الهرمون المضاد لإدرار البول في الدم

الهرمون المضاد لإدرار البول هو ببتيد يتكون من 9 بقايا أحماض أمينية. يُصنع كهرمون طليعي في الخلايا العصبية تحت المهادية، التي تقع أجسامها في النوى فوق البصرية والبطينية. يُشفر جين الهرمون المضاد لإدرار البول أيضًا النيروفسين الثاني، وهو بروتين ناقل ينقل الهرمون المضاد لإدرار البول على طول محاور الخلايا العصبية التي تنتهي في الفص الخلفي للغدة النخامية ، حيث يتراكم الهرمون المضاد لإدرار البول. يتميز الهرمون المضاد لإدرار البول بإيقاع إفراز يومي (يُلاحظ ارتفاعه ليلًا). ينخفض إفراز الهرمون في وضعية الاستلقاء، ويزداد تركيزه عند الانتقال إلى وضعية رأسية. يجب مراعاة جميع العوامل المذكورة عند تقييم نتائج الدراسات.

القيم المرجعية لتركيزات هرمون مضاد لإدرار البول في البلازما

الاسمولية البلازمية، ملي أسمول/لتر	ADH، بيكو غرام/مل
270-280	أقل من 1.5
280-285	أقل من 2.5
285-290	1-5
290-295	2-7
295-300	4-12

يتم تنظيم إطلاق الهرمون المضاد لإدرار البول من حويصلات التخزين بشكل أساسي بواسطة تركيز البلازما الأسمولي. يبلغ متوسط تركيز البلازما الأسمولي عادةً 282 ملي أسمول/لتر، مع انحرافات في كلا الاتجاهين تصل إلى 1.8%. إذا ارتفع تركيز البلازما الأسمولي عن الحد الحرج (العتبة) البالغ 287 ملي أسمول/لتر، يتسارع إطلاق الهرمون المضاد لإدرار البول بشكل حاد، وهو ما يرتبط بتنشيط المستقبلات الأسمولية الموجودة على الغشاء الخلوي للخلايا العصبية فوق البصرية والبطينية في منطقة ما تحت المهاد وخلايا الجيب السباتي على الشرايين السباتية. تستطيع هذه المستقبلات اكتشاف التغيرات في تركيز البلازما الأسمولي في بلازما الدم التي تزيد عن القيمة المتوسطة بحوالي 3-5%، خاصةً مع التغيرات الحادة (أكثر من 2% في الساعة). إن الزيادة السريعة في تركيز البلازما بنسبة 2% فقط تؤدي إلى زيادة إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول بمقدار 4 أضعاف، في حين أن الانخفاض في تركيز البلازما بنسبة 2% يصاحبه توقف كامل لإفراز الهرمون المضاد لإدرار البول.

تؤثر العوامل الديناميكية الدموية أيضًا بشكل كبير على إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول. يمكن لمستقبلات الضغط الموجودة في خلايا الأذين الأيسر، وبدرجة أقل في الجيب السباتي، رصد انخفاض في متوسط ضغط الدم الشرياني و/أو حجم البلازما "الفعال" بنسبة تقل عن 10%. عبر المسار الوارد متعدد المشابك، تنقل النبضات من مستقبلات الضغط "الممتدة" المعلومات إلى الخلايا العصبية في النوى فوق البصرية والبطينية في منطقة ما تحت المهاد ، مما يحفز إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول.

التأثير البيولوجي الرئيسي للهرمون المضاد لإدرار البول هو زيادة امتصاص الماء الحر من البول في تجويف الأنابيب الكلوية البعيدة إلى الخلايا الأنبوبية. يرتبط الهرمون المضاد لإدرار البول بمستقبلات V2 محددة _على الغشاء الخارجي لهذه الخلايا، مما يؤدي إلى تنشيط أدينيلات سيكليز، الذي يشكل cAMP. ينشط cAMP بروتين كيناز A. يقوم بروتين كيناز A بفسفوريلات البروتينات التي تحفز التعبير عن جين أكوابورين-2، أحد البروتينات التي تخلق قنوات للماء. ينتقل أكوابورين-2 إلى السطح الداخلي لغشاء الخلية الأنبوبية، حيث يندمج فيه، مكونًا مسامًا أو قنوات ينتشر من خلالها الماء من تجويف الأنابيب الكلوية البعيدة بحرية إلى الخلية الأنبوبية. ثم يخرج الماء من الخلية عبر قنوات في الغشاء البلازمي إلى الحيز الخلالي، ومن هناك يدخل إلى الطبقة الوعائية.

مرض السكري الكاذب (نقص الهرمون المضاد لإدرار البول)

يتميز داء السكري الكاذب الحقيقي بكثرة التبول والعطش نتيجة نقص الهرمون المضاد لإدرار البول. أما داء السكري الكاذب المستمر، فيحدث نتيجة تدمير النواة فوق البصرية والنواة المحيطة بالبطينات، أو عن طريق قطع السبيل فوق البصري فوق البروز المتوسط.

قد يكون سبب المرض تلفًا في النخامية العصبية من أي أصل. غالبًا ما تكون هذه الأورام - أورام البلعوم القحفي والأورام الدبقية في العصب البصري. في مرضى كثرة الخلايا المنسجة، يتطور مرض السكري الكاذب في 25-50% من الحالات. نادرًا ما يحدث مرض السكري الكاذب بسبب التهاب الدماغ ، والساركويد ، والسل ، وداء الشعيات ، وداء البروسيلات ، والملاريا ، والزهري ، والإنفلونزا ، والتهاب اللوزتين ، وجميع أنواع التيفوئيد، والأمراض الإنتانية، والروماتيزم ، وسرطان الدم. يمكن أن يتطور مرض السكري الكاذب بعد إصابة دماغية رضية ، خاصةً إذا كانت مصحوبة بكسر في قاعدة الجمجمة.

قد يكون مرض السكري الكاذب الذي يتطور بعد التدخلات الجراحية في الغدة النخامية أو الوطاء إما مؤقتًا أو دائمًا. مسار المرض الذي يحدث بعد إصابة عرضية غير متوقع؛ وقد يُلاحظ تعافي تلقائي بعد عدة سنوات من الإصابة.

في السنوات الأخيرة، تبيّن أن داء السكري الكاذب قد يكون له أصل مناعي ذاتي (وجود أجسام مضادة للخلايا المفرزة للهرمون المضاد لإدرار البول). وفي حالات نادرة، قد يكون وراثيًا. قد يكون داء السكري الكاذب جزءًا من متلازمة ولفرام النادرة، حيث يترافق مع داء السكري ، وضمور العصب البصري ، وفقدان السمع الحسي العصبي.

تظهر العلامات السريرية لكثرة التبول عند انخفاض القدرة الإفرازية لخلايا الوطاء بنسبة 85%. قد يكون نقص الهرمون المضاد لإدرار البول كليًا أو جزئيًا، مما يُحدد درجة كثرة التبول وكثرة التبول.

ليس من الضروري دائمًا فحص تركيز الهرمون المضاد لإدرار البول في بلازما الدم لتشخيص داء السكري الكاذب. تشير العديد من التحاليل المخبرية بدقة إلى وجود إفراز غير كافٍ للهرمون المضاد لإدرار البول لدى المريض. يصل حجم البول اليومي إلى 4-10 لترات أو أكثر، وتتراوح كثافته بين 1.001 و1.005، وتتراوح الأسمولية بين 50 و200 موسمول/لتر. خلال فترات الجفاف الشديد، تزداد كثافة البول إلى 1.010، وترتفع الأسمولية إلى 300 موسمول/لتر. عند الأطفال، قد تكون التبول الليلي العلامة الأولية للمرض. في حالات أخرى، لا تتضرر وظائف الكلى. غالبًا ما يتم الكشف عن فرط الأسمولية في البلازما (أكثر من 300 موسمول/لتر)، وفرط صوديوم الدم (أكثر من 155 مليمول/لتر)، ونقص بوتاسيوم الدم. عند إجراء اختبار تقييد المياه لدى المرضى الذين يعانون من نقص شديد في هرمون مضاد لإدرار البول، يتم ملاحظة زيادة في تركيز الأسمولية في بلازما الدم، ولكن تركيز الأسمولية في البول عادة ما يظل أقل من تركيز الأسمولية في بلازما الدم.

عند إعطاء الفازوبريسين، تزداد تركيزية البول بسرعة. في حالات نقص هرمون ADH المعتدل وكثرة التبول، قد تكون تركيزية البول أثناء الاختبار أعلى بقليل من تركيزية البلازما، وتضعف الاستجابة للفازوبريسين.

تشير المستويات المنخفضة باستمرار للهرمون المضاد لإدرار البول في بلازما الدم (أقل من 0.5 بيكوغرام/لتر) إلى الإصابة بمرض السكري الكاذب العصبي الشديد، بينما تشير المستويات دون الطبيعية (0.5-1 بيكوغرام/لتر) مع فرط الأسمولية في البلازما إلى الإصابة بمرض السكري الكاذب العصبي الجزئي. يُعد تحديد تركيز الهرمون المضاد لإدرار البول في بلازما الدم المعيار الرئيسي الذي يسمح بتمييز مرض السكري الكاذب العصبي الجزئي عن فرط العطش الأولي.

سلس البول الليلي الأولي (نقص الهرمون المضاد لإدرار البول)

يُكتشف سلس البول الليلي لدى كل طفل عاشر تتراوح أعمارهم بين 5 و7 سنوات، وكل طفل عشرين في سن العاشرة. يمكن أن ينجم سلس البول عن عوامل عديدة: الإجهاد، والتهابات الجهاز البولي التناسلي، واضطرابات الكلى، وغيرها. في كثير من الأحيان، يكون سلس البول الليلي مجرد نتيجة لمرض آخر، ولكن في بعض الحالات يكون سببه سلس البول الليلي الأولي. يُجرى هذا التشخيص لدى الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 5 سنوات والذين، في غياب الاضطرابات العضوية والتبول الطبيعي خلال النهار، يبللون الفراش ليلاً أكثر من 3 مرات أسبوعيًا. السمة الفسيولوجية لجسم هؤلاء المرضى هي انخفاض تركيز الهرمون المضاد لإدرار البول في الدم. هناك استعداد وراثي للإصابة بسلس البول الليلي الأولي. تصاب الفتيات بالمرض بشكل أقل من الأولاد.

يُنتج مرضى سلس البول الليلي الأولي كمية بول أكبر بمرتين إلى ثلاث مرات من الأطفال الأصحاء. يلعب الهرمون المضاد لإدرار البول دورًا رئيسيًا في هذه العملية، حيث يتذبذب مستواه في الجسم باستمرار. لدى الطفل السليم، يكون تركيز الهرمون المضاد لإدرار البول في الدم أعلى ليلًا منه نهارًا، وفي حالة سلس البول الليلي الأولي، ينخفض هذا المستوى، المنخفض أصلًا، بشكل أكبر ليلًا، مما يؤدي إلى تكوين كمية كبيرة من البول المخفف. عادةً، بحلول الساعة الرابعة صباحًا، أي أبكر بكثير من الأطفال الأصحاء، تكون مثانة المرضى ممتلئة تمامًا. يكون النوم في هذا الوقت عميقًا جدًا، مما يؤدي إلى تبليل الأطفال لأسرّتهم.

يتميز مرضى سلس البول الليلي الأولي بتبول ليلي، وانخفاض الكثافة النوعية للبول في فترات الليل عند إجراء اختبار زيمنيتسكي. تكون أسمولية البول في فترات الليل أقل منها في فترات النهار. غالبًا ما يكون تركيز الهرمون المضاد لإدرار البول في بلازما الدم، عند فحصه خلال النهار، ضمن المعدل الطبيعي، وإذا تم رصد انخفاضه، يكون طفيفًا. غالبًا ما يُرصد انخفاض تركيز الهرمون المضاد لإدرار البول في بلازما الدم في المساء والليل. يؤدي وصف نظائر اصطناعية لهرمون مضاد لإدرار البول لمرضى سلس البول الليلي الأولي إلى شفاء 70-80% من المرضى.

مرض السكري الكاذب الكلوي (مرض السكري الكاذب غير الحساس للهرمون المضاد لإدرار البول)

يعتمد هذا المرض على عدم حساسية الظهارة الأنبوبية الكلوية للهرمون المضاد لإدرار البول. عند تفاعل الهرمون المضاد لإدرار البول مع مستقبلات الأنبوب الكلوي، لا يتكون cAMP، وبالتالي لا يُنشَّط بروتين كيناز A، ولا يتحقق التأثير الخلوي للهرمون المضاد لإدرار البول. يُصاب الذكور في الغالب بهذا المرض. يُورث هذا المرض كصفة مرتبطة بالكروموسوم X. تُشبه التغيرات في المعايير المخبرية والاختبارات الوظيفية تلك الموجودة في مرض السكري الكاذب. يتميز مرض السكري الكاذب الكلوي بتركيزات طبيعية أو مرتفعة للهرمون المضاد لإدرار البول في بلازما الدم. عند إجراء اختبار باستخدام الفازوبريسين، لا يُلاحظ ارتفاع في مستوى cAMP في البول بعد تناوله.

في حالة داء السكري الكاذب الكلوي، يكون استخدام الأدوية الهرمونية المضادة لإدرار البول غير فعال. يمكن أن يُعطي استخدام مدرات البول الثيازيدية مع الحد من تناول ملح الطعام في النظام الغذائي لفترة طويلة نتائج سريرية جيدة. من الضروري تصحيح نقص بوتاسيوم الدم وفرط كالسيوم الدم مع التحكم في تركيز البوتاسيوم والكالسيوم في مصل الدم.

متلازمة الإفراز غير المناسب للفازوبورسين (متلازمة بارشون)

النوع الأكثر شيوعًا من اضطرابات إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول. يتميز بقلة البول (مستمرة أو دورية)، وقلة الشعور بالعطش، ووجود وذمة عامة، وزيادة الوزن، وارتفاع تركيز الهرمون المضاد لإدرار البول في بلازما الدم، وعدم كفاية تركيزه الاسموزي.

قد تتطور هذه المتلازمة في حالة أمراض الجهاز العصبي المركزي، وخاصة في حالة التهاب السحايا والتهاب الدماغ وأورام المخ والخراجات والنزيف تحت العنكبوتية وإصابات الدماغ الرضحية، وقد تكون ناجمة أيضًا عن الالتهاب الرئوي والسل والفشل الكلوي الحاد والذهان وبعض الأدوية (فينكريستين وكاربامازيبين وما إلى ذلك). في بعض الحالات، يكون الإفراز غير الكافي للهرمون المضاد لإدرار البول ممكنًا مع قصور الغدة الدرقية. تحدث آلية ضعف إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول بسبب تلف مباشر في منطقة ما تحت المهاد. في بعض الأحيان لا يمكن تحديد سبب الإفراز غير الكافي للهرمون المضاد لإدرار البول. يتم الكشف عن انخفاض في تركيز الصوديوم (أقل من 120 مليمول / لتر) في بلازما الدم؛ إذا انخفض إلى أقل من 110 مليمول / لتر، تتطور أعراض عصبية - ذهول ونوبات محتملة. تكون الأسمولية البلازمية منخفضة (أقل من 270 ملي أسمول / لتر)، وقد تتطور غيبوبة نقص الأسمولية. عند فحص البول اليومي، يُلاحظ زيادة في إفراز الصوديوم من الجسم. كما يُكتشف ارتفاع في مستويات الهرمون المضاد لإدرار البول في بلازما الدم مقارنةً بأسموليته، وانخفاض في تركيز الألدوستيرون ، وانخفاض في الاستجابة لاختبار تثبيط إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول عن طريق زيادة مستوى الماء في الدم.

من الممكن حدوث إفراز خارج الرحم للهرمون المضاد لإدرار البول في مجموعة واسعة من الأورام. غالبًا ما يصاحب هذا الإفراز سرطان الرئة القصبي ، والأورام الخبيثة في البنكرياس ، والغدة الزعترية، والاثني عشر. تتشابه التغيرات في المعايير المخبرية مع تلك الموجودة في متلازمة إفراز الفاسوبوريسين غير المناسب.

الحالة الوظيفية لنظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون

يُحدد نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون ثبات حجم السائل خارج الخلايا واسمولته. ويلعب الدور نفسه في تحديد قطر الأوعية الدموية ومستوى تروية الأنسجة. يؤدي هذا النظام [إنزيم (رينين) - هرمون ببتيد ( أنجيوتنسين II ) - هرمون ستيرويدي (ألدوستيرون)] وظيفته المهمة بفضل قدرته الخاصة على اكتشاف أدنى زيادة أو نقصان في حجم الصوديوم والماء في الجسم وإعادته إلى مستواه الطبيعي.

يمكن تلخيص عمل نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون من خلال استجابته لانخفاض حجم الصوديوم والماء في الجسم (على سبيل المثال، في حالة النزيف، مما يؤدي إلى انخفاض حجم الدم الدائر).

نتيجةً للنزيف، ينخفض ضغط الدم في الشرايين الواردة للكبيبات الكلوية. تستشعر الخلايا المجاورة للكبيبات، الموجودة في جدار هذه الشرايين، ضعف توتر جدار الشريان، مما يؤدي إلى إطلاق الرينين في الدم الشعري الكبيبي.

يؤثر الرينين المنطلق في الدم على الأنجيوتنسينوجين، وهو بروتين بلازمي ينتمي إلى مجموعة α2-globulin _. يتم تصنيع الأنجيوتنسينوجين وإفرازه بواسطة الكبد. ينشطر الرينين عشاري الببتيد (أنجيوتنسين I) منه في الكلى. الأنجيوتنسين I (AI) هو ركيزة للإنزيم المحول للأنجيوتنسين، الذي ينشطر حمضين أمينيين منه، مكونًا ثماني الببتيد - الأنجيوتنسين II (AII). للأنجيوتنسين II العديد من التأثيرات التي تهدف إلى تصحيح انخفاض حجم السائل خارج الخلايا. أحد هذه التأثيرات هو زيادة تخليق وإفراز الألدوستيرون في الغدد الكظرية. تأثير آخر هو تضيق الأوعية الدموية. يمكن تحويل الأنجيوتنسين II إلى الأنجيوتنسين III، وهو ببتيد سباعي يحفز إفراز الألدوستيرون بواسطة الغدد الكظرية، ومثل الأنجيوتنسين II، يثبط إفراز الرينين.

يُسبب الألدوستيرون إعادة امتصاص الصوديوم والماء في الأنابيب الكلوية البعيدة (وكذلك في القولون البعيد والغدد العرقية والغدد اللعابية). يهدف هذا الإجراء إلى استعادة حجم السائل خارج الخلايا المنخفض. يمارس الألدوستيرون تأثيره من خلال مستقبلات موجودة ليس فقط في الكلى، بل أيضًا في القلب والأوعية الدموية.

يُسبب الأنجيوتنسين II زيادةً مباشرة في إعادة امتصاص الصوديوم والماء في الأنابيب الكلوية، وله أيضًا تأثيرٌ مُضيّقٌ للأوعية الدموية، مما يُقلل من حجم الأوعية الدموية، مُكيّفًا إياها مع انخفاض حجم بلازما الدم. ونتيجةً لذلك، يُحافظ الأنجيوتنسين II على ضغط الدم وتروية الأنسجة عند المستوى المطلوب. كما يُنشّط الجهاز العصبي الأدرينالي (الودي)، الذي يُطلق النورإبينفرين بسرعة. يُسبب النورإبينفرين أيضًا تضيّق الأوعية الدموية ويمنع نقص تروية الأنسجة. وأخيرًا، يُحفّز الأنجيوتنسين II الشعور بالعطش.

الوظيفة الرئيسية لنظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون هي الحفاظ على ثبات حجم الدم المتداول. وفي الوقت نفسه، يلعب هذا النظام دورًا رئيسيًا في التسبب في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي، لذا تُعد دراسة مؤشرات نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون في مثل هؤلاء المرضى ذات أهمية بالغة في وضع التشخيص ووصف العلاج المناسب. الرينين والأنجيوتنسين والألدوستيرون مترابطان وظيفيًا بشكل وثيق في جسم الإنسان، لذا يُنصح بتحديد المؤشرات الثلاثة في آنٍ واحد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]