الانصمام الرئوي (TELA)

الانسداد الرئوي (PE) هو انسداد واحد أو أكثر من الشرايين الرئوية بواسطة جلطات الدم التي تتكون في أماكن أخرى، وعادة في الأوردة الكبيرة في الساقين أو الحوض.

تشمل عوامل الخطر الحالات التي تُضعف عودة الدم الوريدي وتُسبب تلفًا أو خللًا في وظائف البطانة الوعائية، خاصةً لدى المرضى الذين يُعانون من حالات فرط التخثر. تشمل أعراض الانصمام الرئوي ضيق التنفس، وألم الصدر الجنبي، والسعال، وفي الحالات الشديدة، الإغماء أو توقف القلب والجهاز التنفسي. النتائج غير واضحة، وقد تشمل تسرع التنفس، وتسارع دقات القلب، وانخفاض ضغط الدم، وزيادة المكون الرئوي للصوت القلبي الثاني. يعتمد التشخيص على فحص التهوية/التروية، أو تصوير الأوعية المقطعي المحوسب، أو تصوير الشرايين الرئوية. يشمل علاج الانصمام الرئوي مضادات التخثر، ومذيبات الخثرات، وأحيانًا الجراحة لإزالة الجلطة.

يصيب الانسداد الرئوي حوالي 650,000 شخص، ويتسبب في وفاة ما يصل إلى 200,000 شخص سنويًا، وهو ما يمثل حوالي 15% من إجمالي وفيات المستشفيات سنويًا. ويبلغ معدل الإصابة بالانسداد الرئوي لدى الأطفال حوالي 5 حالات لكل 10,000 حالة دخول إلى المستشفى.

أسباب الانسداد الرئوي

تنشأ جميع حالات الانسداد الرئوي تقريبًا من تجلط الدم في الأطراف السفلية أو أوردة الحوض (الخثار الوريدي العميق [DVT]). قد تكون الجلطات في أيٍّ من الجهازين صامتة. كما قد تحدث الانسدادات الخثارية في أوردة الأطراف العلوية أو في الجانب الأيمن من القلب. تتشابه عوامل خطر الإصابة بالخثار الوريدي العميق والانصمام الرئوي لدى الأطفال والبالغين، وتشمل الحالات التي تُضعف عودة الدم الوريدي أو تُسبب تلفًا أو خللًا في وظائف البطانة الوعائية، وخاصةً لدى المرضى الذين يعانون من حالة فرط تخثر كامنة. ومن العوامل المُسرِّعة الشائعة الراحة في الفراش وتقييد الحركة، حتى لبضع ساعات.

بمجرد الإصابة بجلطة وريدية عميقة، قد تنفصل الخثرة وتنتقل عبر الجهاز الوريدي إلى الجانب الأيمن من القلب، ثم تستقر في الشرايين الرئوية، حيث تسد وعاءً أو أكثر جزئيًا أو كليًا. تعتمد العواقب على حجم وعدد الانسدادات، واستجابة الرئتين، وقدرة الجهاز الداخلي لتحليل الخثرة على إذابتها.

قد لا تُسبب الانسدادات الصغيرة أي آثار فسيولوجية حادة؛ إذ تبدأ العديد منها بالانحلال فورًا وتزول خلال ساعات إلى أيام. أما الانسدادات الكبيرة، فقد تُسبب زيادةً لاإرادية في التهوية (تسرع النفس)؛ ونقص تأكسج الدم بسبب عدم توافق التهوية/التروية (V/Q) والتحويلة؛ وانخماص الرئة بسبب نقص ثاني أكسيد الكربون في الهواء السنخي وعيوب المواد الفاعلة بالسطح؛ وزيادة في مقاومة الأوعية الدموية الرئوية الناتجة عن الانسداد الميكانيكي وتضيق الأوعية. يُحل الانحلال الذاتي معظم الانسدادات، حتى تلك ذات الحجم الكبير، دون علاج، وتهدأ الاستجابات الفسيولوجية خلال ساعات إلى أيام. بعض الانسدادات مقاومة للانحلال وقد تُنظم وتستمر. في بعض الأحيان، يُؤدي الانسداد المتبقي المزمن إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي (ارتفاع ضغط الدم الرئوي الانصمامي الخثاري المزمن)، والذي قد يتطور على مر السنين ويؤدي إلى فشل البطين الأيمن المزمن. عندما تسد الانسدادات الكبيرة الشرايين الرئيسية، أو عندما تسد العديد من الانسدادات الصغيرة أكثر من 50% من الشرايين البعيدة للجهاز، يرتفع ضغط البطين الأيمن، مسببًا فشلًا بطينيًا أيمنًا حادًا، أو فشلًا مصحوبًا بصدمة (انسداد رئوي جسيم (PE))، أو موتًا مفاجئًا في الحالات الشديدة. يعتمد خطر الوفاة على درجة وتكرار ارتفاع ضغط القلب الأيمن، وعلى الحالة القلبية الرئوية السابقة للمريض؛ إذ يُعد ارتفاع الضغط أكثر شيوعًا لدى المرضى الذين يعانون من أمراض قلبية سابقة. يمكن للمرضى الأصحاء النجاة من الانسداد الرئوي الذي يسد أكثر من 50% من الأوعية الدموية الرئوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

عوامل الخطر للإصابة بالجلطة الوريدية العميقة والانسداد الرئوي

• العمر > 60 سنة
• رجفان أذيني
• تدخين السجائر (بما في ذلك التدخين السلبي)
• منظمات مستقبلات الإستروجين (رالوكسيفين، تاموكسيفين)
• إصابات الأطراف
• سكتة قلبية
• حالات فرط التخثر
• متلازمة أضداد الفوسفوليبيد
• نقص مضاد الثرومبين الثالث
• طفرة العامل الخامس لايدن (مقاومة البروتين المنشط سي)
• نقص الصفيحات الدموية الناتج عن الهيبارين والتخثر
• العيوب الوراثية لانحلال الفيبرين
• فرط الهوموسيستين في الدم
• زيادة في العامل الثامن
• زيادة في العامل الحادي عشر
• زيادة عامل فون ويلبراند
• بيلة الهيموغلوبين الليلية الانتيابية
• نقص بروتين سي
• نقص بروتين S
• العيوب الوراثية في البروثرومبين GA
• مثبط مسار عامل الأنسجة
• التثبيت
• إدخال القسطرة الوريدية
• الأورام الخبيثة
• أمراض التكاثر النقوي (فرط اللزوجة)
• متلازمة الكلى
• بدانة
• موانع الحمل الفموية/العلاج ببدائل الإستروجين
• الحمل وفترة ما بعد الولادة
• الانسداد الوريدي السابق
• فقر الدم المنجلي
• الجراحة في الأشهر الثلاثة السابقة

يحدث احتشاء رئوي لدى أقل من 10% من المرضى المُشخَّصين بالانسداد الرئوي. تُعزى هذه النسبة المنخفضة إلى ضعف إمداد الرئتين بالدم (أي القصبي والرئوي). يتميز الاحتشاء عادةً بتسلل شعاعي، وألم في الصدر، وحمى، وأحيانًا نفث دموي.

الانسداد الرئوي غير الخثاري (PE)

يسبب الانسداد الرئوي (PE)، الناتج عن مجموعة متنوعة من المصادر غير الخثارية، متلازمات سريرية تختلف عن الانسداد الرئوي الخثاري (PE).

يحدث الانسداد الهوائي عند حقن كمية كبيرة من الهواء في الأوردة الجهازية أو عضلة القلب اليمنى، والتي تنتقل بدورها إلى الشريان الرئوي. تشمل أسبابه الجراحة، أو الصدمة الضغطية الحادة أو الحادة (مثلاً، أثناء التهوية الميكانيكية)، أو استخدام قسطرات وريدية معيبة أو غير مغطاة، أو تخفيف الضغط السريع بعد الغوص تحت الماء. يمكن أن يؤدي تكوّن فقاعات دقيقة في الدورة الدموية الرئوية إلى إصابة البطانة، ونقص الأكسجين، والتسلل المنتشر. يمكن أن يؤدي الانسداد الهوائي كبير الحجم إلى انسداد مجرى تدفق الدم الرئوي، مما قد يؤدي إلى الوفاة بسرعة.

يحدث الانسداد الدهني نتيجة دخول جزيئات الدهون أو نخاع العظم إلى الدورة الدموية الوريدية الجهازية، ثم إلى الشرايين الرئوية. تشمل أسبابه كسور العظام الطويلة، وإجراءات تقويم العظام، وانسداد الشعيرات الدموية أو نخر نخاع العظم لدى مرضى فقر الدم المنجلي، ونادرًا ما يحدث تعديل سام للدهون الطبيعية أو المحقونة في المصل. يُسبب الانسداد الدهني متلازمة رئوية تُشبه متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، مع نقص تأكسج شديد وسريع الظهور، وغالبًا ما يصاحبه تغيرات عصبية وطفح جلدي نقطي.

انسداد السائل الأمنيوسي هو متلازمة نادرة تحدث نتيجة دخول السائل الأمنيوسي إلى الدورة الدموية الوريدية للأم، ثم إلى الشريان الرئوي أثناء الولادة أو بعدها. قد تحدث هذه المتلازمة أحيانًا عند إجراء عملية جراحية في الرحم قبل الولادة. قد تعاني المريضات من صدمة قلبية وضيق تنفسي بسبب الحساسية المفرطة، وتضيق الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى ارتفاع حاد في ضغط الدم الرئوي، وإصابة مباشرة في الشعيرات الدموية الرئوية.

يحدث الانسداد الإنتاني عند دخول مادة ملوثة إلى الرئتين. تشمل أسبابه تعاطي المخدرات، والتهاب الشغاف المعدي الأيمن، والتهاب الوريد الخثاري الإنتاني. يُسبب الانسداد الإنتاني أعراضًا وعلامات للالتهاب الرئوي أو تعفن الدم، ويُشخَّص أولًا باكتشاف ارتشاحات بؤرية في تصوير الصدر بالأشعة السينية، والتي قد تتضخم محيطيًا وتُشكل خراجات.

يحدث الانسداد الرئوي الناتج عن جسم غريب نتيجة دخول جزيئات إلى الشريان الرئوي، وعادة ما يكون ذلك بسبب الإعطاء الوريدي لمواد غير عضوية مثل التلك من قبل مدمني الهيروين أو الزئبق من قبل المرضى الذين يعانون من اضطرابات عقلية.

الانسداد الورمي هو أحد المضاعفات النادرة للأورام الخبيثة (عادةً ما تكون سرطانة غدية)، حيث تدخل خلايا الورم إلى الجهازين الوريدي والشرياني الرئوي، حيث تستقر وتتكاثر وتعيق تدفق الدم. عادةً ما يُعاني المرضى من أعراض ضيق التنفس وألم الصدر الجنبي، بالإضافة إلى علامات القلب الرئوي، والتي تتطور على مدى أسابيع إلى أشهر. يمكن تأكيد التشخيص، الذي يُشتبه به بوجود ارتشاحات رئوية دقيقة عقيدية أو منتشرة، عن طريق الخزعة، أو أحيانًا عن طريق الفحص الخلوي للسائل المستنشق والفحص النسيجي لدم الشعيرات الدموية الرئوية.

الانسداد الغازي الجهازي متلازمة نادرة تحدث عند حدوث رضح ضغطي أثناء التهوية الميكانيكية مع ارتفاع ضغط مجرى الهواء، مما يؤدي إلى تسرب الهواء من أنسجة الرئة إلى الأوردة الرئوية، ثم إلى الأوعية الشريانية الجهازية. تسبب الانسدادات الغازية آفات في الجهاز العصبي المركزي (بما في ذلك السكتة الدماغية)، وتلفًا في القلب، وتزرقًا شبكيًا في الكتفين أو جدار الصدر الأمامي. يعتمد التشخيص على استبعاد العمليات الوعائية الأخرى في حال وجود رضح ضغطي مؤكد.

أعراض الانسداد الرئوي

معظم الانسدادات الرئوية صغيرة، وغير ذات أهمية فسيولوجية، ولا تظهر عليها أعراض. وحتى عند حدوثها، تكون أعراض الانسداد الرئوي غير محددة، وتختلف في تواترها وشدتها تبعًا لمدى انسداد الأوعية الدموية الرئوية ووظيفة القلب والرئة السابقة.

تسبب الانسدادات الرئوية الكبيرة ضيق تنفس حادًا وألمًا صدريًا جنبيًا، وفي حالات أقل شيوعًا، سعالًا و/أو نفثًا دمويًا. أما الانسداد الرئوي الضخم، فيسبب انخفاض ضغط الدم، وتسارع دقات القلب، والإغماء، أو السكتة القلبية.

الأعراض الأكثر شيوعًا للانسداد الرئوي (PE) هي تسرع القلب وتسارع التنفس. وفي حالات أقل شيوعًا، يُصاب المرضى بانخفاض ضغط الدم، وصوت قلب ثانٍ عالٍ (S2) بسبب زيادة المكون الرئوي (P)، و/أو طقطقة وأزيز. في حال وجود قصور في البطين الأيمن، قد يُلاحظ تمدد وريد وداجي داخلي واضح، وارتفاع في البطين الأيمن، وقد يُلاحظ إيقاع نبضات البطين الأيمن (الصوتان القلبيان الثالث والرابع [S3 وS4])، مع أو بدون ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات. قد تُصاحب الحمى؛ وغالبًا ما يُستبعد تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي (PE) كأسباب للحمى.

يسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي الخثاري المزمن أعراض وعلامات قصور القلب الأيمن، بما في ذلك ضيق التنفس عند بذل المجهود، والتعب، والوذمة الطرفية التي تتطور على مدى أشهر إلى سنوات.

تشخيص الانسداد الرئوي

التشخيص غامض لأن الأعراض والعلامات غير محددة والاختبارات التشخيصية إما غير كاملة أو غازية. يبدأ التشخيص بإدراج الانسداد الرئوي (PE) في التشخيص التفريقي لعدد كبير من الحالات ذات الأعراض المتشابهة، بما في ذلك نقص تروية القلب وفشل القلب وتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن واسترواح الصدر والالتهاب الرئوي والإنتان ومتلازمة الصدر الحادة (في المرضى المصابين بمرض فقر الدم المنجلي) والقلق الحاد المصحوب بفرط التنفس. يجب أن يشمل الفحص الأولي قياس التأكسج النبضي وتخطيط كهربية القلب والتصوير الشعاعي للصدر. عادةً ما يكون التصوير الشعاعي للصدر غير محدد ولكنه قد يُظهر انخماص الرئة وتسللات بؤرية وحجاب حاجز مرتفع و/أو انصباب جنبي. تشمل النتائج الكلاسيكية اختفاء بؤري للمكون الوعائي (علامة ويسترمارك) أو تسلل مثلثي محيطي (مثلث هامبتون) أو توسع الشريان الرئوي النازل الأيمن (علامة بال)، ولكن هذه علامات مشبوهة ولكنها غير حساسة.

قياس التأكسج النبضي هو طريقة سريعة لتقييم الأكسجين؛ أحد علامات الانسداد الرئوي هو نقص الأكسجين في الدم، ولكن يجب أيضًا التحقيق في التشوهات المهمة الأخرى.

غالبًا ما يكشف تخطيط كهربية القلب عن تسرع القلب وتغيرات متغيرة في زمن ST-T، وهي تغيرات غير نوعية للانسداد الرئوي. قد تشير علامة SQT أو انسداد فرع الحزمة الأيمن الجديد إلى تأثير زيادة حادة في ضغط البطين الأيمن على التوصيل البطيني الأيمن؛ وهي أعراض نوعية ولكنها غير حساسة، وتحدث لدى حوالي 5% فقط من المرضى. قد يوجد انحراف في المحور الأيمن وP pulmonale. كما يحدث انعكاس في الموجة T في الاتجاهات من 1 إلى 4.

يمكن تقدير الاحتمال السريري للانصمام الرئوي (PE) بربط تخطيط القلب وتصوير الصدر بالأشعة السينية بالتاريخ المرضي والفحص السريري. قد يحتاج المرضى الذين لديهم احتمال سريري منخفض للانصمام الرئوي (PE) إلى فحوصات إضافية بسيطة أو معدومة. أما المرضى الذين لديهم احتمال سريري متوسط، فيحتاجون إلى فحوصات إضافية. أما المرضى الذين لديهم احتمال سريري مرتفع، فقد يكونون مرشحين للعلاج الفوري ريثما تظهر نتائج الفحوصات الإضافية.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

التشخيص غير الجراحي للانسداد الرئوي

عادةً ما تُجرى الاختبارات غير الباضعة بسرعة أكبر وتُسبب مضاعفات أقل من الاختبارات الباضعة. ومن أكثر الاختبارات فائدةً لتشخيص واستبعاد الانسداد الرئوي اختبارات ثنائي-ديمر، ومسح التهوية والتروية، والموجات فوق الصوتية المزدوجة، والتصوير المقطعي المحوسب الحلزوني، وتخطيط صدى القلب.

لا توجد خوارزمية متفق عليها عالميًا لاختيار وتسلسل الاختبارات، ولكن تشمل المتطلبات العامة اختبار فحص دي-دايمر وتصوير بالموجات فوق الصوتية للأطراف السفلية. إذا كانت نتيجة دي-دايمر إيجابية ونتائج الموجات فوق الصوتية سلبية للخثرة، يُجرى بعد ذلك فحص التصوير المقطعي المحوسب أو اختبار الانسداد الرئوي. عادةً ما يحتاج المرضى الذين لديهم احتمالية متوسطة إلى عالية للإصابة بالانسداد الرئوي (PE) بناءً على المعايير السريرية ولكن احتمالية منخفضة أو غامضة بناءً على اختبار الانسداد الرئوي إلى تصوير الشرايين الرئوية أو التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني لتأكيد التشخيص أو استبعاده. تُثبت نتائج تصوير الموجات فوق الصوتية للأطراف السفلية الإيجابية الحاجة إلى مضادات التخثر وتلغي الحاجة إلى المزيد من الاختبارات التشخيصية. لا تُلغي نتائج الموجات فوق الصوتية السلبية الحاجة إلى اختبارات إضافية. تُعد نتائج دي-دايمر الإيجابية، وتخطيط كهربية القلب، وقياسات غازات الدم الشرياني، وأشعة الصدر السينية، وتخطيط صدى القلب اختبارات إضافية ليست دقيقة بما يكفي لاعتبارها تشخيصية بدون بيانات أخرى.

إن ثنائي-ديمر هو ناتج ثانوي لانحلال الفيبرين الداخلي؛ وبالتالي، تشير المستويات المرتفعة إلى تكوّن خثرة حديثة. يتميز هذا الاختبار بحساسية عالية؛ إذ تظهر مستويات مرتفعة لدى أكثر من 90% من مرضى DVT/PE. ومع ذلك، فإن النتيجة الإيجابية ليست نوعية للخثرة الوريدية، حيث ترتفع المستويات لدى العديد من المرضى غير المصابين بـ DVT/PE. في المقابل، فإن انخفاض ثنائي-ديمر له قيمة تنبؤية سلبية تزيد عن 90%، مما يسمح باستبعاد تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي، خاصةً عندما يكون تقدير الاحتمالية الأولي أقل من 50%. هناك حالات مُبلغ عنها للانصمام الرئوي (PE) في وجود اختبار ثنائي-ديمر سلبي باستخدام فحوصات الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم القديمة، ولكن الفحوص الأحدث والأكثر دقة والسريعة تجعل من ثنائي-ديمر السلبي اختبارًا موثوقًا به لاستبعاد تشخيص الانسداد الرئوي في الممارسة الروتينية.

يمكن لفحص V/P الكشف عن مناطق الرئة التي تُهوى ولا تُروى، وهو ما يحدث في الانسداد الرئوي (PE)؛ وتُصنف النتائج بناءً على نتائج V/P إلى احتمالية منخفضة أو متوسطة أو عالية لحدوث الانسداد الرئوي. تُستبعد نتائج الفحص الطبيعية تمامًا الانسداد الرئوي بدقة تقترب من 100%، لكن نتائج الاحتمالية المنخفضة لا تزال تُبقي على احتمالية حدوث الانسداد الرئوي بنسبة 15%. يمكن أن يحدث نقص التروية في العديد من الحالات الأخرى، بما في ذلك الانصباب الجنبي، وأورام الصدر، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، والالتهاب الرئوي، ومرض الانسداد الرئوي المزمن.

المسح الضوئي المزدوج هو طريقة آمنة وغير مؤلمة ومحمولة للكشف عن الجلطات في الأطراف السفلية (وخاصة الوريد الفخذي). يمكن الكشف عن الجلطة بثلاث طرق: من خلال تصور مخطط الوريد، وإثبات عدم انضغاط الوريد، وتحديد التدفقات المنخفضة أثناء فحص دوبلر. تتميز الدراسة بحساسية تزيد عن 90٪ وخصوصية تزيد عن 95٪ للجلطة. لا تكشف الطريقة بشكل موثوق عن الجلطات في أوردة الساق أو الوريد الحرقفي. لا يستبعد غياب الجلطات في أوردة الفخذ إمكانية حدوث جلطات في مواقع أخرى، ولكن المرضى الذين لديهم نتائج سلبية للموجات فوق الصوتية المزدوجة لديهم معدل بقاء على قيد الحياة يزيد عن 95٪ دون الإصابة بحالات الانسداد الرئوي (PE)، لأن الجلطات من مصادر أخرى أقل شيوعًا بكثير. تم تضمين الموجات فوق الصوتية في العديد من الخوارزميات التشخيصية لأن نتائج تجلط الوريد الفخذي تشير إلى الحاجة إلى العلاج المضاد للتخثر، مما قد يجعل إجراء المزيد من التحقيقات للانسداد الرئوي أو الجلطات الأخرى غير ضروري.

يُعد التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني مع التباين بديلاً عن مسح VP وتصوير الشرايين الرئوية في كثير من الحالات لأنه سريع وبأسعار معقولة وغير جراحي ويوفر معلومات أكثر عن أمراض الرئة الأخرى. ومع ذلك، يجب أن يكون المريض قادرًا على حبس أنفاسه لعدة ثوانٍ. تكون حساسية التصوير المقطعي المحوسب أعلى للانسداد الرئوي (PE) في الأوعية الفصية والقطعية وأقل للانسدادات في الأوعية الصغيرة تحت القطعية (حوالي 30٪ من جميع PEs) وبالتالي فهي أقل حساسية بشكل عام من مسح التروية (60٪ مقابل >99٪). كما أنها أقل دقة من تصوير الشرايين الرئوية (90٪ مقابل >95٪) لأن نتائج التصوير قد تنشأ عن خلط غير كامل للتباين. قد تكون المسوحات الإيجابية تشخيصية للانسداد الرئوي (PE)، لكن المسوحات السلبية لا تستبعد بالضرورة المرض تحت القطعي، على الرغم من أن الأهمية السريرية للانسداد في الأوعية الصغيرة تحت القطعية تتطلب توضيحًا. من المرجح أن تعمل أجهزة المسح الجديدة ذات الدقة الأعلى على تحسين دقة التشخيص وبالتالي قد تحل محل مسح التروية وتصوير الشرايين.

تُعدّ فائدة تخطيط صدى القلب كاختبار تشخيصي للانصمام الرئوي (PE) مثيرة للجدل. تبلغ حساسيته أكثر من 80% للكشف عن خلل في وظيفة البطين الأيمن (مثل تمدد الشريان الرئوي ونقص حركته، والذي يحدث عندما يتجاوز ضغط الشريان الرئوي 40 مم زئبق). يُعدّ هذا الاختبار مفيدًا لتحديد شدة ضعف الدورة الدموية في الانسداد الرئوي الحاد، إلا أن خلل وظيفة البطين الأيمن موجود في العديد من الحالات، بما في ذلك مرض الانسداد الرئوي المزمن، وفشل القلب، وانقطاع النفس النومي، ولذلك فهو اختبار غير نوعي. يوفر تقييم ضغط الشريان الرئوي الانقباضي، باستخدام دراسات تدفق دوبلر، معلومات إضافية مفيدة حول شدة الانسداد الرئوي الحاد. إن غياب خلل وظيفة البطين الأيمن أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي يجعل تشخيص الانسداد الرئوي الحاد غير محتمل، ولكنه لا يستبعده.

تُعتبر علامات القلب مفيدة في تصنيف مخاطر الوفاة لدى مرضى الانسداد الرئوي الحاد (PE). قد يشير ارتفاع مستويات التروبونين إلى إصابة البطين الأيمن. لا يُعد ارتفاع مستويات الببتيد المدر للصوديوم في الدماغ (BNP) ومستويات NPO-BNP تشخيصيًا، ولكن من المرجح أن تعكس المستويات المنخفضة تشخيصًا جيدًا. يجب تحديد الأهمية السريرية لهذه الاختبارات، لأنها ليست محددة لتمدد البطين الأيمن أو الانسداد الرئوي الحاد.

تُقدِّم قياسات غازات الدم الشرياني وضغط ثاني أكسيد الكربون في هواء الزفير تقديرًا للمساحة الميتة الفسيولوجية (أي نسبة الرئة التي تُهوى ولا تُروى). عندما تكون المساحة الميتة أقل من 15% ومستوى ثنائي-د منخفض، تكون القيمة التنبؤية السلبية للانسداد الرئوي الحاد (PE) 98%.

التشخيص التدخلي للانسداد الرئوي

يُنصح بإجراء تصوير الأوعية الدموية الرئوية عندما يكون احتمال الإصابة بالانسداد الرئوي (PE) بناءً على دراسات سابقة متوسطًا إلى مرتفع وتكون الاختبارات غير الجراحية غير حاسمة؛ عندما تكون هناك حاجة ملحة لتأكيد التشخيص أو استبعاده، كما هو الحال في المريض المصاب بمرض حاد؛ وعندما يكون العلاج المضاد للتخثر هو مضاد الاستطباب.

لا يزال تصوير الشرايين الرئوية الاختبار الأكثر دقة لتشخيص الانسداد الرئوي (PE)، ولكنه أقل شيوعًا نظرًا لحساسية الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب الحلزوني. يُظهر تصوير الشرايين وجود عيوب في الامتلاء داخل التجويف أو انخفاض مفاجئ في التدفق. تشمل النتائج المشتبه بها، والتي لا تُشخص الانسداد الرئوي، الانسداد الجزئي لفروع الشرايين الرئوية مع زيادة في قطر الشريان القريب وانخفاض في قطر الطرف البعيد، ونقص حجم الدم في المناطق، واحتباس التباين في الشريان القريب خلال المرحلة المتأخرة (الوريدية) من تصوير الشرايين. في أجزاء الرئة التي تعاني من انسداد الشرايين، يتأخر امتلاء الوريد بالتباين أو يغيب تمامًا.

علاج الانسداد الرئوي

يشمل العلاج الأولي للانسداد الرئوي العلاج بالأكسجين لعلاج نقص الأكسجين، وإعطاء محلول ملحي وريدي بتركيز 0.9%، بالإضافة إلى قابضات الأوعية الدموية لعلاج انخفاض ضغط الدم. يجب إدخال جميع المرضى الذين يُشتبه بشدة أو يُؤكد إصابتهم بالانسداد الرئوي إلى المستشفى، ويُفضل مراقبتهم تحسبًا لأي مضاعفات قلبية وعائية مهددة للحياة خلال أول 24 إلى 48 ساعة. يشمل العلاج اللاحق مضادات التخثر، وأحيانًا إزالة الجلطات.

إزالة جلطة دموية

ينبغي النظر في حلّ الخثرة أو إزالتها لدى مرضى انخفاض ضغط الدم. كما يمكن النظر في ذلك لدى المرضى الذين تظهر عليهم دلائل سريرية، أو من خلال تخطيط كهربية القلب، أو تخطيط صدى القلب، على وجود فرط حمل أو فشل في البطين الأيمن، إلا أن البيانات التي تدعم هذا النهج ليست قاطعة. يتم التخلص من الخثرة عن طريق استئصال الانسداد أو العلاج الوريدي المُذيب للخثرة.

يُنصح باستئصال الانسداد الرئوي للمرضى الذين يعانون من الانسداد الرئوي (PE) والمعرضين لخطر السكتة القلبية أو التنفسية (مع استمرار ضغط الدم الانقباضي < 90 مم زئبق بعد _العلاج بالسوائل والأكسجين ، أو إذا لزم العلاج بموسعات الأوعية الدموية). يُقلل شفط أو تفتيت الانسداد الرئوي عبر قسطرة الشريان الرئوي من معدل الإصابة باستئصال الانسداد الرئوي الجراحي، إلا أن فائدة هذه التقنية غير مثبتة. يُحتمل أن يُحسّن استئصال الانسداد الرئوي الجراحي من فرص البقاء على قيد الحياة لدى المرضى الذين يعانون من الانسداد الرئوي الشديد، ولكنه غير متوفر على نطاق واسع ويرتبط بارتفاع معدل الوفيات. يعتمد قرار إجراء استئصال الانسداد الرئوي واختيار التقنية على القدرات والخبرة المحلية.

يُوفر العلاج المُذيب للخثرات باستخدام مُنشِّط بلازماجين الأنسجة (tPA)، أو ستربتوكيناز، أو يوروكيناز، طريقةً غير جراحية لاستعادة تدفق الدم الرئوي بسرعة، إلا أنه مثير للجدل لأن فائدته طويلة الأمد لا تفوق خطر النزيف بشكل كبير. تُسرِّع مُذيبات الخثرات اختفاء التغيرات الشعاعية واستعادة وظائف الدورة الدموية (معدل ضربات القلب ووظيفة البطين الأيمن)، وتمنع انهيار المعاوضة القلبية الرئوية لدى مرضى الانسداد الرئوي دون الكتلة (PE)، ولكنها لا تُحسِّن فرص البقاء على قيد الحياة. يُوصي بعض الباحثين باستخدام مُذيبات الخثرات للمرضى ذوي ضغط الدم الطبيعي المصابين بانسداد رئوي دون الكتلة (PE)، مع وجود أدلة تخطيط صدى القلب على وجود انسداد رئوي قريب (كبير) أو خلل في وظيفة البطين الأيمن بسبب الانسداد الرئوي أو مرض سابق. يُوصي آخرون بالعلاج المُذيب للخثرات للمرضى المصابين بانسداد رئوي وخيم (PE) (انخفاض ضغط الدم، نقص الأكسجين، أو انسداد شريانين فصيين أو أكثر). تشمل موانع الاستعمال المطلقة لتحليل الخثرة: السكتة الدماغية النزفية السابقة؛ النزيف النشط من أي مصدر؛ الصدمة أو الجراحة داخل الجمجمة خلال شهرين؛ ثقب حديث في الشريان الفخذي أو الشريان الرئيسي الآخر؛ نزيف الجهاز الهضمي، بما في ذلك نتائج إيجابية لاختبارات الدم الخفي (أقل من 6 أشهر)؛ والإنعاش القلبي الرئوي. تشمل موانع الاستعمال النسبية: جراحة حديثة (أقل من 10 أيام)، استعداد للنزيف (مثل فشل الكبد)، الحمل، وارتفاع ضغط الدم الشديد (ضغط الدم الانقباضي > 180 أو الانبساطي > 110 ملم زئبق).

يمكن استخدام ستربتوكيناز، ويوروكيناز، وألتيبلاز (منشط البلازمينوجين النسيجي المُعاد تركيبه) لعلاج انحلال الخثرة. لم يُظهر أيٌّ من هذه الأدوية تفوقًا واضحًا على غيره. تشمل أنظمة العلاج الوريدي القياسية ستربتوكيناز بجرعة 250,000 وحدة دولية على مدار 30 دقيقة، ثم تسريب مستمر بجرعة 100,000 وحدة دولية/ساعة لمدة 24 ساعة؛ أو يوروكيناز بجرعة 4,400 وحدة دولية/كجم على مدار 10 دقائق، مع الاستمرار بجرعة 4,400 وحدة دولية/كجم/ساعة لمدة 12 ساعة؛ أو ألتيبلاز بجرعة 100 ملغ بإعطاء مستمر لأكثر من ساعتين، يليه إعطاء جرعة إضافية بجرعة 40 ملغ لمدة 4 ساعات أخرى (10 ملغ/ساعة) أو تينيكتيبلاز (تُحسب الجرعة بناءً على وزن الجسم، ويجب ألا تتجاوز الجرعة القصوى 10,000 وحدة دولية/50 ملغ. تُعطى الجرعة المطلوبة من الدواء بحقنة وريدية واحدة سريعة لمدة 5-10 ثوانٍ). إذا أشارت المظاهر السريرية وتصوير الأوعية الدموية الرئوية المتكرر إلى عدم وجود انحلال خثرة، ولم تُسبب الجرعات الأولية نزيفًا، فإن استخدام الستربتوكيناز نادرٌ الآن، لأنه غالبًا ما يُسبب ردود فعل تحسسية ومُسببة للحمى، ويتطلب إعطائه لفترة طويلة.

يجب إعطاء جرعة الهيبارين الأولية بالتزامن، مع ترك مستوى PTT المُنشَّط ينخفض إلى 1.5-2.5 ضعف المستوى الأساسي قبل بدء التسريب المستمر. يُستخدم أحيانًا إذابة الخثرة المباشرة باستخدام مُذيبات الخثرة، التي تُعطى عبر قسطرة الشريان الرئوي، لدى مرضى الانسداد الرئوي الجسيم (PE) أو لدى المرضى الذين لديهم موانع نسبية لعلاج إذابة الخثرة الجهازية، إلا أن هذا النهج لا يمنع إذابة الخثرة الجهازية. في حال حدوث نزيف، يُمكن السيطرة عليه تمامًا باستخدام الراسب البارد أو البلازما الطازجة المجمدة وضغط الأوعية الدموية التي يُمكن الوصول إليها.

العلاج بمضادات التخثر

لأن الجلطات الوريدية نادرًا ما تُصاب بانسداد كامل، يُشرع في العلاج بمضادات التخثر على وجه السرعة لمنع تضخم الخثرة المتبقية والتسبب في الانسداد. يجب على المرضى الذين يُمنع استخدام مضادات التخثر لديهم، أو الذين يحدث لديهم انسداد خثاري رغم استخدام مضادات التخثر العلاجية، الخضوع لعملية ترشيح الوريد الأجوف السفلي عن طريق الجلد.

يُعد الهيبارين، سواءً كان غير مجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي، العلاج الأساسي لخثار الأوردة العميقة الحاد والانسداد الرئوي (PE)، ويجب إعطاؤه فورًا عند التشخيص، أو في أسرع وقت ممكن إذا كان الاشتباه السريري مرتفعًا؛ إذ يرتبط عدم كفاية مضادات التخثر خلال أول 24 ساعة بزيادة خطر تكرار الانسداد الرئوي خلال 3 أشهر. يُسرّع الهيبارين من عمل مضاد الثرومبين الثالث، وهو مثبط لعوامل التخثر؛ كما يتميز الهيبارين غير المجزأ بخصائص مضادة للالتهابات بوساطة مضاد الثرومبين الثالث، والتي قد تعزز تنظيم الخثرة وتقلل من التهاب الوريد الخثاري. يُعطى الهيبارين غير المجزأ عن طريق الحقن الوريدي والتسريب وفقًا للبروتوكول، محققًا زمن استجابة دموي نشطًا يتراوح بين 1.5 و2.5 مرة مقارنةً بالضوابط الطبيعية. يُعد الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد (LMWH) بنفس فعالية الهيبارين غير المجزأ، ويسبب نقصًا أقل في الصفائح الدموية. إن عمره النصفي الطويل يجعله مناسبًا للعلاج الخارجي للمرضى الذين يعانون من تجلط الأوردة العميقة ويسهل الخروج المبكر للمرضى الذين لم يحققوا العلاج المضاد للتخثر باستخدام الوارفارين.

قد تُسبب جميع أنواع الهيبارين نزيفًا، وقلة الصفيحات الدموية، والشرى، ونادرًا، تخثرًا أو حساسية مفرطة. قد يُسبب الاستخدام طويل الأمد للهيبارين نقص بوتاسيوم الدم، وارتفاع إنزيمات الكبد، وهشاشة العظام. يجب فحص المرضى للكشف عن النزيف من خلال إجراء تعداد دم كامل متكرر وفحوصات دم خفي في البراز. يُمكن السيطرة على النزيف الناتج عن فرط الهيبارين بجرعة قصوى قدرها 50 ملغ بروتامين في 5000 وحدة من الهيبارين غير المجزأ (أو 1 ملغ في 20 مل من محلول ملحي طبيعي يُحقن على مدى 10 إلى 20 دقيقة للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، مع أن الجرعة الدقيقة غير مؤكدة لأن البروتامين يُعكس جزئيًا فقط تثبيط العامل العاشر (Xa) للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي). يجب الاستمرار في العلاج بالهيبارين أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي حتى يتم تحقيق تأثير مضاد للتخثر كامل باستخدام الوارفارين الفموي. لم تتم دراسة استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في العلاج المضاد للتخثر على المدى الطويل بعد الانسداد الرئوي الحاد (PE)، ولكن من المرجح أن يكون محدودًا بسبب التكلفة وتعقيد الإدارة مقارنة بالوارفارين عن طريق الفم.

الوارفارين هو الدواء الفموي المُفضّل لعلاج تخثر الدم طويل الأمد لدى جميع المرضى، باستثناء الحوامل والمرضى الذين يعانون من جلطات دموية وريدية جديدة أو متفاقمة أثناء العلاج بالوارفارين. يبدأ العلاج بجرعة 5-10 ملغ على شكل أقراص مرة واحدة يوميًا خلال أول 48 ساعة من بدء العلاج الفعال بالهيبارين، أو نادرًا، لدى المرضى الذين يعانون من نقص بروتين سي، وذلك بعد تحقيق نقص تخثر الدم العلاجي. عادةً ما يكون الهدف العلاجي هو نسبة دولية معيارية (INR) تتراوح بين 2 و3.

يجب أن يكون الأطباء على دراية بالتفاعلات الدوائية المتعددة، بما في ذلك التفاعلات مع الأدوية العشبية التي لا تستلزم وصفة طبية. يمكن للمرضى الذين لديهم عوامل خطر عابرة للتخثر الوريدي العميق أو الانسداد الرئوي (PE) (مثل الكسر والجراحة) التوقف عن تناول الدواء بعد 3 إلى 6 أشهر. يجب على المرضى الذين يعانون من عوامل خطر غير عابرة (مثل فرط التخثر)، أو عدم وجود عوامل خطر محددة، أو تاريخ من تكرار تخثر الأوردة العميقة أو الانسداد الرئوي الاستمرار في تناول الوارفارين لمدة 6 أشهر على الأقل وربما مدى الحياة إذا لم تحدث أي مضاعفات للعلاج. في المرضى منخفضي المخاطر، يُعطى الوارفارين بكثافة منخفضة (للحفاظ على INR بين 1.5 و 2.0) وقد يكون آمنًا وفعالًا لمدة 2 إلى 4 سنوات على الأقل، ولكن هذا النظام يتطلب مزيدًا من الأدلة على السلامة قبل التوصية به. النزيف هو أكثر المضاعفات شيوعًا لعلاج الوارفارين. المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا، والذين يعانون من حالات طبية كامنة (خاصةً داء السكري، واحتشاء عضلة القلب حديثًا، وانخفاض نسبة الهيماتوكريت إلى أقل من 30%، وانخفاض نسبة الكرياتينين إلى أكثر من 1.5 ملغ/ديسيلتر)، والذين سبق لهم الإصابة بسكتة دماغية أو نزيف معدي معوي، هم الأكثر عرضة للخطر. يمكن السيطرة على النزيف تمامًا عن طريق إعطاء 2.5-10 ملغ من فيتامين ك تحت الجلد أو عن طريق الفم، وفي الحالات الشديدة، بلازما طازجة مجمدة. قد يسبب فيتامين ك تعرقًا وألمًا موضعيًا، وفي حالات نادرة، حساسية مفرطة.

يُنصح بتركيب مرشح الوريد الأجوف السفلي (IVC filter, IF) للمرضى الذين يعانون من موانع للعلاج بمضادات التخثر أو إذابة الجلطات، أو الذين يعانون من انصمامات متكررة عند استخدام مضادات التخثر الكافية، أو بعد استئصال الانسداد الرئوي. هناك أنواع عديدة من المرشحات، تختلف في الحجم وقابلية الاستبدال. يُوضع المرشح عن طريق قسطرة الوريد الوداجي الداخلي أو الوريد الفخذي؛ ويكون الموقع الأمثل أسفل مدخل الوريد الكلوي مباشرةً. تقلل المرشحات من مضاعفات الانصمامات الخثارية الحادة وشبه الحادة، ولكنها قد ترتبط بمضاعفات لاحقة؛ على سبيل المثال، قد تتطور الضمانات الوريدية وتوفر مسارًا جانبيًا يمكن من خلاله للانسداد الرئوي (PE) تجاوز المرشح. لذلك، قد يحتاج المرضى الذين يعانون من خثار وريدي عميق متكرر أو مخاطر مزمنة للإصابة بخثار وريدي عميق إلى مضادات التخثر؛ توفر المرشحات بعض الحماية حتى تختفي موانع استخدام مضادات التخثر. على الرغم من الاستخدام الواسع النطاق للمرشحات، إلا أن فعاليتها في منع الانسداد الرئوي لم تتم دراستها أو إثباتها.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الوقاية من الانسداد الرئوي

الوقاية من الانسداد الرئوي (PE) تعني الوقاية من تجلط الأوردة العميقة؛ وتعتمد الحاجة على درجة خطورة المريض. المرضى طريحو الفراش والمرضى الذين يخضعون لجراحة، وخاصةً جراحات العظام، هم الأكثر حاجةً، ويجب تشخيص معظم هؤلاء المرضى قبل تكوّن الجلطة. تُمنع الانسداد الرئوي باستخدام الهيبارين غير المجزأ بجرعات منخفضة (UFH)، والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)، والوارفارين، ومضادات التخثر الحديثة، وأجهزة الضغط، والجوارب.

يعتمد اختيار الدواء أو الجهاز على مدة العلاج، وموانع الاستعمال، والتكاليف النسبية، وسهولة الاستخدام.

يُعطى NDNFG بجرعة 5000 وحدة تحت الجلد قبل ساعتين من الجراحة، وكل 8-12 ساعة بعدها لمدة 7-10 أيام، أو حتى يتمكن المريض من المشي تمامًا. أما المرضى غير الخاضعين للجراحة، فيجب أن يتلقوا 5000 وحدة تحت الجلد كل 12 ساعة إلى أجل غير مسمى، أو حتى يزول الخطر.

تعتمد جرعة الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي على نوع الدواء: إينوكسابارين 30 ملغ تحت الجلد كل 12 ساعة، ودالتيبارين 2500 وحدة دولية مرة واحدة يوميًا، وتينزابارين 3500 وحدة دولية مرة واحدة يوميًا، وهي مجرد ثلاثة من العديد من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي الفعال على حد سواء والذي لا يقل فعالية عن NDNFH من حيث الوقاية من تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي (PE).

عادة ما يكون الوارفارين فعالاً وآمنًا بجرعة 2-5 ملغ مرة واحدة يوميًا أو بجرعة معدلة للحفاظ على INR بين 1.5 و2.

أظهرت مضادات التخثر الحديثة، بما في ذلك هيرودين (مثبط مباشر للثرومبين يُؤخذ تحت الجلد)، وزيميلاغاتران (مثبط مباشر للثرومبين يُؤخذ عن طريق الفم)، ودانابارويد وفوندابارينوكس، وهي مثبطات انتقائية لعامل التخثر العاشر (Xa)، فعالية في الوقاية من جلطات الأوردة العميقة والانسداد الرئوي، ولكنها تتطلب مزيدًا من الدراسات لتحديد فعاليتها من حيث التكلفة وسلامتها مقارنةً بالهيبارين والوارفارين. يُعد الأسبرين أكثر فعالية من العلاج الوهمي، ولكنه أقل فعالية من جميع الأدوية الأخرى المتاحة في الوقاية من جلطات الأوردة العميقة والانسداد الرئوي.

يُوفر الضغط الهوائي المتقطع (IPC) ضغطًا خارجيًا إيقاعيًا على الساقين أو من الساقين إلى الفخذين. وهو أكثر فعالية في الوقاية من تجلط الساق مقارنةً بتجلط الأوردة العميقة القريبة، ولذلك يُعتبر غير فعال بعد جراحة الورك أو الركبة. يُمنع استخدام الضغط الهوائي المتقطع (IPC) لدى المرضى الذين يعانون من السمنة، وقد يُسبب نظريًا الانسداد الرئوي لدى المرضى غير المتحركين الذين أصيبوا بتجلط الأوردة العميقة الصامت أو الذين لم يتلقوا علاجًا وقائيًا.

تُعدّ فعالية الجوارب المرنة المتدرجة موضع شك، إلا في حالات المرضى الذين يخضعون لجراحة منخفضة الخطورة. مع ذلك، قد يكون استخدام الجوارب مع تدابير وقائية أخرى أكثر فعالية من أي إجراء منفرد.

في الجراحات ذات الخطورة العالية للإصابة بالخثار الوريدي العميق، مثل جراحة الورك والأطراف السفلية، لا يكفي استخدام NDFG والأسبرين وحدهما؛ يُنصح باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) والوارفارين المُعاير. في جراحة استبدال الركبة، يكون تقليل المخاطر الذي يوفره الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) وIPC متقاربًا؛ ويُؤخذ هذا المزيج في الاعتبار للمرضى الذين يعانون من مخاطر سريرية مرتبطة. في جراحة العظام، يمكن البدء بتناول الأدوية قبل الجراحة والاستمرار بها لمدة 7 أيام على الأقل بعد الجراحة. في بعض المرضى المعرضين لخطر شديد للإصابة بالخثار الوريدي العميق والنزيف، يُعدّ التليف الكيسي الوريدي إجراءً وقائيًا.

يرتبط ارتفاع معدل الإصابة بالانصمام الخثاري الوريدي ببعض أنواع جراحات الأعصاب، وإصابات الحبل الشوكي الحادة، والإصابات المتعددة. على الرغم من استخدام الطرق الفيزيائية (الجوارب المرنة، والضغط داخل الجمجمة) لدى مرضى جراحات الأعصاب بسبب مخاوف من النزيف داخل الجمجمة، إلا أن استخدام الهيمالايا منخفض الوزن (LMWH) يُعدّ على الأرجح بديلاً مقبولاً. قد يكون الجمع بين الهيمالايا منخفض الوزن (IPC) والهيمالايا منخفض الوزن (LMWH) أكثر فعالية من أيٍّ منهما بمفرده لدى المرضى المعرضين لمخاطر عالية. تدعم البيانات المحدودة الجمع بين الهيمالايا منخفض الوزن (IPC) والجوارب المرنة والهيمالايا منخفض الوزن (LMWH) في إصابات الحبل الشوكي أو الإصابات المتعددة. بالنسبة للمرضى المعرضين لمخاطر عالية جدًا، يمكن النظر في تركيب جهاز التليف الكيسي.

أكثر الحالات غير الجراحية شيوعًا التي يُنصح فيها بالوقاية من جلطات الأوردة العميقة هي احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية الإقفارية. يُعدّ NDNFH فعالًا لدى مرضى احتشاء عضلة القلب. في حال وجود موانع لاستخدام مضادات التخثر، يمكن استخدام IPC أو الجوارب المرنة أو كليهما. أما لدى مرضى السكتة الدماغية، فيمكن استخدام NDNFH أو LMWH؛ وقد يكون IPC أو الجوارب المرنة أو كليهما مفيدًا.

وتشمل التوصيات لبعض الحالات غير الجراحية الأخرى استخدام NDNEF للمرضى الذين يعانون من قصور القلب؛ والوارفارين المقياس (INR 1.3-1.9) للمرضى الذين يعانون من سرطان الثدي النقيلي؛ والوارفارين 1 ملغ / يوم لمرضى السرطان الذين لديهم قسطرة وريدية مركزية.

تنبؤ بالمناخ

الانصمام الرئوي (PE) له تشخيص ضعيف. يموت حوالي 10% من مرضى الانصمام الرئوي (PE) في غضون ساعة. من بين الناجين خلال الساعة الأولى، لا يتم تشخيص وعلاج سوى حوالي 30% منهم؛ بينما ينجو أكثر من 95% منهم. وبالتالي، تحدث معظم حالات الانصمام الرئوي المميتة (PE) لدى المرضى الذين لم يتم تشخيصهم مطلقًا، وتكمن أفضل فرص خفض الوفيات في تحسين التشخيص بدلًا من العلاج. يمثل المرضى المصابون بمرض الانصمام الخثاري المزمن نسبة ضئيلة جدًا من الناجين من الانصمام الرئوي. يقلل العلاج بمضادات التخثر من معدل تكرار الانصمام الرئوي إلى حوالي 5% لدى جميع المرضى.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]