أسباب تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر

يُعتبر تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (DTG) حاليًا مرضًا مناعيًا ذاتيًا خاصًا بالأعضاء. وتؤكد طبيعته الوراثية وجود حالات عائلية من تضخم الغدة الدرقية، واكتشاف أجسام مضادة للغدة الدرقية في دم أقارب المرضى، وارتفاع معدل الإصابة بأمراض المناعة الذاتية الأخرى بين أفراد العائلة (مثل داء السكري من النوع الأول ، ومرض أديسون ، وفقر الدم الخبيث، والوهن العضلي الوبيل )، ووجود مستضدات HLA محددة (HLA B8، DR3). غالبًا ما يُحفز التوتر النفسي تطور المرض.

تنشأ مسببات تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (داء جريفز) عن خلل وراثي، يبدو أنه نقص في مثبطات الخلايا اللمفاوية التائية، مما يؤدي إلى طفرة في النسخ غير الطبيعية من الخلايا اللمفاوية التائية المساعدة. تتفاعل الخلايا اللمفاوية التائية الكفؤة مناعيًا مع المستضدات الذاتية للغدة الدرقية ، مما يحفز تكوين الأجسام المضادة الذاتية. تكمن خصوصية العمليات المناعية في تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر في أن الأجسام المضادة الذاتية لها تأثير محفز على الخلايا، مما يؤدي إلى فرط وظيفة الغدة وتضخمها، بينما في أمراض المناعة الذاتية الأخرى، يكون للأجسام المضادة الذاتية تأثير مانع أو مرتبط بالمستضد.

تُشكّل الخلايا الليمفاوية البائية المُحسَّسة، بتأثير المستضدات المُناظرة، غلوبولينات مناعية مُحددة تُحفِّز الغدة الدرقية وتُحاكي عمل الهرمون المُنشِّط للدرقية (TSH). وتُعرف هذه الأجسام المُضادة باسم TSI. ويُعتقد أن السبب وراء إفراز الغلوبولينات المناعية هو نقص أو انخفاض في النشاط الوظيفي لمُثبِّطات T. ولا يُعدّ TSI علامةً مُحددةً تمامًا لتضخم الغدة الدرقية السام المُنتشر. وتُوجد هذه الأجسام المُضادة لدى مرضى التهاب الغدة الدرقية شبه الحاد، المعروف باسم التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو.

إلى جانب أجسام مضادة لـ TSI لمستقبلات الأغشية السيتوبلازمية للخلايا الدرقية (ربما مستقبل TSH)، غالبًا ما يتم الكشف عن أجسام مضادة لمستضدات الغدة الدرقية الأخرى (الثيروجلوبولين، المكون الغرواني الثاني، الجزء الميكروسومي، المكون النووي) لدى المرضى الذين يعانون من تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر. لوحظ ارتفاع معدل الكشف عن الأجسام المضادة للجزء الميكروسومي لدى المرضى الذين تلقوا مستحضرات اليود. ونظرًا لتأثيرها الضار على الظهارة الجريبية للغدة الدرقية، فمن الممكن تفسير تطور متلازمة جود-باسدو (القائمة على اليود) مع الاستخدام طويل الأمد لمستحضرات اليود لدى المرضى الذين يعانون من تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر أو تضخم الغدة الدرقية المتوطن. يؤدي تلف الظهارة الجريبية إلى تدفق هائل لهرمونات الغدة الدرقية إلى مجرى الدم والصورة السريرية لتسمم الغدة الدرقية أو تفاقمه بعد هدأة سابقة على خلفية تناول مستحضرات اليود. لا يختلف فرط نشاط الغدة الدرقية الناتج عن تناول اليود في صورته السريرية عن داء بازيدو الحقيقي. ومن السمات المميزة لفرط نشاط الغدة الدرقية الناتج عن تناول اليود غياب نظائر اليود أو انخفاض امتصاصها من الغدة الدرقية.

كان يُعتقد سابقًا أن فرط نشاط الغدة الدرقية يتطور مع زيادة إنتاج هرمون تحفيز الغدة الدرقية. واتضح أن مستوى هرمون TSH في هذا المرض لا يتغير أو ينخفض في أغلب الأحيان بسبب تثبيط وظيفة الغدة النخامية بسبب تركيزات عالية من هرمونات الغدة الدرقية. في حالات نادرة، يوجد مرضى مصابون بأورام الغدة النخامية المنتجة لهرمون TSH ، بينما يرتفع محتوى TSH في البلازما بشكل ملحوظ، لا يوجد تفاعل بين TSH وTRH. في بعض أشكال المرض، يتم الكشف عن زيادة في محتوى TSH وهرمونات الغدة الدرقية في الدم في وقت واحد. يُعتقد أن هناك مقاومة جزئية من الغدة الدرقية لهرمونات الغدة الدرقية، مما يؤدي إلى ظهور أعراض تسمم الغدة الدرقية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

التشريح المرضي

يُصنف تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر على أنه تضخم أولي في الغدة الدرقية. سطح الغدة أملس، ومادتها كثيفة ومتجانسة في قسمها، ولونها وردي مائل للرمادي، وأحيانًا لامعة أو غروانية. قد تظهر شوائب بيضاء صغيرة (ارتشاح لمفي)، أو بؤر، أو طبقات من الأنسجة الليفية. نسيجيًا، نميز ثلاثة أشكال رئيسية لتضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (داء جريفز):

1. التغيرات التضخمية المصحوبة بتسلل لمفاوي؛
2. بدون تسلل لمفاوي؛
3. تضخم الغدة الدرقية الغرواني المنتشر مع علامات مورفولوجية تشير إلى زيادة وظيفة الظهارة الدرقية.

النوع الأول كلاسيكي، ويتميز بزيادة تكاثر ظهارة الغدة الدرقية مع تكوين نتوءات حليمية في الجريب، مما يعطيها مظهرًا نجميًا. عادةً ما تكون الظهارة الجريبية منخفضة، أو أسطوانية، أو مكعبة. يُعبر عن تسلل لمفي في السدى بدرجات متفاوتة ويكون بؤريًا. عندما يكون التعبير ضعيفًا، تتوضع بؤر الخلايا اللمفاوية بشكل رئيسي تحت الكبسولة. هناك علاقة مباشرة بين درجة ظهور تسلل لمفي وعيار الأجسام المضادة للغدة الدرقية، بالإضافة إلى شدة التفاعل الخلوي الورمي. في مثل هذه الغدد، يُلاحظ أحيانًا تطور التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي البؤري. في بعض الحالات، تُلاحظ نتيجة تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (داء جريفز) إلى التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي.

النوع الثاني من المرض يصيب الشباب بشكل رئيسي. ويكون فرط تنسج ظهارة الغدة الدرقية واضحًا بشكل خاص. ويصاحب تكاثر ظهارة الغدة الدرقية تكوّن بصيلات صغيرة مبطنة بظهارة أسطوانية، وفي حالات نادرة، بظهارة مكعبة. وتحتوي معظم هذه البصيلات على كميات صغيرة من سائل غرواني ممتص بكثافة، أو تكون خالية منه تمامًا. وتقع البصيلات بالقرب من بعضها البعض، وهو ما يُعرف بالبنية البرنشيمية للغدة.

يتميز تضخم الغدة الدرقية الغرواني المتكاثر، على عكس تضخم الغدة الدرقية الغرواني المتوطن، بزيادة تكاثر الظهارة الجريبية مع تكوين نتوءات حليمية عديدة أو وسادات ساندرسون. تكون الظهارة الجريبية مكعبة الشكل في الغالب، مع وجود علامات مورفولوجية تشير إلى زيادة النشاط الوظيفي. يكون الغرواني في معظم الجريبات سائلاً، ويتم امتصاصه بكثافة.

في حالة تكرار تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (مرض جريفز)، غالبًا ما يكرر هيكل الغدة الدرقية هيكل أنسجة الغدة الدرقية التي تمت إزالتها في المرة الأولى، ولكن غالبًا ما يتم ملاحظة التليف تحت المحفظة والخلالي والميل إلى تكوين العقيدات فيها.

في السنوات الأخيرة، ازدادت حالات سرطان الغدة الدرقية الأولي المرتبط بتضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (داء جريفز). عادةً ما تكون هذه سرطانات مجهرية، شديدة التمايز في الغالب: حليمية، مثل سرطان غراهام الغدي، أو جريبي، أو مختلطة، وعادةً ما يؤدي استئصالها إلى الشفاء. لم نلاحظ أي انتكاسات أو نقائل في هذه الحالات.

لدى الأفراد المصابين بتضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (داء جريفز) والذين توفوا بسبب قصور القلب، يكون القلب متضخمًا بشكل معتدل مع تمدد الأذين وتضخم خفيف وتمدد في كلا البطينين. توجد بؤر نخر وتليف في عضلة القلب في البطين الأيسر. غالبًا ما يُلاحظ تضخم في الغدة الزعترية والعقد اللمفاوية العنقية وحتى اللوزتين. يتطور ضمور دهني في الكبد. في العظام، يزداد أحيانًا نشاط الخلايا الناقضة للعظم مع ارتشاف العظم. يتميز اعتلال عضلة القلب السام بضمور العضلات الهيكلية مع ارتشاف دهني.