داء الكالسيوم الكلوي لدى البالغين والأطفال

اعتلال الكلية بفرط الكالسيوم، أو التكلس الكلوي، أو التكلس أو تكلس الكلى هو ترسب عام للكالسيوم في أنسجة الكلى على شكل أملاح غير قابلة للذوبان (أكسالات وفوسفات).

علم الأوبئة

إن اكتشاف تكلس الكلى بالمجهر هو اكتشاف عرضي ولكنه شائع إلى حد ما بين علماء الأمراض، وتبلغ الإحصائيات السريرية للكشف عن تكلس الكلى مدى الحياة 0.1-6%. [ 1 ] وقد تم الإبلاغ عن تكلس الكلى في ما يصل إلى 22% من حالات فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي. [ 2 ]

وبحسب بعض البيانات فإن معدل انتشار تكلس الكلى عند الأطفال الخدج يصل إلى 15-16%.

في البالغين، 95-98% من الحالات هي تكلس كلوي نخاعي و2-5% هي تكلس قشري.

الأسباب التكلس الكلوي

السبب الرئيسي لتكلس الكلية، والذي يحدث في عدد من الأمراض ويُعد أحد أعراضها المرئية، هو اضطراب جهازي في أيض الكالسيوم وتوازن الفوسفور والكالسيوم، مما يؤدي إلى ترسب تكلسات في الأنسجة. في معظم الحالات، عند تعطل هذه العمليات المعقدة بمشاركة عوامل مختلفة، يُلاحظ تكلس ثنائي، أي يتطور تكلس كلوي في كلتا الكليتين. [ 3 ]

لذا، فإن ترسب الكالسيوم في أنسجة الكلى يمكن أن يحدث بسبب:

• فرط كالسيوم الدم - ارتفاع مستوى كاتيونات الكالسيوم ثنائية التكافؤ في الدم، وهو أمر ممكن، بما في ذلك مع الإفراط في استهلاكه؛ [ 4 ]
• فرط نشاط الغدة جار الدرقية الأولي ، حيث يؤدي الإفراط في إنتاج هرمون الغدة جار الدرقية (هرمون الغدد جار الدرقية) إلى ارتشاف العظام؛ [ 5 ]
• الحماض الأنبوبي الكلوي من النوع الأول، والذي يحدث بسبب عدم قدرة الكلى على الحفاظ على مستويات الرقم الهيدروجيني الفسيولوجية الطبيعية في الدم والبول؛
• نخر القشرة الكلوية (النخر القشري)، والذي يمكن أن يتطور مع العدوى الشديدة، والتهاب البنكرياس، والولادة المعقدة، والحروق، وما إلى ذلك؛
• وجود خلل خلقي - كلية إسفنجية نخاعية ؛ [ 6 ]
• MEN I – متلازمة الأورام الغدد الصماء المتعددة من النوع الأول ؛
• نقص المغنيسيوم مجهول السبب ، فضلاً عن فقدان المغنيسيوم بسبب مرض السكري أو ارتفاع مستويات هرمون الغدة الدرقية (تسمم الغدة الدرقية)؛
• تدمير (امتصاص، انحلال العظم) أنسجة العظام في حالة هشاشة العظام، أو الأورام الأولية أو النقائل؛
• قصور وظيفي في قشرة الغدة الكظرية - نقص الألدوستيرونية ؛ [ 7 ]

اقرأ أيضاً:

• التكلس: ما هو؟
• تلف الكلى في الأمراض الأيضية
• أسباب ارتفاع الكالسيوم في الدم

يمكن أن يكون داء التكلس الكلوي عند الأطفال:

• في حالات الولادة المبكرة للطفل (في عمر حمل أقل من 34 أسبوعًا)؛
• في فرط كالسيوم الدم عند الأطفال حديثي الولادة ؛
• في فرط نشاط الغدة جار الدرقية الشديد عند الأطفال حديثي الولادة؛
• بسبب اختلالات خلقية في الأنابيب الكلوية ، وخاصة الحماض الأنبوبي القريب ومتلازمة بارتر؛ [ 8 ]
• نتيجة لمتلازمة انحلال الدم اليوريمية ؛
• في متلازمة ويليامز أو متلازمة أولبرايت؛
• بسبب اختلال توازن فيتامين د والفوسفات أثناء الرضاعة الصناعية للرضيع؛ [ 9 ]، [ 10 ]
• في حالات نقص فوسفات الدم أثناء الولادة أو الرضيع أو الأحداث (اضطراب مرتبط بالكروموسوم X في أيض الفوسفور) والكساح نقص فوسفات الدم السائد جسديًا؛
• بسبب داء السيستين (عدم القدرة على تكسير الحمض الأميني L-cysteine) مع متلازمة فانكوني ؛
• في وجود داء الأوكسالات الوراثي (فرط أوكسالات البول الأولي)؛
• إذا كان هناك عدم تحمل وراثي (سوء امتصاص) للفركتوز. [ 11 ]

اقرأ المزيد في المنشور – اعتلال الكلية الوراثي والأيضي عند الأطفال.

عوامل الخطر

ينظر الخبراء إلى عوامل الخطر التالية لمرض التكلس الكلوي:

• - تاريخ من التهاب كبيبات الكلى المزمن من أي سبب، التهاب الحويضة والكلية المزمن ، مرض الكلى المتعدد الكيسات؛
• انخفاض كثافة العظام - هشاشة العظام، والتي قد تكون نتيجة للتثبيت لدى المرضى الذين يعانون من الراحة في الفراش لفترات طويلة، والتغيرات التنكسية لدى كبار السن، وانخفاض مستويات الهرمونات الجنسية لدى النساء أثناء انقطاع الطمث، وزيادة فيتامين أ في الجسم، والعلاج لفترات طويلة بالكورتيكوستيرويدات الجهازية أو تناول أدوية حرقة المعدة القائمة على مركبات الألومنيوم؛
• الساركويد ؛
• الأورام الخبيثة، مثل الورم النقوي المتعدد أو الورم البلازمي ، أو سرطان الدم الليمفاوي، وما إلى ذلك؛
• متلازمة ألبورت الوراثية؛
• فرط فيتامين د؛
• الاستخدام طويل الأمد لمكملات الكالسيوم، ومدرات البول الثيازيدية، والملينات. [ 12 ]

طريقة تطور المرض

يوجد الكالسيوم في أنسجة العظام، ولا يُشكل الكالسيوم الموجود خارج الهيكل العظمي سوى 1% من هذا العنصر الكبير في الجسم. تُضبط مستويات الكالسيوم من خلال آليات تنظيمية في الجهاز الهضمي والكلى والخلايا المُكوِّنة للعظم (الخلايا الناقضة للعظم).

خلال النهار تقوم كبيبات الكلى بتصفية 250 ملي مول من أيونات الكالسيوم ويتم إخراج حوالي 2% من الكالسيوم المفلتر في البول.

في اعتلال الكلية بفرط الكالسيوم، يكمن التسبب في رواسب التكلس في أنسجة الكلى في تعطيل آليات التنظيم الكيميائي الحيوي لمستويات الكالسيوم والفوسفور، فضلاً عن اضطرابات التمثيل الغذائي لأنسجة العظام الناجمة عن هرمون الغدة جار الدرقية (PTH)، وفيتامين د، وهرمون تحفيز الغدة الدرقية كالسيتونين (الذي يؤثر على تخليق PTH)، وهرمون الببتيد FGF23، وهو عامل نمو الخلايا الليفية 23 الذي تنتجه خلايا أنسجة العظام.

وبالتالي، يتباطأ إفراز الكالسيوم مع زيادة تخليق هرمون الغدة جار الدرقية، ونتيجة لنقص الكالسيتونين، يزداد امتصاص العظام،

كذلك، يرتفع مستوى الكالسيوم المتأين في بلازما الدم والسوائل خارج الخلايا إذا كان محتوى أيونات الفوسفور غير كافٍ، وذلك بسبب زيادة إفرازه من الجسم. وقد يكون إفرازه مفرطًا بسبب ضعف وظيفة الأنابيب الكلوية أو زيادة إنتاج هرمون FGF23.

بالإضافة إلى ذلك، يلعب فرط نشاط إنزيم 1-α-هيدروكسيلاز داخل الخلايا دورًا هامًا في زيادة تركيز الكالسيوم في البلازما، مع تبلوره وترسيب أملاحه في الكلى لاحقًا، وهو ما يضمن تحويل فيتامين د إلى كالسيتريول (1،25-ثنائي هيدروكسي فيتامين د3). وبالاشتراك مع ارتفاع مستوى هرمون الغدة جار الدرقية، يُحفز الكالسيتريول إعادة امتصاص الكالسيوم في الأمعاء. [ 13 ]

الأعراض التكلس الكلوي

وفقا لأطباء أمراض الكلى، فإن عملية تكلس الكلى نفسها تحدث بدون أعراض، ولا توجد علامات مبكرة أو أولى لتكلس الكلى، إلا في الحالات التي تبدأ فيها عواقب العوامل السببية التي تسبب تدهور الترشيح الكبيبي في الكلى وانخفاض سرعتها في الظهور.

تختلف الأعراض حسب السبب وقد تشمل: ارتفاع ضغط الدم؛ زيادة إنتاج البول - كثرة التبول والتبول المتكرر ؛ كثرة العطش (العطش الذي لا يمكن إرواءه).

في حالات تكلس الكلى النخاعي، يمكن أن تتكون رواسب الكالسيوم البؤرية في الكؤوس الكلوية، مما يؤدي إلى حصوات البول، والتي تؤدي بدورها إلى التهابات متكررة في المسالك البولية؛ وألم في البطن والقطني (حتى يصل إلى المغص الكلوي)؛ والغثيان والقيء؛ وظهور الدم في البول (بيلة دموية).

عند الأطفال في السنة الأولى من العمر، يمنع تكلس الكلية - بالإضافة إلى اضطرابات التبول والميل إلى الالتهاب المعدي في المسالك البولية - النمو البدني والنفسي الحركي.

العواقب والمضاعفات

ومن بين عواقب تكلس الكلى، من الضروري ملاحظة تطور ضمور الكلى الكلسي البؤري، مما يؤدي إلى الفشل الكلوي الحاد والمزمن مع التسمم المحتمل للجسم (اليوريميا) بالمركبات الكيميائية الموجودة في الدم (اليوريا والكرياتينين).

من الممكن حدوث مضاعفات على شكل اعتلال المسالك البولية الانسدادي، مما يؤدي إلى وذمة الكلى واستسقاء الكلية.

يؤدي تكلس قمم الأهرامات الكلوية (الحليمات) إلى التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي المزمن.

غالبًا ما يكون التكلس النخاعي الكلوي، وخاصةً في المرضى الذين يعانون من فرط نشاط الغدة جار الدرقية، معقدًا بسبب حصوات المسالك البولية، والتي تبدأ بترسب بلورات أكسالات الكالسيوم المجهرية في الكؤوس الكلوية. [ 14 ]

إستمارات

يمكن أن يكون ترسب وتراكم الكالسيوم في تكلس الكلية من ثلاثة أنواع:

• التكلس الكلوي الجزيئي (أو الكيميائي) هو زيادة الكالسيوم داخل الخلايا في الكلى دون تكوين بلورات ولا يمكن تصوره؛
• تكلس الكلى المجهري، حيث يمكن رؤية بلورات ملح الكالسيوم باستخدام المجهر الضوئي، ولكنها لا تظهر في التصوير الشعاعي للكلى؛
• يمكن رؤية تكلس الكلية العياني في الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية.

يمكن أن تتراكم الرواسب في النسيج الخلالي النخاعي الداخلي، وفي الأغشية القاعدية، وفي ثنيات عروة هنلي، وفي القشرة، وحتى في تجاويف الأنابيب. وحسب موقعها، يُقسم تكلس الكلية إلى نخاعي وقشري.

يتميز تكلس الكلى النخاعي بترسب أكسالات الكالسيوم والفوسفات بين الخلايا في النخاع الكلوي - حول الأهرامات الكلوية.

إذا تعرضت أنسجة الطبقة القشرية من النسيج الكلوي للتكلس - في شكل خط أو خطين من أملاح الكالسيوم المترسبة على طول منطقة الأنسجة القشرية التالفة أو العديد من الرواسب الصغيرة المنتشرة في القشرة الكلوية - يتم تحديد التكلس القشري الكلوي.

التشخيص التكلس الكلوي

يتطلب تشخيص تكلس الكلى فحصًا شاملًا للكلى. عادةً ما يتم تشخيص المرض باستخدام طرق التصوير، حيث لا يمكن الكشف عن رواسب الكالسيوم إلا بالتشخيصات الآلية باستخدام: الموجات فوق الصوتية للكلى والحالبين ؛ [ 15 ] الموجات فوق الصوتية، دوبلروغرافيا الكلى ، التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي.

إذا لم تكن نتائج الطرق الإشعاعية في تشخيص الكلى مقنعة بشكل كافٍ، فقد يكون من الضروريإجراء خزعة من الكلى لتأكيد الإصابة بتكلس الكلى.

تشمل الفحوصات المخبرية اللازمة فحوصات البول: العامة، واختبار زيمنيتسكي ، وفحص الكالسيوم الكلي في البول ، بالإضافة إلى إفراز الفوسفات، والأكسالات، والسترات، والكرياتينين. تُجرى فحوصات للكالسيوم الكلي والمتأين في الدم ، ومحتوى الفوسفات القلوي، وهرمون الغدة جار الدرقية، والكالسيتونين في بلازما الدم.

نظراً لتعدد أسباب تكلس الكلى، يمكن أن يتسع نطاق الاختبارات التشخيصية بشكل كبير. على سبيل المثال، للكشف عن هشاشة العظام، يُجرى التصوير المقطعي المحوسب لأنسجة العظام الإسفنجية، وقياس امتصاص الأشعة السينية، وقياس كثافة الموجات فوق الصوتية؛ ويلزم إجراء المزيد من الاختبارات لتحديد متلازمة MEN من النوع الأول، إلخ. [ 16 ]

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي إلزامي: مع نخر حليمي في الكلى، والسل في الكلى، أو التهاب الرئة أو العدوى الفطرية خارج الرئة في المرضى المصابين بالإيدز، وما إلى ذلك.

لا ينبغي الخلط بين داء التكلس الكلوي و حصوات الكلى، أي تكوين حصوات الكلى، على الرغم من أن كلا المرضين موجودان في وقت واحد في بعض المرضى.

علاج او معاملة التكلس الكلوي

في حالة تكلس الكلية، يهدف العلاج ليس فقط إلى علاج المرض المرتبط بالسبب وتقليل الأعراض الموجودة، ولكن أيضًا إلى تقليل محتوى الكالسيوم في الدم.

يتطلب علاج فرط كالسيوم الدم زيادة تناول السوائل والترطيب بمحلول كلوريد الصوديوم المتساوي التوتر، كما يتم تناول مقلدات الكالسيوم (سيناكالسيت، الخ).

قد يشمل العلاج لتكلس الكلية العياني مدرات البول الثيازيدية وأدوية السترات (سترات البوتاسيوم، إلخ) التي تعزز ذوبان الكالسيوم في البول بشكل أفضل.

إذا ارتبط تكلس الكلية بهشاشة العظام وزيادة امتصاص العظام، يتم استخدام العوامل المضادة للامتصاص (مثبطات امتصاص العظام) - البايفوسفونيت وأدوية أخرى لعلاج والوقاية من هشاشة العظام.

تُوصف الأدوية الرابطة للفوسفات (سيفلامر أو رينفيلا) لعلاج فرط فوسفات الدم. أما العلاج الدوائي لنقص الألدوستيرونية فيتم باستخدام القشرانيات المعدنية (تريميثيل أسيتات، فلورينيف، إلخ).

قد يتم إعطاء هرمون الغدة الجار درقية البشري المعاد تركيبه (تيريباراتيد) للمرضى الذين يعانون من قصور الغدة الجار درقية المزمن.

يتطلب تكلس الكلية، الذي يحدث في قشرة الكلية أثناء نخرها، العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية، واستعادة توازن الماء والكهارل عن طريق إعطاء السوائل عن طريق الوريد، وغسيل الكلى.

من أجل الحد من تناول بعض العناصر الغذائية الكبرى، يوصى باتباع نظام غذائي لمرضى تكلس الكلى، لمزيد من التفاصيل:

• النظام الغذائي رقم 6 و 7 للكلى
• النظام الغذائي رقم 7
• النظام الغذائي العلاجي للكلى

لا يتضمن العلاج الجراحي إزالة رواسب الكالسيوم من أنسجة الكلى: بل يمكن إزالة الحصوات المتكونة فقط. التدخل الجراحي ممكن في حالة فرط نشاط جارات الدرقية الأولي، إذ يُمكن من خلال إزالة جارات الدرقية إيقاف التأثير السلبي لهرمونها على الكلى. [ 17 ]

الوقاية

ومن بين التدابير التي يمكن أن تمنع تطور اعتلال الكلية بفرط الكالسيوم، يذكر الخبراء شرب كمية كافية من الماء وتقليل استهلاك الملح والأطعمة التي تحتوي على الكثير من الكالسيوم والأكسالات.

وبطبيعة الحال، العلاج في الوقت المناسب للأمراض التي تؤدي إلى تكلس الكلية.

توقعات

يُحدد سبب ترسب الكالسيوم في الكلى وطبيعة مضاعفات هذه العملية تشخيصَ تكلس الكلى في كل حالة على حدة. يمكن أن تتطور أسباب تكلس الكلى، مثل داء دنت، وفرط أوكسالات البول الأولي، وتكلس الكلى المصحوب بنقص مغنيسيوم الدم وفرط كالسيوم البول، إلى فشل كلوي مزمن، [ 18 ] في مرحلته النهائية، في حال عدم وجود علاج فعال. نادرًا ما يكون تكلس الكلى المكتشف شعاعيًا قابلًا للعكس. نادرًا ما يتطور المرض، لكن الطب لم يتمكن بعد من خفض درجة التكلس.