علاج تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر

توجد حاليًا ثلاث طرق رئيسية لعلاج تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر: العلاج الدوائي، والتدخل الجراحي (استئصال جزئي للغدة الدرقية)، والعلاج باليود المشع. جميع الطرق المتاحة لعلاج تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر تؤدي إلى خفض مستوى هرمونات الغدة الدرقية المرتفعة إلى المستويات الطبيعية. لكل طريقة من هذه الطرق دواعي استعمالها وموانع استعمالها، ويجب تحديدها لكل مريض على حدة. يعتمد اختيار الطريقة المناسبة على شدة المرض، وحجم الغدة الدرقية، وعمر المريض، والأمراض المصاحبة.

العلاج الدوائي لتضخم الغدة الدرقية السام المنتشر

لعلاج تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر دوائيًا، تُستخدم مستحضرات الثيويوريا - ميركازوليل (نظائر أجنبية: ميثيمازول وثيامازول)، وكاربيمازول، وبروبيل ثيويوراسيل، التي تعيق تخليق هرمونات الغدة الدرقية عند مستوى تحويل أحادي يودوتيروسين إلى ثنائي يودوتيروسين. وقد ظهرت مؤخرًا بيانات حول تأثير الأدوية المضادة للغدة الدرقية على الجهاز المناعي للجسم. ويبدو أن تأثير ميركازوليل المثبط للمناعة، إلى جانب تأثيره المباشر على تخليق هرمونات الغدة الدرقية، يُحدد أفضلية ميركازوليل في علاج تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر على مثبطات المناعة الأخرى، حيث لا يمتلك أي منها القدرة على تعطيل تخليق هرمونات الغدة الدرقية والتراكم الانتقائي فيها. ويمكن إجراء العلاج بالميركازوليل في أي شدة للمرض. ومع ذلك، فإن شرط نجاح العلاج الدوائي هو ارتفاع مستوى الغدة إلى الدرجة الثالثة. في الحالات الأكثر شدة، يُحال المرضى للعلاج الجراحي أو العلاج باليود المشع بعد تحضير أولي باستخدام أدوية تثبيط الغدة الدرقية. تتراوح جرعات ميركازوليل بين 20 و40 ملغ يوميًا، حسب شدة المرض.

يُجرى العلاج تحت مراقبة معدل النبض ووزن الجسم وفحوصات الدم السريرية. بعد انخفاض أعراض تسمم الغدة الدرقية، تُوصف جرعات صيانة من ميركازوليل (2.5-10 ملغ/يوم). تتراوح المدة الإجمالية للعلاج الدوائي لتضخم الغدة الدرقية السام المنتشر بين 12 و18 شهرًا. في حال تعذر إيقاف ميركازوليل بسبب تدهور الحالة عند جرعات الصيانة وانتكاس المرض، يجب إحالة المرضى للعلاج الجراحي أو العلاج باليود المشع. لا يُنصح بعلاج المرضى الذين لديهم ميل للانتكاس بميركازوليل لسنوات عديدة، نظرًا لاحتمالية حدوث تغيرات مورفولوجية في الغدة الدرقية نتيجة زيادة إنتاج هرمون الغدة الدرقية. يُشير العديد من الباحثين إلى احتمالية الإصابة بسرطان الغدة الدرقية نتيجة العلاج طويل الأمد بتثبيط الغدة الدرقية الذي يُجرى على مدى عدة سنوات.

لا توجد حتى الآن طرق موثوقة لتحديد نشاط التغيرات المناعية أثناء العلاج المضاد للغدة الدرقية. يُنصح بتحديد الأجسام المضادة المحفزة للغدة الدرقية للتنبؤ بالهدأة أو غيابها. في الحالات التي يتم فيها تحقيق حالة الغدة الدرقية السليمة وعدم انخفاض محتوى الأجسام المضادة المحفزة للغدة الدرقية، تحدث الانتكاسات عادةً. وفقًا لأحدث البيانات، قد يكون تحديد التوافق النسيجي بواسطة نظام HLA مفيدًا. في حاملي مستضدات معينة (B8، DR3)، لوحظت انتكاسة أكثر تكرارًا بشكل ملحوظ بعد العلاج الدوائي. قد تُلاحظ مضاعفات في شكل تفاعلات سامة وحساسية ( حكة ، شرى ، ندرة المحببات، إلخ)، تأثير مُسبب لتضخم الغدة الدرقية، قصور الغدة الدرقية الناجم عن الدواء أثناء العلاج بأدوية مضادة للغدة الدرقية. أخطر المضاعفات هي ندرة المحببات، والتي تحدث في 0.4-0.7٪ من المرضى. من أولى علامات هذه الحالة التهاب البلعوم ، لذا لا ينبغي تجاهل شكاوى المريض بشأن ظهور ألم أو انزعاج في الحلق. كما أن المراقبة الدقيقة لعدد كريات الدم البيضاء في الدم المحيطي ضرورية. تشمل الآثار الجانبية الأخرى للميركازوليل التهاب الجلد وآلام المفاصلوآلام العضلات والحمى. في حال ظهور أعراض عدم تحمل الأدوية المضادة للغدة الدرقية، يجب إيقاف العلاج بالميركازوليل. إن التأثير المسبب لتضخم الغدة الدرقية هو نتيجة للحصار المفرط لتخليق هرمونات الغدة الدرقية مع إطلاق هرمون TSH لاحقًا، والذي بدوره يسبب تضخم الغدة الدرقية وفرط تنسجها. ولمنع التأثير المسبب لتضخم الغدة الدرقية عند تحقيق حالة الغدة الدرقية السليمة، يضاف 25-50 ميكروغرام من الثيروكسين إلى العلاج بالميركازوليل.

الاستخدام العلاجي لمستحضرات اليود محدود للغاية حاليًا. في مرضى تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (داء جريفز)، ونتيجةً للعلاج طويل الأمد بهذه الأدوية، يزداد حجم الغدة الدرقية وتتصلب في غياب تعويض كافٍ عن التسمم الدرقي. تأثير الدواء مؤقت، وغالبًا ما يُلاحظ عودة تدريجية لأعراض التسمم الدرقي مع ظهور مقاومة تجاه اليود والأدوية المضادة للغدة الدرقية. لا يؤثر استخدام اليود على مستوى النشاط المحفز للغدة الدرقية في دم مرضى تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر. نادرًا ما تُستخدم مستحضرات اليود كطريقة علاج مستقلة.

تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر هو مؤشر طبي للإجهاض الاصطناعي لمدة تصل إلى 12 أسبوعًا. حاليًا، في حالة الجمع بين الحمل وتضخم الغدة الدرقية السام المنتشر الخفيف إلى المتوسط وتضخم طفيف في الغدة الدرقية، يتم وصف الأدوية المضادة للغدة الدرقية. في حالة التسمم الدرقي الأكثر شدة، يتم إحالة المرضى للعلاج الجراحي. أثناء الحمل، يجب تقليل جرعة الأدوية المضادة للغدة الدرقية إلى الحد الأدنى (لا تزيد عن 20 ملغ / يوم). الأدوية المضادة للغدة الدرقية (باستثناء بروبيسيل) هي بطلان أثناء الرضاعة الطبيعية. كما أن إضافة أدوية الغدة الدرقية إلى العوامل المضادة للغدة الدرقية أثناء الحمل هو بطلان، لأن المواد المضادة للغدة الدرقية، على عكس الثيروكسين ، تمر عبر المشيمة. لذلك، لتحقيق حالة الغدة الدرقية السليمة لدى الأم، من الضروري زيادة جرعة ميركازوليل، وهو أمر غير مرغوب فيه للجنين.

تشمل الأدوية المضادة للغدة الدرقية المستخدمة لعلاج تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر بيركلورات البوتاسيوم، التي تمنع وصول اليود إلى الغدة الدرقية. تُختار جرعات بيركلورات البوتاسيوم بناءً على امتصاص الغدة الدرقية لليود المشع ^131. في الحالات الخفيفة، تُوصف جرعة تتراوح بين 0.5 و0.75 غرام يوميًا، وللحالات المتوسطة - جرعة تتراوح بين 1 و1.5 غرام يوميًا. قد يُسبب استخدام بيركلورات البوتاسيوم أحيانًا أعراض عسر الهضموردود فعل تحسسية جلدية. تشمل المضاعفات النادرة عند تناول هذا الدواء فقر الدم اللاتنسجي وندرة المحببات. لذلك، يُعدّ الرصد المنتظم لصورة الدم المحيطي شرطًا أساسيًا لاستخدامه.

يُستخدم كربونات الليثيوم كعلاج مستقل لحالات تسمم الغدة الدرقية الخفيفة إلى المتوسطة في بعض الحالات. هناك طريقتان محتملتان يمكن أن يؤثر بهما الليثيوم على وظيفة الغدة الدرقية: التثبيط المباشر لتخليق الهرمونات في الغدة، والتأثير على استقلاب الثيرونين المحيطي. يُوصف كربونات الليثيوم في أقراص 300 ملغ بجرعة تتراوح بين 900 و1500 ملغ يوميًا، حسب شدة الأعراض. يتراوح التركيز العلاجي الفعال لأيونات الليثيوم في الدم بين 0.4 و0.8 ملي مكافئ/لتر، وهو نادرًا ما يؤدي إلى آثار جانبية غير مرغوب فيها.

مع الأخذ في الاعتبار الآليات المسببة لاضطرابات القلب والأوعية الدموية في تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر، تُستخدم حاصرات بيتا (إندرال، أوبزيدان، أنابريلين) مع الأدوية السامة للغدة الدرقية. ووفقًا لبياناتنا، تُوسّع حاصرات بيتا بشكل كبير إمكانيات التدابير العلاجية في تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (داء جريفز)، ويساعد استخدامها الرشيد على زيادة فعالية العلاج. مؤشرات وصف هذه الأدوية هي تسرع القلب المستمر الذي لا يقل فعالية عن العلاج باستخدام مثبطات الغدة الدرقية، واضطرابات نظم القلب على شكل انقباضة خارجية ، والرجفان الأذيني. يُوصف الدواء مع مراعاة الحساسية الفردية ومع الاختبارات الوظيفية الأولية للمريض تحت مراقبة تخطيط القلب. تتراوح جرعات الأدوية من 40 ملغ إلى 100-120 ملغ / يوم. علامات الجرعة الكافية هي انخفاض معدل ضربات القلب ، وألم في القلب ، وغياب الآثار الجانبية. على خلفية العلاج المركب بحاصرات بيتا لمدة 5-7 أيام، يحدث تأثير إيجابي واضح، حيث تتحسن الحالة العامة للمرضى، وينخفض معدل ضربات القلب، وتنخفض الانقباضات الخارجية أو تختفي، ويتحول الشكل الانقباضي للرجفان الأذيني إلى شكل طبيعي أو بطيء الانقباض، وفي بعض الحالات يعود نظم القلب إلى طبيعته؛ ويقل الألم في منطقة القلب أو يختفي. يُحدث استخدام حاصرات بيتا تأثيرًا إيجابيًا على المرضى الذين عولجوا سابقًا بأدوية تثبيط الغدة الدرقية دون تأثير يُذكر، كما يسمح في بعض الحالات بتقليل جرعة ميركازوليل بشكل ملحوظ. تُستخدم حاصرات بيتا بنجاح في التحضير قبل الجراحة للمرضى الذين يعانون من عدم تحمل حتى جرعات صغيرة من أدوية تثبيط الغدة الدرقية. في هذه الحالات، يُتيح استخدام أوبزيدان أو أتينولول مع بريدنيزولون (10-15 ملغ) أو هيدروكورتيزون (50-75 ملغ) تحقيق تعويض سريري لتسمم الغدة الدرقية. تؤثر حاصرات بيتا على الجهاز العصبي الودي (تأثير مُحلل للودي) وعلى عضلة القلب مباشرةً، مما يُقلل من احتياجاتها للأكسجين. إضافةً إلى ذلك، تؤثر هذه الأدوية على استقلاب هرمونات الغدة الدرقية، مُعززةً تحويل الثيروكسين إلى شكل غير نشط من ثلاثي يودوثيرونين - وهو الشكل المُعاكس (RT3 _{) T3. ويُعتبر انخفاض مستوى T3 وزيادة RT3تأثيرًامُحددًالدواء} بروبرانولول على _{استقلاب} هرمونات _الغدة الدرقية في الأطراف.

تُستخدم الكورتيكوستيرويدات على نطاق واسع في علاج تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر. ويعود تأثيرها الإيجابي إلى تعويض قصور الغدة الكظرية النسبي في حالة تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر، وتأثيرها على استقلاب هرمونات الغدة الدرقية (تحت تأثير الجلوكوكورتيكويدات، يتحول الثيروكسين إلى RT3 _)، وتأثيرها المثبط للمناعة. للتعويض عن قصور الغدة الكظرية، يُستخدم بريدنيزولون بجرعات فسيولوجية تتراوح بين 10 و15 ملغ يوميًا، وذلك حسب شدته. في الحالات الأكثر شدة، يُنصح بإعطاء الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الحقن: هيدروكورتيزون بجرعة 50-75 ملغ، عضليًا أو وريديًا.

يتم إجراء علاج اعتلال العين الغدد الصماء بشكل مشتركمن قبل طبيب الغدد الصماء وطبيب العيون ، مع مراعاة شدة المرض ونشاط العملية المناعية الالتهابية ووجود علامات سريرية لخلل الغدة الدرقية. إن الشرط الأساسي للعلاج الناجح لاعتلال العين في تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (مرض جريفز) هو تحقيق حالة الغدة الدرقية السليمة. الطريقة المسببة للأمراض لعلاج اعتلال العين الغدد الصماء هي العلاج بالجلوكوكورتيكويد، والذي له تأثير مثبط للمناعة ومضاد للالتهابات ومضاد للوذمة. الجرعة اليومية هي 40-80 ملغ من بريدنيزولون مع انخفاض تدريجي بعد 2-3 أسابيع وإلغاء كامل بعد 3-4 أشهر. إن إعطاء بريدنيزولون خلف المقلة غير مناسب بسبب تكوين نسيج ندبي في منطقة خلف المقلة، مما يعيق تدفق الدم واللمف. بالإضافة إلى ذلك، يرتبط تأثير الخلايا القشرية في اعتلال العين الغدد الصماء بعملها الجهازي وليس الموضعي.

تتضارب البيانات المنشورة حول فعالية علاج جحوظ العين واعتلال العضلات باستخدام مثبطات المناعة ( سيكلوفوسفاميد ، سيكلوسبورين ، أزاثيابرين). ومع ذلك، لهذه الأدوية آثار جانبية كثيرة، ولم تُثبت فعاليتها بعد. لذلك، لا يُنصح باستخدامها على نطاق واسع.

أحد العوامل المُحتملة المُؤثرة على العملية المرضية في محجر العين هو عامل النمو الشبيه بالأنسولين I، ولذلك، طُرح دواء أوكتريوتيد، وهو مُشابه طويل المفعول للسوماتوستاتين، لعلاج اعتلال العين. يُقلل أوكتريوتيد، عن طريق تثبيط إفراز هرمون النمو، من نشاط عامل النمو الشبيه بالأنسولين I ويُثبط تأثيره على الأطراف.

في حالات اعتلال العين المقاوم للستيرويدات، يُجرى فصل البلازما أو امتصاص الدم. فصل البلازما هو إزالة البلازما من الجسم بشكل انتقائي، ثم استبدالها ببلازما متبرع مجمدة حديثًا. لامتصاص الدم مجموعة واسعة من التأثيرات: تنظيم المناعة، وإزالة السموم، وزيادة حساسية الخلايا للجلوكوكورتيكويدات. وكقاعدة عامة، يُدمج امتصاص الدم مع العلاج بالستيرويدات. يتكون مسار العلاج من جلستين إلى ثلاث جلسات، بفاصل أسبوع واحد.

في الأشكال الشديدة من اعتلال العين، والتي تتجلى في جحوظ واضح ، وذمة واحتقان الملتحمة ، وتقييد النظر، وضعف التقارب، وحدوث ازدواج الرؤية ، وألم شديد في مقل العيون ، يتم إجراء العلاج الإشعاعي عن بعد على منطقة محجر العين من المجالات المباشرة والجانبية مع حماية الجزء الأمامي من العين. العلاج الإشعاعي له تأثير مضاد للتكاثر ومضاد للالتهابات، مما يؤدي إلى انخفاض في إنتاج السيتوكينات والنشاط الإفرازي للخلايا الليفية. وقد لوحظت فعالية وسلامة جرعات صغيرة من العلاج الإشعاعي (16-20 جراي لكل دورة، يوميًا أو كل يومين بجرعة واحدة من 75-200 رون). لوحظ أفضل تأثير علاجي مع مزيج من العلاج الإشعاعي والجلوكوكورتيكويدات. يجب تقييم فعالية العلاج الإشعاعي في غضون شهرين بعد انتهاء العلاج.

يُجرى العلاج الجراحي لاعتلال العين في مرحلة التليف. وهناك ثلاث فئات من التدخلات الجراحية:

1. جراحة الجفن بسبب تلف القرنية؛
2. العمليات التصحيحية على عضلات العين في حالة وجود ازدواج الرؤية؛
3. إزالة الضغط المداري.

يهدف علاج أزمة فرط نشاط الغدة الدرقية في المقام الأول إلى خفض مستوى هرمونات الغدة الدرقية في الدم، وتخفيف قصور الغدة الكظرية ، والوقاية من الجفاف ومكافحته ، والقضاء على اضطرابات القلب والأوعية الدموية والجهاز العصبي الخضري. مع ظهور تفاعلات فرط نشاط الغدة الدرقية، مثل ارتفاع درجة الحرارة، والهياج، وتسارع دقات القلب، من الضروري اتخاذ إجراءات للقضاء على الأعراض الخطيرة.

يُعطى المرضى جرعات متزايدة من أدوية الغدة الدرقية والكورتيكوستيرويدات. عند حدوث نوبة، يُعطى محلول لوغول 1% وريديًا (استبدال يوديد البوتاسيوم بيوديد الصوديوم).

لتخفيف أعراض نقص إفراز قشر الكظر، تُستخدم جرعات كبيرة من الكورتيكوستيرويدات (هيدروكورتيزون ٤٠٠-٦٠٠ ملغ/يوم، بريدنيزولون ٢٠٠-٣٠٠ ملغ)، ومستحضرات دوكسا. تُحدد الجرعة اليومية من الهيدروكورتيزون حسب شدة حالة المريض، ويمكن زيادتها عند الحاجة.

تُستخدم حاصرات بيتا لتقليل اضطرابات الدورة الدموية ومظاهر فرط نشاط الجهاز العصبي الودي الكظري. يُعطى بروبرانولول أو إنديرال عن طريق الوريد بجرعة 1-5 ملغ من محلول 0.1%، على ألا تتجاوز الجرعة 10 ملغ خلال 24 ساعة. ثم يُنتقل إلى الأدوية الفموية (أوبزيدان، أنابريلين). يجب استخدام حاصرات بيتا بحذر، مع مراقبة النبض وضغط الدم، ويجب إيقافها تدريجيًا.

يُنصح باستخدام الباربيتورات والمهدئات لتخفيف أعراض الإثارة العصبية. من الضروري اتخاذ تدابير للوقاية من قصور القلب. يُنصح أيضًا باستخدام الأكسجين المرطب. يُعالج الجفاف وارتفاع الحرارة. في حال حدوث عدوى ، تُوصف المضادات الحيوية واسعة الطيف.

لقد وردت تقارير تفيد بأن عملية فصل البلازما قد استخدمت لعلاج المرضى الذين يعانون من أزمة تسمم الغدة الدرقية كطريقة تسمح بإزالة كميات كبيرة من هرمونات الغدة الدرقية والغلوبولينات المناعية المنتشرة في الدم بشكل أسرع.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

العلاج الجراحي لتضخم الغدة الدرقية السام المنتشر

تشمل مؤشرات العلاج الجراحي لتضخم الغدة الدرقية DTG أحجام تضخم الغدة الدرقية الكبيرة، والضغط أو إزاحة القصبة الهوائية والمريء والأوعية الكبيرة، وتضخم الغدة الدرقية خلف القص، والأشكال الشديدة من التسمم الدرقي المعقد بسبب الرجفان الأذيني، وعدم وجود تعويض مستقر على خلفية العلاج الدوائي والميل إلى الانتكاس، وعدم تحمل الأدوية السامة للغدة الدرقية.

يُحال المرضى للعلاج الجراحي بعد تحضير أولي باستخدام أدوية مُثبطة للغدة الدرقية مع الكورتيكوستيرويدات وحاصرات بيتا. في حال حدوث ردود فعل تحسسية وعدم تحمل للميركازوليل، يُجرى التحضير اللازم قبل الجراحة بجرعات كبيرة من الكورتيكوستيرويدات وحاصرات بيتا. المؤشرات السريرية الرئيسية لاستعداد المريض للجراحة هي حالة قريبة من حالة الغدة الدرقية السليمة، وانخفاض تسرع القلب، وعودة ضغط الدم إلى مستواه الطبيعي، وزيادة وزن الجسم، وعودة الحالة النفسية والعاطفية إلى وضعها الطبيعي.

في حالة تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر، يُجرى استئصال جزئي تحت اللفافة للغدة الدرقية باستخدام طريقة OV نيكولاييف. يضمن التحضير الجراحي الشامل والمُثبت علميًا علم الأمراض، والالتزام بجميع تفاصيل التدخل الجراحي، مسارًا إيجابيًا لفترة ما بعد الجراحة ونتيجة جيدة للعملية.

الاستخدام الطبي ¹³¹

لقد حظي استخدام اليود المشع¹³¹ لأغراض علاجية باعتراف واسع النطاق في الممارسة الطبية المحلية والأجنبية.

سبق استخدام اليود ^{-131 لأغراض علاجية عدد كبير من التجارب. وقد ثبت أن إعطاء جرعات كبيرة جدًامن} اليود-131 للحيوانات يُسبب تدميرًا كاملًا للغدة الدرقية، دون أن يُلحق الضرر بالأعضاء والأنسجة الأخرى. يتوزع اليود المشع، الذي يدخل الغدة الدرقية، بشكل غير متساوٍ فيها، ويؤثر تأثيره العلاجي بشكل رئيسي على المناطق المركزية، بينما تحتفظ المناطق الطرفية من الظهارة بقدرتها على إنتاج الهرمونات. يعتمد هذا التركيز الانتقائي وغياب الآثار الجانبية الواضحة على الأنسجة المحيطة على الخصائص الفيزيائية للنظير المتكون أثناء تحلل جسيمات بيتا وجاما، والتي تختلف سلوكها في الأنسجة. يتكون الجزء الرئيسي من اليود ^-131 من جسيمات بيتا، بطاقة قصوى تبلغ 0.612 ميجا إلكترون فولت، وبمدى لا يتجاوز 2.2 مم. تمتصها المناطق المركزية من أنسجة الغدة الدرقية بالكامل وتُدمرها، بينما تكاد الغدد جارات الدرقية المحيطة، والقصبة الهوائية، والحنجرة، والعصب الراجع، تكون شبه معدومة التعرض للأشعة. على عكس أشعة بيتا، تتميز أشعة جاما، التي تتراوح طاقاتها بين 0.089 و0.367 ميجا إلكترون فولت، بقدرة اختراق واضحة. في هذه الحالة، يزداد التأثير السلبي للنظير المشع على الأنسجة المحيطة بشكل متناسب مع زيادة تضخم الغدة الدرقية. وقد ثبت أن الفترة الأولى من العلاج تتميز بتركيز أكثر نشاطًا للنظير المشع في الجزء المنتشر من الغدة في مناطق تضخم الغدة الدرقية الواضح، ثم يتراكم في العقدة المتبقية. لذلك، يكون تأثير علاج تضخم الغدة الدرقية المختلط أقل بكثير، ووفقًا لبياناتنا، لا يتجاوز 71%.

دواعي العلاج ¹³¹ I: يجب أن يتم العلاج في سن لا يقل عن 40 سنة؛ قصور القلب الشديد في المرضى، حيث يكون العلاج الجراحي محفوفًا بالمخاطر؛ مزيج من تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (مرض جريفز) مع مرض السل ،وارتفاع ضغط الدم الشديد ، واحتشاء عضلة القلب السابق ، والاضطرابات العصبية والنفسية، ومتلازمة النزف؛ انتكاسة تسمم الغدة الدرقية بعد استئصال الغدة الدرقية الجزئي، والرفض القاطع للمريض للتدخل الجراحي على الغدة.

موانع العلاج ^{بـ 131} I: الحمل، الرضاعة، الطفولة، المراهقة والشباب؛ تضخم كبير في الغدة الدرقية أو موقع تضخم الغدة الدرقية خلف القص؛ أمراض الدم، أمراض الكلى وقرحة المعدة.

يشمل التحضير الأولي في المستشفى تدابير للوقاية من قصور القلب والأوعية الدموية، وقلة الكريات البيض ، وفرط الاستثارة العصبية. خلال فترة العلاج المرتبطة بزيادة امتصاص الهرمونات في الدم، من الضروري وصف أدوية مضادة للغدة الدرقية قبل عدة أيام من إعطاء اليود المشع، ولمدة تتراوح بين أسبوعين وأربعة أسابيع بعده. ومع ذلك، يُقلل هذا المزيج، بشكل طبيعي، من التأثير العلاجي لليود المشع ¹³¹ إلى حد ما، ولكنه لا يُسبب آثارًا جانبية واضحة. وهكذا، لاحظ إل جي أليكسيف وآخرون، باستخدامهم العلاج المركب، قصور الغدة الدرقية لدى 0.5-2.1% فقط من المرضى، بينما مع إعطاء اليود المشع ¹³¹ فقط ، ترتفع نسبة قصور الغدة الدرقية إلى 7.4%.

بالإضافة إلى هذه التركيبة، يمكن دمج اليود ¹³¹ مع حاصرات بيتا، المعروفة بتخفيفها للعديد من أعراض تسمم الغدة الدرقية. في التحضير العقلاني للمرضى للعلاج ^{باليود 131} ، تُعطى أهمية كبيرة للعلاج بالفيتامينات، وخاصةً استخدام مجموعة من فيتامينات ب وحمض الأسكوربيك.

شدة المرض مهمة عند اختيار الجرعة العلاجية. وفقًا لبياناتنا، تراوح متوسط الجرعة لدى مرضى التسمم الدرقي المعتدل بين 4 و7.33 ميكروكوري، وبلغت 11.38 ميكروكوري لدى مرضى الحالات الشديدة. ولا تقل أهمية كتلة الغدة، والتي تُحدد بالمسح الضوئي. تلعب مؤشرات التشخيص لمحتوى اليود ¹³¹ في الغدة دورًا هامًا في اختيار الجرعة. وقد لوحظ أنه كلما زادت هذه المؤشرات، زادت الجرعات التي يجب استخدامها. وعند حسابها، يُؤخذ في الاعتبار أيضًا عمر النصف الفعال، والذي يزداد بشكل ملحوظ لدى مرضى الحالات الشديدة من التسمم الدرقي. لاختيار الجرعة بشكل صحيح، يجب مراعاة عمر المريض. فمن المعروف أن حساسية الغدة للإشعاع تزداد لدى كبار السن. ونظرًا لتعدد الأسباب التي تؤثر على اختيار الجرعة العلاجية، يُقترح عدد من الصيغ لتسهيل هذه المهمة.

طريقة الإعطاء لا تقل أهمية. يعتقد البعض أنه يمكن إعطاء الجرعة كاملة دفعة واحدة، والبعض الآخر - على أجزاء - بعد 5-6 أيام، وأخيرًا، على جرعات جزئية ومطولة. يعتقد مؤيدو الطريقة الأولى أن استخدام اليود ¹³¹ بهذه الطريقة يسمح بالتخلص السريع من تسمم الغدة الدرقية والقضاء على احتمالية تطوير الغدة الدرقية لمقاومة لليود ^131. ويجادل مؤيدو الطرق الجزئية والجزئية والمطولة بأن هذا الإعطاء يسمح بمراعاة الخصائص الفردية للجسم وبالتالي يمكن أن يمنع تطور قصور الغدة الدرقية. تسمح الفترة الفاصلة بين الدورتين الأولى والثانية - 2-3 أشهر - باستعادة وظيفة نخاع العظم والأعضاء الأخرى بعد الجرعة الأولية من التعرض لليود، بالإضافة إلى منع التدمير السريع للغدة الدرقية والفيضان الأقصى للجسم بهرمونات الغدة الدرقية. للوقاية من قصور الغدة الدرقية، من الأفضل إعطاء الدواء على أجزاء. بالإضافة إلى ذلك، ينصح المرضى الذين يعانون من تسمم الغدة الدرقية الشديد بإعطاء الدواء في دورات لمنع حدوث مضاعفات أخرى (أزمة تسمم الغدة الدرقية، التهاب الكبد السام، وما إلى ذلك).

في المرضى الذين يعانون من أعراض متوسطة، قد تكفي جرعة واحدة ^{من 131} يول. يُفضل تكرار الجرعة بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر. كما أن حجم الجرعة المتكررة ذو أهمية عملية، إذ يجب زيادتها بنسبة 25-50% مقارنةً بالجرعة الأولية عند إعطاء جرعة جزئية، وخفضها إلى النصف عند إعطاء جرعة واحدة.

عند حساب الجرعة العلاجية، ووفقًا لبياناتنا، من الضروري إعطاء 60-70 ميكروكوري لكل 1 غرام من كتلة الغدة الدرقية لدى المرضى الذين يعانون من تسمم الغدة الدرقية المعتدل، وما يصل إلى 100 ميكروكوري في الحالات الشديدة والأفراد الأصغر سنًا، ويجب ألا تتجاوز الجرعة الأولية لجميع أشكال المرض 4-8 ميكروكوري. تظهر نتائج العلاج في غضون 2-3 أسابيع: ينخفض التعرق وتسرع القلب، وتنخفض درجة الحرارة، ويتوقف فقدان الوزن. بعد 2-3 أشهر، يختفي الخفقان والضعف تمامًا، وتعود القدرة على العمل. يحدث هدأة كاملة بعد العلاج في 90-95٪ من الحالات. من الممكن حدوث انتكاسة تسمم الغدة الدرقية في ما لا يزيد عن 2-5٪ من الحالات. يحدث هذا في كثير من الأحيان لدى المرضى الذين يعانون من تضخم الغدة الدرقية المختلط، وفي ما لا يزيد عن 1٪ من المرضى الذين يعانون من DTG.

المعيار لتقييم التأثير العلاجي لليود هو الحالة الوظيفية للغدة الدرقية، والتي يتم تحديدها من خلال محتوى الثيروكسين، أو ثلاثي يودوثيرونين، أو هرمون تحفيز الغدة الدرقية، أو الاختبار باستخدام الثيروليبرين أو إدراج 99mTc في الغدة الدرقية.

قد تحدث المضاعفات المبكرة بعد العلاج في الساعات الأولى بعد إدخال ¹³¹ I (الصداع، والخفقان، والشعور بالحرارة في جميع أنحاء الجسم، والدوخة ، والإسهال والألم في جميع أنحاء الجسم ). وهي لا تدوم طويلاً ولا تترك عواقب. تحدث المضاعفات المتأخرة في اليوم الخامس والسادس وتتميز بأعراض أكثر وضوحًا: ظهور أو تكثيف قصور القلب والأوعية الدموية، وآلام المفاصل والتورم. قد يزيد حجم الرقبة قليلاً، وقد يحدث احمرار في الغدة الدرقية وألم - يبدأ ما يسمى بالتهاب الغدة الدرقية العقيم ، والذي يُلاحظ في 2-6٪ من الحالات. قد يتطور اليرقان أيضًا، مما يشير إلىالتهاب الكبد السام. أخطر المضاعفات هي أزمة التسمم الدرقي ، ولكنها لا تُلاحظ في أكثر من 0.88٪. أحد المضاعفات الشائعة هو قصور الغدة الدرقية ، والذي يُلاحظ في 1-10٪ من الحالات.

يعتقد إي. إريكسون وآخرون أنه ينبغي البدء بعلاج هذه المضاعفة بالعلاج التعويضي - الثيروكسين - إذا تضاعف مستوى الهرمون المنبه للغدة الدرقية (TSH) في الدم، بغض النظر عن الأعراض السريرية. يمكن أن يتطور قصور الغدة الدرقية المستمر مع جرعات كبيرة وصغيرة من اليود.

التشخيص والقدرة على العمل

يعتمد تشخيص مرضى تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر على سرعة التشخيص وفعالية العلاج. في المرحلة المبكرة من المرض، يستجيب المرضى عادةً بشكل جيد للعلاج المُختار بعناية، ويكون التعافي الفعلي ممكنًا.

يُسهم التشخيص المتأخر لتضخم الغدة الدرقية السام المنتشر، بالإضافة إلى العلاج غير المناسب، في تفاقم المرض وفقدان القدرة على العمل. كما أن ظهور أعراض واضحة لقصور قشرة الغدة الكظرية، وتلف الكبد، وقصور القلب ، يُعقّد مسار المرض ونتائجه، ويجعل تشخيص قدرة المرضى على العمل وحياة المرضى غير مواتٍ.

إن تشخيص اعتلال العين معقد، ولا يتوافق دائمًا مع ديناميكيات أعراض تسمم الغدة الدرقية. حتى عند الوصول إلى حالة الغدة الدرقية السليمة، غالبًا ما يتطور اعتلال العين.

يُساعد التوظيف السليم لمرضى تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر على الحفاظ على قدرتهم على العمل. وبقرار من لجنة الخبراء الاستشارية (AEC)، ينبغي إعفاء المرضى من العمل البدني الشاق، والعمل في نوبات ليلية، والعمل الإضافي. في الحالات الشديدة من تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر، ينخفض أداؤهم البدني بشكل حاد. خلال هذه الفترة، يصبحون عاجزين عن العمل، ويمكن تحويلهم إلى الإعاقة بقرار من لجنة VTEK. إذا تحسنت حالتهم، يُمكنهم العودة إلى العمل الذهني أو البدني الخفيف. في كل حالة على حدة، تُحسم مسألة القدرة على العمل بشكل فردي.