الأدوية المضادة للإفراز

ويعتبر تثبيط إفراز حمض الهيدروكلوريك كافيا عندما تكون قيمه أقل من 10 مليمول / لتر قبل الجرعة التالية من الدواء المضاد للإفراز، وهو ما يحدد اختيار جرعة الدواء في كل حالة محددة.

مثبطات مضخة البروتون ( رابيبرازول ، أوميبرازول، إيسوميبرازول، لانسوبرازول) في حالات القرحة المصاحبة لمتلازمة زولينجر-إليسون تُمكّن من السيطرة الفعالة على المظاهر السريرية. يُؤدي استخدام أدوية هذه المجموعة، مقارنةً باستخدام حاصرات مستقبلات الهيستامين H2، _غالبًا إلى تحسن الأعراض. تُستخدم حاصرات مستقبلات H2 (سيميتيدين 1-3 غ/يوم أو أكثر، رانيتيدين 600-900 ملغ/يوم، فاموتيدين، إلخ). تُحدد الجرعة بشكل فردي عن طريق تحليل إفراز المعدة. في بعض المرضى، تختفي الأعراض بسرعة. إذا كان التأثير جزئيًا، تُوصف حاصرات مستقبلات H2 مع الأدوية المضادة للكولين، وخاصةً غاستروزيبين. يُعد أوميبرازول (90 ملغ/يوم) مانعًا لإنتاج حمض الهيدروكلوريك (مانع "مضخة الحمض")، وهو عامل فعال. لا تتجاوز فعالية استئصال العصب المبهم القريب الانتقائي فعالية حاصرات مستقبلات H2.

إذا تعذر إعطاء الأدوية عن طريق الفم، على سبيل المثال أثناء العلاج الكيميائي أو في فترة ما قبل الجراحة، يُمكن إعطاء مثبطات مضخة البروتون ( بانتوبرازول ، أوميبرازول) عن طريق الحقن. ويمكن استخدام جرعات عالية من حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 (رانيتيدين، فاموتيدين) _، ولكنها أقل فعالية من مثبطات مضخة البروتون .

العلاج المحافظ الصرف له تشخيص إيجابي نسبيًا: حيث يستمر حوالي 90% من المرضى في العيش لمدة 5 سنوات أو أكثر.

• أوكتريوتيد

يمكن استخدام نظير السوماتوستاتين أوكتريوتيد ليس فقط لتشخيص الورم الغاسترينوي، ولكن أيضًا لعلاج متلازمة زولينجر إليسون.

يُنصح بإعطاء أوكتريوتيد بجرعة ٠٫٠٥-٠٫٢ ملغ عضليًا، مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا. لوحظت تغيرات إيجابية في المظاهر السريرية والنتائج المخبرية لدى ٥٠٪ من المرضى.

في حالة وجود ورم خبيث مع نقائل، يعمل أوكتريوتيد على تثبيت الأعراض السريرية وإبطاء تقدم العملية.

العلاج الجراحي

يُنصح بالاستئصال الجراحي للمرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض واضحة للنقائل. أثناء الجراحة، يُمكّن فتح الاثني عشر والتصوير بالمنظار أو الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة من تحديد موقع الورم. يُمكن إجراء العلاج الجراحي في 20% من المرضى إذا لم يكن الورم الغاسترينوي جزءًا من متلازمة الأورام الصماء المتعددة.

العلاج الجراحي هو الخيار الأمثل. تُستخدم ثلاث طرق للعلاج الجراحي: إزالة الورم الغاسترينوي نفسه، واستئصال البنكرياس، واستئصال المعدة.

يُعد الاستئصال الجذري لورم غاسترينومي موضعي غير مرتبط بأورام صماء متعددة ومتلازمة زولينجر-إليسون، في حال عدم وجود نقائل، هو العلاج الأمثل من الناحية التشخيصية. تُعقّد صعوبة تحديد موقع الورم هذا العلاج. ومع ذلك، مع الجمع الأمثل بين الفحص قبل الجراحة (التصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي، وتصوير الأوعية الدموية، والموجات فوق الصوتية بالمنظار، والتصوير الومضاني بأوكتريوتيد، إلخ) واستخدام تقنيات خاصة مباشرةً أثناء التدخل الجراحي (بما في ذلك التصوير الومضاني أثناء الجراحة)، تزيد احتمالية اكتشاف ورم غاسترينومي عن 90%. تجدر الإشارة إلى أنه في حال الاشتباه في وجود ورم غاسترينومي واحد أو أكثر، يُنصح بالتدخل الجراحي، والذي يصعب التنبؤ بمدى انتشاره قبل العملية.

إذا كانت هناك ثقة في دقة تحديد الآفات الأولية، يُنصح باستئصال الورم أو استئصال البنكرياس، وذلك حسب درجة خباثة الورم. يُطرح استئصال المعدة فقط في حال استحالة تحديد موقع الورم، وعدم وجود أي تأثير للعلاج طويل الأمد، وتفاقم قرحة المعدة والاثني عشر بسبب نزيف حاد.

إن العلاج الجراحي في وجود نقائل الكبد له تأثير إيجابي من حيث تقليل الأعراض الناتجة عن فرط إفراز الجاسترين، ويؤدي في بعض المرضى إلى زيادة متوسط العمر المتوقع.

كإجراء تخفيفي لنقائل الكبد، يمكن إجراء الانسداد الانتقائي للشريان الكبدي أو التسريب الانتقائي للعوامل العلاجية الكيميائية في الشريان الكبدي.

العلاج الكيميائي

بالنسبة للمرضى المصابين بأمراض نقيلية، يُعدّ العلاج الكيميائي المُفضّل لأورام خلايا الجزر هو الستربتوزوتوسين مع 5-فلورويوراسيل أو دوكسوروبيسين. يُمكن لهذا العلاج أن يُقلّص حجم الأورام (50-60%)، ويُخفّض مستويات الغاسترين، ويُعدّ مُكمّلاً فعّالاً للأوميبرازول. مع الأسف، لا يُشفي العلاج الكيميائي المرضى المصابين بالأمراض النقيلية.

إن إمكانيات العلاج الكيميائي في علاج المرضى المصابين بالأورام الغدد الصماء العصبية الخبيثة محدودة للغاية.

لا يُجرى العلاج الكيميائي الأحادي والمتعدد إلا في حالات النمو السريع للورم وانخفاض درجة تمايزه، وفي الحالة النقيلية للمرض، وللمرضى غير المرشحين للجراحة. يُنصح باستخدام الأدوية التالية للعلاج الكيميائي.

• ستربتوزوسين 0.5-1.0 جم/م2 ^يوميًا لمدة 5 أيام مع دورة متكررة بعد 6 أسابيع.
• دوكسوروبيسين عن طريق الوريد بجرعة 250 ملغ/م2 ^يوميا لمدة 5 أيام بفاصل شهر واحد.

فعالية هذين الدواءين منخفضة. ويُستخدم أيضًا كلوروزوتوسين و5-فلورويوراسيل. ولم يُلاحظ التأثير الإيجابي للعلاج الكيميائي لمدة 5 أشهر إلا لدى 17% فقط من المرضى.

وضع

يعتمد ذلك على أساليب علاج المريض المُختارة. في حالة العلاج المُحافظ للآفات التقرحية في الجهاز الهضمي المُصاحبة لورم غاستريني حميد، يكون النظام العلاجي مُشابهًا للنظام المُتبع لعلاج قرحة المعدة.

نظام عذائي

يعتمد الأمر أيضًا على أساليب علاج المريض المُختارة. في حالة العلاج المُحافظ لقرحات الجهاز الهضمي المُصاحبة لورم غاستريني حميد، يكون النظام الغذائي مُشابهًا للنظام الغذائي المُتبع في حالة قرحة المعدة.

مزيد من إدارة المريض

تعتمد التدابير على تكتيكات العلاج المختارة.

تثقيف المريض

يجب إطلاع المريض على ضرورة اتباع توصيات الطبيب، بما في ذلك تلك المتعلقة بتغيير نمط الحياة والنظام الغذائي وتناول الأدوية المضادة للإفراز. في حال الحاجة إلى علاج جراحي، يجب إجراء محادثة مع المريض لشرح مدى ملاءمة التدخل الجراحي.

الفحص

لا يُجرى فحص لمتلازمة زولينجر-إليسون. إذا كان المريض يُعاني من آفات تقرحية غير نمطية في الجهاز الهضمي، وكانت الجرعات القياسية من الأدوية المضادة للإفراز غير فعّالة، فيجب تقييم مدى الحاجة إلى فحص خاص للمريض لتشخيص متلازمة زولينجر-إليسون.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الوقاية

لم تُطوَّر تدابير وقائية أولية. أما الوقاية الثانوية فتتمثل في التشخيص والعلاج المناسبين وفي الوقت المناسب.

توقعات

قبل ظهور الأدوية المثبطة لإفراز المعدة، كان معدل الوفيات من مضاعفات القرحة الناتجة عن متلازمة زولينجر-إليسون مرتفعًا للغاية، وكان استئصال المعدة هو الطريقة الوحيدة التي سمحت بمنع حدوث مضاعفات مميتة. في الوقت الحاضر، تُسبب المضاعفات الشديدة لآفات الجهاز الهضمي التقرحية نتائج مميتة أيضًا. إلا أن حجم الورم الأولي وانتشاره له أهمية حاسمة في التشخيص. لذلك، في المرضى المصابين بورم غاستريني موضعي أو الذين يعانون من نقائل إلى أقرب عقد ليمفاوية فقط دون نقائل إلى الكبد، يمكن أن يصل معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات مع العلاج المناسب إلى 90%. أما في المرضى المصابين بنقائل إلى الكبد، فيتراوح معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بين 20% و30%.