الملتحمة

الملتحمة (الغلالة الملتحمة) غشاء مخاطي وردي باهت يبطن الجزء الخلفي من الجفنين ويمتد إلى مقلة العين وصولاً إلى القرنية، مما يربط الجفن بمقلة العين. عند إغلاق الشق الجفني، تُشكل الملتحمة تجويفًا مغلقًا يُسمى كيس الملتحمة، وهو مساحة ضيقة تشبه الشق بين الجفنين ومقلة العين.

يُسمى الغشاء المخاطي الذي يغطي الجزء الخلفي من الجفون بالملتحمة الجفنية (Tunica conjunctiva palpebrarum)، ويُسمى الغشاء الذي يغطي الصلبة بملتحمة مقلة العين (Tunica conjunctiva bulbaris) أو الصلبة. يُسمى الجزء من الملتحمة الجفنية الذي يمتد إلى الصلبة مُشكلاً قبتين بملتحمة الطيات الانتقالية أو القبو. وبناءً على ذلك، توجد قبتان ملتحمتان علويتان وسفليتان (Fornix conjunctiva superior et lower). في الزاوية الداخلية للعين، عند بداية الجفن الثالث، تُشكل الملتحمة طية هلالية عمودية وقناة دمعية.

يُطلق على كامل المساحة أمام مقلة العين، والمحدودة بالملتحمة، اسم كيس الملتحمة (saccus conjunctivalis)، والذي يُغلق عند إغلاق الجفنين. تكون الزاوية الجانبية للعين (angulus oculi lateralis) أكثر حدة، بينما تكون الزاوية الإنسية (angulus oculi medialis) مستديرة، وتحدّ من الجانب الإنسي المنخفض - البحيرة الدمعية (lacus lacrimalis). هنا، عند الزاوية الإنسية للعين، يوجد ارتفاع صغير - الحليمة الدمعية (caruncula lacrimalis)، وعلى جانبه - الطية الهلالية للملتحمة (plica semilunaris conjunctivae) - وهي بقايا الجفن الثالث (الرافع) في الفقاريات السفلية. على الحافة الحرة للجفنين العلوي والسفلي، بالقرب من الزاوية الإنسية للعين، خارج البحيرة الدمعية، يظهر ارتفاع يُسمى الحليمة الدمعية (الحليمة الدمعية). في أعلى الحليمة توجد فتحة تُسمى النقطة الدمعية (النقطة الدمعية)، وهي بداية القناة الدمعية.

تتكون الملتحمة من طبقتين: ظهارية وتحت ظهارية. ملتحمة الجفون ملتحمة بإحكام مع الصفيحة الغضروفية. ظهارة الملتحمة متعددة الطبقات، أسطوانية الشكل، وتحتوي على عدد كبير من الخلايا الكأسية. ملتحمة الجفون ناعمة، لامعة، وردية اللون باهتة، تظهر من خلالها أعمدة غدد ميبوميوس الصفراء التي تمر عبر سمك الغضروف. حتى في حالة طبيعية للغشاء المخاطي في الزاويتين الخارجية والداخلية للجفون، تبدو الملتحمة التي تغطيها متورمة قليلاً ومخملية بسبب وجود حليمات صغيرة.

يتم التمييز بين الآتي:

• تتكون ظهارة الملتحمة من طبقتين إلى خمس طبقات خلوية. تتحول الخلايا القاعدية المكعبة إلى خلايا مسطحة متعددة السطوح تصل إلى السطح. مع التعرض المزمن والجفاف، قد تصبح الظهارة متقرنة.
• تتكون السدى (المادة المخصوصة) من نسيج ضام غني بالأوعية الدموية، يفصله الغشاء القاعدي عن الظهارة. لا تتطور الطبقة الغدانية السطحية إلا بعد حوالي ثلاثة أشهر من الولادة، وهذا مسؤول عن غياب التفاعل الجريبي الملتحمي لدى حديثي الولادة. أما الطبقة الليفية الأعمق والأكثر سمكًا، فترتبط بالصفائح الرصغية، وتمثل نسيجًا تحت الملتحمة، وليس الملتحمة نفسها.

الغدد الملتحمة

الخلايا المفرزة للمخاط

• تتواجد الخلايا الكأسية داخل الظهارة، وتكون أعلى كثافة لها في منطقة الأنف السفلية؛
• تقع حفريات هنلي في الثلث العلوي من الملتحمة العلوية والثلث السفلي من ملتحمة مشط القدم السفلية؛
• تحيط غدد مانز بالطرف.

ملاحظة: عادةً ما تسبب العمليات التدميرية في الملتحمة (على سبيل المثال، الفقاع الندبى) اضطرابًا في إفراز المخاط، في حين يرتبط الالتهاب المزمن بزيادة عدد الخلايا الكأسية.

الغدد الدمعية الإضافية لكراوس وولفرينج تقع عميقًا داخل الصفيحة المخصوصة.

ملتحمة الطيات الانتقالية متصلة بشكل غير محكم بالأنسجة التي تقع تحتها، وتشكل طيات تسمح لمقلة العين بالحركة بحرية. ملتحمة القبو مغطاة بظهارة حرشفية طبقية مع عدد قليل من الخلايا الكأسية. الطبقة تحت الظهارية ممثلة بنسيج ضام رخو مع شوائب من الغدد اللمفاوية وتراكمات من الخلايا اللمفاوية على شكل بصيلات. تحتوي الملتحمة على عدد كبير من الغدد الدمعية الإضافية لكراوس.

ملتحمة الصلبة رقيقة، متصلة بشكل غير محكم بالنسيج فوق الصلبة. ينساب النسيج الظهاري المسطح متعدد الطبقات لملتحمة الصلبة بسلاسة إلى القرنية.

تُحيط الملتحمة بجلد حواف الجفن، ومن الجانب الآخر، بظهارة القرنية. يمكن أن تنتقل أمراض الجلد والقرنية إلى الملتحمة، كما يمكن أن تنتقل أمراض الملتحمة إلى جلد الجفون (التهاب الجفن والملتحمة) والقرنية (التهاب القرنية والملتحمة). تتصل الملتحمة أيضًا بالغشاء المخاطي للكيس الدمعي والأنف، عبر النقطة الدمعية والقناة الدمعية.

تُزوَّد الملتحمة بغزارة بالدم من الفروع الشريانية للجفون، وكذلك من الأوعية الهدبية الأمامية. أي التهاب أو تهيج في الغشاء المخاطي يصاحبه احتقان واضح في أوعية ملتحمة الجفون والقُبّات، والذي تقل شدته باتجاه الحافة.

بسبب الشبكة الكثيفة من النهايات العصبية للفرع الأول والثاني من العصب الثلاثي التوائم، تعمل الملتحمة كطبقة ظهارية حساسة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

المهام

الوظيفة الفسيولوجية الرئيسية للملتحمة هي حماية العين: فعند دخول جسم غريب، تُهيّج العين، ويزداد إفراز السائل الدمعي، وتزداد حركات الرمش، مما يُخرج الجسم الغريب ميكانيكيًا من تجويف الملتحمة. يُرطب إفراز كيس الملتحمة سطح مقلة العين باستمرار، ويُقلل الاحتكاك أثناء حركتها، ويُساعد في الحفاظ على شفافية القرنية المبللة. هذا الإفراز غني بالعناصر الواقية: الغلوبولين المناعي، والليزوزيم، واللاكتوفيرين. كما يُضمن الدور الوقائي للملتحمة وفرة الخلايا الليمفاوية، وخلايا البلازما، والعدلات، والخلايا البدينة، ووجود الغلوبولين المناعي من جميع الفئات الخمس.

السمات السريرية المميزة لتشخيص أمراض الملتحمة هي: الشكاوى، الإفرازات، رد فعل الملتحمة، الأغشية، اعتلال العقد اللمفاوية.

أعراض أمراض الملتحمة

أعراض غير محددة: الدموع، والتهيج، والألم، والشعور بالحرقان، ورهاب الضوء.

1. يشير الألم والإحساس بجسم غريب إلى إصابة القرنية.
2. الحكة هي علامة على التهاب الملتحمة التحسسي، على الرغم من أنها يمكن أن تحدث مع التهاب الجفن والتهاب القرنية والملتحمة الجاف.

قابلة للفصل

تتكون من إفرازات تتسرب عبر ظهارة الملتحمة من الأوعية الدموية المتوسعة. يحتوي سطح الملتحمة على نواتج تحلل الخلايا الظهارية والمخاط والدموع. قد يتراوح الإفراز بين المائي والمخاطي القيحي والصديدي الواضح.

1. تتكون الإفرازات المائية من إفرازات مصلية وكميات كبيرة من الدموع المفرزة انعكاسيًا. وهي نموذجية للالتهابات الفيروسية والتحسسية الحادة.
2. تعتبر الإفرازات المخاطية من السمات المميزة لالتهاب الملتحمة الربيعي والتهاب القرنية والملتحمة الجاف.
3. يحدث الإفراز القيحي في حالات العدوى البكتيرية الحادة الشديدة.
4. يحدث الإفراز المخاطي القيحي في كل من العدوى البكتيرية الخفيفة والكلاميدية.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

تفاعل الملتحمة

• يكون احتقان الملتحمة أكثر وضوحًا في قبو العين. يشير لون الملتحمة الأحمر المخملي الفاتح إلى وجود سبب بكتيري.
• تحدث النزيف تحت الملتحمة عادة مع العدوى الفيروسية، على الرغم من أنها يمكن أن تحدث أيضا مع العدوى البكتيرية التي تسببها العقدية الرئوية والنيسرية المصرية.
• يحدث الوذمة (التورم) مع التهاب حاد في الملتحمة. ينتج التورم الشفاف عن نضح سائل غني بالبروتين عبر جدران الأوعية الدموية الملتهبة. قد تتكون طيات كبيرة ومفرطة في القبو، وفي الحالات الشديدة، قد تمتد الملتحمة المتورمة إلى ما بعد الجفون المغلقة.
• قد يحدث التندب مع مرض التراخوما، أو الفقاع الندبي العيني، أو التهاب الملتحمة الأتوبي، أو مع الاستخدام طويل الأمد للأدوية الموضعية.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

تفاعل الملتحمة الجريبي

مُجَمَّع

• البصيلات هي بؤر تحت الظهارة من الأنسجة الليمفاوية المفرطة التنسج داخل السدى مع الأوعية الدموية الإضافية؛

أعراض

• وتبرز في الأقبية تشكيلات عديدة منفصلة ومرتفعة قليلاً، تذكرنا بحبات الأرز الصغيرة.
• يُحاط كل جُريب بوعاء دموي صغير. يتراوح حجم كل جُريب بين ٠.٥ و٥ مم، مما يُشير إلى شدة الالتهاب ومدته.
• تزداد حجم البصيلات، وبالتالي يتحرك الوعاء الدموي المرافق لها إلى المحيط، مما يؤدي إلى تكوين كبسولة وعائية تشكل أساس البصيلة.

الأسباب

• قد تشمل الأسباب العدوى الفيروسية والكلاميدية ومتلازمة بارينو وفرط الحساسية للعلاج الموضعي.

[ 19 ]، [ 20 ]

تفاعل الملتحمة الحليمي

إن التفاعل الحليمي للملتحمة غير محدد وبالتالي فإن قيمته التشخيصية أقل من التفاعل الجريبي.

مُجَمَّع

• ظهارة ملتحمة مفرطة التنسج مرتبة في طيات أو خطوط متعددة مع وعاء مركزي، وتسلل منتشر للخلايا الالتهابية بما في ذلك الخلايا الليمفاوية والخلايا البلازمية والخلايا الحمضية.
• يمكن أن تتكون الحليمات فقط في الملتحمة الجفنية والبصلية في منطقة الأطراف، حيث تكون ظهارة الملتحمة متصلة بالهياكل الأساسية عن طريق الحواجز الليفية.

أعراض

• الحليمات هي أكثر ما يظهر في ملتحمة الجفن العلوي وتظهر على شكل بنية فسيفسائية دقيقة مع مناطق مفرطة الجمال مضلعة مرتفعة مفصولة بأخاديد شاحبة.
• يفرز المركز الليفي الوعائي المركزي للحليمة إفرازًا على سطحه.
• مع الالتهاب المطول، يمكن أن تتمزق الحواجز الليفية التي تربط الحليمات بالأنسجة الأساسية، مما يؤدي إلى اندماجها وزيادة حجمها.
• تتضمن التغييرات الأخيرة تزجيج الخلايا السطحية وتكوين خلايا كأسية بين الحليمات؛

مع وجود حافة علوية طبيعية للصفيحة الرصغية (عندما تكون الصفيحة السفلية مقلوبة)، يمكن للحليمات أن تحاكي البصيلات، وهو ما لا يمكن اعتباره علامة سريرية.

الأسباب

التهاب الجفن المزمن، التهاب الملتحمة التحسسي والبكتيري، ارتداء العدسات اللاصقة، التهاب القرنية والملتحمة الطرفية العلوية ومتلازمة الجفن النائم.

الأفلام

1. تتكون الأغشية الكاذبة من إفرازات متخثرة تلتصق بظهارة الملتحمة الملتهبة. تُزال بسهولة، تاركةً الظهارة سليمة (وهي سمة مميزة). قد تشمل الأسباب عدوى فيروسية غدية حادة والتهاب الملتحمة الليفي ومتلازمة ستيفنز جونسون.
2. تتخلل الأغشية الحقيقية الطبقات السطحية من ظهارة الملتحمة. وقد يصاحب محاولة إزالة الغشاء تمزق الظهارة ونزيف. الأسباب الرئيسية هي العدوى الناجمة عن البكتيريا العقدية، والبكتيريا المقيحة، والدفتيريا.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

اعتلال العقد اللمفاوية

يتدفق الليمف من الملتحمة إلى العقد النكفية وتحت الفك السفلي (وكذلك الحال مع الليمف من الجفون). الأسباب الرئيسية لتضخم العقد اللمفاوية هي العدوى الفيروسية، والكلاميدية، والسيلانية، ومتلازمة بارينو.