تقنية تنظير القصبات الهوائية

يستخدم تنظير القصبات الهوائية الصلب أنابيب معدنية مزودة بتهوية رئوية اصطناعية (ALV)، ومجهزة بمناظير بزوايا رؤية مختلفة، وملقط خزعة، وإبر، وقسطرة. أما تنظير القصبات الهوائية بالألياف البصرية، فيُجرى باستخدام منظار قصبات مرن مزود بنظام بصري وقناة خزعة للأدوات. تتيح إمكانيات تنظير القصبات الهوائية بالألياف البصرية رؤية جميع القصبات الهوائية من الدرجة الرابعة، و86% من القصبات الهوائية من الدرجة الخامسة، و56% من القصبات الهوائية من الدرجة السادسة.

الحالات السريرية التي يفضل فيها إجراء تنظير القصبات الهوائية الصلب:

• فشل تنفسي حاد بسبب انسداد الشعب الهوائية؛
• طفولة؛
• عدم تحمل المريض للمخدر الموضعي؛
• المريض يعاني من الصرع وأمراض مزمنة أخرى في الجهاز العصبي المركزي؛
• عدم القدرة على التواصل مع المريض (المرضى الصم والبكم)؛
• زيادة الاستثارة العصبية.

يجب أن يبدأ الفحص بشعبتي الرئة السليمة (أو الأقل تأثرًا) لتقليل احتمالية انتشار العدوى. يُفضّل إدخال منظار قصبي ليفي بصري إلى القصبة الهوائية والشعب الهوائية عبر الممر الأنفي (لتجنب خطر عضّ المنظار بالأسنان)؛ إذا تعذر التنبيب الأنفي (انحراف الحاجز الأنفي، ضيق الممر الأنفي)، يُدخل منظار القصبات الليفي البصري عبر الفم باستخدام قطعة فم خاصة.

قبل ثلاثين دقيقة من بدء التخدير الموضعي، يُعطى المريض مل واحد من محلول كبريتات الأتروبين 0.1% تحت الجلد (لإزالة تأثير العصب المبهم). يُفحص مرضى الجلوكوما دون إعطاء الأتروبين مُسبقًا. يُعطى المرضى الذين يُعانون من تشنج قصبي 10 مل من محلول اليوفيلين 2.4% لكل 10 مل من المحلول الفسيولوجي عن طريق الوريد قبل 15 دقيقة من الفحص، وقبل بدء التخدير الموضعي مباشرةً، يُعطى المريض جرعة أو جرعتين من البخاخ الذي يستخدمه المريض للاستنشاق.

لتخدير الجهاز التنفسي العلوي والحنجرة، يُوضع محلول ليدوكايين بتركيز 10% على الغشاء المخاطي باستخدام بخاخ. بإدخال المنظار عبر الأنف، يُجرى تخدير الممر الأنفي السفلي باستخدام طريقة التطبيق. يُجرى تخدير الطيات الصوتية تحت المراقبة البصرية من خلال قسطرة تُدخل عبر قناة الخزعة أثناء تنظير الحنجرة الليفي. يُجرى تخدير الجؤجؤ، ونتوءات القصبات الهوائية الفصية والقطعية بمحلول ليدوكايين بتركيز 2% بكمية تتراوح بين 6 و8 مل. يُعطى المخدر تحت المراقبة البصرية من خلال قسطرة طويلة.

يمكن إجراء تنظير القصبات الهوائية الليفي مع وضع المريض في وضعيتين: الجلوس أو الاستلقاء. إذا كان المريض يعاني من فشل تنفسي، ولكن لا يوجد خطر حدوث مضاعفات، يُفضل إجراء الفحص في وضعية الجلوس. كما يُجرى تنظير القصبات الهوائية العلاجي بشكل مريح مع المريض في وضعية الجلوس، إذ يُسهّل عليه إخراج المحلول المعقم. يمكن إدخال المنظار عبر الأنف والفم.

أول علامة تشريحية (عند إجراء تنظير القصبات باستخدام منظار مرن) هي لسان المزمار، الذي يغطي مدخل الحنجرة. لا يُخدَّر لسان المزمار. يُستخدم طرف المنظار للضغط عليه باتجاه جذر اللسان وفحص الحنجرة. تبدو الطيات الصوتية الكاذبة كطيّتين ورديتين ثابتتين أفقيًا.

العلامة التشريحية الثانية هي الطيات الصوتية الحقيقية، الواقعة تحت الطيات الكاذبة. تبدو كشرائط بيضاء لامعة. على حافتها الخلفية، توجد ارتفاعات تُشكّلها غضاريف الأريتينويد. تُسمى المساحة التي تحدها الحافة الداخلية للطيات الصوتية الحقيقية والسطح الداخلي للغضاريف الأريتينويدية "الحنجرة".

قبل تمرير الجهاز أسفل الطيات الصوتية، يجب التأكد من كفاية التخدير. للقيام بذلك، المس الطيات الصوتية بطرف القسطرة. يدل عدم حركتها على كفاية التخدير.

العلامة التشريحية الثالثة هي كارينا التشعب القصبي - الكارينا. تتميز كارينا التشعب القصبي بمثلث أمامي وخلفي. يمكن أن تكون الكارينا حادة، مثل شفرة الحلاقة، أو مسطحة، عريضة، على شكل حرف S، أو سرجية. يجب إيلاء كارينا اهتمامًا خاصًا، نظرًا لكثرة وجود العمليات المرضية المختلفة فيها.

الغشاء المخاطي في منطقة المثلثين الأمامي والخلفي أحمر فاتح، بينما يكون الغشاء المخاطي في المثلث الخلفي أغمق قليلاً. أبعاد المثلث الأمامي أكبر من أبعاد المثلث الخلفي.

يبدأ الفحص من جانب القصبة الهوائية حيث تكون التغيرات أقل وضوحًا (وهذا ما يُحدد مسبقًا بالأشعة السينية). إذا كانت التغيرات واضحة بالتساوي على كلا الجانبين، يبدأ الفحص على أي نصف من القصبة الهوائية.

تبدأ القصبة الهوائية العلوية اليمنى من السطح الخارجي للقصبة الهوائية الرئيسية، وترتفع بزاوية قائمة تقريبًا. يتراوح قطر تجويفها بين 8 و10 ملم، وتنقسم إلى ثلاث قصبات هوائية قطعية.

تبدأ القصبة الهوائية المتوسطة عند الحافة السفلية لفم قصبة الفص العلوي، وتنتهي قرب فم قصبة الفص الأوسط. يبلغ طولها 2-3 سم، وقطر تجويفها 10-11 ملم.

لقد جذبت النسبة المرتفعة نسبيًا من الإصابات المعزولة في الفص الأوسط سواء في مرحلة الطفولة أو في كبار السن انتباه الباحثين منذ فترة طويلة وأجبرتهم على البحث عن سبب هذه الإصابات.

بعد دراسة تشريح الشجرة القصبية القصبية بعناية، توصل ج. كوبشتاين (1933) و ر. بروك (1946) إلى أن قصبة الفص الأوسط، شأنها شأن الفص الأوسط، تتميز بعدد من السمات التشريحية والوظيفية التي منحت إ. زدانسكي (1946) الحق في اعتبارها "المنطقة الأقل مقاومة". وتبين أن قصبة الفص الأوسط هي الأضيق والأطول بين جميع القصبات الفصية. يتراوح قطرها بين 0.5 و0.7 سم، وهو ما يتوافق مع حجم معظم القصبات القطعية، ويتراوح طولها بين 1.2 و2.6 سم. تنطلق قصبة الفص الأوسط من الجدار الأمامي للقصبة المتوسطة بزاوية حادة (30 درجة) وتنقسم إلى قصبتين قطعيتين - جانبية ووسطية. تُحاط قصبة الفص الأوسط بعدد كبير من العقد اللمفاوية، مما قد يؤدي إلى انسداد تجويفها بالضغط والاختراق والثقب. يُلاحظ هذا بشكل شائع خاصةً في مرحلة الطفولة، عندما يكون النسيج المرن الداعم ضعيف النمو، وجدار القصبة الهوائية مرنًا، وتكون العقد اللمفاوية متطورة بشكل خاص. بالإضافة إلى ذلك، ثبت أن العقد اللمفاوية في الفص الأوسط تجمع اللمف ليس فقط من الفص الأوسط، بل أيضًا من الجزء السفلي والجزء الثالث من الفص العلوي. لذلك، بدأ الاعتقاد بأن سبب متلازمة الفص الأوسط هو تلف العقد اللمفاوية غير النوعي، بالإضافة إلى السل.

وقد ثبت أيضًا أن الفص الأوسط يتأثر بنوع التنفس الضلعي الحجابي المختلط ويتحرك للأمام أثناء التنفس الهادئ. ومع ذلك، فإن سعة الحركات التنفسية للأضلاع في هذه المنطقة من الصدر محدودة. أما بالنسبة للحجاب الحاجز، فإن الحركات التنفسية لمناطقه الأمامية، وخاصة الوترية، التي يجاورها الفص الأوسط، ضئيلة للغاية ولها شد أضعف مقارنة بالمناطق الخلفية. ووفقًا لـ A. Anthony et al. (1962)، فإن حركة وتمدد منطقة الرئة تكون أكبر كلما كانت أبعد عن الجذر. يقع الفص الأوسط على مقربة من جذر الرئة ومن هذه المواضع يكون في ظروف غير مواتية. وبالتالي، فإن ظروف توسعه أثناء الزفير غير كافية مقارنة بفصوص الرئة الأخرى. أشار إي. ستوتز وهـ. فيتن (1955) إلى ضعف شفط الفص الأوسط أثناء الشهيق، وفي هذا الصدد، لاحظا صعوبة تدفق الإفرازات، مما يُسهم في التحول السريع من التهاب رئوي حاد في الفص الأوسط إلى التهاب رئوي مزمن. وهذا يُفسر أيضًا ضعف القدرة على طرد الأجسام الغريبة التي دخلت إلى شعب الفص الأوسط من السعال. ومن هذا المنظور، يُمكن تفسير ميل أي عملية مرضية في الفص الأوسط إلى أن تصبح مزمنة.

حقق الجراح وعالم التشريح الإنجليزي ر. بروك (1946) خطوةً مهمةً في دراسة آفات الفص الأوسط. في عام 1948، طرح إي. غراهام، وت. بورفورد، وجيه. ماير مصطلح "متلازمة الفص الأوسط"، الذي يعني تجعد وانخماص الفص الأوسط من الرئة اليمنى بسبب تضيق القصبات الهوائية المسبب لما بعد السل، والناجم عن السمات التشريحية والطبوغرافية للفص الأوسط. في منطقة الانخماص، يحدث ارتشاح تعويضي للسوائل، وتمتلئ القصبات الهوائية القطعية والفصية بالمخاط، ويزداد امتلاء الشرايين والأوردة والشعيرات الدموية بالدم وتوسعها. تظهر صورة لما يُسمى "التهاب الرئة الانسدادي". بعد 3-6 أشهر، تزداد كثافة ألياف الكولاجين المحيطة بالأوعية الدموية، وينمو النسيج الضام، وتبدأ مرحلة التصلب (الكارنيفيكيشن) من الانخماص. يُشكّل انخماص الرئة أساسًا لتطور عملية التهابية ثانوية. في الحالات التي يكون فيها سبب انخماص الرئة قصير الأمد، يُمكن إعادة تهوية المنطقة المصابة من الرئة.

غالبًا ما تكون القصبة الهوائية في الفص الأوسط موقعًا للأورام الحميدة التي قد تسدها. كما يمكن أن تكون الأجسام الغريبة سببًا لانخماص الفص الأوسط.

بعد تفرّع قصبة الفص الأوسط منها، تمر القصبة الهوائية المتوسطة إلى قصبة الفص السفلي. جذعها قصير جدًا ويصعب تحديده. من السطح الخلفي لقصبة الفص السفلي، تتفرع القصبة الهوائية القطعية العلوية، المعروفة أيضًا باسم قصبة نيلسون، إلى الأسفل والخلف والجانب، وتُسمى القطعة السادسة قمة فاولر. يبلغ قطر تجويفها 10 مم. تنقسم إلى ثلاث قصبات هوائية تحت قطعية. بعد تفرّعها من الفص السفلي، تُسمى القصبة الهوائية النطاقية السفلية، وتنقسم إلى أربع قصبات هوائية قاعدية.

تقع فتحات القصبات الهوائية العلوية والسفلية اليسرى تقريبًا على نفس المستوى، ويفصل بينهما نتوء بارز واضح المعالم. تنطلق القصبة الهوائية العلوية اليسرى من السطح الأمامي للقصبة الهوائية الرئيسية، وتتجه للأعلى وللخارج. وتنقسم إلى أربع قصبات هوائية قطعية. أما القصبة الهوائية السفلية اليسرى فتنطلق من السطح الخلفي للقصبة الهوائية الرئيسية، وتنقسم إلى أربع قصبات هوائية قطعية.

لتسهيل التوجيه في شجرة القصبة الهوائية والقصبة الهوائية أثناء تنظير القصبات الهوائية، وخاصة بالنسبة لأطباء التنظير المبتدئين، قمنا بتطوير المخطط التالي لفحص القصبات الهوائية.

خلف المريض الساعة 12، وأمامه الساعة 6، وأخصائي التنظير الداخلي على يسار المريض عند الساعة 3.

أولاً، يتم فحص القصبة الهوائية اليمنى للفص العلوي، والتي تقع فتحتها عند الساعة التاسعة، وفروعها القطعية وتحت القطعية. تقع فتحة القصبة الهوائية للفص الأوسط عند الساعة السادسة، مع فتحة BIV من الخارج وفتحة BV من الداخل. في الأسفل قليلاً، مقابل فتحة القصبة الهوائية للفص الأوسط عند الساعة 12، يتم تحديد فتحة القصبة الهوائية الخلفية (BVI)، والتي تنقسم إلى قصبتين أو ثلاث قصبات هوائية تحت القطعية. على الجدار الإنسي للقصبة الهوائية السفلية للمنطقة توجد فتحة القصبة الهوائية المتوسطة القاعدية (BVII)، وتقع فتحات القصبات الهوائية الأمامية القاعدية (BVIII) والقاعدية الجانبية (BIX) والقاعدية الخلفية (BX) من الأمام إلى الخلف في اتجاه عقارب الساعة.

على اليسار، يُحمل الجهاز إلى النتوء بين الفصوص، وخلافًا للنصف الأيمن من القصبات الهوائية، يبدأ الفحص بالشعب الهوائية القاعدية، المتوضعة من الأمام إلى الخلف عكس اتجاه عقارب الساعة. أعلى بقليل من الشعب الهوائية القاعدية عند موضع الساعة الثانية، يُحدَّد فم القصبة الهوائية المنطقة الخلفية. أعلى بقليل، تقريبًا على نفس الخط، بدءًا من الجدار الإنسي باتجاه الجانب، تظهر أفواه الشعب الهوائية القطعية للمنطقة الأمامية وأفواه الشعب الهوائية القطعية للمنطقة العلوية، وكل منهما مقسم إلى شعبتين هوائيتين قطعيتين.

عند فحص الشعب الهوائية، يتم الاهتمام بشكل وحجم أفواهها، وشكل وحركة النتوءات في جميع الشعب الهوائية المرئية، ولون الغشاء المخاطي للشعب الهوائية، والتغيرات في الحلقات الغضروفية والنمط الوعائي، وحجم أفواه الغدد المخاطية، وطبيعة وكمية الإفرازات.

تفسير النتائج

يتم تشخيص مرض السل في القصبة الهوائية والشعب الهوائية الكبيرة في ما لا يزيد عن 10-12٪ من المرضى. يتم اكتشاف آفات محددة للأغشية المخاطية في الجهاز التنفسي في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من السل الرئوي الأولي والتسللي والليفي الكهفي. ترتبط الآفات القصبية المتكررة في مرض السل الأولي (14-15٪) بتفاعل المرضى الخاص وقرب الآفة (العقد الليمفاوية) من جدار الشعب الهوائية. يرجع تكرار اكتشاف السل القصبي (11-12٪) في العملية التسللية إلى شدة التغيرات في الرئتين. الأشكال الرئيسية للتنظير القصبي لمرض السل في القصبة الهوائية والشعب الهوائية هي التسلل والقرحة والناسور اللمفاوي القصبي. يتميز السل التسللي في القصبة الهوائية والشعب الهوائية بالحدود. تكون التسللات ذات شكل دائري أو ممدود غير منتظم وتتمركز في أفواه القصبات الهوائية الفصية والقطعية.

تتشكل النواسير اللمفاوية القصبية عند تكوّن بؤر نخرية في العقد اللمفاوية القصبية المصابة، والتي تمارس ضغطًا ميكانيكيًا على القصبات الهوائية. يؤدي هذا إلى تضييق التجويف أو انتفاخ موضعي في جدار القصبة الهوائية. في أعلى الانتفاخ، تتشكل فتحة يمكن من خلالها إخراج الكتل الجبنية بشكل مستقل أو تحت الضغط. عادةً ما تكون حواف الناسور مغطاة بالحبيبات. في بعض الأحيان، يمكن العثور على حصوات قصبية بأحجام وأشكال مختلفة ذات قوام حجري، "ناشئة" من فتحة الناسور.

تعتمد نتيجة السل القصبي أو القصبي على شكل المرض. في معظم الحالات، تُشفى الارتشاحات دون أي تغيرات ملحوظة، وتُترك القرح السطحية ندوبًا دون تضيق أو مع تضيق من الدرجة الأولى. تؤدي الأشكال الناسورية من السل القصبي إلى ظهور ندوب ليفية خشنة لدى معظم المرضى، بما في ذلك التضيق الندبيّ.

يُعد التهاب القصبات الهوائية الداخلي غير النوعي أكثر الأمراض المصاحبة شيوعًا لدى مرضى السل. يحدث الالتهاب غير النوعي في القصبات الهوائية الكبيرة مع إصابة الطبقات السطحية فقط من جدار القصبة الهوائية، ولذلك يُطلق عليه عادةً التهاب القصبات الهوائية الداخلي. ويكون عمق الضرر في القصبات الهوائية الصغيرة أكبر منه في الكبيرة.

يتراوح معدل حدوث التهاب القصبة الهوائية غير النوعي بين 14-20% و65-70%. لدى المرضى حديثي التشخيص، يُلاحظ التهاب القصبة الهوائية غير النوعي غالبًا في حالات السل الرئوي الليفي الكهفي (61%) والمنتشر (57%).

يتم تصنيف التهاب القصبات الهوائية غير النوعي وفقًا لما يلي:

• شكل العملية: نزلي، صديدي، تضخمي، ضامر:
• شدة الالتهاب: الدرجة الأولى والثانية:
• توطين العملية وانتشارها: أحادية الجانب، ثنائية الجانب، منتشرة، محدودة، تصريفية.

يتحدد شكل التهاب القصبة الهوائية غير النوعي إلى حد كبير من خلال شكل السل الرئوي. يتم تشخيص التهاب القصبة الهوائية القيحي في كثير من الأحيان في السل الليفي الكهفي (23٪)، وأقل في كثير من الأحيان في الأشكال المنتشرة (14٪) والمتسللة (8٪). التهاب القصبة الهوائية النزلي بدرجات متفاوتة هو أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من جميع أشكال السل الرئوي. نادرًا ما يتم اكتشاف التهاب القصبة الهوائية غير النوعي الضخامي والضموري في مرض السل الرئوي. يتميز التهاب القصبة الهوائية النزلي باحتقان الغشاء المخاطي بدرجات متفاوتة من الشدة، وتكون إفرازات الشعب الهوائية مخاطية. يتميز التهاب القصبة الهوائية القيحي باحتقان الغشاء المخاطي وسماكته وطيّه الطولي، وتكون إفرازات الشعب الهوائية قيحية. في التهاب القصبة الهوائية الضموري غير النوعي، يكون الغشاء المخاطي رقيقًا وتكون الفراغات بين الغضاريف مرئية بوضوح.

يُكتشف تضيق القصبات الهوائية الندبيّ (الليفيّ) التالي للسل لدى 2-3% من المرضى. وفي حالات نادرة، تكون نتيجة السل القصبي، وخاصةً التسللي، هي تكوّن بقعة صبغية مع ندبة دقيقة دون تضيق. ويُصنّف تضيق القصبات الهوائية الندبيّ التالي للسل إلى:

• حسب درجة التضييق: الدرجة الأولى - يتم إغلاق تجويف القصبة الهوائية بمقدار 1/3، الدرجة الثانية - يتم إغلاق تجويف القصبة الهوائية بمقدار 2/4، الدرجة الثالثة - لا يوجد سوى فجوة ضيقة أو فتحة صغيرة:
• حسب الشكل: متحدة المركز (منتظم، دائري)، لامركزي (غير منتظم، على شكل شق، بيضاوي)؛
• حسب درجة التعويض: معوض، معوض جزئيا، معوض لا تعويض له.

تتميز الصورة التنظيرية لتضيق القصبات الهوائية الندبيّ بموقع غير مركزي لتجويف القصبة الهوائية مع نمو نسيج كثيف أبيض اللون. يتشكل تضيق القصبات الهوائية الندبيّ إما مع الشفاء التلقائي لعملية محددة نشطة في الممرات الهوائية، أو مع اكتشافه متأخرًا، أو مع انتشار واسع للآفات السلية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]