داء الرتج المعوي

داء الرتوج هو حالة سريرية تتطور فيها نتوءات عديدة تشبه الأكياس (الرتوج) في جميع أنحاء الجهاز الهضمي. على الرغم من أن الرتوج يمكن أن تتكون في نقاط ضعف في جدران الأمعاء الدقيقة والغليظة، إلا أن معظمها يحدث في الأمعاء الغليظة (وأكثرها شيوعًا في منطقة السيني).

معظم المصابين بداء الرتوج لا تظهر عليهم أعراض. يحدث التهاب الرتوج عند وجود رتوج مصحوب بأعراض (مثل نزيف من الرتوج)؛ أو التهاب الرتوج (مثل التهاب حاد أو مزمن قد يتفاقم بتكوين خراج أو ناسور،[ 1 ] أو انسداد معوي، أو ثقب)؛ أو التهاب القولون القطعي المصاحب (مثل التهاب في أجزاء الغشاء المخاطي القولوني بين الرتوج).[ 2 ]،[ 3 ]

رتج ميكل هو نتوء خلقي في الجزء النهائي من الأمعاء الدقيقة، وهو بقايا القناة المحية المعوية الجنينية.

علم الأوبئة

يُعدّ انتشار داء الرتوج الأعلى في العالم الغربي، إذ يُصيب ما بين 5% و45% من سكانه. ويزداد انتشاره مع التقدم في السن، من أقل من 20% في سن الأربعين إلى 60% في سن الستين. ويُعاني حوالي 95% من مرضى داء الرتوج في العالم الغربي من رتوج في المنطقة السينية. ومن بين جميع مرضى داء الرتوج، يُعاني 24% منهم من رتوج تُصيب المنطقة السينية بشكل رئيسي، بينما يُعاني 7% منهم من رتوج موزعة بالتساوي في جميع أنحاء القولون، بينما يُعاني 4% منهم من رتوج تقع بالقرب من المنطقة السينية فقط.[ 4 ]،[ 5 ]

في آسيا، يبلغ معدل انتشار داء الرتوج ما بين 13% و25% تقريبًا. كما يُصاب مرضى داء الرتوج في هذه المنطقة برتوج القولون الأيمن بشكل رئيسي (على عكس العالم الغربي، حيث تكون الرتوج اليسرى أكثر شيوعًا). يعاني ما بين 5% و15% تقريبًا من مرضى داء الرتوج من نزيف. ثلثهم يعانون من نزيف غزير. في 50% إلى 60% من المرضى الذين يعانون من نزيف الرتوج، يكون مصدر النزيف هو الرتوج اليمنى، ربما بسبب الجدار الرقيق للقولون الأيمن أو اتساع عنق وقبة الرتوج اليمنى (مثل زيادة مساحة السطح لإصابة الأوعية الشرجية). [ 6 ]

يحدث التهاب الرتوج لدى ما يقارب 4% إلى 15% من مرضى الرتوج، ويزداد معدل الإصابة مع التقدم في السن. في المتوسط، يبلغ متوسط أعمار المرضى الذين يُعالجون في المستشفى بسبب التهاب الرتوج حوالي 63 عامًا. يستمر معدل الإصابة الإجمالي بالتهاب الرتوج في الارتفاع، حيث ارتفع بنسبة 26% بين عامي 1998 و2005، مع ملاحظة أكبر الزيادات لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و44 عامًا. يُعد داء الرتوج أكثر شيوعًا لدى الرجال دون سن الخمسين، بينما يكون أكثر شيوعًا لدى النساء بين سن 50 و70 عامًا. بعد سن السبعين، يكون معدل الإصابة بداء الرتوج أعلى بشكل ملحوظ لدى النساء. [ 7 ]

الأسباب داء الرتج المعوي

يُعتقد أن داء الرتوج يحدث بسبب اضطرابات التمعج (مثل التشنجات المعوية) أو خلل الحركة المعوية أو ارتفاع الضغط داخل التجويف القطعي. على الرغم من أن السبب الدقيق غير معروف، إلا أن العديد من عوامل الخطر البيئية ونمط الحياة قد ارتبطت بهذه الحالة. [ 8 ] أظهرت العديد من الدراسات أن اتباع نظام غذائي منخفض الألياف وغني باللحوم الحمراء قد يرتبط بزيادة خطر الإصابة بداء الرتوج، [ 9 ] على الرغم من أن اتباع نظام غذائي غني بالألياف لا يقلل من أعراض مرض الرتوج غير المعقد. في المرضى الذين يعانون من مرض الرتوج المعقد المصحوب بأعراض (مثل الالتهاب أو النزيف)، قد يكون اتباع نظام غذائي غني بالألياف مفيدًا لأنه يقلل الالتهاب العام ويغير بشكل إيجابي ميكروبيوتا الأمعاء.

يزداد خطر الإصابة بالتهاب الرتج والنزيف بشكل ملحوظ لدى المرضى الذين يعانون من السمنة أو ذوي محيط الخصر الكبير. وقد لوحظ ارتفاع معدل الإصابة بخراجات الرتج أو الثقوب لدى المدخنين. تشمل الأدوية المرتبطة بزيادة خطر الإصابة بالتهاب الرتج أو النزيف الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات، والأفيونيات، والستيرويدات.

طريقة تطور المرض

تظهر الرتوج في نقاط ضعف في جدار الأمعاء، حيث تخترق الأوعية المستقيمة العضلة الحلقية. معظم الرتوج القولونية عادةً ما تكون رتوجًا "كاذبة"، وهي عبارة عن غشاء مخاطي وغشائي تحت مخاطي بارز من خلال عيب أو ضعف في العضلة، ومغطى خارجيًا فقط بالطبقة المصلية. أما الرتوج الحقيقية فهي أقل شيوعًا بكثير (مثل رتوج ميكل)، وتتضمن بروز جميع طبقات جدار الأمعاء (مثل الغشاء المخاطي، والعضلة، والطبقة المصلية).[ 10 ]

العامل الرئيسي المهيأ لتكوين الرتوج القولونية هو الحركة القولونية غير الطبيعية (مثل التشنجات المعوية أو خلل الحركة)، مما يؤدي إلى زيادة انقباضات العضلات القطعية، وزيادة الضغوط داخل التجويف، وانقسام تجويف الأمعاء إلى حجرات منفصلة. ولأن المنطقة السينية من القولون لها أصغر قطر، فهي أيضًا الجزء ذو أعلى الضغوط داخل التجويف. قد تؤدي اضطرابات أنسجة الأربطة، مثل متلازمة مارفان ، ومتلازمة إهلرز دانلوس ، أو مرض الكلى المتعدد الكيسات الوراثي ، أيضًا إلى تكوين الرتوج القولونية، حيث غالبًا ما تنطوي هذه الأمراض على تغيرات هيكلية (مثل الضعف) في جدار الأمعاء.

الرتوجات عُرضة للنزيف نظرًا لقربها من تجويف الأمعاء، وذلك بسبب بروز الغشاء المخاطي وتحت المخاطي من خلال العضلة العاصرة. مع تكوّن الرتوجات، لا يفصلها عن تجويف الأمعاء سوى الطبقة المخاطية، مما يجعلها أكثر عُرضة للإصابة. يؤدي هذا إلى سماكة بطانة الأمعاء اللامركزية، وتميع وسطي، وفي النهاية ضعف في القطع على طول هذه الشرايين، مما يُهيئ الأوعية المستقيمة للتمزق والنزيف في تجويف الأمعاء. يحدث نزيف الرتوج عادةً في غياب التهاب أو عدوى الرتوج (أي التهاب الرتوج).

عادةً ما ينتج التهاب الرتج عن ثقب مجهري أو عياني في الرتج، وقد يكون ناتجًا عن انسداد (مثل التهاب البراز). يؤدي ارتفاع الضغط داخل القولون أو تراكم المواد الغذائية (المتكاثفة والمضغوطة)، وما يتبعه من التهاب ونخر بؤري، في النهاية إلى ثقب الرتج. عادةً ما يكون الالتهاب المصاحب خفيفًا، ويميل الدهن المحيط بالقولون والثرب إلى فصل ثقوب الرتج. قد يؤدي هذا، أو لا يؤدي، إلى تكوّن خراج أو ناسور، أو انسداد معوي. نادرًا ما تكون الثقوب كبيرة وغير محصورة، مما يؤدي إلى التهاب الصفاق.

علم الأمراض النسيجي. يُظهر الغشاء المخاطي للرتج والمنطقة القولونية المحيطة به تغيرات على المستويين النسيجي والنسيجي. يخضع الغشاء المخاطي للرتج لتوسع في الصفيحة المخصوصة نتيجة تراكم الارتشاحات اللمفاوية البلازمية. تشمل التغيرات النسيجية أيضًا استنزاف المخاط، وتطور المجمعات اللمفاوية الغدية، وتحول خلايا بانيث البؤري. يتجلى الالتهاب الحاد على شكل التهاب في العضلة الدويرية وخراجات في العضلة. قد يُلاحظ نزيف في الرتج والأنسجة المحيطة به. في منطقة الغشاء المخاطي المحيطة بفتحات الرتج، نلاحظ تغيرات إضافية تشمل تضخمًا كاذبًا في العضلة الدويرية، مما يؤدي إلى زيادة طيات الغشاء المخاطي وتضخم الصفيحة المخصوصة، وفرط تنسج الغدد، ورواسب الهيموسيديرين المرئية في الغشاء تحت المخاطي. عادةً ما لا يمكن تمييز هذه السمات عن سمات مرض التهاب الأمعاء.

الأعراض داء الرتج المعوي

لا تظهر أعراض على معظم المصابين بداء الرتوج، والحالة بحد ذاتها ليست خطيرة. ومع ذلك، قد يعاني بعض المرضى من ألم أو تقلصات في البطن غير مبررة ، أو تغيرات في وظيفة الأمعاء، أو دم في البراز. أي نزيف مرتبط بداء الرتوج لا يُصاحبه أي أعراض. يُشتبه في الإصابة بداء الرتوج إذا كان لدى المريض تاريخ من نزيف شرجي غير مسبوق، أو ألم أو تقلصات في البطن غير مبررة، أو تغيرات في وظيفة الأمعاء.

عادةً ما يُشتبه في التهاب الرتج الحاد (مثل الالتهاب أو العدوى أو الثقب) عند ظهور ألم أسفل البطن (خاصةً في الجانب الأيسر). قد يُعاني المرضى أيضًا من ألم في البطن وارتفاع في عدد خلايا الدم البيضاء (زيادة في عدد الكريات البيضاء). يُساعد التصوير المقطعي المحوسب للبطن في التمييز بين الحالات المعقدة وغير المعقدة في هذه الحالة.

إستمارات

تصنيف الرتوج المعوية

• الرتاج الخلقي (على سبيل المثال، الرتوج ميكل) والرتوج المكتسب.
• الرتوج الحقيقية والكاذبة.
• حسب الموقع: ديدان الأمعاء الدقيقة، ديدان الأمعاء الغليظة.

المضاعفات والنتائج

• يحدث التهاب الرتج الحاد (المزمن) نتيجة ثقب مجهري لجدار الرتج وإضافة عملية معدية، ويتطور في 10-25٪ من المرضى المصابين بمرض الرتج؛
• التهاب الرتج - عملية التهابية موضعية، وهي مرحلة وسيطة بين التهاب الرتج وتكوين الخراج؛ [ 11 ]
• الخراج (من الممكن أن يكون خراجًا مجهريًا داخل الجدار)؛ تضيق الأمعاء وانسداد الأمعاء (تتطور عملية الالتصاق حول الرتج تدريجيًا، على عكس المضاعفات الأخرى)؛
• ثقب في الرتج مع تطور التهاب الصفاق؛ نزيف معوي؛ ناسور؛ متلازمة فرط نمو البكتيريا.

التشخيص داء الرتج المعوي

يتم الاشتباه في الإصابة بالتهاب الرتوج بناءً على العرض السريري (على سبيل المثال، تاريخ النزيف المستقيمي أو آلام البطن غير المبررة والتشنجات، والتغيرات في وظيفة الأمعاء) ويمكن تأكيده عن طريق تنظير القولون [ 12 ] أو الأشعة السينية بعد حقنة الباريوم. [ 13 ] ومع ذلك، إذا كان المريض يعاني من آلام شديدة في البطن، فمن المفضل إجراء تصوير مقطعي محوسب للبطن لتجنب خطر ثقب الأمعاء في حالة الإصابة بعدوى أو التهاب الأمعاء.

يُعد تنظير القولون في الأمعاء المُجهزة أفضل فحص لتحديد مصدر النزيف عند وجود دم في البراز. إذا لم يُسفر تنظير القولون عن نتائج حاسمة، كما في حالات فقدان الدم الحاد أو الشديد، فقد يُلجأ إلى تصوير الأوعية الدموية ، أو التصوير المقطعي المحوسب، أو مسح النويدات المشعة لتحديد المصدر.[ 14 ]

قد يحتاج مرضى التهاب الرتج الحاد إلى علاج إضافي. يُعالج التهاب الرتج غير المعقد علاجًا تحفظيًا بالمضادات الحيوية الوريدية أو الفموية. قد يتطلب التهاب الرتج المعقد (مثل المصاحب لناسور أو خراج أو انسداد أو ثقب) دخول المستشفى و/أو الجراحة لعلاج المضاعفات بالإضافة إلى العلاج بالمضادات الحيوية. وبالمثل، قد يحتاج المرضى المصابون بتسمم الدم، أو تثبيط المناعة، أو التقدم في السن، أو أمراض مصاحبة خطيرة، أو ارتفاع درجة الحرارة (أكثر من 39.2 درجة مئوية)، أو زيادة كبيرة في كريات الدم البيضاء، أو عدم القدرة على تحمل تناول الطعام عن طريق الفم، أو عدم الالتزام بالعلاج، أو فشل العلاج في العيادات الخارجية، إلى دخول المستشفى لتلقي العلاج المناسب.[ 15 ]

تشخيص متباين

يتظاهر داء الرتوج بنزيف من المستقيم، وغالبًا ما يكون هذا هو العرض الوحيد. يشمل التشخيص التفريقي ما يلي:

• البواسير.
• قرحة في جدار الأمعاء.
• مرض التهاب الأمعاء.
• الشق الشرجي.
• الخراج الشرجي أو الناسور.
• سلائل القولون.
• سرطان القولون.
• إمساك.
• علاج إشعاعي.
• خلل التنسج الوعائي.
• التهاب القولون.
• التهاب المستقيم.

علاج او معاملة داء الرتج المعوي

يهدف العلاج عادةً إلى تقليل التشنجات المعوية، ويمكن تحقيق ذلك بزيادة تناول الألياف الغذائية والسوائل. تُقلل كتلة الأمعاء الكبيرة من كمية التشنجات، وبالتالي تُقلل الضغط المعوي. لم تُظهر الدراسات أي ارتباط إيجابي أو سلبي بين داء الرتوج واستهلاك المكسرات والحبوب والبوتاسيوم وبيتا كاروتين وفيتامين ج والمغنيسيوم. الأدلة المتعلقة بالارتباط بين داء الرتوج واستهلاك الكحول واللحوم الحمراء مثيرة للجدل. معظم حالات النزيف المصاحبة لداء الرتوج محدودة ذاتيًا ولا تتطلب تدخلًا طبيًا. ومع ذلك، في بعض الحالات، قد يلزم التدخل بالمنظار أو التصوير الإشعاعي أو الجراحة لوقف النزيف المستمر (مثل الحقن أو التخثر (الكي أو تخثر بلازما الأرجون) أو الأجهزة الميكانيكية (المشابك أو الأربطة أو الرافعات)). إذا تعذر تحديد المصدر في حالات النزيف المتكرر، فقد يُنظر في إجراء عملية جراحية لإزالة أجزاء من الأمعاء المصابة (مثل استئصال القولون). وبالمثل، في حالة وجود نتوء ضخم، مع زيادة خطر الإصابة بالعدوى والتمزق، فإن التدخل الجراحي يكون أكثر احتمالية.[ 16 ]،[ 17 ]

الوقاية

يمكن الوقاية من التهاب الرتوج المعوي من خلال اتخاذ التدابير الوقائية ضد الإمساك: تناول كمية كافية من الألياف الغذائية، وممارسة التمارين العلاجية، والتدليك.

توقعات

يُعدّ داء الرتوج المعوي مُؤشّرًا إيجابيًا في معظم الحالات، ولكن في بعض الحالات قد يُؤدّي إلى مضاعفات خطيرة تُهدّد الحياة. ويُعزى ذلك ليس فقط إلى شدة المضاعفات نفسها، بل أيضًا إلى انتشار المرض بين كبار السن، الذين غالبًا ما يُعانون من أمراض مُصاحبة.

يحدث التهاب الرتج الحاد لدى 10-25% من مرضى داء الرتج. تبلغ نسبة نجاح العلاج المحافظ لالتهاب الرتج الحاد 70% في الحالة الأولى، و6% فقط في الحالة الثالثة.

في المتوسط، يعاني ٢٠-٣٠٪ من مرضى داء الرتوج المصحوب بنزيف من نزيف متكرر بعد عدة أشهر أو سنوات. يُقلل العلاج الوقائي العرضي للمرض غير المعقد، مع زيادة تناول الألياف الغذائية في بعض الحالات (٥-١٠٪)، من حدوث المضاعفات ويُحسّن مسار المرض.