الجلطات الدموية الخثارية

متلازمة الانصمام الخثاري هي مجموعة أعراض تتطور أثناء تكوين الخثرة الحادة في الأوعية الدموية واللمفاوية أو إدخال الانسداد (جلطة دموية، لمف، هواء) إليها، مما يؤدي إلى تطور الاحتشاءات (السكتات الدماغية، إذا كان الأمر يتعلق بالدماغ أو النخاع الشوكي) والغرغرينا.

يؤثر الانصمام الخثاري على أوعية الدماغ والرئتين والأمعاء والقلب والأطراف. تتناول هذه المقالة الانصمام الخثاري الشرياني فقط.

الانصمام الخثاري الدماغي

يُلاحظ الانصمام الخثاري الشرياني للأوعية الدماغية في أغلب الأحيان، وخاصةً لدى كبار السن على خلفية تصلب الشرايين وارتفاع ضغط الدم، ولكن يمكن أن يحدث أيضًا لدى الشباب على خلفية عيوب القلب والتهاب الأوعية الدموية والتهاب بطانة الشرايين المسدود وما إلى ذلك.

قد يحدث تجلط الدم في أي وقت من اليوم، ولكنه غالبًا ما يُلاحظ أثناء النوم أو بعده مباشرةً. لا تظهر الأعراض الدماغية العامة أو تغيب تمامًا؛ في معظم الحالات، يبقى الوعي محفوظًا، ويُلاحظ بعض الارتباك، وزيادة النعاس، وفقدان الاتجاه. تتطور الأعراض العصبية البؤرية ببطء على مدار عدة ساعات أو حتى أيام. تعتمد مظاهرها على حوض الوعاء المصاب، ومدى السكتة الدماغية، وحالة الدورة الدموية الجانبية. ولكن في جميع الحالات، تتشكل متلازمة السحايا أو متلازمة الجسر المخيخي. تُعطي أورام الدماغ نفس النتيجة، لذا يجب إدخال المرضى إلى أقسام جراحة الأعصاب في المستشفى. قد يتطور تجلط الجيوب الأنفية في الأم الجافية، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بالتهاب الأذن القيحي، والتهاب الخشاء، وأمراض العيون، والأنسجة الرخوة في الوجه، وتسمم الدم. في هذه الحالة، على خلفية عملية قيحية موضعية واضحة، ومتلازمة التسمم، تتطور عيادة متلازمة السحايا.

التكتيكات: يتم إدخال المرضى المصابين بالجلطات الدماغية إلى أقسام المستشفى وفقًا لعلم الأمراض الأساسي لعلاج السبب الأساسي، ولكن يتم علاجهم في وحدة العناية المركزة، مع إشراك طبيب أعصاب في العلاج في فترة ما بعد الجراحة.

الانسداد الرئوي

الانسداد الرئوي هو انسداد حاد في الجذع الرئوي أو فروعه من الشريان الرئوي بواسطة خثرة تتكون في أوردة الدورة الدموية الجهازية أو الرئوية.

إن تكوين الخثرة الأولية في الشرايين الرئوية نادر للغاية، وفي 75-95% من الحالات يكون مصدر الخثرات هو نظام الوريد الأجوف السفلي (وخاصة الجزء اللفائفي الأجوف)، وفي 5-25% من الحالات تأتي الخثرات من تجاويف القلب وفي 0.5-2% من الحالات من نظام الوريد الأجوف العلوي. تشكل الخثرات العائمة الانسيابية، المتصلة بشكل فضفاض في أحد طرفيها بالجدار الوريدي، تهديدًا خاصًا. تنكسر أثناء الإجهاد أو السعال أو المجهود البدني وما إلى ذلك. تتطور الصورة السريرية فجأة وبسرعة. إذا لم يحدث الموت المفاجئ، وهو ما يحدث مع الانصمام الخثاري للفروع الكبيرة أو الانصمام الخثاري الثنائي للشريان الرئوي، فإن الصورة السريرية متغيرة؛ يعتمد ذلك على مدى انتشار الانسداد وحالة المريض قبل الانسداد الخثاري، ولكن في جميع الحالات، وباختلافات مختلفة ووفقًا للمظاهر السائدة، يحدث ما يلي: متلازمة الفشل التنفسي، نقص الأكسجين، ارتفاع ضغط الدم الرئوي، ضعف الوعي مثل غيبوبة نقص الأكسجين.

يحدث الانصمام الخثاري في الفروع الصغيرة من الشريان الرئوي بشكل ديناميكي إلى حد ما، عندما تتطور العملية على مدار عدة ساعات أو حتى أيام. يبدأ المرض بظهور ألم خلف القص يشبه الذبحة الصدرية، ولكنه لا يتميز بإشعاع مميز ويرتبط بالتنفس (يزداد مع الشهيق). في الوقت نفسه، يتطور ضيق التنفس حتى 30-60 نفسًا في الدقيقة، ولكن على عكس الانسداد الرئوي، لا يتطلب اتخاذ وضعية رأسية أو شبه جلوس. غالبًا ما يحدث نفث الدم. يؤدي تسرع التنفس إلى فرط تهوية الرئتين مع تطور نقص الأكسجة (توتر الأكسجين في الدم الشرياني عند مستوى 70 مم زئبق، ولكن في الوقت نفسه، بسبب غسل ثاني أكسيد الكربون، يتشكل قلاء تنفسي، وبعد ذلك فقط يتطور الحماض. ينخفض ضغط الدم باستمرار؛ تسرع القلب، اضطرابات في نظم القلب. مع انخفاض ضغط الدم الشديد، قد يكون هناك قلة البول، بروتينية في البول، بيلة دموية دقيقة. مع تطور احتشاء رئوي، غالبًا ما يتطور التهاب الجنبة.

تتاح لهؤلاء المرضى فرصة إجراء دراسات جهازية ومخبرية. ومن السمات المميزة وجود فرط تخثر. تكشف الأشعة السينية عن تمدد وتشوه في جذر الرئة، وارتفاع قبة الحجاب الحاجز وتقييد حركتها، واستنزاف النمط الرئوي، وزيادة الشفافية في المنطقة المستبعدة من تدفق الدم (أعراض نقص التروية الدموية). مع تطور احتشاء الرئة، يُلاحظ انخفاض في التهوية في منطقة الرئة، وتظهر بؤر ارتشاح، ومن المحتمل حدوث اسمرار شديد لشكل دائري مثلثي مخروطي الشكل، مع مواجهة قمته لجذر الرئة. يكشف بحث النويدات المشعة باستخدام ألبومينات اليود-131 على الصور الومضانية عن مناطق فقدان تراكم الدواء في الشعيرات الدموية. يتمتع تصوير الأوعية الدموية الرئوية بإمكانية تشخيصية أكبر، ولكنه ليس ممكنًا دائمًا.

التكتيكات: تتضمن الرعاية الطارئة للمرضى المصابين بالانسداد الرئوي دخول المستشفى أو نقلهم إلى وحدة العناية المركزة مع إشراك جراح الصدر أو جراح القلب في العلاج.

الانسداد الخثاري في شرايين الأطراف

يحدث الانصمام الخثاري عندما تنتقل جلطة دموية أو أي ركيزة أخرى (قطعة من صمام، قسطرة مفقودة، إلخ) إلى شريان طرفي من الأجزاء القريبة من الجهاز الشرياني - تجويف القلب الأيسر، الشريان الأورطي، الشريان الحرقفي. السبب الأكثر شيوعًا هو عيوب القلب، وخاصة تضيق الصمام التاجي. غالبًا ما تتكون جلطة في منطقة تشعب الشريان الأورطي والشرايين (الفخذي والمأبضي). يؤدي دخول جلطة أولية، تكون صغيرة جدًا أحيانًا، إلى تشنج في الطرف البعيد والقريب من الوعاء الدموي، ونمو جلطة صاعدة وهابطة عليه، تُسمى "ذيول".

تعتمد الصورة السريرية على مستوى انسداد الأوعية الدموية وحالة تدفق الدم في الطرف. يصاحب الانصمام الخثاري على مستوى الشريان الأورطي تلفًا ثنائيًا في الطرف، ويحدث كمتلازمة ليريش. يصاحب الانصمام الخثاري على مستوى الشريان الحرقفي تلفًا أحادي الجانب في الطرف، مع ملاحظة نقص التروية وغياب النبض في جميع أنحاء الطرف، بما في ذلك الشريان الفخذي المشترك على هذا الجانب. في الانصمام الخثاري السفلي، يُحدد المستوى بغياب النبض في أجزاء الطرف، ولكن... بوجوده في الشريان الفخذي المشترك. بناءً على حالة إمداد الطرف بالدم، يتم التمييز بين ثلاث درجات من ضعف إمداد الدم ونقص التروية في الطرف.

• الدرجة الأولى - التعويض النسبي لإمدادات الدم - تتميز باختفاء سريع إلى حد ما للألم، واستعادة حساسية ووظيفة الطرف، ولون الجلد الطبيعي، ونبض الشعيرات الدموية (يتم تحديده عن طريق تنظير الشعيرات الدموية).
• الدرجة الثانية - ضعف تعويض تدفق الدم - يحدث نتيجةً لارتفاع ضغط تدفق الدم الجانبي، مما يحافظ على دعم الأنسجة الرخوة على مستوى حرج؛ ويصاحب ذلك ألم شديد، وتورم في الأطراف، وشحوب في الجلد، وانخفاض في درجة حرارته، وحساسية، ونبض الشعيرات الدموية، مع الحفاظ على الحركات النشطة والسلبية. أي خلل في تدفق الدم الجانبي في أي وقت قد يؤدي إلى ضعف تعويض تدفق الدم.
• الدرجة الثالثة - انقطاع إمداد الدم - تعتمد النتيجة على مدة نقص التروية. هناك ثلاث مراحل لمسار نقص التروية المطلق:
  • تغيرات عكسية (خلال 2-3 ساعات) - تتجلى في آلام حادة في الأجزاء البعيدة من الطرف، والتي تختفي بسرعة، شحوب شمعي واضح للجلد، غياب جميع أنواع الحساسية والحركات النشطة مع الحركات السلبية المحفوظة، غياب نبض الشعيرات الدموية والجذع؛
  • زيادة التغيرات غير القابلة للعكس في الأنسجة الرخوة (حتى 6 ساعات من لحظة الانسداد) - يضاف تصلب المفصل إلى الصورة السريرية الموضحة أعلاه؛
  • تغيرات لا رجعة فيها، أي الموت البيولوجي للأنسجة الرخوة - يضاف إلى ذلك انكماش عضلات الأطراف، وتظهر بقع بنية اللون على الجلد، مما يشير إلى بداية الغرغرينا.

التكتيكات: الخيار المثالي هو الاستشفاء الفوري في مركز جراحة الأوعية الدموية، ولكن بسبب ضيق الوقت نادرًا ما يكون ذلك ممكنًا؛ الاستشفاء في وحدة العناية المركزة للعلاج بمضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية مع استدعاء جراح أوعية لحل مشكلة استئصال الخثرة.

الانسداد الخثاري الشرياني المساريقي

وهو نادر، يتم تشخيصه قبل الجراحة، نادر جدًا، حيث يصاحبه سريريًا آلام حادة مفاجئة في البطن ووجود أعراض صفاقية، ويتم إدخال هؤلاء المرضى، كقاعدة عامة، إلى المستشفى بتشخيص التهاب الصفاق وقرحة المعدة المثقوبة ويخضعون لجراحة طارئة، والانصمام الخثاري هو نتيجة تشغيلية.