فحص الجهاز التنفسي

على الرغم من النجاحات الكبيرة في تطوير أساليب خاصة لدراسة حالة أعضاء الجهاز التنفسي، لا تزال العديد من أساليب الفحص البدني التي وصفها ر. لينيك ذات أهمية قصوى. صحيح أننا نحاول الآن تحديد الأعراض التي لها قيمة تشخيصية مهمة فقط، مدركين أنه في بعض أمراض الرئة (مثل سرطان الشعب الهوائية أو السل)، غالبًا ما يشير ظهور هذه الأعراض إلى مرحلة متقدمة من المرض، وللتشخيص المبكر، من الضروري استخدام أساليب أكثر دقة.

الفرق الآخر في المرحلة الحديثة من البحث في الجهاز التنفسي هو الاهتمام الأكبر بشكل كبير بعلم وظائف الأعضاء التنفسية، والعلاقة بين العلامات السريرية واضطرابات وظيفة التنفس الخارجي، والتغيرات الوظيفية، وليس التشريحية فقط.

المرحلة الحالية لفهم العمليات المرضية التي تحدث في أعضاء الجهاز التنفسي مستحيلة دون معرفة تلك الآليات الوقائية التي تمنع اختراق الكائنات الحية الدقيقة وجزيئات الغبار والمواد السامة وحبوب اللقاح النباتية وما إلى ذلك. بالإضافة إلى الحواجز التشريحية (الحنجرة، لسان المزمار، الانقسامات العديدة وتضييق شجرة الشعب الهوائية)، والأوعية الدموية الغنية للغشاء المخاطي في الجهاز التنفسي، وردود الفعل السعال، يلعب النقل المخاطي الهدبي الذي تقوم به الظهارة الهدبية للقصبات الهوائية دورًا مهمًا للغاية في حماية أعضاء الجهاز التنفسي، بالإضافة إلى تكوين إفراز القصبة الهوائية الذي يحتوي على مواد نشطة بيولوجيًا (الليزوزيم، اللاكتوفيرين، ألفا-أنتيتريبسين) والغلوبولينات المناعية من جميع الفئات التي تصنعها الخلايا البلازمية، ولكن في المقام الأول IgA. على مستوى القصبات الهوائية الطرفية، والقنوات السنخية، والحويصلات الهوائية، تُؤدّى وظيفة الحماية بشكل رئيسي بواسطة البلاعم السنخية والحبيبات العدلية، بما تتميز به من انجذاب كيميائي وبلعمة قويين، بالإضافة إلى الخلايا الليمفاوية التي تُفرز اللمفوكينات التي تُنشّط البلاعم. ويُعد النسيج الليمفاوي المرتبط بالقصبات الهوائية (BALT)، بالإضافة إلى تفاعلات المناعة الخلطية (الغلوبولينات المناعية من الفئتين A وG)، ذا أهمية خاصة في آليات حماية أعضاء الجهاز التنفسي. وتحتل التهوية الكاملة للرئتين مكانة مهمة في حماية الرئتين.

يمكن الآن دراسة كل هذه الآليات الخاصة بالحماية التنفسية في كل مريض على حدة، وهو ما يسمح بتقديم عرض أكثر تفصيلاً لخصائص المرض النامي، وبالتالي اختيار العلاج الأكثر عقلانية.

عند فحص أعضاء الجهاز التنفسي (الذي يبدأ، كما هو الحال في جميع الحالات الأخرى، بالاستفسار، متبوعًا بالفحص والجسوالقرع والاستماع ) ، فإن السؤال الرئيسي الذي يجب الإجابة عليه هو تحديد الموقع السائد للعملية: الجهاز التنفسي أو أنسجة الرئة أو غشاء الجنب. غالبًا ما تشارك عدة أجزاء من الجهاز التنفسي في نفس الوقت: على سبيل المثال، مع التهاب فص الرئة (الالتهاب الرئوي الفصي أو الخناقي ) ، يكون هناك دائمًا التهاب في الصفائح الجنبية ( التهاب الجنبة )، مع الالتهاب الرئوي البؤري ، تبدأ العملية غالبًا بالتهاب الشعب الهوائية ( التهاب الشعب الهوائية )، ثم يتطور التهاب حول القصبة الهوائية. وهذا يجعل الصورة السريرية لعدد من أمراض الرئة متنوعة ويجبرنا على تقييم العلامات المكتشفة من مواضع مختلفة.

التاريخ الطبي لأمراض الجهاز التنفسي

يتيح لنا الاستجواب المستمر تحديد سمات تطور أمراض الرئة - تاريخ المرض. يجب تطبيق المبدأ العام المتمثل في "الحرص على الاطلاع على تاريخ المرض" بشكل كامل عند دراسة أمراض الجهاز التنفسي. يتم تحديد التسلسل الزمني لظهور بعض علامات المرض، وخصائص فترته الأولية، والانتكاسات، وتكرارها، ووجود عوامل محفزة، وطبيعة العلاج وفعاليته، ووقوع المضاعفات.

في أمراض الرئة الحادة، قد تُكتشف أعراض عامة كالتوعك والقشعريرة والحمى قبل عدة أيام من ظهور الأعراض الرئوية (الالتهاب الرئوي الفيروسي) أو بالتزامن معها تقريبًا ( الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية )، كما يُعد ضيق التنفس الحاد الشديد علامةً مهمةً جدًا على الربو القصبي ، والفشل التنفسي الحاد ، واسترواح الصدر. من الضروري تقييم النتائج المُحصّلة باستخدام أساليب بحثية خاصة (مثل فحوصات البلغم والدم، والتصوير الشعاعي، وغيرها). وتُعد مؤشرات وجود ردود فعل تحسسية (مثل الشرى، والتهاب الأنف الحركي الوعائي ، ووذمة كوينكه، وتشنج القصبات) استجابةً لعوامل مثل الأطعمة، والروائح، والأدوية (خاصةً المضادات الحيوية، والفيتامينات)؛ وقد أُوليَ مؤخرًا اهتمامٌ بالغٌ لاحتمالية تفاقم مسار الربو القصبي عند استخدام الأسبرين وغيره من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ("ربو الأسبرين").

المرحلة المهمة من الاستجواب هي محاولة تحديد سبب المرض (معدي، مهني، دوائي).

يرتبط عدد من أمراض الرئة الخطيرة بالتلامس لفترات طويلة مع عوامل صناعية (مهنية) مختلفة، مثل الغبار المحتوي على ثاني أكسيد السيليكون، والأسبستوس، والتلك، والحديد، والألمنيوم، وغيرها. بالإضافة إلى أمراض رئة الغبار المهنية المعروفة ( داء الرئة السُّفْر )، يُكتشف الآن بشكل متزايد وجود صلة بين أمراض الرئة، مثل التهاب الأسناخ التحسسي الخارجي ، والعديد من العوامل البيئية، مثل القش الفاسد، والحبوب الخام، وغيرها (رئة المزارع، ورئة صانع الجبن، ورئة مُربي الدواجن، وغيرها). ومن الشائع حدوث تغيرات رئوية منتشرة لدى المرضى الذين يتلقون أدوية مثل مُثبِّطات الخلايا، والنيتروفوران، والكوردارون ونظائره، بالإضافة إلى العلاج الإشعاعي طويل الأمد لأمراض غير رئوية مختلفة.

ينبغي في النهاية تقديم جميع السمات المحددة لمسار المرض في شكل صورة رسومية مناسبة، ومن الأمثلة على ذلك مراقبة مريض مصاب بالالتهاب الرئوي الفصي.

وأخيرا، يمكن الحصول على معلومات مهمة من خلال دراسة التاريخ العائلي (الاستعداد العائلي لأمراض القصبات الهوائية، مثل الربو القصبي، والسل أو وجود نقص ألفا-أنتيتريبسين ، والتليف الكيسي )، وكذلك العادات السيئة: التدخين هو عامل خطر معروف بشكل عام لسرطان الرئة، وإدمان الكحول يساهم في المسار غير المواتي للالتهاب الرئوي (التقيح، وتكوين الخراج).

يلعب التدخين (وخاصةً تدخين السجائر) دورًا هامًا في تاريخ أمراض الرئة لدى كل مريض، إذ يُسبب المرض أو يُفاقمه. لذلك، من المهم أن يعرف الطبيب (يُسجل) عدد السجائر المُدخَّنة يوميًا ومدة تدخين المريض (ما يُسمى "سنوات علبة السجائر"). يُعد التهاب الشعب الهوائية المزمن وانتفاخ الرئة، وهما شكلان حادان من داء الانسداد الرئوي المزمن، أكثر شيوعًا لدى المدخنين الشرهين؛ ويرتبطسرطان الشعب الهوائية ، وهو أحد أكثر الأورام الخبيثة شيوعًا لدى الرجال ويزداد شيوعًا لدى النساء، ارتباطًا مباشرًا بالتدخين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

فحص الجهاز التنفسي العلوي

غالبًا ما يبدأ الفحص المباشر لأعضاء الجهاز التنفسي بفحص الصدر. ومع ذلك، يُعدّ الفحص الأولي للجهاز التنفسي العلوي أدق، نظرًا للدور الهام الذي يمكن أن تلعبه التغيرات المرضية المختلفة في الجهاز التنفسي العلوي في تطور أمراض الرئة. وغني عن القول إن الفحص الدقيق للجهاز التنفسي العلوي يقع على عاتق طبيب الأنف والأذن والحنجرة. ومع ذلك، يجب على أي طبيب متخصص (وخاصةً المعالج) أن يكون على دراية بالأعراض الرئيسية لأمراض الأنف والبلعوم والحنجرة الأكثر شيوعًا، وأن يكون بارعًا في أبسط طرق فحص الجهاز التنفسي العلوي.

أولاً، يُحدد مدى حرية تنفس المريض عبر الأنف. لتقييم التنفس الأنفي بشكل أفضل، يُطلب من المريض إغلاق الممرات الأنفية بالتناوب، مع الضغط على جناحي الأنف الأيمن والأيسر على التوالي على الحاجز الأنفي. تُعد صعوبة التنفس الأنفي شكوى شائعة لدى المرضى، وتحدث، على سبيل المثال، مع انحراف الحاجز الأنفي ، والتهاب الأنف الحاد والمزمن ، والتهاب الجيوب الأنفية.

يوضحون ما إذا كان المريض يعاني من جفاف في الأنف ، والذي قد يظهر في المرحلة الأولية من التهاب الأنف الحاد أو يُلاحظ باستمرار لدى مرضى التهاب الأنف الضموري المزمن. غالبًا ما يشكو المرضى من ظهور إفرازات من الأنف. في مثل هذه الحالات، يتم تحديد كميتها (إفرازات غزيرة في التهاب الأنف الحاد ، وهزيلة، مع تكوين قشرة - في التهاب الأنف الضموري)، وطبيعتها (إفرازات مصلية أو مخاطية - في التهاب الأنف النزلي الحاد ، ومائية - في التهاب الأنف الحركي الوعائي، وسميكة وصديدي - في التهاب الجيوب الأنفية، ومصلية - في الإنفلونزا ، إلخ)، ويلاحظون أيضًا ما إذا كانت كمية الإفرازات من الممرات الأنفية اليمنى واليسرى متساوية.

يجب إيلاء اهتمام كبير لشكاوى المرضى بشأن نزيف الأنف ، والتي قد تكون مرتبطة بأسباب موضعية (صدمة، أورام، آفات تقرحية في الغشاء المخاطي للأنف) أو ناجمة عن بعض الأمراض العامة (على سبيل المثال، ارتفاع ضغط الدم ، أهبة النزف ، سرطان الدم، نقص الفيتامينات، إلخ). في حالة وجود نزيف في الأنف، يتم تحديد مدى تكرار حدوثه لدى المريض (بشكل متقطع أو منتظم)، وما إذا كان نادرًا أو غزيرًا. غالبًا ما يتوقف نزيف الأنف النادر من تلقاء نفسه. قد يكون نزيف الأنف الغزير (أكثر من 200 مل في اليوم) مصحوبًا بأعراض عامة مميزة لجميع أنواع النزيف الغزير (ضعف عام، انخفاض في ضغط الدم، تسرع القلب)، ويتطلب تدابير طارئة لإيقافه (سداد الأنف). يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه ليس من الممكن دائمًا تحديد حجم نزيف الأنف بشكل صحيح، حيث غالبًا ما يبتلع المرضى الدم المتدفق على الجدار الخلفي للبلعوم الأنفي.

في بعض الأحيان، يشكو المرضى أيضًا من تدهور حاسة الشم ( ضعف حاسة الشم ) أو غيابها تمامًا. يمكن أن ترتبط اضطرابات الشم بصعوبة التنفس الأنفي وتلف العصب الشمي.

عندما تلتهب الجيوب الأنفية (الأمامية، العلوية، إلخ) قد يظهر الألم في منطقة جذر الأنف ، والجبهة ، وعظام الخد، وينتشر أحيانًا إلى المنطقة الصدغية.

يتم إجراء فحص شامل لتجويف الأنف بواسطة طبيب الأنف والأذن والحنجرة باستخدام تنظير الأنف ، والذي يتضمن استخدام مرايا أنفية خاصة. ومع ذلك، يمكن فحص الجزء الأمامي من تجويف الأنف جيدًا دون اللجوء إلى تقنيات خاصة. للقيام بذلك، يرمي المريض رأسه للخلف قليلاً، وتوضع أربعة أصابع (II-V) من اليد اليمنى على جبين المريض، ويتم الضغط برفق (من الأسفل إلى الأعلى) بإبهام اليد نفسها على طرف الأنف. انتبه أيضًا إلى وجود ألم عند الجس والنقر في منطقة جذر الأنف وظهره ومواقع بروز الجيوب الأنفية الأمامية والفكي. يمكن أن يظهر الألم، وكذلك تورم الأنسجة الرخوة واحتقان الجلد في هذه المناطق مع تلف عظام الأنف والأمراض الالتهابية للجيوب الأنفية.

لا يُمكن إجراء فحص شامل للحنجرة إلا باستخدام منظار الحنجرة ، الذي يُجريه طبيب أنف وأذن وحنجرة. في الحالات التي يُفحص فيها المريض من قِبَل طبيب ذي تخصص آخر، تُحلَّل شكاوى المريض، مُشيرةً إلى احتمال إصابته بمرض في الحنجرة (مثل: ألم عند الكلام والبلع ، أونباح مُميز ، أو على العكس، سعال صامت)، وتُحدَّد تغيرات في الصوت ( بحة ، فقدان الصوت)، وتُلاحَظ اضطرابات في التنفس (بصوت عالٍ، متوتر، مع صعوبة في الاستنشاق)، والتي قد تظهر، على سبيل المثال، مع تضيُّق في الحنجرة.

عند فحص الحنجرة، يتم تقييم التغييرات المحتملة في الشكل (على سبيل المثال، بسبب الصدمة)؛ عند جس منطقة الحنجرة، يتم تحديد وجود تورم أو ألم (بسبب الإصابات الرضحية، التهاب الغضروف، وما إلى ذلك).

طرق إضافية لفحص أعضاء الجهاز التنفسي

لتوضيح التشخيص، ودرجة نشاط العملية الرئوية (تفاقم، هدأة)، والحالة الوظيفية للجهاز التنفسي، تُعد طرق الفحص السريري الإضافية ذات أهمية كبيرة، مثل فحوصات الدم (بما في ذلك المؤشرات المناعية)، والبول، وخاصة تحليل البلغم ، وسائل غسيل القصبات الهوائية، والسائل الجنبي، بالإضافة إلى الطرق الإشعاعية ، والتي تم استكمالها في السنوات الأخيرة بدراسات التصوير المقطعي والتصوير المقطعي المحوسب، وطرق التباين الإشعاعي (تصوير القصبات الهوائية، وتصوير الأوعية الدموية الرئوية)، والطرق الإشعاعية والتنظيرية (تنظير القصبات، وتنظير الصدر، وتنظير المنصف)، وخزعة الثقب في الرئتين، والعقد اللمفاوية المنصفية، والدراسات الخلوية الخاصة. ويُولى اهتمام خاص لدراسة وظيفة التنفس الخارجي.

ترتبط الحاجة إلى استخدام أساليب بحثية إضافية أيضًا بحقيقة أن الفحص العام لا يكشف في عدد من الحالات عن تغيرات، لا سيما في المراحل المبكرة من المرض، والتي لا تظهر سريريًا (مثل السرطان القصبي، والتسلل السلي الصغير). في هذه الحالات، يعتمد التشخيص على إمكانية استخدام أساليب بحثية إضافية.

[ 5 ]، [ 6 ]

فحص البلغم

سبق مناقشة الفحص المجهري للبلغم. يكشف الفحص المجهري للبلغم (اللطاخات الملطخة) عن غلبة العدلات، المرتبطة بعدوى بكتيرية (التهاب رئوي، توسع قصبي، إلخ)، والتي يُؤكدها لاحقًا لدى بعض المرضى اكتشاف نمو ميكروبي أثناء زراعة البلغم، أو الحمضات، التي تُعتبر سمة مميزة للربو القصبي وأمراض الرئة التحسسية الأخرى. في الربو القصبي، يمكن الكشف عن لوالب كرشمان (قوالب مخاطية ضيقة بشكل تشنجي) وبلورات شاركو-ليدن (التي يُفترض أنها بقايا الحمضات) في البلغم. يشير وجود كريات الدم الحمراء في اللطاخة إلى وجود خليط من الدم كعلامة على نزيف قصبي أو رئوي. يمكن الكشف عن البلاعم السنخية، مما يدل على أن المادة مأخوذة من الأجزاء العميقة من الجهاز التنفسي. إذا كانت تحتوي على مشتقات الهيموغلوبين (الخلايا البلعمية، خلايا عيوب القلب)، فيمكن التفكير في وجود ركود دموي في الدورة الدموية الرئوية (عيب القلب التاجي غير المعوض، أسباب أخرى لقصور القلب). يكشف الفحص المجهري العام للبلغم عن الألياف المرنة - وهي علامة على تلف أنسجة الرئة (خراج الرئة والغرغرينا، السل)، بالإضافة إلى الدروزات الفطرية. أهم طريقة لدراسة البلغم هي تحديد البكتيريا في اللطاخات الملطخة بصبغة غرام، مما يوفر معلومات قيّمة حول سبب العملية الالتهابية، وخاصة الالتهاب الرئوي، ويسمح بعلاج سببي أكثر استهدافًا.

فحص سائل الغسيل

في السنوات الأخيرة، انتشر على نطاق واسع الفحص المجهري للسائل المُحصّل بغسل جدران القصبات الهوائية تحت القطعية (من كلمة "غسل" الإنجليزية - غسل) بمحلول متساوي التوتر - سائل غسل القصبات الهوائية (BALF)، والذي يُستنشق باستخدام نفس منظار القصبات الهوائية المُستخدم لحقن المحلول. يُمثّل التركيب الخلوي الطبيعي لسائل BALF لدى غير المدخنين لكل 100-300 مل من السائل بشكل رئيسي الخلايا البلعمية السنخية (حتى 90%)، والعدلات الشريطية (1-2%)، والخلايا الليمفاوية (7-12%)، والخلايا الظهارية القصبية (1-5%). وتُستَخلص استنتاجات تشخيصية مهمة بناءً على التغيرات في التركيب الخلوي لسائل BALF، ونشاط الخلايا البلعمية السنخية، وعدد من المؤشرات المناعية والكيميائية الحيوية الأخرى. على سبيل المثال، في مثل هذه الآفة الرئوية المنتشرة الشائعة مثل الساركويد، تسود الخلايا الليمفاوية على الخلايا المتعادلة في BALF؛ ويسمح اكتشاف الفطريات والأكياس الرئوية بتشخيص المتغيرات النادرة من عدوى القصبات الهوائية.

ثقب الجنبة

لفحص السائل المُستخرج ببزل الجنبة قيمة تشخيصية معينة. يُحدد نوعه (خفيف، شفاف، عكر، صديدي، دموي، كيلوسي)، ورائحته، وكثافته النسبية للبروتين. في وجود إفرازات (مقارنةً بالإفرازات)، تكون الكثافة النسبية ومحتوى البروتين في السائل المُستخرج مرتفعين، حيث يتجاوزان 1.015% و2.5% على التوالي؛ وحاليًا، بدلًا من اختبار ريفولت، تُحدد نسبة محتوى البروتين في السائل الجنبي إلى محتوى البروتين في البلازما (في وجود إفرازات، تكون النسبة أعلى من 0.5).

طرق فحص الأشعة السينية

تُعدُّ الطرق الإشعاعية ذات أهمية خاصة في تشخيص أمراض الجهاز التنفسي ، إذ تؤكد الافتراضات التشخيصية التي ظهرت في مراحل الفحص السابقة، وتُعَدُّ موثوقة أثناء المراقبة الديناميكية، وفي بعض الحالات تُساعد في توضيح مسببات المرض حتى قبل الحصول على نتائج الدراسات البكتريولوجية والخلوية. وتُعَدُّ أهمية الطرق الإشعاعية في تحديد موقع التغيرات الرئوية وفهم جوهر العملية أمرًا لا غنى عنه. على سبيل المثال، يُمكن تحديد الالتهاب الرئوي القصبي والآفات الفطرية في أي جزء من الرئتين، وتُعَدُّ التغيرات الفصية والقطعية سمةً رئيسيةً للالتهاب الرئوي واحتشاء الرئة ونمو الأورام داخل القصبة الهوائية.

في الوقت الحالي، يُستخدم التصوير الفلوري بشكل أقل بكثير، نظرًا لارتفاع حمولته الإشعاعية، وتفسير التغيرات ذاتي إلى حد كبير، وصعوبة المراقبة الديناميكية المقارنة، مع أن استخدام شاشة التلفزيون وتسجيل الصورة بالفيديو يُجنّب بعض الجوانب السلبية. ومن مزايا هذه الطريقة إمكانية دراسة الرئتين أثناء التنفس، وخاصةً حركة الحجاب الحاجز، وحالة الجيوب الأنفية، وموضع المريء.

يُعد فحص الأشعة السينية ( الفلوروغرافي ) الأكثر موضوعية وانتشارًا، وهو الطريقة الرئيسية للفحص الإضافي، إذ يسمح بالحصول على بيانات دقيقة وتقييمها ديناميكيًا. يساعد استخدام المواضع المائلة والجانبية، وموضع الانحناء الصدري (لتحديد المواقع القمية)، وما إلى ذلك، على توضيح التشخيص. في هذه الحالة، تُحلل خصائص النسيج الرئوي، والبنية الوعائية والخلالية (النمط الرئوي)، وتُقيّم جذور الرئتين وعدد من أجزاء الجهاز التنفسي الأخرى. تُحدد التغييرات بمزيد من التفصيل أثناء التصوير المقطعي المحوسب. تسمح هذه الطرق بتحديد أمراض القصبات الهوائية والقصبة الهوائية (ولا سيما تشعباتها)، والأختام الموجودة على أعماق مختلفة. تعتبر التصوير المقطعي المحوسب مفيدًا بشكل خاص في هذا الصدد، والذي بفضل استخدام الكمبيوتر، يقوم في وقت واحد بمعالجة البيانات من مئات الإضاءات لطبقة معينة من الأنسجة في وقت قصير، مما يسمح بالحصول على معلومات حول التكوينات الصغيرة جدًا والتي يصعب الوصول إليها لفحص الأشعة السينية التقليدية.

تشمل الطرق الإشعاعية أيضًا تصوير الأوعية الدموية الرئوية بالتباين مع إدخال مواد تحتوي على اليود (يوروتراست، فيروجرافين)، مما يساعد في تحديد خصائص أوعية الدورة الدموية الرئوية، وكذلك شرايين الشعب الهوائية.

البيانات التي تم الحصول عليها باستخدام طرق النويدات المشعة لها قيمة تشخيصية معينة: إدخال النظائر المشعة والتقييم اللاحق لتوزيعها في أعضاء الصدر باستخدام أجهزة خاصة (أجهزة المسح الضوئي، وكاميرات جاما، وما إلى ذلك). في ممارسة طب الرئة، تُستخدم عادةً النظائر المشعة للتكنيشيوم ( ⁹⁹ Tc)، وخاصة الألبومين المسمى بالتكنيشيوم، والغاليوم ( ⁶⁷ Ga)، والزينون ( ¹³³ Xe)، والإنديوم ( ¹³³ In)، والفوسفور ( ³² P). تسمح طرق النويدات المشعة بتقييم خصائص التروية (التكنيشيوم)، والتهوية الإقليمية (الزينون)، والنشاط الخلوي التكاثري للنسيج الخلالي، والعقد الليمفاوية (الغاليوم). على سبيل المثال، تكشف هذه الدراسة بشكل موثوق عن اضطرابات التروية في الانسداد الرئوي ، وتراكم نظير الغاليوم في العقد الليمفاوية المنصفية في الساركويد النشط.

طرق البحث التنظيرية

تحتل الطرق التنظيرية مكانة خاصة في فحص مرضى الرئة، ومن بينها تنظير القصبات الهوائية. فباستخدام منظار القصبات الهوائية الحديث، يُمكن تقييم خصائص الجهاز التنفسي بصريًا، من الحنجرة إلى القصبات الهوائية تحت القطعية، ووظيفة المصعد المخاطي الهدبي، وأخذ عينات من محتويات الأنابيب التنفسية على مستويات مختلفة للفحص الخلوي والبكتريولوجي، وإجراء غسل قصبي سنخي، ثم دراسة عينة الغسل الناتجة، وأخذ خزعة وخزية من الغشاء المخاطي القصبي، بالإضافة إلى خزعة عبر القصبات الهوائية من الأنسجة المجاورة (العقدة الليمفاوية والرئة). يستخدم منظار القصبات الهوائية أيضًا لأغراض علاجية، في بعض الأحيان لغسل القصبات الهوائية والإعطاء الموضعي للعوامل المضادة للبكتيريا في مرض توسع القصبات (تطهير القصبات الهوائية)، ولكن بشكل خاص لتسييل وشفط المخاط من تجويف القصبات الهوائية المسدودة أثناء نوبة لا يمكن السيطرة عليها من الربو القصبي، وخاصة في وجود صورة "الرئة الصامتة"، وإزالة جسم غريب.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

دواعي إجراء تنظير القصبات الهوائية

دواعي الاستعمال	ملحوظات
نفث الدم.	لتحديد المصدر (يفضل في الفترة القريبة من نهاية النزيف) وإيقاف النزيف.
السعال المزمن بدون سبب واضح.	قد يكون هناك ورم داخل القصبة الهوائية غير مرئي في الصورة الشعاعية.
تأخر الشفاء من الالتهاب الرئوي.	لاستبعاد الانسداد القصبي المحلي.
انخماص الرئة.	لتحديد السبب.
سرطان الرئة.	لإجراء خزعة، وتقييم قابلية التشغيل.
خراج الرئة.	لاستبعاد انسداد الشعب الهوائية، يجب الحصول على مواد للفحص البكتريولوجي وتحسين الصرف.
جسم غريب.	للحذف.

يعد تنظير القصبات الهوائية إلزاميًا عند المرضى الذين يعانون من نفث الدم (وخاصة المتكرر) أو النزيف الرئوي؛ فهو يسمح بتحديد مصدر النزيف (القصبة الهوائية، الشعب الهوائية، النسيج الحشوي) وسبب النزيف (توسع القصبات، الورم، السل).

ومن بين الطرق التنظيرية الأخرى، على الرغم من ندرة استخدامها، تنظير الصدر (فحص الطبقات الجنبية) وتنظير المنصف (فحص المنصف الأمامي)، ومن أهم أهدافها أخذ خزعة من المناطق المقابلة.

فحص الموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية)

في طب الرئة، لا تزال الموجات فوق الصوتية غير مفيدة للغاية؛ حيث يمكن استخدامها لتحديد مناطق صغيرة من الإفرازات وإجراء ثقب الجنبة.

الاختبارات داخل الجلد

في تشخيص بعض أمراض الرئة، يتم استخدام الاختبارات داخل الجلد، والتي تساعد على تحديد وجود الحساسية (على سبيل المثال، التهاب الأنف التحسسي، بعض أنواع الربو القصبي)، سبب كثرة الحمضات الرئوية؛اختبار السل (وخاصة في ممارسة طب الأطفال والمراهقين)، اختبار كفيم (في تشخيص الساركويد) لهما قيمة تشخيصية.

دراسة وظيفة الجهاز التنفسي الخارجي

يُعد تقييم الحالة الوظيفية لأعضاء الجهاز التنفسي أهم مرحلة في فحص المريض. تتنوع وظائف الرئتين بشكل كبير: تبادل الغازات، وتنظيم التوازن الحمضي القاعدي، وتبادل الحرارة، وتبادل الماء، وتخليق المواد النشطة بيولوجيًا. لكن إحدى الوظائف الرئيسية لأعضاء الجهاز التنفسي هي تبادل الغازات، والذي يشمل تدفق الهواء إلى الحويصلات الهوائية (التهوية)، وتبادل الغازات داخلها (الانتشار)، ونقل الأكسجين عبر الدم إلى الشعيرات الدموية الرئوية (التروية). لذلك، تحتل دراسة وظيفة جهاز التنفس الخارجي مكانة خاصة في دراسة أعضاء الجهاز التنفسي. يضمن الأداء الطبيعي لهذا الجهاز تبادل الغازات بين البيئتين الخارجية والداخلية، وبالتالي يحدد اكتمال تنفس الأنسجة، ولذلك من المهم فهم دور جميع مكونات آلية التنفس الخارجي. يجب على الطبيب تحديد القدرة الوظيفية لهذا الجهاز، أي تحديد درجة الفشل التنفسي.

الطريقة الأكثر أهمية لتحديد وظيفة التنفس الخارجي، وفي المقام الأول وظيفة التهوية، هي رسم التنفس. وتنقسم مؤشرات رسم التنفس الرئيسية (أحجام الرئة) إلى ثابتة وديناميكية. تتضمن المجموعة الأولى المعلمات الحجمية. أولاً وقبل كل شيء، هذه هي السعة الحيوية للرئتين (VC)، أي حجم الهواء أثناء الزفير الأقصى الناتج بعد أقصى استنشاق. ومن بين المؤشرات الديناميكية، فإن السعة الحيوية القسرية للرئتين (FVC) لها أهمية خاصة - حجم الهواء أثناء الزفير الأكثر كثافة وسرعة، والذي يمثل 80-85٪ من VC في الثانية الأولى من الزفير (FEV1) (اختبار Tiffeneau). تتأثر السعة الحيوية القسرية بحالة سالكية الشعب الهوائية: فكلما صغر تجويف الشعب الهوائية، زادت صعوبة الزفير، وصغر حجم الزفير القسري.

مؤشر ديناميكي آخر هو السرعة الحجمية للشهيق والزفير القسري (عادة 5-7 لتر / ثانية) وأثناء التنفس الهادئ (عادة 300-500 مل / ثانية) - يتم تحديده بواسطة جهاز خاص ، مقياس سرعة الهواء ، ويعكس حالة سالكية الشعب الهوائية: انخفاض سرعة الزفير هو علامة على انسداد الشعب الهوائية.

تُمثَّل مُعاملات مُعدل التنفس بيانياً برسم مُنحنيات التدفق-الحجم، حيث تُقابل كل نقطة فيها نسبة مئوية مُحددة من السعة الحيوية القسرية (FVC): يُرسم مُعدل تدفق الهواء (باللتر لكل ثانية) على طول المحور الإحداثي، ويُرسم حجم الزفير القسري (بالنسبة المئوية أو باللتر) على طول محور الإحداثي، ويُحدَّد مُعدلا التدفق الحجمي الأقصى واللحظي (MVF) لحظة الزفير القسري. في حالة انسداد الشعب الهوائية، ينزاح المنحنى إلى اليسار ويكون طرفه مُسطَّحاً، وفي حالة انسداد الرئة، ينزاح إلى اليمين ولا يختلف شكله عن الوضع الطبيعي.

يمكن تحديد سعة انتشار الرئتين باستخدام أول أكسيد الكربون (CO) المتدفق عبر الغشاء (مثل O2): عند استنشاق أول أكسيد الكربون، يتم حساب معدل الانتشار، والذي ينخفض (أحيانًا بشكل كبير) في الآفات الشديدة للغشاء السنخي والنسيج الخلالي للرئتين.

عند تقييم وظيفة الجهاز التنفسي، فإن تحديد الضغط الجزئي للأكسجين وثاني أكسيد الكربون، وكذلك درجة حموضة الدم الشرياني، لها أهمية سريرية كبيرة.

يتم تقييم حالة الشعيرات الدموية (التروية أو نقل الأكسجين عن طريق الدم) عن طريق استنشاق الأكسجين النقي: تشير الزيادة غير الكافية في PO2 في الدم الشرياني بعد الاستنشاق _إلى ضعف قدرة الرئتين على التروية.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]