تنظير القصبات الهوائية

قبل أن تصل إلى حالتها الحالية، خضعت عملية التنظير الداخلي لمسار طويل من التطوير المرتبط بتحسين المعدات التنظيرية والأدوات التنظيرية المساعدة.

يعود تاريخ طب القصبات الهوائية السريري إلى أواخر القرن التاسع عشر، ويرتبط بظهور طريقة تشخيصية وعلاجية جديدة، ألا وهي تنظير القصبات. سبق ظهور تنظير القصبات اختراعات أ. ديسورمو (1853)، وأ. كوسماول (1868)، وج. ميكوليكز (1881) لمنظار معدة صلب وأدوات تنظيرية خاصة به. في عام 1897، أجرى طبيب الأنف والأذن والحنجرة الألماني من فرايبورغ، ج. كيلان، أول تنظير قصبات في العالم، وأزال جسمًا غريبًا من القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى باستخدام منظار ج. ميكوليكز. كما اقترح ج. كيلان مصطلح "تنظير القصبات".

صمم سي. جاكسون (1903) منظارًا قصبيًا مزودًا بإضاءة قريبة، وأثبت استخدام الخزعة، واقترح إجراء تصوير القصبات باستخدام المنظار. كما كتب أول دراسة عالمية حول تنظير القصبات.

قام تلميذ جي. كيلان دبليو بروينجز بتصميم منظار قصبي بإضاءة بعيدة في عام 1908، والذي لا يزال يستخدم حتى اليوم.

على مدى خمسين عامًا، استُخدم تنظير القصبات في ممارسة أطباء الأنف والأذن والحنجرة، بشكل رئيسي لإزالة الأجسام الغريبة. ساهم استخدام التخدير الحديث (آدامز، ١٩٤٥؛ بارس، ١٩٥٥) في تحسين تنظير القصبات بشكل أكبر. مهّد تطور جراحة الصدر، وطب السل، وطب الرئة الطريق للتطور السريع في أساليب طب القصبات. في عام ١٩٥٦، صمم هـ. فريدل منظار قصبات تنفسي صلب، مما أتاح إجراء فحوصات تحت التخدير مع التهوية الاصطناعية للرئتين.

في روسيا، أُجريت أول عملية تنظير قصبي على يد ك.م. شميدت في عام 1903. ولعب العلماء الروس ن.أ. شنايدر (1909)، وف.ي. فوياتشيك (1911)، وف.ل. تروتنيف (1927)، وجي.آي. لوكومسكي (1963)، و.ل. تس. إيوفي (1969)، وإي.في. كليمانسكايا (1972)، وأ.أ. أوفشينيكوف (1980)، وغيرهم، دورًا رئيسيًا في تأسيس وتطوير تنظير القصبات.

أدى اختراع س. إيكيدا وآخرون لمنظار القصبات الهوائية الليفي عام ١٩٦٨ إلى زيادة أهمية تنظير القصبات الهوائية التشخيصي والعلاجي، ووسّع نطاق تطبيقاته. وتوسّعت دقة تنظير القصبات الهوائية، فأصبح من الممكن فحص جميع القصبات الهوائية من الدرجة الرابعة، و٨٦٪ من القصبات الهوائية من الدرجة الخامسة، و٥٦٪ من القصبات الهوائية من الدرجة السادسة (جي آي لوكومسكي وآخرون، ١٩٧٣).

من عيوب مناظير الألياف أن الضغط الشديد عليها، مثلاً بالأسنان، يؤدي إلى تلف الألياف الزجاجية، وظهور نقاط سوداء في مجال الرؤية، وتشويه الصورة. أما مناظير الفيديو، فلا تعاني من هذا العيب.

في عام ١٩٨٤، طُوِّرت أول مناظير الفيديو EVF-F وEVD-XL وEVC-M في الولايات المتحدة الأمريكية. بفضل استخدام عدسات عالية الكفاءة وأنظمة معالجة إشارات رقمية دقيقة باستخدام مصفوفات CCD بدقة ميغابكسل، يُمكن الحصول على صورة واضحة وعالية الجودة، مُكبَّرة حوالي ١٠٠ مرة، مع الحفاظ على جودة الألوان.

تُعد مناظير الفيديو أكثر موثوقية في التشغيل، إذ يُمكن ثنيها بأي زاوية، بل وربطها بعقدة، دون الخوف من إتلاف المنظار. وقد خفّض هذا من إجهاد عينيّ أخصائي التنظير بشكل ملحوظ. وبفضل استخدام مناظير الفيديو، يُمكن رصد أدقّ التغيرات في الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية والشعب الهوائية، مما يُتيح تشخيص سرطان هذه الأعضاء في مرحلة مبكرة من تطوره.

نشأ تنظير القصبات الهوائية من تنظير الحنجرة المباشر، وذلك بتحسينه وإعادة بناء المنظار المباشر. أُجري أول تنظير قصبي عام ١٨٩٧ على يد طبيب الأنف والأذن والحنجرة الألماني ج. كيليان، الذي أضاف إلى منظار الحنجرة (المنظار المباشر) الذي ابتكره كيرستين (١٨٩٥) أنبوبًا معدنيًا، استُخدم لاستخراج عظمة من قصبة المصاب. لاحقًا، ابتكر ج. كيليان، بالتعاون مع تلميذه و. برونينغز، طقمًا لتنظير القصبات الهوائية، تضمن منظارًا كهربائيًا مضيء، ومجموعة من الأدوات لأخذ الخزعة واستخراج الجسم الغريب، ومجموعة من أنابيب التنظير الداخلي بأطوال وأقطار مختلفة.

طُوّرت جميع معايير أجزاء منظار القصبات بعناية خلال دراسات القياسات البشرية المقابلة. لاحقًا، حسّن ف. برونينغز هذا المنظار، ولا يزال يُستخدم عمليًا للغرض المُخصّص له حتى اليوم. تتضمن مجموعة منظار برونينغز القصبي أنابيب ذات هياكل مختلفة (مزدوجة، منزلقة، مُدمجة في بعضها البعض). لاحقًا، طُوّرت تعديلات أخرى على منظار كيليان القصبي. تُصنع مناظير القصبات الهوائية الحديثة، المحلية والأجنبية، على مبدأ الألياف الضوئية أو التلسكوبات مع نقل الصورة إلى شاشة التلفزيون. هذه المناظير مُزوّدة بأجهزة للتهوية الاصطناعية بالحقن، وأجهزة مُختلفة لأخذ المسحات والخزعات، وشفط البلغم، والجراحات الدقيقة، وإزالة الأجسام الغريبة الصغيرة، إلخ.

يُفرّق بين تنظير القصبات الهوائية العلوي والسفلي. يُجرى تنظير القصبات الهوائية العلوي بإدخال منظار قصبي عبر الفم، بينما يُجرى تنظير القصبات الهوائية السفلي عبر شق حنجري أو فتحة في القصبة الهوائية. دواعي استعمال تنظير القصبات الهوائية العلوي هي: اكتشاف أجسام غريبة في القصبة الهوائية والشعب الهوائية؛ تشخيص أمراض مختلفة (تضيق ندبات، توسع القصبات، السل، الأورام، الكشف عن تغيرات إشعاعية في القصبات الهوائية والرئتين)؛ إجراء بعض الإجراءات التشخيصية والعلاجية (خزعة، غسل القصبات الهوائية وشفط الإفرازات منها في حالات الربو الشديدة، إيقاف النزيف في حالات النزيف القصبي الرئوي، إلخ).

يُجرى تنظير القصبات الهوائية في غرف تنظير قصبات هوائية مجهزة خصيصًا. غالبًا ما يُستخدم منظار قصبات هوائية مرن لهذا الغرض، ويتطلب تخديرًا موضعيًا فقط. التقنية بسيطة نسبيًا: عادةً ما يكون المريض في وضعية الجلوس؛ ويُجرى الفحص فقط للمرضى ذوي الحالات الخطيرة في وضعية الاستلقاء. يُدخل المنظار عبر الأنف أو الفم. يتكون منظار التليف الرئوي الحديث من أنبوب مرن مزود بأدلة ضوئية، ومقبض مزود بأدوات تحكم، وعدسة عينية مزودة بعدسات خاصة. المنظار مُجهز بأجهزة تسمح بثني الطرف البعيد للأنبوب لإجراء فحص أكثر دقة للأماكن التي يصعب الوصول إليها، وتغيير البعد البؤري وتكبير الصورة، ونقل الصورة إلى شاشة فيديو، وتصويرها، واستخدام قناة إضافية لغسل القصبات الهوائية، وشفط محتوياتها، وإدخال أدوات مرنة للخزعة، وإزالة الأجسام الغريبة، والتخثر، وإعطاء الأدوية، إلخ.

بفضل مرونته وصغر قطره وسهولة تحريك طرفه البعيد، يتمتع منظار القصبات الهوائية بقدرات تشخيصية وتحكمية أوسع بكثير مقارنةً بالمنظار القصبي الصلب. ومع ذلك، هناك موانع لاستخدام هذه الأداة الخفيفة: نزيف غزير، حالة ربو حادة، عدم تحمل التخدير، نقص الأكسجين المتجلى بفرط ثاني أكسيد الكربون، حيث يكون الضغط الجزئي (التوتر) لثاني أكسيد الكربون في الدم أعلى من 50 مم زئبق. المادة.

يُجرى تنظير القصبات باستخدام منظار قصبي صلب تحت التخدير العام، حيث يستلقي المريض على ظهره. المنظار القصبي الصلب الحديث عبارة عن أنبوب معدني بطول 43 سم، مزود بنظام إضاءة يوفره موجه ضوء مرن من مصدر إضاءة منفصل، ومحول لتوصيل جهاز التنفس الصناعي، وقناة لإدخال أدوات مختلفة، وعدسة عينية للنظام البصري للفحص عن بُعد. لإدخال أنبوب المنظار القصبي في القصبات الرئيسية، يجب إمالة رأس المريض وجسمه إلى الجانب المقابل للقصبة الهوائية المراد فحصها، مما يُقوّم زاوية القصبة الهوائية عن القصبة الهوائية. موانع تنظير القصبات "الصلبة" هي نفسها موانع تنظير القصبات باستخدام منظار الألياف، بالإضافة إلى تلف العمود الفقري العنقي، والفك السفلي، وانكماش المفصل الصدغي الفكي، وتشنج عضلات الفك السفلي، وعدم ملاءمة التخدير العام نظرًا لخطورته. في حالة إجراء تنظير القصبات الهوائية "الصلبة"، من الممكن حدوث مضاعفات مثل إصابة وثقب القصبة الهوائية، واسترواح الصدر الداخلي، والنزيف، وتورم الحيز تحت المزمار، وخاصة عند الأطفال دون سن 3 سنوات.

في تنظير القصبات الهوائية العلوي، تتوافق المرحلة الأولى من إجراء الفحص مع تقنية تنظير الحنجرة. يتم إدخال أنبوب تنظير القصبات الهوائية في الحيز تحت المزمار من خلال المزمار الخلفي أثناء الاستنشاق. عند إدخال منظار القصبات الهوائية في القصبة الهوائية، تكون الحركات النابضة والتنفسية لجدرانها مرئية. تحدث الحركات الأولى (الميكانيكية) بسبب انتقال ضغط موجة النبض التي تمر عبر الشرايين المجاورة (على اليمين - الشريان اللامسمى، على اليسار - الشريان السباتي والقوس الأبهر). ترتبط الحركات التنفسية للقصبة الهوائية (المنعكسة) بتوسعها أثناء الاستنشاق؛ تكون هذه الحركات ملحوظة بشكل خاص عند الأطفال. ينحرف كارينا القصبة الهوائية قليلاً إلى اليمين، وله مظهر قوس مع تقعره المواجه لتجويف القصبة الهوائية. عادةً ما يكون الغشاء المخاطي الذي يغطي الكارينا أفتح من الغشاء المخاطي للقصبات الهوائية الرئيسية، ويكون ورديًا باهتًا؛ يُصدر حركات عفوية متزامنة مع عمليتي الشهيق والزفير - للأمام وللأعلى وللخلف وللأسفل على التوالي. أي انحراف في القصبة الهوائية عن الوضع الطبيعي يتطلب فحصًا دقيقًا بالأشعة السينية للرئتين والمنصف. بعد فحص القصبة الهوائية والقصبة الهوائية، يتبع ذلك الإجراء الفعلي المتمثل في إدخال الأنبوب بالتناوب في القصبات الهوائية الرئيسية وفحص قصبات الرئتين اليمنى واليسرى.

معالجة المناظير المرنة

جميع المناظير المرنة تلامس الأغشية المخاطية السليمة، وتُصنف على أنها شبه حرجة. لا ينبغي أن تحتوي على أي كائنات دقيقة، ولكنها قد تحتوي على أبواغ بعض أنواع البكتيريا. ووفقًا للإحصاءات، تنتقل البكتيريا سالبة الجرام والمتفطرات غالبًا أثناء تنظير القصبات.

تطهير وتعقيم المناظير

دواعي وموانع تنظير القصبات الهوائية

تنظير القصبات الهوائية هو أحد أكثر الطرق الآلية إفادة لفحص شجرة القصبة الهوائية والشعب الهوائية.

دواعي استعمال تنظير القصبات الهوائية هي: الاشتباه في وجود ورم رئوي حميد أو خبيث مركزي أو محيطي، تضيق القصبات الهوائية وانخماص الرئة لأسباب غير معروفة، أمراض الرئة الالتهابية والصديدية المزمنة، نفث الدم والنزيف الرئوي، أجسام غريبة في شجرة القصبة الهوائية والقصبة الهوائية، تضيق القصبة الهوائية، أمراض الرئة المنتشرة، السل، التهاب الجنبة لأسباب غير معروفة، أورام المنصف، الناسور القصبي.

دواعي وموانع تنظير القصبات الهوائية

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

تقنية تنظير القصبات الهوائية

قبل ثلاثين دقيقة من بدء التخدير الموضعي، يُعطى المريض مل واحد من محلول كبريتات الأتروبين 0.1% تحت الجلد (لإزالة تأثير العصب المبهم). يُفحص مرضى الجلوكوما دون إعطاء الأتروبين مُسبقًا. يُعطى المرضى الذين يُعانون من تشنج قصبي 10 مل من محلول اليوفيلين 2.4% لكل 10 مل من المحلول الفسيولوجي عن طريق الوريد قبل 15 دقيقة من الفحص، وقبل بدء التخدير الموضعي مباشرةً، يُعطى المريض جرعة أو جرعتين من البخاخ الذي يستخدمه المريض للاستنشاق.

تقنية تنظير القصبات الهوائية

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

طرق الخزعة أثناء تنظير القصبات الهوائية

الخزعة جزءٌ مهمٌ من تنظير القصبات التشخيصي، وتُجرى لتحديد التشخيص وتحديد مدى انتشار المرض في القصبة الهوائية.

أثناء تنظير القصبات الهوائية، يتم جمع المواد للفحص الخلوي والنسيجي بعدة طرق، ولكل منها مؤشراتها الخاصة.

طرق الخزعة أثناء تنظير القصبات الهوائية

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

غسل القصبات الهوائية التشخيصي (BAL)

تعود فكرة غسل القصبات الهوائية لتفريغ محتوياتها إلى كلين ووينترنتز (1915)، اللذين أجريا عملية غسل القصبات الهوائية في حالات الالتهاب الرئوي التجريبي. في العيادة، أجرت جامعة ييل غسل القصبات الهوائية لأول مرة عام 1922 كإجراء علاجي، تحديدًا لعلاج التسمم بالفوسجين لإزالة الإفرازات الوفيرة. في عام 1929، استخدم فينسينتي غارسيا من 500 مل إلى لترين من السوائل لعلاج توسع القصبات، والغرغرينا الرئوية، والأجسام الغريبة في الجهاز التنفسي. في عام 1958، استخدم غالماي غسلًا مكثفًا لعلاج انخماص الرئة بعد الجراحة، وشفط محتويات المعدة، ووجود دم في الجهاز التنفسي. في عام 1960، أجرى بروم غسلًا للقصبات الهوائية من خلال أنبوب داخل القصبة الهوائية. ثم بدأ استخدام الأنابيب ذات التجويف المزدوج.

غسل القصبات الهوائية التشخيصي

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

معالجة السوائل القصبية السنخية

الهدف الرئيسي من تقنية تحليل البلعمة بالقصبات الهوائية (BAL) هو الحصول على الخلايا والبروتينات والدهون الموجودة على الأسطح الظهارية للحويصلات الهوائية والممرات الهوائية الطرفية. يمكن تقييم الخلايا المُحصّلة من الناحية الخلوية، بالإضافة إلى الفحوص الكيميائية الحيوية، والمناعية النسيجية، والميكروبيولوجية، والمجهر الإلكتروني. تشمل الإجراءات الروتينية العد الكلي وعدد الخلايا، وإذا أمكن، الكشف عن الخلايا الليمفاوية عن طريق صبغ الأجسام المضادة وحيدة النسيلة.

معالجة السوائل القصبية السنخية

مضاعفات تنظير القصبات الهوائية وإجراءات الوقاية منها

وفقًا لمعظم الباحثين، يُشكل تنظير القصبات الهوائية خطرًا ضئيلًا على المريض. تشير أكبر الإحصائيات الموجزة، التي تُلخص 24,521 عملية تنظير قصبات هوائية، إلى عدد قليل من المضاعفات. قسّم الباحثون جميع المضاعفات إلى ثلاث مجموعات: خفيفة - 68 حالة (0.2%)، شديدة - 22 حالة (0.08%)، تتطلب الإنعاش، وقاتلة - 3 حالات (0.01%).

مضاعفات تنظير القصبات الهوائية وإجراءات الوقاية منها

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

التلاعبات التشخيصية المستخدمة في تنظير القصبات الهوائية

يعد الحصول على المواد التشخيصية وفحصها (الميكروبيولوجية والخلوية والنسيجية) مكونات إلزامية للفحص التنظيري القصبي.

لطاخات القصبات الهوائية مهمة لتشخيص الأورام. في التهاب القصبات الهوائية غير النوعي، يُنصح بإجراء فحص خلوي للطاخات كإحدى طرق تحديد طبيعة الالتهاب.

يُعدّ غسل جدران الشعب الهوائية بالغ الأهمية للكشف عن بكتيريا السل، والبكتيريا الدقيقة غير النوعية، والفطريات. للحصول على غسل، يُدخل 10-20 مل من محلول كلوريد الصوديوم المعقم متساوي التوتر عبر قناة عمل منظار القصبات الهوائية الليفي، ثم يُسحب إلى زجاجة معقمة.

يُجرى غسل القصبات الهوائية (BAL) أثناء تنظير القصبات الليفي تحت التخدير الموضعي، أو أثناء التخدير الموضعي المصاحب. يُركّب منظار القصبات الليفي في القصبة الهوائية تحت القطعية، ويُدخل 40-100 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر المعقم الدافئ على دفعات (20 مل) عبر قناة العمل تحت ضغط. يُسحب سائل الغسل فورًا إلى وعاء معقم، وتُدرس معاييره البيوكيميائية والمناعية، بالإضافة إلى تركيبه الخلوي. يُعد هذا الإجراء مهمًا للتشخيص التفريقي لمرض السل.

تُجرى الخزعة المباشرة باستخدام ملقط خاص. دواعي استعمال الخزعة بالملقط:

• مرض السل النشط في القصبة الهوائية أو الشعب الهوائية، وخاصة عندما يكون معقدًا بسبب التحبيب؛
• التهاب القصبات الهوائية غير النوعي؛
• سبب غير محدد لهذه العملية (الاشتباه في وجود ورم، الساركويد، وما إلى ذلك).

عند تضخم الغدد الليمفاوية، تُجرى خزعة وخزية عبر جدار القصبة الهوائية أو الشعب الهوائية. يُفضل معظم الباحثين فحص الغدد الليمفاوية المتفرعة بثقب الجدار الداخلي لفوهة القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى (على المنحدر الأيمن للنتوء القصبي). يُعد ثقب هذه المنطقة الأكثر أمانًا، إذ إن احتمالية إصابة الإبرة في وعاء دموي كبير ضئيلة جدًا. لنتائج الفحص الخلوي للثقوب من نتوء القصبة الهوائية في الفص العلوي الأيمن أهمية تشخيصية عالية.

تتشابه أهمية خزعة القسطرة والفرشاة وإمكاناتها. المؤشر الرئيسي للفحص هو وجود تغيرات في الرئتين ذات أصل غير واضح (تكوينات دائرية محيطية، نتوءات منتشرة، تغيرات تجويفية).

أثناء تنظير القصبات الليفي أو التنظير القصبي المركب، يُدخل منظار القصبات الليفي في القصبة الهوائية القطعية المقابلة، وتُدخل فرشاة خاصة مُحاطة بقسطرة عبر القناة العاملة. تُزال الفرشاة من القسطرة وتُدفع إلى داخل القصبة الهوائية، وتُجرى عدة حركات أمامية خفيفة، ثم تُسحب للخلف داخل القسطرة، التي تُزال بدورها من منظار القصبات الليفي. تُستخدم الفرشاة لعمل مسحات على الشرائح. وبالمثل، تُدخل قسطرة إلى القصبة الهوائية المقابلة عبر القناة العاملة لمنظار القصبات الليفي. تُسحب محتويات القصبة الهوائية من خلالها باستخدام محقنة، ثم تُستخرج على شريحة.

تُستخدم خزعة الرئة عبر القصبة الهوائية (TBLB) بشكل رئيسي في حالات آفات الرئة المنتشرة. يتطلب نجاح خزعة الرئة عبر القصبة الهوائية طبيب تشخيص تنظيري مؤهلًا تأهيلاً عالياً، والقدرة على تقديم رعاية طارئة في حال حدوث مضاعفات (مثل النزيف أو استرواح الصدر)، وجهاز أشعة سينية حديث يتيح مراقبة التلاعبات على الشاشة. يمكن لأطباء التشخيص التنظيري ذوي الخبرة إجراء خزعة الرئة عبر القصبة الهوائية دون الحاجة إلى مراقبة الأشعة السينية.

تُجرى خزعة أثناء تنظير القصبات الليفية تحت تأثير التخدير الموضعي على جانب واحد فقط (لتجنب حدوث استرواح صدري ثنائي). يُدخل المنظار الليفي إلى فوهة القصبة الهوائية القطعية أو تحت القطعية، ويُدفع ملقط الخزعة عبر القناة العاملة للمنظار الليفي. يُحرك الملقط بالأشعة السينية (أو بشكل أعمى) حتى يشعر المريض بمقاومة خفيفة ووخز خفيف في صدره. ثم يتراجع بمقدار 1-2 سم، ويفتح الفروع، ويحرك الملقط للأمام قليلاً لحظة الاستنشاق، ثم يُغلق برفق ويُخرج من قناة المنظار الليفي. تُوضع الخزعة في زجاجة تحتوي على الفورمالين، وأحيانًا تُطبع على شريحة زجاجية مسبقًا.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]