التهاب المسالك البولية

حصوات الكلى (أو حصوات المسالك البولية) هي ثاني أكثر أمراض الكلى شيوعًا، وتصيب أي عمر، وتتميز بترسب الحصوات في حوض الكلى والمسالك البولية. يتزايد معدل الإصابة بحصوات الكلى في الدول الصناعية بالتوازي مع انتشار السمنة، ويبلغ حاليًا 1-2%.

علم الأوبئة

يتراوح خطر الإصابة بحصوات المسالك البولية بين 5% و10%، ويزيد معدل الإصابة لدى الرجال عن النساء بثلاثة أضعاف. وغالبًا ما يصيب المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و50 عامًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأسباب تحص بولي

في الآونة الأخيرة، ونتيجة للتغيرات في النظام الغذائي، ونمط الحياة المستقرة، والتعرض لعوامل بيئية غير مواتية مختلفة، أصبحت حصوات المسالك البولية أكثر شيوعا.

تتطور حصوات المسالك البولية نتيجة الإفراط في تناول البروتينات الحيوانية والملح، ونقص البوتاسيوم والكالسيوم، والسمنة ، وإدمان الكحول، والعوامل الوراثية والبيئية.

يضعف إفراز حمض اليوريك والكالسيوم في حالات التسمم بالرصاص والكادميوم. يُلاحظ فرط كالسيوم البول، الموروث وراثيًا جسميًا سائدًا، لدى 40-50% من المرضى الذين يعانون من حصوات كلوية متكررة من الكالسيوم.

[ 10 ]، [ 11 ]

عوامل الخطر

بالنسبة للمرضى المصابين بأي نوع من حصوات المسالك البولية، من الضروري تحليل أسباب تكوّن الحصوات لوصف العلاج المناسب أو إزالتها لاحقًا. تجدر الإشارة إلى أن أيًا من أنواع التدخل الجراحي لا يُعدّ في الواقع وسيلةً لعلاج حصوات المسالك البولية، بل يُخلّص المريض من الحصوات فقط.

العوامل التي تزيد من خطر تكون الحصوات

عامل	أمثلة
التاريخ العائلي لحصوات المسالك البولية
العيش في المناطق الموبوءة
الأطعمة الرتيبة الغنية بالمواد التي تعزز تكوين الحصى
نقص فيتامين أ وفيتامينات ب في الغذاء
الأدوية	مستحضرات الكالسيوم؛ مستحضرات فيتامين د؛ حمض الأسكوربيك (أكثر من 4 جرام يوميًا)؛ السلفوناميدات
اضطرابات الجهاز البولي	توسع أنبوبي؛ تضيق (تضييق) في الوصلة الحالبية؛ رتج الكأس؛ كيس الكأس؛ تضيق الحالب؛ ارتجاع مثاني حالبي؛ فتق حالبي؛ كلية حدوة الحصان
أمراض الأجهزة الأخرى	فرط نشاط الغدة جار الدرقية ؛ الحماض الأنبوبي الكلوي (كلي/جزئي)؛ فغر الصائم واللفائفي؛ مرض كرون ؛ الحالة بعد استئصال اللفائفي؛ متلازمة سوء الامتصاص؛ الساركويد؛ فرط نشاط الغدة الدرقية

من بين العوامل المؤثرة على تكوّن حصوات أكسالات الكالسيوم، غالبًا ما تُميّز أمراض الجهاز الصمّاء (الغدد جارات الدرقية)، والجهاز الهضمي، والكلى (اعتلال الأنابيب الكلوية). ويؤدي اضطراب استقلاب البيورين إلى تكوّن حصوات الكلى البولية.

يمكن أن تساهم الأمراض الالتهابية المزمنة في الجهاز البولي التناسلي في تكوين حصوات الفوسفات (ستروفيت).

وبالتالي، اعتمادًا على العوامل المسببة والاضطرابات الأيضية المتطورة، تتشكل حصوات البول ذات التركيب الكيميائي المختلفة.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

طريقة تطور المرض

هناك عدة نظريات لتكوين الحجر.

• وفقًا لنظرية المصفوفة، فإن تكوين جوهر الحصوة المتشكلة يحدث بسبب تقشر الطبقة الظهارية نتيجة لتطور مرض معدي في الجهاز البولي.
• تعتمد نظرية الغرويات على انتقال الغرويات الواقية من شكل محب للدهون إلى شكل كاره للدهون، مما يخلق ظروفًا مواتية للتبلور المرضي.
• تفسر النظرية الأيونية تكوين الحصوات من خلال عدم كفاية تحلل البروتين في البول في ظل ظروف تغير قيم الرقم الهيدروجيني.
• تدرس نظرية الترسيب والتبلور تكوين حصوة في البول المشبع أثناء عملية التبلور المكثفة.
• تفسر النظرية المثبطة تكوين الحصوات من خلال اختلال التوازن بين المثبطات والمحفزات التي تحافظ على استقرار البول.

تتحد جميع نظريات تكوين الحصوات بشرط رئيسي - انتهاك استقرار البول وتشبع البول بالمواد المكونة للحصوات.

يُعزى انخفاض امتصاص الكالسيوم في الأنابيب الكلوية وزيادة امتصاصه في الجهاز الهضمي، إلى جانب تسارع امتصاص العظام، إلى زيادة مُحددة وراثيًا في عدد مستقبلات الكالسيتريول الخلوية. وقد وُصفت حالة وراثية لتكوين حصوات اليورات والكالسيوم، مصحوبة بارتفاع ضغط الدم، في سن مبكرة، وتعتمد على خلل أنبوبي في إفراز الكالسيوم وإعادة امتصاص الصوديوم. تُسبب الاضطرابات الوراثية أشد أشكال حصوات الكلى، وهي داء الأوكسالات، وداء السيستين، ومتلازمة ليش-نيهان، وداء الجليكوجين من النوع الأول.

ترتبط مسببات حصوات المسالك البولية بضعف تكوين الحمض الكلوي، مصحوبًا بزيادة إفراز الكلى أو الامتصاص المفرط للنواتج الأيضية المُكَوِّنة للحصى في الجهاز الهضمي. يؤدي الإفراط في تناول البروتين الحيواني ليس فقط إلى فرط حمض اليوريك في البول، بل أيضًا إلى زيادة تخليق حمض الأكساليك (فرط أوكسالات البول) وفرط كالسيوم البول.

يؤدي الإفراط في تناول كلوريد الصوديوم أو نقص البوتاسيوم الغذائي أيضًا إلى فرط كالسيوم البول (بسبب زيادة امتصاص الكالسيوم في الجهاز الهضمي وامتصاصه من أنسجة العظام)، وفرط أوكسالات البول، وانخفاض إفراز السترات - مثبطات نمو الحصوات - ويزيد أيضًا من هشاشة العظام. يُحفز الكحول فرط حمض يوريك الدم (تحلل ATP داخل الخلايا، وانخفاض إفراز اليورات الأنبوبي) وفرط كالسيوم البول.

بالإضافة إلى فرط إفراز الأملاح المكونة للحصوات المشار إليها، فإن التحول المستمر في درجة حموضة البول، والجفاف وقلة البول، واضطرابات ديناميكية البول (ارتجاع المثانة الحالبي، الحمل، ارتخاء الأمعاء) تلعب دورًا مهمًا في التسبب في حصوات الكلى.

لفهم عملية تكوين الحصوات واختيار نظام العلاج الأمثل، تم إنشاء تصنيف موحد يعتمد على التركيب الكيميائي لحصوات المسالك البولية، والشكل السريري للمرض والعوامل المختلفة التي تساهم في تكوين الحصوات، والتي تم تحديدها في التاريخ الطبي للمريض.

يمكن أن تكون عملية تكوين حصوات المسالك البولية طويلة، وغالبًا بدون مظاهر سريرية؛ ويمكن أن تظهر على شكل مغص كلوي حاد ناتج عن مرور البلورات الدقيقة.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

تصنيف حصوات المسالك البولية

• حصوات المسالك البولية غير العضوية:
  • أكسالات الكالسيوم (ويدليت، ويفيليت)؛ فوسفات الكالسيوم (ويتلوكيت، بروشيت، أباتيت، كربونات أباتيت، هيدروكسيباتيت)؛ كربونات الكالسيوم. تُوجد حصوات الكالسيوم البولية في 75-85% من حالات حصوات المسالك البولية؛ وهي أكثر شيوعًا لدى الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 20 عامًا؛ ويُلاحظ الانتكاس في 30-40% من الحالات، وفي حصوات بروشيت - في 65%. تحدث حصوات بولية تحتوي على المغنيسيوم في 5-10% من الحالات (نيوبيريت، فوسفات أمونيوم المغنيسيوم أحادي الهيدرات، ستروفيت)، والتي تُكتشف في 45-65% من الحالات، وهي أكثر شيوعًا لدى النساء المصابات بأمراض معدية في الجهاز البولي التناسلي (ويفيليت، ويديلايت، بروشيت). مع حصوات الستروفيت، هناك خطر كبير للإصابة بمضاعفات التهابية. تحدث الانتكاسات في 70% من الحالات مع عدم إزالة الحصوة البولية بالكامل أو في غياب علاج عدوى المسالك البولية.
• حصوات البول ذات الأصل العضوي:
  • مع انخفاض درجة حموضة البول باستمرار (5.0-6.0)، تتشكل حصوات البول من حمض اليوريك وأملاحه (يورات الأمونيوم، يورات الصوديوم، ثنائي هيدرات حمض اليوريك)، ويزداد تواترها مع التقدم في السن. تتشكل حصوات اليورات البولية (5-10% من حالات حصوات المسالك البولية) بشكل أكثر شيوعًا لدى الرجال. يقلل العلاج بالميتافلاكسيس من خطر الانتكاس تمامًا.
  • عند انخفاض درجة حموضة البول عن 6.5، تتكون أندر حصوات البروتين البولية (السيستين، الزانثين، إلخ)، والتي تُمثل 0.4-0.6% من حالات حصوات المسالك البولية، وترتبط باضطرابات خلقية في استقلاب الأحماض الأمينية المقابلة في جسم المرضى. تصل حالات الانتكاس إلى 80-90%. الوقاية صعبة للغاية، وغالبًا ما تكون غير فعالة.

ومع ذلك، تحدث الحصوات النقية في حوالي 50٪ من الحالات، وفي بقية الحالات تتكون في البول حصوات بولية مختلطة (متعددة المعادن) من تركيبات مختلفة، وتتميز بعمليات أيضية مختلفة تحدث بالتوازي، وغالبًا ما تكون عمليات معدية.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

الأعراض تحص بولي

تتميز أعراض حصوات المسالك البولية بمتلازمة الألم بدرجات متفاوتة من الشدة، والمسار المزمن، والإضافة المتكررة لالتهاب الحويضة والكلية، والنتيجة هي الفشل الكلوي المزمن مع آفات ثنائية.

• حصوات الكلى الحوضية. تحدث نتيجة ترسب حصوات صغيرة في حوض الكلى. يُلاحظ مسار متكرر مع نوبات متكررة من الألم المبرح الناجم عن انسداد حاد في المسالك البولية بسبب حصوات - مغص كلوي مع بول دموي.
• حصوات الكلى على شكل قرن الوعل (الكأس-الحوض). وهي أشد أنواع حصوات الكلى ندرة، وتنتج عن حصوات تملأ الجهاز الحوضي-الكأسي بأكمله. في حالة حصوات الكلى على شكل قرن الوعل، لا يحدث مغص كلوي. من حين لآخر، يُلاحظ ألم خفيف في أسفل الظهر، وألم في الجانب الأيمن ، وبول دموي كبير بشكل دوري. التهاب الحويضة والكلية الثانوي شائع بشكل خاص، ويتطور الفشل الكلوي المزمن ببطء.
• المضاعفات الحادة. تشمل التهاب الحويضة والكلية الثانوي (الانسدادي) (انظر "التهاب الحويضة والكلية")، والفشل الكلوي الحاد خلف الكليتين، والنزيف القحفي.
• المضاعفات المزمنة. يؤدي حصوات الكلى أحادية الجانب إلى ضمور النسيج الكلوي نتيجةً لتحوله إلى موه الكلية، بالإضافة إلى تكوّن تقيّح الكلية وارتفاع ضغط الدم الكلوي الوعائي. غالبًا ما تكون نتيجة حصوات الكلى ثنائية الجانب انكماشًا كلويًا مع تطور الفشل الكلوي المزمن.

على الرغم من ندرة حدوثها، قد تختفي أعراض حصوات المسالك البولية لفترة من الوقت، وقد تُكتشف الحصوة صدفةً أثناء فحص الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية. لا يعتمد هذا الشكل الكامن من المرحلة المزمنة من حصوات المسالك البولية على حجم الحصوة، بل يُحدد أساسًا بموقعها وحركتها ووجود عدوى من عدمه. على سبيل المثال، قد تبقى حصوة كبيرة متمركزة في النسيج الكلوي، دون اختلال في ديناميكية البول داخل الكلى ودون عدوى ثانوية، لفترة طويلة دون أن تُسبب أعراض حصوات المسالك البولية.

ومع ذلك، غالبًا ما تكون الشكوى الوحيدة لدى عدد كبير من مرضى هذه الحصوات هي ألم خفيف في أسفل الظهر ، والذي يُفسر بتورط الكبسولة الليفية للكلية في العملية الالتهابية. في الوقت نفسه، تُسبب حصوة صغيرة ولكنها متحركة في الحوض، والتي تُعيق تدفق البول من الكلية، غالبًا صورة سريرية حادة مع تغيرات كبيرة في الحالة التشريحية والوظيفية للكلية.

المغص الكلوي هو العرض الرئيسي لحصوات المسالك البولية

تتميز الأشكال الحادة من المرض بأعراض مميزة لحصوات المسالك البولية. أكثر أعراض هذه الحالة شيوعًا هو الألم، الذي غالبًا ما يتجلى على شكل نوبة مغص كلوي. يتميز هذا الألم بألم حاد مفاجئ في أسفل الظهر على الجانب المصاب، مع انتشار نموذجي للألم على طول جدار البطن الأمامي نزولًا إلى الحالب وصولًا إلى المثانة والأعضاء التناسلية. في بعض الأحيان، قد يغطي الألم منطقة البطن بأكملها أو يكون أكثر وضوحًا في منطقة الكلية السليمة المقابلة. يعاني مرضى المغص الكلوي من هياج حركي، ويغيرون وضعياتهم باستمرار.

بعد ذلك، قد تظهر أعراض مثل عسر التبول، والغثيان، والتقيؤ، وانتفاخ البطن، وتوتر جدار البطن، مما يُشبه ألم البطن الحاد. قد تُصاحب هذه الأعراض أيضًا قشعريرة، وارتفاع في درجة الحرارة إلى ما دون الحمى، ونبض خفيف وبطيء، وسرعة في التنفس، وجفاف في الفم. عادةً، تستمر نوبة المغص الكلوي لعدة ساعات، وقد لا تزول لعدة أيام. قد يتوقف الألم فجأةً أو مع تراجع تدريجي للأعراض. يُفسر توقف الألم إما بتغيير موضع الحصوة، أو خروجها من الحالب، وعودة تدفق البول من الكلية.

سبب المغص الكلوي هو الانسداد الميكانيكي للحالب، مصحوبًا بتشنج جداره وزيادة الضغط داخل الحوض، مما يسبب بدوره تمددًا حادًا في الحوض الكلوي واحتقانًا في الكلى، مما يسبب تمدد الكبسولة الليفية وتهيج الشبكة الغنية من النهايات العصبية.

أعراض حصوات المسالك البولية، التي تحاكي أمراض الأعضاء البطنية (البطن الحاد) ( انتفاخ البطن ، توتر جدار البطن، الغثيان، القيء، الخ) في المغص الكلوي، هي نتيجة لردود الفعل الانعكاسية للأعضاء العصبية المجاورة وغالبا ما تكون ناجمة عن شلل معوي شديد.

ارتفاع درجة حرارة الجسم وزيادة عدد الكريات البيضاء وغيرها من المظاهر العامة للمغص الكلوي تحدث بسبب ارتجاع الحوض الكلوي.

من الأعراض المميزة الأخرى لحصوات المسالك البولية وجود دم في البول. يحدث هذا في جميع مراحل المرض، باستثناء فترة الانسداد التام للحالب. ومن الفروق المميزة لحصوات المسالك البولية وجود دم في البول، حيث يزداد غالبًا أثناء الحركة وينخفض أثناء الراحة. لا يكون هذا الدم غزيرًا، وغالبًا ما يُكتشف على أنه دم مجهري؛ وعادةً ما يكون دون تكوّن جلطات دموية.

كثرة الكريات البيضاء في البول والصديد في البول من الأعراض المهمة التي تشير إلى مضاعفات حصوات المسالك البولية المصاحبة للعدوى. ومع ذلك، حتى في حالة الحصوات المعقمة، غالبًا ما يكشف تحليل البول العام عن وجود ما يصل إلى 20-25 كرية بيضاء في مجال الرؤية.

يُعد خروج الحصوة تلقائيًا مع البول العرض الأكثر موثوقية لإثبات وجود المرض. عادةً، يسبق خروج الحصوة نوبة مغص كلوي، أو ألم خفيف متزايد، أو عسر التبول.

في مرحلة الشفاء، قد لا تظهر أعراض حصوات المسالك البولية، وعند وصف العلاج الوقائي يعتمد الطبيب على بيانات الفحص.

إستمارات

في حصوات الكلى المرجانية، تشغل الحصوات حوض الكلى بالكامل. وتشمل حصوات الكلى حصوات الكالسيوم (كربونات)، والأكسالات، واليورات، والفوسفات. أما الحصوات الأقل شيوعًا فهي حصوات السيستين، والزانثين، والبروتين، والكوليسترول.

الشكل السريري لحصوات المسالك البولية يحدد شدة المرض واختيار طريقة العلاج.

اعتمادًا على شكل وموقع الحصوة البولية في الجهاز البولي، تم تطوير تصنيف سريري.

• حسب عدد الحجارة:
  • حصوة بولية واحدة؛
  • حصوات بولية متعددة؛
  • حصوات المرجان البولية.
• حسب تكرار الحدوث:
  • أساسي؛
  • متكرر (متكرر حقيقي، متكرر كاذب)؛
  • المتبقي.
• حسب الشخصية:
  • مُصاب؛
  • غير مصاب.
• حسب موقع الحصوة البولية:
  • الكؤوس؛
  • حجر
  • حصوات الكأس البولية الثنائية؛
  • الثلث العلوي من الحالب؛
  • الثلث الأوسط من الحالب؛
  • الثلث السفلي من الحالب؛
  • المثانة؛
  • مجرى البول.

في الجمعية الأوروبية لأطباء المسالك البولية، عند تشخيص حصوات الحالب البولية، من المعتاد الإشارة إلى واحدة من ثلاث مناطق لتوطينها (الثلث العلوي والمتوسط والسفلي)؛ في الجمعية الأمريكية - واحدة من اثنتين، العلوي أو السفلي.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

التشخيص تحص بولي

في 80% من الحالات، يُمكّن التاريخ المرضي المُجمّع بعناية من اختيار المسار الصحيح لتشخيص حصوات المسالك البولية. عند التواصل مع المريض، يُولى اهتمام خاص لعوامل الخطر المحتملة. أثناء الفحص السريري، بما في ذلك الجس، يُمكن اكتشاف ألم في الكلية المصابة عند النقر على أسفل الظهر (أعراض باستيرناتسكي إيجابية).

عادةً ما يشكو مرضى المغص الكلوي الناتج عن مرور حصوة من ألم شديد في أسفل الظهر، وغثيان، وقيء، وقشعريرة، وانخفاض في درجة حرارة الجسم. عندما تتواجد الحصوة في الثلث السفلي من الحالب، يشعر المرضى برغبة ملحة في التبول، وألم ينتشر إلى منطقة الفخذ. يُحدد التشخيص السريري بناءً على بيانات من طرق مختلفة لتصوير الحصوات (التشخيص الشعاعي).

تجدر الإشارة إلى أن تشخيص حصوات المسالك البولية يعتمد على أساليب التصوير، إذ إن الأعراض البولية الجسدية لحصوات المسالك البولية مميزة للعديد من الأمراض. غالبًا ما يجب التمييز بين المغص الكلوي والتهاب الزائدة الدودية الحاد، والتهاب المرارة، والتهاب القولون، والتهاب جذور الأعصاب، وغيرها. تتيح لنا التشخيصات الحديثة لحصوات المسالك البولية، في 98% من الحالات السريرية، تشخيصًا دقيقًا لمختلف أشكال حصوات المسالك البولية.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

التشخيص المختبري لحصوات المسالك البولية

يسمح لنا فحص الدم العام بالحكم على علامات بداية الالتهاب: يتم ملاحظة زيادة عدد الكريات البيضاء، وتحول في صيغة الكريات البيضاء إلى اليسار مع زيادة في عدد الخلايا المتعادلة النطاقية، وزيادة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء.

يكشف التحليل السريري للبول عن وجود بيلة دموية صغيرة أو كبيرة، وبيلة بلورية، وبيلة كريات الدم البيضاء، وبيلة جرثومية، وتغيرات في درجة حموضة البول.

[ 36 ]، [ 37 ]

الاختبارات المعملية لحصوات المسالك البولية غير المعقدة

تحليل التركيب الكيميائي للحساب

• ينبغي أن يتم إجراؤها على كل مريض.

اختبار الدم الكيميائي الحيوي

• يتم تحديد تركيز الكالسيوم الحر والمتأين والألبومين؛ كمؤشرات إضافية - تركيز الكرياتينين واليورات

[ 38 ]، [ 39 ]

تحليل البول

تحليل البول الصباحي مع فحص الرواسب:

• الدراسات باستخدام نظام اختبار خاص (الرقم الهيدروجيني، عدد كريات الدم البيضاء، البكتيريا، محتوى السيستين، إذا لم يكن من الممكن استبعاد بيلة السيستين بوسائل أخرى)؛
• اختبار زراعة البكتيريا في البول

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]

البحث في حصوات المسالك البولية المعقدة

تحليل التركيب الكيميائي للحساب

• ينبغي أن يتم إجراؤها على كل مريض.

اختبار الدم الكيميائي الحيوي

• يتم تحديد تركيز الكالسيوم الحر والمتأين والألبومين؛ كمؤشرات إضافية - تركيز الكرياتينين واليورات والبوتاسيوم

[ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]

اختبارات البول

تحليل البول الصباحي مع فحص الرواسب:

• الدراسات باستخدام نظام اختبار خاص (درجة الحموضة، عدد كريات الدم البيضاء، البكتيريا، مستوى السيستين، إذا لم يكن من الممكن استبعاد بيلة السيستين بوسائل أخرى)؛
• دراسة الثقافة البكتيرية للكشف عن وجود البكتيريا في البول.

اختبار البول اليومي:

• تحديد تركيز الكالسيوم والأوكسالات والسترات؛
• تحديد تركيز حمض اليوريك (في العينات التي لا تحتوي على مؤكسد)؛
• تحديد تركيز الكرياتينين؛
• تحديد حجم البول (إدرار البول اليومي)؛
• تحديد تركيز المغنيسيوم (تحليل إضافي؛ ضروري لتحديد النشاط الأيوني في منتجات الكالسيوم المتأينة)؛
• تحديد تركيز الفوسفات (تحليل إضافي ضروري لتحديد النشاط الأيوني في منتجات فوسفات الكالسيوم، ويعتمد التركيز على التفضيلات الغذائية للمريض):
• تحديد تركيز اليوريا والبوتاسيوم والكلوريدات والصوديوم (اختبارات إضافية؛ تعتمد التركيزات على التفضيلات الغذائية للمريض)

يُجرى التحليل النوعي والكمي لحصوات المسالك البولية باستخدام مطيافية الأشعة تحت الحمراء وقياس انحراف الأشعة السينية. يُعد تحليل التركيب العنصري والطوري لحصوات المسالك البولية عنصرًا أساسيًا في التشخيص الحديث لحصوات المسالك البولية، إذ إن معرفة التركيب الكيميائي لآلية المرض والاضطرابات الأيضية التي تظهر في الجسم تُمكّن من تطوير علاج طبي محافظ مناسب.

التشخيص الآلي لحصوات المسالك البولية

يشمل الفحص الإلزامي تصويرًا بالأشعة السينية للبطن (منطقة الكلى والحالب والمثانة). تتيح هذه الطريقة تشخيص الحصوات التي تظهر نتائج إيجابية في الأشعة السينية. تتراوح حساسية هذه الطريقة بين 70% و75% (قد تنخفض مع زيادة وزن المريض وزيادة الغازات)، بينما تتراوح خصوصيتها بين 80% و82%.

يسمح لنا فحص الكلى بالموجات فوق الصوتية بالحكم على:

• تمثيل مباشر لحصوة الكلى والجزء الأمامي من الحالب؛
• تمثيل غير مباشر لتوسع الحوض الكلوي والكأس الكلوية والحالب القريب والبعيد.

يتيح التصوير بالموجات فوق الصوتية تقييم الوذمة الحشوية، وتحديد بؤر التلف القيحي، ومؤشر مقاومة الشرايين الكلوية. تعتمد الأهمية التشخيصية على نوع جهاز الموجات فوق الصوتية واحترافية الطبيب. في المتوسط، تتراوح حساسية تصوير الكلى بالموجات فوق الصوتية بين 78% و93%، بينما تتراوح الدقة بين 94% و99%.

يُجرى تصوير المسالك البولية الإخراجي بعد الشفاء التام من المغص الكلوي. تُعطي هذه الطريقة فكرةً وافيةً عن الحالة التشريحية والوظيفية للجهاز البولي. ويتأثر تفسير النتائج بنفس العوامل التي تؤثر في صورة المسح. تتراوح حساسية هذه الطريقة بين 90% و94%، بينما تصل نوعيتها إلى 96%.

لا يتم وصف تصوير المسالك البولية الإخراجي للمرضى:

• تناول الميتفورمين؛
• المرضى الذين يعانون من داء النخاع العظمي؛
• مع رد فعل تحسسي لمادة التباين؛
• مع مستوى الكرياتينين في المصل أكثر من 200 مليمول / لتر.

يتم إجراء MSCT في الحالات التالية:

• الاشتباه في حصوات الكلى بسبب حمض اليوريك؛
• شكل معقد من حصوات الكلى المرجانية؛
• إذا كان هناك اشتباه بوجود ورم في المسالك البولية؛
• إذا لم يتم تشخيص الحصوة بطرق بحثية أخرى

يسمح MSCT بإعادة بناء الصور التي تم الحصول عليها افتراضيًا وتقييم كثافة الحصوة، مما يساعد بدوره في تحديد المؤشرات أو موانع استخدام DLT.

حساسية وخصوصية هذه الطريقة تقترب من 100%.

يتضمن الفحص الإضافي ما يلي:

• تصوير الحالب الرجعي أو الأمامي، تصوير الحويضة (يسمح بتشخيص سالكية الحالب على طوله بالكامل)؛
• التصوير الومضاني الديناميكي للفحص المنفصل والقطعي لوظائف الإفراز والإخلاء في الكلى؛
• تصوير الأبهر لتحليل بنية الأوعية الدموية في الكلى، وهو أمر مهم بشكل خاص عند التخطيط لعمليات متكررة (2-3 عمليات) لحصوات الكلى المرجانية، عندما تكون الصراعات مع الأوعية ممكنة أثناء عزلها.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

للحصول على علاج أكثر فعالية، من المهم جدًا إحالة المريض على الفور إلى استشارة طبيب الغدد الصماء، أو أخصائي التغذية، أو أخصائي أمراض الجهاز الهضمي.

مثال على صياغة التشخيص

التشخيص الدقيق يُمكّن الأخصائي من تقديم صورة شاملة للمرض. حتى الآن، غالبًا ما نجد فحوصات يُشير فيها التشخيص إلى: "حصوة في الكلية اليمنى. التهاب الحويضة والكلية المزمن".

وفي الوقت نفسه، وباستخدام التصنيف المقبول لحصوات المسالك البولية والفحص الشامل للمريض، كان ينبغي صياغة هذا التشخيص على النحو التالي: "حصوة أكسالات مفردة أولية في الحوض الكلوي (2.0 سم) في الكلية اليمنى السليمة وظيفيًا وغير المصابة"؛

"حصوة حمض اليوريك المتكررة الكاذبة، بدون أعراض سريرية (يصل حجمها وقطرها إلى 6 مم) في الكأس السفلية المعزولة للكلية اليمنى التي تقلص حجمها بشكل ثانوي."

وبالإضافة إلى ذلك، فإن تقديم تشخيص موحد متفق عليه يعد شرطاً إلزامياً للتحول من الرعاية الصحية المحلية إلى الطب القائم على التأمين.

[ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي لحصوات المسالك البولية والمغص الكلوي المصحوب بالتهاب الحويضة والكلية الانسدادي باستخدام:

• التهاب الزائدة الدودية الحاد؛
• التهاب المرارة الحاد؛
• قرحة مثقبة في المعدة أو الاثني عشر؛
• انسداد حاد في الأمعاء الدقيقة أو الغليظة؛
• التهاب البنكرياس الحاد؛
• الحمل خارج الرحم؛
• أمراض العمود الفقري.

الميزة المميزة للطبيعة البولية لهذا المرض هي غياب أعراض تهيج الصفاق التي لوحظت في أمراض الجهاز الهضمي.

[ 55 ]، [ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]، [ 59 ]

علاج او معاملة تحص بولي

يبدأ علاج حصوات المسالك البولية فورًا عند حدوث الألم المتكرر؛ ويتم تجنب استخدام المورفين والمواد الأفيونية الأخرى دون إعطاء الأتروبين في نفس الوقت.

العلاج الدوائي لحصوات المسالك البولية

يبدأ علاج حصوات المسالك البولية فورًا عند حدوث الألم المتكرر؛ ويتم تجنب استخدام المورفين والمواد الأفيونية الأخرى دون إعطاء الأتروبين في نفس الوقت.

يمكن تخفيف الألم باستخدام مجموعات مختلفة من الأدوية التالية: ديكلوفيناك، إندوميثاسين، إيبوبروفين، مورفين، ميتاميزول الصوديوم وترامادول.

يقلل الديكلوفيناك من معدل الترشيح الكبيبي في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي، ولكن هذا لا يحدث في المرضى الذين لديهم وظائف كلوية طبيعية.

إذا كان خروج الحصاة تلقائيًا ممكنًا، يُوصف ٥٠ ملغ من ديكلوفيناك على شكل تحاميل أو أقراص مرتين يوميًا لمدة ٣-١٠ أيام لتخفيف الألم، وتقليل خطر تكراره، وتقليل وذمة الحالب. يجب التأكد من خروج الحصاة وتقييم وظائف الكلى بالطرق المناسبة.

وفقًا للجمعية الأوروبية لأطباء المسالك البولية، مع حجم حصوة يتراوح بين 4-6 ملم، فإن احتمالية المرور التلقائي هي 60٪:

• الثلث العلوي من الحالب - 35٪؛
• الثلث الأوسط من الحالب - 49٪؛
• الثلث السفلي من الحالب - 78%.

وفقا للجمعية الأمريكية لجراحة المسالك البولية، فإن 75% من حصوات الحالب تمر تلقائيا:

• للحصوات التي يصل حجمها إلى 4 مم - 85٪؛
• للحجارة أكبر من 4-5 مم - 50٪؛
• حجر أكبر من 5 مم - 10٪.

ومع ذلك، حتى الحصوات الصغيرة (حتى 6 ملم) قد تكون مؤشرا للإزالة الجراحية في الحالات التالية:

• عدم وجود تأثير على الرغم من العلاج المناسب لحصوات المسالك البولية؛
• انسداد مزمن في المسالك البولية مع خطر الإصابة بضعف وظائف الكلى؛
• الأمراض المعدية في المسالك البولية؛
• العملية الالتهابية، خطر الإصابة بتسمم البول أو الانسداد الثنائي.

[ 60 ]، [ 61 ]، [ 62 ]، [ 63 ]، [ 64 ]، [ 65 ]، [ 66 ]، [ 67 ]

العلاج الجراحي لحصوات المسالك البولية

توصيات أساسية لإزالة الحصوات

يتم وصف ما يلي للمرضى الذين من المقرر أن يتم إزالة الحصى لهم:

• مزرعة البول؛
• اختبار الثقافة البكتيرية المعزولة لمعرفة حساسيتها للمضادات الحيوية؛
• فحص الدم السريري العام؛
• تصفية الكرياتينين.

إذا كانت نتيجة اختبار بكتيريا البول إيجابية أو أظهرت مزرعة البول نموًا بكتيريًا أو عدوى، يُعطى المريض مضادات حيوية قبل الجراحة. في حال تأكيد وجود عدوى ذات دلالة سريرية أو وجود انسداد في المسالك البولية، تُصرف الكلية عن طريق تركيب دعامة أو فغر الكلية بالإبرة عبر الجلد لعدة أيام قبل الجراحة.

يُمنع إجراء تفتيت الحصى من خارج الجسم، وتفتيت الحصى عن طريق الجلد، وتنظير الحالب، والجراحة المفتوحة في المرضى الذين يعانون من اضطرابات توقف النزيف.

دواعي إزالة الحصوات بشكل فعال

يُحدد حجم الحصوة وشكلها وموقعها والمسار السريري للمرض استراتيجية علاج حصوات المسالك البولية. حصوات الكأس الكلوية المفردة غير المُكتشفة سريريًا (حتى 1.0 سم) أو حصوات الكأس الكلوية المرجانيّة الشكل التي لا تُؤثر على وظائف الإفراز والتفريغ الكلوية ولا تُؤدي إلى تفاقم التهاب الحويضة والكلية، ليست مُبررات لإزالتها جراحيًا. في الوقت نفسه، أي حصوة تُسبب ألمًا للمريض، أو إزعاجًا اجتماعيًا، أو تُعطل عمل الجهاز البولي، أو تُؤدي إلى موت الكلية، تُعتبر مُبررات لإزالتها جراحيًا.

تفتيت الحصى بالموجات الصادمة خارج الجسم

غالبًا ما يلزم إجراء عدة جلسات من تفتيت الحصى عن بُعد عند استخدامه كعلاج وحيد (تفتيت الحصى عن بُعد في الموقع). تتطلب حصوات الحالب الكبيرة والمتغلغلة أو المتواجدة منذ فترة طويلة في مكان واحد (أكثر من 4-6 أسابيع) أقصى عدد من جلسات تفتيت الحصى عن بُعد واستخدام تدابير علاجية إضافية، لذلك، في مثل هذه الحالة، يبرز تفتيت حصوات الحالب بالتلامس. اليوم، طورت جمعيتا أطباء المسالك البولية الأمريكية والأوروبية نهجًا موحدًا تمامًا لاختيار طريقة إزالة حصوات الحالب.

تُعد جراحة خلف الصفاق بالمنظار بالفيديو بديلاً طفيف التوغل للجراحة المفتوحة، مع أن كلتا الطريقتين لا يُنصح بهما إلا في الحالات التي يتعذر فيها تفتيت الحصى من خارج الجسم وتفتيت حصوات الحالب بالتلامس. في الوقت نفسه، عند تقييم فعالية تفتيت الحصى من خارج الجسم وتفتيت حصوات الحالب بالتلامس بشكل منفصل أو الجمع بينهما، مما يسمح بإزالة حصوات الحالب بكفاءة تصل إلى 99%، تُعدّ دواعي استخدام تنظير البطن والجراحة المفتوحة نادرة للغاية اليوم.

مبادئ إزالة حصوات الكلى النشطة

يعتمد نجاح تفتيت الحصوات عن بُعد على الخصائص الفيزيائية والكيميائية للحصوات، والحالة التشريحية والوظيفية للكلى والمسالك البولية العلوية. تفتيت الحصوات بالموجات الصادمة عن بُعد هو طريقة غير جراحية وأقل صدمة لإزالة الحصوات البولية.

إن جميع أجهزة تفتيت الحصى الحديثة، بغض النظر عن مصدر توليد موجة الصدمة، تخلق نبضة موجة صدمة والتي، دون الإضرار بالأنسجة البيولوجية، لها تأثير متناوب على الحصوة، مما يؤدي تدريجيا إلى تدميرها إلى كتلة متناثرة بدقة مع مرور تلقائي لاحق عبر المسالك البولية.

في 15-18% من الحالات، يتم ملاحظة بقايا شظايا من الحصوة يصل حجمها إلى 3-4 ملم، مما يؤدي إلى تكوين "مسار الحصوة" في الحالب.

تُعتبر الحصوات التي يصل حجمها إلى ٢ سم مثالية لتفتيت الحصوات عن بُعد. أما الحصوات الأكبر حجمًا، فيُنصح بتركيب قسطرة داخلية (دعامة) قبل تفتيت الحصوات عن بُعد لتجنب تراكم شظايا الحصوات في الحالب.

إن الشرط الضروري لزيادة كفاءة وتقليل صدمة جلسة تفتيت الحصى عن بعد هو إزالة الحصوة بدقة إلى المنطقة البؤرية تحت توجيه الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية.

جدول مقارن لطرق تصور وتركيز الحجر

طريقة	المزايا	عيوب
الأشعة السينية	سهولة التنفيذ إمكانية الحصول على صورة كاملة للكلى والحالب، وكذلك مراقبة درجة تفتيت الحصوات ونزوح الشظايا.	إشعاع المرضى والموظفين تعتمد النتيجة التي تم الحصول عليها على وزن جسم المريض، وكذلك على معدل التنفس.
الموجات فوق الصوتية	لا إشعاع. المراقبة المستمرة لعملية تكسير الحجارة. تصور الحصوات الشفافة للأشعة الحجارة الصغيرة أكثر وضوحا	تنفيذ أكثر تعقيدًا لا يسمح بالحصول على صورة للثلث الأوسط من الحالب ومراقبة عملية تفتيت الحصوات بشكل كامل

لسحق حجر يصل حجمه إلى 2 سم عند البالغين، هناك حاجة إلى 1500-2000 نبضة (جلسة أو جلستين)؛ عند الأطفال، 700-1000 نبضة، لأن جميع الحصوات تقريبًا لها كثافة أقل.

الحجارة المختلطة أسهل في التدمير من الحجارة أحادية البنية. أما حصوات السيستين فهي الأصعب في السحق.

تتطلب الحصوات الكبيرة استخدام نبضات طاقة أعلى وجلسات سحق متعددة أو إجراء تفتيت الحصوات عن بعد بعد التركيب الأولي لقسطرة الدعامة أو تفتيت حصوات الكلى عن طريق الجلد.

تشمل الإجراءات التي تضمن فعالية تفتيت الحصى عن بعد ما يلي:

• التدريب الخاص للطبيب؛
• الوصفة الصحيحة لتفتيت الحصوات عن بعد (الحجم الأمثل للحصوات يصل إلى 2.0 سم)؛
• دقة وضع الحجر في منطقة التركيز للموجة الصادمة أثناء الجلسة؛
• المعرفة الأولية بالخصائص الفيزيائية والكيميائية للحصوة والحالة الوظيفية للكلى؛
• الالتزام بتكنولوجيا استخدام نبضات الموجات الصادمة.

موانع تعيين تفتيت الحصى عن بعد:

• إمكانية إدخال الحصوات إلى بؤرة الموجة الصادمة (السمنة، تشوه الجهاز العضلي الهيكلي)؛
• اضطراب تخثر الدم؛
• أمراض القلب والأوعية الدموية المتزامنة الشديدة؛
• أمراض الجهاز الهضمي الحادة؛
• الأمراض الالتهابية في المسالك البولية؛
• تضيقات أسفل موقع الحجر؛
• انخفاض ملحوظ في وظائف الكلى (أكثر من 50٪).

تعتبر المضاعفات أثناء تفتيت الحصى عن بعد نادرة جدًا؛ في بعض الأحيان يتم ملاحظة انسداد الحالب بواسطة شظايا من الحصوة المدمرة (18-21٪)، والتهاب الحويضة والكلية الانسدادي (5.8-9.2٪)، والورم الدموي الكلوي (0.01٪).

للوقاية من المضاعفات والقضاء عليها:

• إجراء تطهير المسالك البولية قبل تفتيت الحصى عن بعد؛
• الالتزام الصارم بطرق إجراء تفتيت الحصى عن بعد، مع الأخذ بعين الاعتبار المسار السريري لحصوات المسالك البولية؛
• في حالة وجود شكل معقد من حصوات المسالك البولية، يتم أولاً تركيب قسطرة أو إجراء عملية ثقب الكلية؛
• تصريف الكلى على الفور عند ظهور مضاعفات الانسداد.

تفتيت حصوات الحالب بالتلامس

تفتيت الحصوات بالمنظار عبر الإحليل وعن طريق الجلد واستخراجها لا يسمح فقط بتفتيت الحصوات، بل أيضًا بإزالتها بالكامل تحت المراقبة البصرية، بالإضافة إلى إزالة أي انسداد قصير أسفل موقع الحصوات - توسيع البالون، وشق مجرى البول الداخلي، وشق مجرى البول الداخلي. فعالية الطرق التنظيرية في إزالة الحصوات لا تقل عن فعالية تفتيت الحصوات عن بُعد، بل تتفوق عليها في حالة الحصوات الكبيرة والمعقدة. لا يزال الجدل قائمًا حول اختيار طريقة إزالة حصوات الكلى الكبيرة: تفتيت الحصوات عن بُعد أم تفتيت حصوات الحالب التلامسي؟

ومع ذلك، فإن تعقيد إجراء تفتيت حصوات الحالب عن طريق التلامس عبر مجرى البول لعلاج أورام البروستاتا، وانحرافات الحالب، والنسبة العالية نسبيًا من المضاعفات تجعل استخدام تفتيت الحصوات عن بعد أمرًا بالغ الأهمية.

بالإضافة إلى ذلك، من غير المرغوب فيه استخدام تفتيت حصوات الحالب التلامسي عند الأطفال (خاصة عند الأولاد)، وفي 15-23% من الحالات أثناء هذا الإجراء (خاصة مع الحصوات في الثلث العلوي من الحالب)، تنتقل الحصوات إلى الكلى، مما يتطلب تفتيت الحصوات عن بعد لاحقًا.

في الوقت نفسه، يُمكّن تفتيت حصوات الحالب بالتلامس في 18-20% من الحالات من التخلص من "مسارات الحصوات" المتكونة بعد تفتيت الحصوات عن بُعد. وبالتالي، يُعدّ تفتيت الحصوات عن بُعد وتفتيت حصوات الحالب بالتلامس طريقتين حديثتين مُكمّلتين وغير جراحيتين لإزالة حصوات الحالب، مما يُتيح تحقيق كفاءة بنسبة 99%.

ساهم تطوير المناظير المرنة والرقيقة الصلبة وأجهزة تفتيت الحصى الأقل صدمة (Lithoclast، نماذج الليزر) في تقليل عدد المضاعفات وزيادة فعالية تفتيت حصى الحالب بالتلامس.

تشمل المضاعفات وفشل تفتيت حصوات الحالب التلامسية ما يلي:

• عدم القدرة على جلب منظار الحالب إلى الحصوة (انحراف واضح، التهاب حول الحالب أسفل موقعه، نزيف)، هجرة الحصوة إلى الكلى (10-13٪)؛
• صدمة في فتحة الحالب في مرحلة التمزق (1-3٪)؛
• ثقب الحالب باستخدام كل من السلك الموجه ومنظار الحالب (3.8-5 درجة)،
• التهاب الحويضة والكلية الحاد نتيجة لمرض معدي غير مشخص في الجهاز البولي، وزيادة ضغط محلول الري، وعدم مراعاة التعقيم (13-18٪)؛
• التهاب البروستاتا الحاد (4٪)؛
• انفصال الحالب (0.2%).

ولمنع حدوث مضاعفات بعد تفتيت حصوات الحالب التلامسية، يجب مراعاة عدد من المتطلبات.

• يتم تنفيذ العملية من قبل موظفين مؤهلين معتمدين باستخدام الأوراق.
• التحضير الشامل والمضاد للالتهابات قبل الجراحة لتفتيت حصوات الحالب التلامسية.
• تصريف الكلى قبل الجراحة أثناء تفتيت الحصى عن طريق الجلد في حالات حصوات الحالب الكبيرة والمستمرة مع استسقاء مجرى البول فوق مكان الحصوة.
• يعد استخدام السلك الموجه أمرًا إلزاميًا أثناء تنظير مجرى البول.
• من الضروري تصريف الكلى باستخدام قسطرة أو دعامة بعد تفتيت حصوات الحالب التلامسي لمدة 1-3 أيام. في حالة تفتيت حصوات الحالب التلامسي قصير الأمد، أو الجراحة دون نفخ فتحة، أو إزالة حصوة صغيرة دون إصابة، قد لا يتم تركيب قسطرة.

علاج المضاعفات التي قد تحدث بعد تفتيت حصوات الحالب التلامسية:

• تصريف إلزامي للكلية عن طريق ثقب الكلية وتركيب دعامة داخلية؛
• العلاج النشط المضاد للالتهابات وإزالة السموم على خلفية الصرف في تطور التهاب الحويضة والكلية الحاد؛
• الجراحة المفتوحة (مفاغرة الحالب والحالب، فغر الكلية والتنبيب الحالبي) في حالة تمزق الحالب.

تفتيت حصوات الكلى عن طريق الجلد واستخراج الحصوات

تفتيت حصوات الكلى عن طريق الجلد واستخراج الحصوات هي الطريقة الأكثر فعالية لإزالة حصوات الكلى الكبيرة والمعقدة على شكل مرجان.

تشمل عيوب تفتيت حصوات الكلى عن طريق الجلد بطبيعتها، وحاجتها إلى التخدير، وتعرضها للصدمات، سواءً في مرحلة تصريف الكلى أو مباشرةً أثناء الجلسة. ونتيجةً لذلك، يرتفع خطر حدوث مضاعفات، خاصةً في مرحلة إتقان الطريقة.

أدى تحسين معدات وأدوات التنظير الداخلي لتصريف الكلى إلى انخفاض كبير في خطر حدوث مضاعفات رضحية. يُعدّ التدريب المؤهل لطبيب المسالك البولية، ومعرفة التشريح الطبوغرافي، وإتقان أساليب التشخيص بالموجات فوق الصوتية، عوامل أساسية لإجراء العملية بكفاءة، إذ تعتمد فعالية نتائج تفتيت حصوات الكلى عن طريق الجلد ونسبة المضاعفات على أهم مرحلة في العملية - إنشاء وسد الممر العامل (تصريف الكلى).

اعتمادًا على موقع الحصوة، يكون الدخول إلى الحوض الكلوي من خلال المجموعة السفلية أو الوسطى أو العلوية من الكؤوس.

في حالة وجود حصوات مرجانية أو حصوات متعددة، يمكن استخدام قناتين للثقب. لتسهيل تصوير حوض الكلية ومنع انتقال الشظايا المتفتتة إلى الحالب، تُجرى قسطرة حوض الكلية باستخدام تصوير الحويضة قبل العملية. باستخدام جهاز تفتيت حصوات كهروهيدروليكي، أو موجات فوق صوتية، أو هوائي، أو نبضات كهربائية، أو ليزر، تُفتت الحصوة وتُستخرج الشظايا في آن واحد. يسمح غلاف خاص، دون فقدان مسار تفتيت الكلية، ليس فقط بإزالة الشظايا الكبيرة، بل يمنع أيضًا زيادة الضغط داخل الحوض.

لقد أتاح تطوير الأدوات التنظيرية المصغرة توسيع نطاق مؤشرات استخدام تفتيت حصوات الكلى عن طريق الجلد بشكل كبير، حتى في الأطفال الأصغر سنا.

وفقًا للأستاذ الدكتور أ. ج. مارتوف (2005)، بلغت فعالية تفتيت حصوات الكلى عن طريق الجلد لدى الأطفال المصابين بحصوات المرجان 94%. يُجرى تفتيت حصوات الكلى عن طريق الجلد لدى الأطفال فقط من قِبل أطباء التنظير الداخلي ذوي الخبرة الكافية في إجراء العمليات الجراحية عن طريق الجلد لدى البالغين.

وتنتهي العملية بتركيب أنبوب تصريف نفروستومي من نوع فولي أو ماليكوت من خلال مسار نفروستومي بقطر لا يقل عن قطر منظار الكلية.

تشمل مضاعفات تفتيت حصوات الكلى عن طريق الجلد في مرحلة البزل ما يلي:

• ثقب من خلال الحوض الكلوي أو الحيز بين عنق الرحم؛
• إصابة الأوعية الكبيرة أثناء ثقبها أو ثقبها؛
• إصابة التجويف الجنبي أو الأعضاء البطنية، من خلال ثقب الحوض الكلوي؛
• تكوين ورم دموي تحت المحفظة أو حول الكلية.

أثناء وبعد تفتيت حصوات الكلى عن طريق الجلد، من الممكن حدوث المضاعفات التالية:

• فقدان مسار استئصال الكلية والحاجة إلى ثقبها بشكل متكرر؛
• إصابة الغشاء المخاطي للحوض الكلوي أو الحيز بين عنق الرحم مع تطور النزيف؛
• إنشاء ضغط متزايد غير منضبط في الحوض الكلوي؛
• التهاب الحويضة والكلية الحاد ؛
• انضغاط الحوض الكلوي مع جلطات الدم؛
• إفرازات أو وظيفة غير كافية لتصريف فغر الكلية.

ولمنع حدوث المضاعفات بعد تفتيت حصوات الكلى عن طريق الجلد، يجب مراعاة عدد من المتطلبات.

• من الضروري إجراء تدريب مؤهل ومعتمد للمتخصصين في طب المسالك البولية.
• إن معرفة تقنيات التشخيص بالموجات فوق الصوتية تقلل من نسبة المضاعفات في مرحلة البزل.
• إن تركيب خيط الأمان في الحوض الكلوي يسمح بإقامة مسار استئصال الكلية في أي حالة.
• إن الإدارة غير المنضبطة لمحاليل الري أمر غير مقبول.
• إن العلاج المضاد للبكتيريا قبل الجراحة لحصوات المسالك البولية، والالتزام بالقواعد المعقمة والوظيفة الكافية لتصريف الكلى يقلل من خطر الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية الحاد إلى الصفر.

في حالة زيادة حجم الأورام الدموية بشكل تدريجي، أو النزيف أو التهاب الحويضة والكلية القيحي المدمر، يوصى بإجراء عملية جراحية مفتوحة (مراجعة الكلية، خياطة الأوعية النازفة، إزالة كبسولة الكلية).

بالنسبة للحصوات التي يزيد حجمها عن ٢ سم أو الحصوات عالية الكثافة التي يصعب علاجها باستخدام العلاج الإشعاعي الخارجي (EBRT)، يُعدّ إزالة الحصوات عن طريق الجلد الخيار الأمثل لعلاج حصوات المسالك البولية. تصل فعالية إزالة الحصوات عن طريق الجلد (PNL) في مرحلة واحدة إلى ٨٧-٩٥٪.

لإزالة الحصوات الكبيرة والمرجانية، يُحقق الاستخدام المشترك لتفتيت حصوات الكلى عن طريق الجلد وتقنية تفتيت حصوات الكلى بالليزر (DLT) نسبة كفاءة عالية تتراوح بين 96% و98%. في الوقت نفسه، فإن انخفاض كثافة حصوات الكلى وفعالية تقنية تفتيت حصوات الكلى بالليزر (DLT) العالية، وسرعة مرور الشظايا عبر المسالك البولية، تجعل هذه الطريقة أولوية حتى عند تفتيت حصوات الكلى الكبيرة. لم تكشف دراسة للنتائج طويلة المدى (5-8 سنوات) لاستخدام تقنية تفتيت حصوات الكلى بالليزر (DLT) لدى الأطفال عن أي إصابة كلوية رضحية لدى أي مريض.

في الحالات التي لا يمكن فيها وصف الطرق الأقل تدخلاً (ESL، تفتيت حصوات الحالب التلامسية، تفتيت حصوات الكلى عن طريق الجلد) لأسباب تقنية أو طبية، يخضع المرضى لعملية جراحية مفتوحة:

• استئصال حصوات الحويضة (الأمامي، الخلفي، السفلي)؛
• استئصال حصوات الحويضة والكلية؛
• استئصال حصوات الكلى الضمورية؛
• استئصال حصوات الحالب؛
• استئصال الكلية (في حالة انكماش الكلية، أو التهاب الكلية القيحي، أو الدمامل المتعددة، أو خراجات الكلى).

يمكن تقسيم مضاعفات الجراحات المفتوحة إلى مضاعفات عامة ومضاعفات مسالك بولية. تشمل المضاعفات العامة تفاقم الأمراض المصاحبة: أمراض القلب التاجية (5.6%)، نزيف الجهاز الهضمي (2.4%)، التهاب الجنبة الرئوي (2.1%)، الانصمام الخثاري (0.4%).

يتم توجيه أكبر قدر من الاهتمام إلى المضاعفات أثناء الجراحة: الإصابات المنشأ الطبي للأعضاء القريبة (9.8٪)، النزيف في حجم يزيد عن 500 مل (9.1٪)، التهاب الحويضة والكلية الحاد (13.3٪)، تسرب البول (1.8٪)، تقيح الجرح الجراحي (2.1٪)، تضيق ما بعد الجراحة (2.5٪).

الوقاية من المضاعفات بعد العمليات الجراحية المفتوحة:

• يساهم الأداء (خاصة في العمليات المتكررة) من قبل أطباء المسالك البولية المؤهلين تأهيلا عاليا في الحد من الصدمات التي قد تلحق بنسيج الكلى أثناء الجراحة؛
• إجراء عملية استئصال حصوات الحويضة والكلية مع وجود شريان كلوي مضغوط؛
• تصريف كافٍ للكلية مع تصريف نفروستومي بقطر كافٍ 16-18 قيراط مع تثبيته على النسيج الحشوي والجلد؛
• خياطة محكمة لشق الحوض الكلوي، وربط الأوعية المصابة؛
• العناية الدقيقة ومراقبة نظام تصريف الكلى.

يتم ملاحظة أعلى نسبة (تصل إلى 75%) من المضاعفات أثناء العمليات المتكررة، عندما يتغير التشريح الطبوغرافي للحيز خلف الصفاق بسبب العمليات الندبية.

علاج حصوات الكالسيوم في البول

يبدأ علاج حصوات المسالك البولية بالعلاجات المحافظة. يُوصف العلاج الدوائي فقط عند عدم فعالية العلاج المحافظ.

بالنسبة للبالغين الأصحاء، يجب أن يكون حجم البول اليومي 2000 مل، ولكن يجب استخدام مؤشر مستوى فرط تشبع البول، والذي يعكس درجة إذابة المواد المكونة للحصوات فيه.

يجب أن يتضمن النظام الغذائي أطعمة متنوعة، تختلف في تركيبها الكيميائي، مع تجنب الإفراط في التغذية. ينبغي وضع توصيات غذائية مع مراعاة الاضطرابات الأيضية الفردية لكل مريض.

يزيد تناول الثيازيدات من إعادة امتصاص الكالسيوم في الأنابيب القريبة والبعيدة، مما يقلل من إفرازه في البول. قد يكون البديل هو وصف أورثوفوسفات (مثبطات التبلور) ومثبطات البروستاجلاندين (ديكلوفيناك، إندوميثاسين). يُنصح بوصف بيكربونات الصوديوم (4-5 ملغ يوميًا) للمرضى الذين لم يُحقق علاجهم لحصوات المسالك البولية بمخاليط السترات النتيجة المرجوة.

في حالة المرضى المصابين بحصوات فوسفات المغنيسيوم الأمونيوم وكربونات الأباتيت الناتجة عن ميكروبات منتجة لليورياز، ينبغي إزالة الحصوات إلى أقصى حد أثناء الجراحة. يُوصف العلاج المضاد للبكتيريا لحصوات المسالك البولية وفقًا لبيانات مزرعة البول؛ ويُنصح بجرعات طويلة من العلاج المضاد للبكتيريا لتطهير المسالك البولية على أكمل وجه.

علاج حصوات اليوريك

يمكن الوقاية من حصوات حمض اليوريك بوصف المريض لشرب المزيد من السوائل (يجب أن يتجاوز إدرار البول 2000 مل يوميًا). ويمكن تحقيق توازن مستويات حمض اليوريك باتباع نظام غذائي صارم. كما أن زيادة تناول المنتجات النباتية وتقليل تناول منتجات اللحوم التي تحتوي على تركيز عالٍ من البيورينات يساعد على منع تكرار تكون الحصوات.

لجعل البول قلويًا، يُوصف بيكربونات البوتاسيوم بتركيز 3-7 ملي مول و/أو سترات الصوديوم بتركيز 9 ملي مول مرتين أو ثلاث مرات يوميًا. في حالات ارتفاع مستوى حمض اليوريك أو اليورات في المصل، يُستعمل 300 ملغ ألوبيورينول يوميًا. لإذابة حصوات حمض اليوريك، يُنصح بتناول كميات كبيرة من السوائل الفموية، بالإضافة إلى بيكربونات البوتاسيوم بتركيز 6-10 ملي مول و/أو سترات الصوديوم بتركيز 9-18 ملي مول ثلاث مرات يوميًا، و300 ملغ ألوبيورينول في الحالات التي تكون فيها مستويات حمض اليوريك في المصل والبول طبيعية.

من المستحيل أن يتم إذابة حصوات حمض اليوريك كيميائيا.

علاج حصوات السيستين

يجب أن يتجاوز تناول السوائل اليومي 3000 مل. ولتحقيق ذلك، من الضروري شرب 150 مل من السوائل كل ساعة. يجب إجراء عملية قلوية البول حتى يصبح الرقم الهيدروجيني للبول أعلى من 7.5 باستمرار. ويمكن تحقيق ذلك باستخدام 3-10 ملي مول من بيكربونات البوتاسيوم مقسمة على جرعتين أو ثلاث جرعات.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

تكوّن حصوات المسالك البولية حالة مرضية تصيب الأشخاص من مختلف الفئات العمرية في معظم دول العالم. وتُعد طبيعته المتكررة، ومضاعفاته الشديدة في كثير من الأحيان، وإعاقة المرضى، ذات أهمية طبية واجتماعية بالغة.

يجب أن يخضع مرضى حصوات المسالك البولية للمراقبة الطبية المستمرة، وأن يخضعوا لعلاج حصوات المسالك البولية لمدة لا تقل عن خمس سنوات بعد إزالتها بالكامل. يجب أن يُجري أطباء المسالك البولية تصحيحًا للاضطرابات الأيضية، بمشاركة أطباء الغدد الصماء، وأخصائيي التغذية، وأطباء الجهاز الهضمي، وأطباء الأطفال، في العملية التعليمية.

من أجل الشفاء الناجح، من المهم ليس فقط إزالة الحصوة من المسالك البولية، ولكن أيضًا منع تكرار تكوين الحصوات، ووصف العلاج المناسب الذي يهدف إلى تصحيح الاضطرابات الأيضية لكل مريض على حدة.

إن التقنيات الأقل تدخلاً لإزالة الحصوات، والتي تم إدخالها على نطاق واسع في الممارسة الطبية، جعلت إحدى مراحل العلاج آمنة وروتينية نسبيًا.

الوقاية

يُمنع تحصي البول بالعلاج الدوائي والغذائي. يُنصح بزيادة إدرار البول إلى ٢.٥-٣ لترات عن طريق توسيع نظام الشرب لجميع أنواع المرض. في حالة تحصي اليوريك والكالسيوم والأكسالات، يُنصح بزيادة استهلاك البوتاسيوم والسترات. تزيد السترات، التي تُقلل البول، من ذوبان اليوريك، كما أنها ترتبط بالكالسيوم في الجهاز الهضمي، مما يُقلل من تكرار تحصي الكلى بالكالسيوم. من الضروري الحد من البروتين الحيواني والملح في النظام الغذائي، بالإضافة إلى المنتجات التي تحتوي على مواد تُساهم في تكوين الحصوات. لذلك، في حالة تحصي اليوريك، يُستبعد تناول منتجات اللحوم الغنية بالبيورينات والكحول، وفي حالة تحصي الأوكسالات، يُنصح بتناول الحميض والسبانخ والراوند والبقوليات والفلفل الحلو والخس والشوكولاتة.

يُزيد استبدال البروتينات الحيوانية بالبروتينات النباتية (منتجات الصويا) من ارتباط الكالسيوم بالجهاز الهضمي ويُقلل تركيزه في البول. في حالة حصوات الكلى الكالسيومية، لا ينبغي الحدّ من تناول الكالسيوم بشكل حاد: فالنظام الغذائي منخفض الكالسيوم يزيد من امتصاص الكالسيوم في الجهاز الهضمي، ويزيد من الأكسالات في البول، وقد يُسبب هشاشة العظام. لتقليل فرط كالسيوم البول، تُستخدم الثيازيدات (هيدروكلوروثيازيد بجرعة 50-100 ملغ/يوم شهريًا وعلى دفعات من 5-6 مرات سنويًا) مع مراقبة مستوى حمض اليوريك والكالسيوم والبوتاسيوم في الدم. في حالة فرط حمض اليوريك الشديد في البول، يُوصف ألوبيورينول. كما يُعدّ استخدام ألوبيورينول فعالًا في الوقاية من حصوات الكلى أكسالات الكالسيوم.

[ 68 ]، [ 69 ]، [ 70 ]، [ 71 ]، [ 72 ]، [ 73 ]، [ 74 ]