إزالة السموم من الدم

يعتمد الامتصاص الدموي العلاجي على تثبيت المركبات الكيميائية على مواد ماصة كربونية غير انتقائية، طبيعية أو صناعية، تُحددها قوى الالتصاق الجزيئي لفان دير فالس، والتي تنجم قوتها عن تكوين روابط تساهمية بين المادة السامة والمادة الماصة. ويضمن الامتصاص الفعال للمستقلبات المستهدفة مساحة سطح إجمالية كبيرة للمادة الماصة، تصل إلى 1000 متر مربع ^/ غرام، وتتجاوز مساحة سطح الكربون المتكون من المسام بشكل كبير المساحة الخارجية للكربون، ويصل إجمالي حجم المسام إلى 1 مل/غرام. وتعتمد درجة الامتصاص بشكل رئيسي على سعة المسام الدقيقة للمادة الماصة، بالإضافة إلى قابلية الاستقطاب والخصائص الهندسية للمادة السامة الممتصة.

بشكل عام، قدرة الامتصاص للكربون المنشط عالية جدًا: يمكن لـ 1 جرام من الفحم المنشط امتصاص 1.8 جرام من كلوريد الزئبق، و 1 جرام من السلفوناميدات، و 0.95 جرام من الإستركنين، و 0.9 جرام من المورفين، و 0.7 جرام من الأتروبين، و 0.7 جرام من الباربيتال، و 0.3-0.35 جرام من الفينوباربيتال، و 0.55 جرام من حمض الساليسيليك، و 0.4 جرام من الفينول و 0.3 جرام من الإيثانول من المحاليل غير العضوية.

تُحدَّد حركية الامتصاص في الطبقة الخارجية للمادة الماصة بكمية السوربات، وتُحدَّد بالانتشار الجزيئي للمكون الممتص في طبقة رقيقة غير مُحرَّكة، مُجاورة مباشرةً لسطح الحبيبات، تُسمى غشاء نيرنستي، والذي لا يُدمَّر إلا مع الاضطراب الشديد لتدفق السائل البيولوجي. يتناسب معدل الامتصاص في هذه الحالة عكسيًا مع نصف القطر الفعال للحبيبات، وتكون طاقة تنشيط الانتشار الخارجي منخفضة نسبيًا، وتتراوح بين 4 و20 كيلوجول/مول فقط. يزداد معدل العملية مع اضطراب التدفق، مما يُقلِّل من سُمك غشاء نيرنستي، وكذلك مع زيادة تركيز المكون الممتص.

بدورها، تُحدَّد حركية الانتشار الداخلي بتركيز المادة الماصة في المسام الدقيقة وتدرج انتشارها. يتناسب معدل الامتصاص في هذه الحالة عكسيًا مع مربع نصف قطر حبيبات المادة الماصة. طاقة تنشيط الانتشار لهذا النوع من الحركية أعلى بكثير، وتتراوح بين 40 و120 كيلوجول/مول. لذلك، يُفضَّل استخدام مواد ماصة ذات أصغر حجم حبيبي ممكن لحركية الانتشار الداخلي، مما يسمح بتكثيف كبير للعملية. يُلاحظ تثبيت المواد السامة الأكثر استقرارًا وأسرع حركية في المسام الدقيقة. بالإضافة إلى ذلك، نظرًا لإمكانية الامتصاص العالية في منطقة المسام الدقيقة، يُمكن أيضًا تثبيت الجزيئات الأكبر حجمًا.

تم تصنيع عدد كبير من المواد الماصة الطبيعية (المعدنية، الحيوانية، النباتية) والاصطناعية، ويُعرف أن نشاط المواد الماصة النباتية أعلى من غيرها.

تنقسم آلية التأثير العلاجي لامتصاص الدم إلى ثلاثة مكونات رئيسية: مُحدد السبب، ويرتبط بالإزالة السريعة للعامل المسبب للتسمم، أي المادة السامة المُسببة للتسمم، ومُحدد المرض، ويُكتشف أثناء التخلص من العوامل المُسببة للمرض (مثل جزيئات الوسائط، والمعقدات المناعية الدائرية، إلخ)، وغير مُحدد، ويتجلى في تصحيح معايير التوازن الداخلي. تتمثل الميزة الرئيسية لامتصاص الدم في الاستخلاص المُكثف للمواد السامة الكارهة للماء والقابلة للذوبان في الدهون من الدم (بمعدل تصفية يتراوح بين 70 و150 مل/دقيقة)، مما يسمح بخفض تركيز المادة السامة في الدم من مستوى مميت أو حرج إلى الحد الأقصى في وقت قصير، وبالتالي تقليل التأخير المكاني الزمني للإجراءات العلاجية فيما يتعلق بلحظة التسمم. يُستكمل التأثير الفوري لإزالة السموم لامتصاص الدم بتنقية الدم من "جزيئات الوسائط"، التي يصل معدل تصفيتها إلى 25-30 مل/دقيقة.

من بين التأثيرات غير المحددة لامتصاص الدم، يُلاحظ تأثيره على مؤشرات تدفق الدم بشكل خاص، ويرتبط ذلك أساسًا بتفكك العناصر المتكونة (كريات الدم الحمراء، الصفيحات الدموية). تنخفض لزوجة الدم والهيماتوكريت، ويزداد نشاط تحلل الفيبرين في بلازما الدم، مما يؤدي إلى إزالة نواتج تدمير الفيبرين من الدورة الدموية الدقيقة، مما يُقلل بشكل ملحوظ من درجة تطور متلازمة التخثر داخل الأوعية الدموية (DIC) واضطرابات الأعضاء المرتبطة بها. في اليوم الأول إلى الثالث بعد امتصاص الدم، يزداد محتوى كريات الدم الحمراء الأكثر اكتمالًا وظيفيًا وثباتًا بشكل ملحوظ، ويقل عدد الخلايا منخفضة المقاومة.

يصاحب التأثير الإيجابي لامتصاص الدم على معايير التوازن الداخلي تسريع ملحوظ في التخلص من المواد السامة من الجسم، والذي يتجلى في انخفاض عمر النصف للمواد السامة في الدم (الباربيتورات، والهيدروكربونات المكلورة، والهيدروكربونات المكلورة) بمقدار 3-10 مرات، بالإضافة إلى زيادة مقاومة الأنسجة لتأثير المواد السامة بتركيزات عالية بشكل ملحوظ. تُلاحظ كفاءة سريرية ومخبرية عالية لامتصاص الدم في حالات التسمم بالأدوية النفسية والمنومة (الباربيتورات، والبنزوديازيبينات، والفينوثيازينات، والليبونيكس، وغيرها)، والهيدروكربونات المكلورة، والساليسيلات، والكينين، وهيدرويوديد الباتشيكاربين، وأدوية السل، والعديد من المواد السامة الأخرى. ويكون امتصاص الدم أكثر فعالية في المراحل المبكرة من التسمم بالفطر السام (الفطريات القاتلة، والفطريات الكاذبة، وغيرها).

يتجلى التأثير السريري لامتصاص الدم في المرحلة السُمّية من التسمم في تقليل مدة الغيبوبة السُمّية، وتصحيح المؤشرات المخبرية للتسمم الداخلي، مما يُسهم في تحسين مسار أو الوقاية من اضطرابات الأعضاء، وخاصةً الكبدية الكلوية والعصبية. ونتيجةً لذلك، تُقلّل مدة علاج المرضى في المستشفى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

طريقة إزالة السموم من الدم في حالات التسمم الحاد

معدات	أجهزة امتصاص الدم وحدات التروية لأجهزة HD، فصل البلازما، مضخة يدوية بالنسبة للتروية الشريانية الوريدية قصيرة المدى (خلال 30-40 دقيقة)، لا تكون هناك حاجة لوحدة التروية
جهاز نقل الكتلة	عند إجراء عملية امتصاص الدم في مرحلة ما قبل المستشفى، يمكن تقليل كمية المادة الماصة إلى 75-100 مل مع تقليل مماثل في حجم المبادل الكتلي.
نظام الطرق السريعة	خاص للاستخدام مرة واحدة عند استخدام الزجاجات مع مادة ماصة - بالإضافة إلى ذلك فوهة مشقوقة عالمية لضمان تدفق الدم عبر المادة الماصة
الوصول الوعائي	قسطرة الوريد الرئيسي عند استخدام الوريد تحت الترقوة - يتبعها فحص بالأشعة السينية لأعضاء الصدر، تحويلة شريانية وريدية
التحضير الأولي
تخفيف الدم	12-15 مل من السوائل لكل 1 كجم من وزن جسم المريض حتى ينخفض الهيماتوكريت بنسبة 35-40٪ ويصل الضغط الوريدي المركزي إلى حوالي 60-120 مم H2O
طلاء تلقائي لسطح المادة الماصة بالدم	عند استخدام الكربون الطبيعي (غير المغلف) يتم التروية من خلال مادة ماصة لمحلول وقائي خاص (5 مل من دم المريض + 400 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.85٪) مع إضافة الهيبارين الصوديوم (5000 وحدة) لمدة 10-15 دقيقة في حالة عدم استقرار الديناميكا الدموية، يضاف 50 ملغ من بريدنيزولون و1-2 مل من محلول نورإبينفرين 0.1٪ (أو الأدرينالين والإيفيدرين) إلى المحلول الواقي
الهيبارين	بشكل عام، ٣٥٠-٥٠٠ وحدة من هيبارين الصوديوم لكل ١ كجم من وزن المريض. في حال وجود خطر نزيف، يُعطى هيبارين مُحدد الجرعة مع تقليل جرعة هيبارين الصوديوم بمقدار ١.٥-٢ مرة مع إعطائه بالتنقيط الوريدي المستمر في محاليل الجلوكوز أو الإلكتروليت متساوية التوتر، أو يُعطى هيبارين موضعي مع تثبيط هيبارين الصوديوم باستخدام كبريتات البروتامين عند مخرج عمود الامتصاص.
طريقة تروية الدم	يتم سحب الدم من الوعاء باستخدام مضخة، ويدخل إلى عمود إزالة السموم، ويتلامس مع المادة الماصة ويعود إلى الدم؛ يتم سحبه من الوعاء باستخدام مضخة؛ يدخل إلى زجاجة تحتوي على كربون نشط، من خلال القناة الداخلية لفوهة فتحة التروية الشاملة، ويتلامس مع المادة الماصة ويعود إلى مجرى الدم من خلال الوعاء الثاني من خلال القناة الخارجية لفوهة الفتحة؛ تدفق الدم بالجاذبية (في وجود تحويلة شريانية وريدية) من خلال عمود أو زجاجة مع مادة ماصة - في وجود ديناميكا دموية غير مستقرة مع خطر تفاقم اضطراباتها؛ تروية الدم الوريدي الشرياني باستخدام مضخة في تطور اضطرابات الدورة الدموية - في غضون 30-40 دقيقة لتجنب زيادة التغيرات الحمضية في الدم الشرياني
معدل تدفق الدم	خلال أول 5-10 دقائق من العملية - زيادة تدريجية في معدل تدفق الدم من 50-70 مل/دقيقة إلى 100-150 مل/دقيقة مع الحفاظ على معدل تدفق الدم المحقق حتى نهاية العملية
حجم تروية الدم	1-1.5 BCC (6-9 لتر) خلال جلسة امتصاص دم واحدة (ساعة واحدة)
الأوضاع الموصى بها	مدة جلسة امتصاص الدم الواحدة ساعة واحدة. عند استخدام أعمدة سعة 150 مل، تكون مدة تشغيل كل عمود 30 دقيقة. لا يزيد عدد جلسات امتصاص الدم عن 3 جلسات. خلال فترات الراحة بين الجلسات، يُجرى إدرار البول القسري، وتُتخذ إجراءات لتصحيح توازن الماء والإلكتروليت، وتوازن الحمض والقاعدة، وغيرها من معايير التوازن الداخلي.
دواعي الاستخدام	التسمم السريري بالسموم التي يصعب فصلها عن الدم، صورة سريرية واضحة للتسمم بالسموم التي تنتشر في الدم لفترة طويلة، وجود تركيزات مميتة من السموم وتركيزات حرجة من السموم التي يصعب فصلها عن الدم في المختبر
موانع الاستعمال	انخفاض ضغط الدم المقاوم للعلاج. نزيف الجهاز الهضمي والتجويف.
التخدير المسبق	كلوروبيرامين (1-2 مل من محلول 1٪)، بريدنيزولون (30-60 ملغ) عن طريق الوريد