الانصمام الرئوي (TELA) - العلاج

الانسداد الرئوي (PE) هو انسداد الجذع الرئيسي للشريان الرئوي أو فروعه من مختلف الأحجام بواسطة جلطة تشكلت في البداية في أوردة الدورة الدموية الجهازية أو في تجاويف القلب اليمنى وحملتها إلى الأوعية الدموية في الرئتين بواسطة تدفق الدم.

رعاية الطوارئ قبل دخول المستشفى

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

التخدير

يتم إعطاء الأدوية التالية عن طريق الوريد بواسطة تيار نفاث في 10-15 مل من محلول كلوريد الصوديوم المتساوي التوتر:

• 1-2 مل من محلول الفنتانيل 0.005٪ (له تأثير مسكن) مع 2 مل من محلول دروبيريدول 0.25٪ (له تأثير مضاد للذهان) - طريقة التسكين العصبي؛ مع ضغط الدم الانقباضي أقل من 100 ملم زئبق، يتم إعطاء 1 مل من دروبيريدول؛
• 1-2 مل من محلول بروميدول 2% أو 1 مل من محلول مورفين 1% أو 3 مل من محلول أنالجين 50% مع 1 مل من محلول بروميدول 2%.

قبل إعطاء الأنالجين، من الضروري تحديد ما إذا كان المريض قد تحمله في الماضي.

يمنع التخدير حدوث صدمة الألم الانعكاسية. يُسبب المورفين، إلى جانب تأثيره المسكن للألم، زيادة في عمق التنفس وتقليل وتيرة التنفس؛ وبالتالي، يُقلل ضيق التنفس، وهو سمة مميزة للانسداد الرئوي. يُحسن دروبيريدول الدورة الدموية الدقيقة، ويُخفف تشنج الشرايين الرئوية والشرايين الصغيرة، ويُهدئ المرضى.

[ 4 ]، [ 5 ]

إعطاء الهيبارين عن طريق الوريد

يتم إعطاء 10000-15000 وحدة دولية من الهيبارين في 10 مل من محلول كلوريد الصوديوم المتساوي التوتر.

يثبط الهيبارين عوامل تخثر الدم (الثرومبين، العوامل IX، X، XI، II)، ويعزز تأثير مضاد الثرومبين III. بالإضافة إلى تأثيره المضاد للتخثر، يمنع الهيبارين تجلط الشريان الرئوي الثانوي في المناطق البعيدة والقريبة من الانسداد الرئوي، ويخفف تشنج الشرايين والشعب الهوائية الرئوية الناتج عن تأثير السيروتونين والهيستامين، ويقلل من تراكم الصفائح الدموية، ويمنع انتشار العملية الخثارية الوريدية، وهي مصدر الانسداد الرئوي.

كما يمنع الهيبارين أيضًا تكوين الفيبرين، وهو أمر مهم بشكل خاص لأن الجلطات الوريدية تتكون إلى حد كبير من خيوط الفيبرين وخلايا الدم الحمراء التي تلتقطها.

الإعطاء الوريدي لليوفيلين

يُعطى ١٠ مل من محلول اليوفيلين ٢٫٤٪ في ١٠-٢٠ مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر عن طريق الوريد، ببطء شديد (أكثر من ٥ دقائق). إذا كان ضغط الدم الانقباضي أقل من ١٠٠ ملم زئبق، فلا يُعطى اليوفيلين.

يساعد التسريب الوريدي لليوفيلين على تخفيف التشنج القصبي، وخفض ارتفاع ضغط الدم الرئوي، وإيقاف تشنج الشريان الرئوي.

وقف الانهيار

يتم إعطاء 400 مل من الريوبوليجلوسين عن طريق الوريد بمعدل 20-25 مل في الدقيقة (ارتفاع معدل الإعطاء يرجع إلى انخفاض ضغط الدم الشديد).

ريبولي غلوسين (روماكروديكس) هو محلول ديكستران منخفض الوزن الجزيئي بتركيز 10%، يُقلل من وظيفة التصاق الصفائح الدموية وتجمعها، ويزيد حجم الدم الدائر، ويرفع ضغط الدم الشرياني. يُمنع استخدام ريبولي غلوسين للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الوريدي المركزي.

يتم إعطاء 2 مل من محلول 0.2٪ من النورأدرينالين في 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر عن طريق الوريد بالتنقيط بمعدل أولي 40-50 قطرة في الدقيقة (يتم تقليل المعدل لاحقًا إلى 10-20 قطرة في الدقيقة) أو 0.5 ملغ من الأنجيوتنسين أميد في 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ (معدل الإعطاء هو نفسه).

يزيد النورإبينفرين والأنجيوتنسين أميد ضغط الدم الشرياني عن طريق التسبب في تشنج الشرايين والشرايين الصغيرة (أي زيادة المقاومة الطرفية). كما يزيد النورإبينفرين من النتاج القلبي.

إذا استمر انخفاض ضغط الدم الشرياني، يتم إعطاء 60-90 ملغ من بريدنيزولون عن طريق الوريد.

إذا سمحت الظروف، يُفضّل إعطاء الدوبامين وريديًا بدلًا من النورإبينفرين، إذ يزيد من النتاج القلبي عند إعطائه بمعدل 5-17 ميكروغرام/كغ في الدقيقة، ولا يُفاقم تروية الدماغ والشريان التاجي. في حال استمرار الانهيار، تُزاد جرعة الإعطاء.

[ 6 ]، [ 7 ]

الرعاية الطارئة في تطور المتلازمات المهددة للحياة

في حالات الفشل التنفسي الحاد الشديد، يُجرى التنبيب الرغامي والتهوية الاصطناعية باستخدام أي جهاز يدوي. إذا تعذر إجراء التهوية الاصطناعية، يُستخدم العلاج بالأكسجين عن طريق الاستنشاق.

في حالة الوفاة السريرية يتم إجراء تدليك قلبي غير مباشر، ومواصلة التنفس الاصطناعي، وإذا لم يكن التنفس الاصطناعي ممكناً يتم إجراء التنفس الاصطناعي من الفم إلى الفم.

أثناء التدليك القلبي، يؤدي الضغط الناتج في البطين الأيمن إلى تمدد الجدار المرن للشريان الرئوي وجزء من الدم، متجاوزًا الانسداد المركزي، يدخل إلى الأوعية الدموية البعيدة للرئتين، مما يؤدي إلى استعادة جزئية لتدفق الدم الرئوي،

وفي الوقت نفسه، قد يكون التدليك القلبي غير المباشر غير فعال بسبب احتمال تفتيت الجلطات الكبيرة وزيادة الانصمام.

في حالة انسداد الجذع الرئيسي أو الفروع الرئيسية للشريان الرئوي، يحدث الموت السريري فورًا تقريبًا، وتبدأ المساعدة فورًا بتقنيات الإنعاش - تدليك القلب والتنفس من الفم إلى الفم. ولكن في هذه الحالة، عادةً ما يكون الإنعاش السريري غير فعال.

عند ظهور اضطرابات نظم القلب، يتم إعطاء العلاج المضاد لاضطرابات نظم القلب اعتمادًا على نوع اضطراب النظم.

في حالة عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي البطيني وانقباضات البطين المتكررة، يتم إعطاء الليدوكايين عن طريق الوريد بواسطة تيار نفاث - 80-120 ملغ (4-6 مل من محلول 2٪) في 10 مل من محلول كلوريد الصوديوم المتساوي التوتر، بعد 30 دقيقة - 40 ملغ أخرى (أي 2 مل من محلول 1٪).

في حالة تسرع القلب فوق البطيني، أو الانقباضات فوق البطينية، يُعطى 2-4 مل من محلول إيزوبتين (فينوبتين) بتركيز 0.25% في 10 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر عن طريق الوريد. يُعطى إيزوبتين بسرعة تحت السيطرة على ضغط الدم.

في حالة عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني، أو الانقباض البطيني أو البطيني الخارجي، وكذلك عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي البطيني، يمكن استخدام الكوردارون - 6 مل من محلول 5٪ في 10-20 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر عن طريق الوريد ببطء.

بعد تخفيف أعراض الألم والفشل التنفسي الحاد والانهيار، يُنقل المريض فورًا إلى قسم العناية المركزة والإنعاش. يُنقل على نقالة مع رفع طرف الرأس قليلًا.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

توفير الرعاية للمرضى الداخليين

في وحدة العناية المركزة يتم إجراء قسطرة الوريد تحت الترقوة بسبب الحاجة إلى حقن المواد المحللة للخثرة وغيرها في الوريد، وكذلك لقياس الضغط الوريدي المركزي.

في بعض الحالات، من الممكن إجراء حقن الأدوية عن طريق الوريد في الوريد المرفقي عن طريق ثقب بسيط.

العلاج المذيب للخثرة

يعد العلاج المحلل للخثرة هو الركيزة الأساسية للعلاج ويجب البدء به على الفور.

يكون العلاج المُذيب للخثرات فعالاً عند استخدامه خلال أول 4-6 ساعات من بداية المرض، ويُستطب بشكل أساسي في حالات الانصمام الخثاري الجسيم، أي انسداد الفروع الكبيرة للشريان الرئوي. أما عند وصف العلاج المُذيب للخثرات بعد 4-6 ساعات من بداية المرض، فإن فعاليته تكون موضع شك.

وفقًا للمعايير التي وضعها VS Savelyev et al. (1990)، يُشار إلى العلاج المُحلل للخثرات في حالة عجز التروية بنسبة 30-59%، ومؤشر تصوير الأوعية الدموية من 16-17 نقطة وفقًا لميلر، وضغط انقباضي وضغط نهاية الانبساط في البطين الأيمن من 40-59 و10-15 ملم زئبق على التوالي، ومتوسط الضغط في الجذع الرئوي من 25-34 ملم زئبق. مع درجات أقل من عجز التروية وانخفاض الضغط في البطين الأيمن والجذع الرئوي، يكون العلاج المضاد للتخثر كافيًا. لا فائدة من العلاج المُحلل للخثرات في حالة عجز التروية الذي يزيد عن 60%، ومؤشر تصوير الأوعية الدموية أعلى من 27 نقطة وفقًا لميلر، وضغط انقباضي وضغط نهاية الانبساط في البطين الأيمن أعلى من 60 و15 ملم زئبق. وبالتالي، يتجاوز متوسط الضغط في الجذع الرئوي 35 ملم زئبق.

الشروط اللازمة للعلاج بالانسداد الرئوي عن طريق تحلل الخثرة هي:

• التحقق الموثوق من التشخيص (النتائج الإيجابية لتصوير الأوعية الدموية أو النتائج المحتملة للغاية لتصوير الرئة بالتهوية والتروية)؛
• إمكانية المراقبة المخبرية لمدى كفاية العلاج؛
• فهم واضح لطبيعة المضاعفات المحتملة للعلاج بالتحلل الخثاري وطرق القضاء عليها.

يُمنع استخدام العلاج المحلل للجلطات في الحالات التالية:

• فترات مبكرة (تصل إلى 10 أيام) بعد الإصابة أو الجراحة؛
• الأمراض المصاحبة التي تزيد من خطر الإصابة بمضاعفات نزيفية (قرحة هضمية في المرحلة الحادة، ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المصحح، السكتة الدماغية الأخيرة، وما إلى ذلك)؛
• عند استخدام الستربتويداز أو مركباته المؤكسدة مع البلازمينوجين أو الستربتوديكاس - العدوى العقدية الحديثة (حتى 6 أشهر) أو العلاج بالأدوية التي يتم الحصول عليها من نفايات العقدية بيتا الانحلالية؛
• عملية السل النشطة؛
• دوالي المريء؛
• نقص تخثر الدم الأولي؛
• الاستعداد النزفية لأي سبب.

يلعب البلازمين، وهو أحد إنزيمات السيرين البروتينية، دورًا رئيسيًا في إذابة الخثرة. يتكون البلازمين من المادة الأولية غير النشطة للبلازمينوجين - بيتا غلوبولين، بوزن جزيئي يبلغ 92,000 دالتون، والذي يُصنع بشكل رئيسي في الكبد.

إن تركيز البلازمينوجين في الدم (1.5-2 ميكرومول/لتر) يتجاوز بشكل كبير القيمة المطلوبة للتحلل الفسيولوجي للفيبرين.

تتم عملية تحويل برونزيم البلازمينوجين إلى بلازمين نشط تحت تأثير منشطات البلازمينوجين المختلفة، والتي يتم من خلالها التمييز بين المجموعات الثلاث التالية اعتمادًا على أصلها:

• منشطات البلازمينوجين الداخلية (الخلطية)، والتي توجد في الدم كمواد أولية (عامل التخثر الثاني عشر، البريكاليكرين)؛
• منشطات البلازمينوجين الخارجية (الأنسجة)، والتي يتم إفرازها في تجويف الأوعية الدموية بواسطة الخلايا البطانية أو يتم إطلاقها من الأنسجة التالفة؛
• منشطات البلازمينوجين الخارجية، والتي يتم إدخالها إلى الدم لأغراض علاجية (على سبيل المثال، ستربتوكيناز، يوروكيناز وأدوية أخرى).

الآلية الرئيسية لتنشيط البلازمينوجين هي إفراز منشط بلازمينوجين الأنسجة القوي بواسطة الخلايا البطانية.

تتواجد مثبطات منشط البلازمينوجين المحددة ومثبطات البلازمين بشكل دائم في دم الإنسان.

وبالتالي، فإن التأثير التحللي للفيبرين للبلازمين يعتمد على علاقته بمثبطات منشط البلازمينوجين ومثبطات البلازمين.

يقوم البلازمين الحر المتداول في الدم بتكسير الفيبرين والفيبرينوجين والعامل الخامس والثامن.

هناك طريقتان لزيادة النشاط التحللي للفيبرين في الدم في PE:

• إدخال منشطات البلازمينوجين، التي تعزز تكوين البلازمين من البلازمينوجين الداخلي؛
• عن طريق إدخال البلازمين المنشط في المختبر، وبالتالي زيادة محتواه في الدم.

منشطات البلازمينوجين

ستربتوكيناز (سنبتوكيناز، سيلياز، أفليزين، كابيكيناز) هو منشط بلازمينوجين غير مباشر يتم الحصول عليه من مزرعة من العقدية الانحلالية بيتا سي.

يُشكّل الستربتوكيناز مُركّبًا مع البلازمينوجين، حيث يخضع جزيئه لتغيرات معلوماتية تُؤدي إلى كشف المركز النشط. يلعب مُركّب الستربتوكيناز-البلازمينوجين دور الإنزيم في تحويل البلازمينوجين الداخلي إلى بلازمين. يُسبّب البلازمين الناتج تدميرًا إنزيميًا للفيبرين عن طريق كلٍّ من انحلال الخثرة الخارجي (إذابة الخثرة من الخارج) وانحلال الخثرة الداخلي المرتبط باختراق الستربتوكيناز للخثرة وتنشيط البلازمينوجين الموجود على سطح خيوط الفيبرين.

يؤدي تدمير شبكة الفيبرين إلى تفكك العناصر المكونة للخثرة وتفككها إلى أجزاء صغيرة، والتي إما أن يحملها مجرى الدم أو تذوب بواسطة البلازمين.

تمنع الستربتوكيناز والأدوية المُذيبة للخثرات الأخرى تراكم الصفائح الدموية وكريات الدم الحمراء، وتُخفِّض لزوجة الدم، وتُسبِّب توسُّع القصبات الهوائية من خلال نواتج تحلل الفيبرين المنتشرة في الدم. تُحسِّن الأدوية المُذيبة للخثرات انقباض عضلة القلب (لنواتج تحلل الفيبرين تأثير مُؤثِّر مباشر في التقلص العضلي).

طريقة علاج الستربتوكيناز

يُذاب ١,٠٠٠,٠٠٠-١,٥٠٠,٠٠٠ وحدة دولية من ستربتوكيناز في ١٠٠-٢٠٠ مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، ويُعطى عن طريق الوريد بالتنقيط على مدار ساعة إلى ساعتين. للوقاية من ردود الفعل التحسسية، يُنصح بإعطاء ٦٠-١٢٠ ملغ من بريدنيزولون عن طريق الوريد قبل أو مع ستربتوكيناز.

هناك طريقة ثانية للعلاج بالستربتوكيناز، وهي أكثر فعالية. أولًا، تُعطى جرعة 250,000 وحدة دولية وريديًا (يضمن هذا تحييد الأجسام المضادة للعقديات المنتشرة في الدم لدى معظم المرضى الذين لم يُصابوا بعدوى العقديات مؤخرًا). للوقاية من المضاعفات التحسسية، يُعطى بريدنيزولون بجرعة 60-90 ملغ قبل إعطاء الستربتوكيناز. في حال عدم ظهور ردود فعل تحسسية حادة (ارتفاع حاد في درجة حرارة الجسم، قشعريرة مستمرة، شرى، تشنج قصبي)، يستمر إعطاء الستربتوكيناز بجرعة 100,000 وحدة دولية/ساعة. تعتمد مدة إعطاء الستربتوكيناز على التأثير السريري، وتتراوح بين 12 و24 ساعة.

قبل البدء بعلاج الستربتوكيناز، من المستحسن تحديد زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT)، وزمن البروثرومبين، وزمن الثرومبين (TT)، وتركيز الفيبرينوجين في البلازما، وعدد خلايا الدم الحمراء، وعدد الصفائح الدموية، ومحتوى الهيموجلوبين، والهيماتوكريت، وإجراء اختبار تحمل الستربتوكيناز، ويمكن استخدام نتائجه لتقييم استجابة الجهاز المرقئ لإعطاء الستربتوكيناز.

يُجرى فحص معملي مُكرّر بعد 3-4 ساعات من إعطاء الستربتوكيناز. يُعتبر نظام الإعطاء الأمثل إذا انخفض تركيز الفيبرينوجين في بلازما الدم إلى 1.5-1 غم/لتر، وارتفع زمن القذف (TT) بمقدار الضعف مقارنةً بالمستوى الطبيعي (30 ثانية). في حال انخفاض تركيز الفيبرينوجين بشكل ملحوظ وإطالة زمن القذف (TT)، يجب تقليل جرعة الستربتوكيناز، وفي الحالة المعاكسة، زيادتها.

يعتمد تعديل جرعة الستربتوكيناز أيضًا على نتائج اختبار تحمل الستربتوكيناز. في حالة تحمل طبيعي للستربتوكيناز، تشير مستويات الفيبرينوجين المرتفعة في البلازما (أكثر من 1.5 غ/ل) وإطالة زمن انتقال الستربتوكيناز (TT) أقل من ضعفين إلى وجود فائض في معقدات الستربتوكيناز-البلازمينوجين ونقص في البلازمينوجين غير المرتبط. في هذه الحالة، يلزم خفض جرعة الستربتوكيناز بنسبة 25-50%. يشير التغير في زمن انتقال الستربتوكيناز (TT) بأكثر من 5 أضعاف إلى وجود كمية قليلة من معقدات الستربتوكيناز-البلازمينوجين ووجود فائض في البلازمينوجين غير المرتبط، والذي يتحول إلى بلازمين مع تطور فرط بلازمين الدم. في هذه الحالة، يلزم زيادة جرعة الستربتوكيناز بمقدار ضعفين (حتى 200 ألف وحدة/ساعة).

في حالة ارتفاع التحمل الأولي للستربتوكيناز وعدم إطالة فترة TT بشكل كافٍ أثناء العلاج المحلل للخثرة، فمن الضروري زيادة جرعة الستربتوكيناز.

إذا كان من المستحيل إجراء اختبار تحمل الستربتوكيناز، يمكن تعديل جرعة الستربتوكيناز على أساس نتائج تحديد تحلل اليوغلوبولين (سمة من سمات تحلل الفيبرين)، وتركيز البلازمينوجين، ومضادات البلازمين ألفا 2 (مؤشر غير مباشر لنشاط البلازمين)، وثنائيات د (منتجات تحلل الفيبرين بواسطة البلازمين).

تشير الزيادة الأقل من ضعفي انحلال اليوغلوبولين، وزيادة تركيز الفيبرينوجين/نواتج تحلل الفيبرين (أقل من 100 ميكروغرام/مل) إلى قصور في تأثيره المُحلل للخثرة. ويشير الانخفاض الملحوظ في تركيز الفيبرينوجين، مع ارتفاع نسبة نواتج تحلله وانخفاض ثنائيات-D، إلى شيوع انحلال الفيبرينوجين مقارنةً بانحلال الفيبرين، وارتفاع خطر حدوث مضاعفات نزفية.

يُشتق الستربتوكيناز من البكتيريا، ولذلك يتميز بخصائص مستضدية. يحتوي دم الإنسان دائمًا على أجسام مضادة للستربتوكيناز بسبب كثرة الإصابة بالعقديات. يرتفع مستوى الأجسام المضادة للستربتوكيناز بسرعة خلال أيام قليلة بعد تناوله، ويصل إلى ذروته بعد بضعة أسابيع. يمكن أن يكون هذا المستوى أعلى بألف مرة من المستوى الأساسي؛ ولا يعود مستوى الأجسام المضادة للستربتوكيناز إلى مستواه الأولي (قبل تناوله) إلا بعد ستة أشهر. لذلك، قد يكون تكرار تناول الستربتوكيناز خلال ستة أشهر من العلاج خطيرًا.

الأعراض الجانبية للستربتوكيناز: الحمى، القشعريرة، الصداع، الغثيان، الألم في منطقة أسفل الظهر.

ستريبتوديكاز هو إنزيم ستريبتوكيناز مُثبّت على ديكسجران قابل للذوبان في الماء. يتميز هذا الدواء بتأثير ممتد. يصل عمر النصف للستربتوديكاز إلى 80 ساعة، مما يسمح بإعطاء الدواء مرة واحدة كجرعة واحدة. يُؤدي الإطلاق التدريجي للإنزيم من المركب مع الدكسترين إلى زيادة ملحوظة في نشاط انحلال الفيبرين في الدم لمدة تتراوح بين 3 و14 يومًا دون انخفاض ملحوظ في تركيزات الفيبرينوجين وعوامل تخثر الدم الأخرى في البلازما.

طريقة العلاج باستخدام الستريتوديكيس

الجرعة الكلية من ستريبتوديكاز هي 3,000,000 وحدة. أولًا، يُخفف 1,000,000-1,500,000 وحدة من الدواء في 10 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، ويُعطى وريديًا كجرعة 300,000 وحدة (3 مل من المحلول). في حال عدم حدوث أي آثار جانبية، تُعطى الجرعة المتبقية (2,700,000 وحدة) من الدواء، مخففة في 20-40 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، على مدى 5-10 دقائق بعد ساعة واحدة. لا يُمكن تكرار إعطاء ستريبتوديكاز قبل 3 أشهر.

يتم حاليًا إنتاج streptodecase-2، وهو أكثر فعالية من streptodecase.

اليوروكيناز إنزيم يُحوّل البلازمينوجين مباشرةً إلى بلازمين. اكتُشف لأول مرة في بول الإنسان، ويوجد أيضًا في الدم. يُستخرج من مزرعة خلايا كلى جنينية بشرية.

يتم إعطاء اليوروكيناز عن طريق الوريد عن طريق تيار نفاث بجرعة 2،000،000 وحدة على مدى 10-15 دقيقة (مذابة في 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم المتساوي التوتر). يمكن إعطاء 1،500،000 وحدة على شكل جرعة زائدة، ثم 1،000،000 وحدة كحقن مائي على مدى ساعة واحدة.

الطريقة الأكثر شيوعًا لإعطاء اليوروكيناز هي كما يلي: يُعطى المريض ٤٤٠٠ وحدة/كجم من وزن جسمه وريديًا خلال أول ١٥-٣٠ دقيقة، ثم يُواصل الإعطاء لمدة ١٢-٢٤ ساعة بجرعة ٤٤٠٠ وحدة/كجم/ساعة، مع تعديل الجرعة بناءً على نتائج قياسات التحكم لتركيز TV والفيبرينوجين. تُعد التفاعلات التحسسية أقل شيوعًا بشكل ملحوظ مع اليوروكيناز مقارنةً بالستربتوكيناز.

أكتيليز (ألتيبلاز) هو مُنشِّط بلازمينوجين نسيجي مُعاد التركيب، مُطابق لمُنشِّط بلازمينوجين الأنسجة البشرية، وليس له خصائص مُستضدية ولا يُسبِّب أيَّ تفاعلات تحسسية. يتوفر الدواء في قوارير تحتوي على 50 ملغ من مُنشِّط البلازمينوجين، بالإضافة إلى قارورة مُذيب. يُعطى 100 ملغ عن طريق الوريد بالتنقيط على مدار ساعتين.

برووروكيناز، وهو مُنشِّط بلازمينوجين يوروكيناز أحادي السلسلة، يُحصَل عليه بطريقة إعادة التركيب، يُعطى وريديًا بالتنقيط بجرعة تتراوح بين 40 و70 ملغ لمدة ساعة إلى ساعتين. في حال تعقد العلاج المُذيب للخثرة بسبب النزيف، يجب إيقاف إعطاء المُذيب للخثرة ونقل بلازما طازجة مُجمَّدة وريديًا، بالإضافة إلى إعطاء مُثبِّط انحلال الفيبرين، تراسيلول، بالتنقيط وريديًا بجرعة 50 ألف وحدة.

تم تطوير تقنية لإعطاء المواد المحللة للجلطات في الوريد تحت الترقوة والشريان الرئوي.

إعطاء البلازمين المنشط

فيبرينولايسين (البلازمين) هو بلازمينوجين (بروفيبرينوليسين) معزول من بلازما الإنسان، ويُنشَّط في المختبر بواسطة التربسين. يُحضَّر محلول فيبرينولايسين من مسحوق مُباشرةً قبل الإعطاء لتجنب فقدان فعاليته أثناء التخزين في درجة حرارة الغرفة.

يُعطى فيبرينولايسين عن طريق الوريد بالتنقيط - 80,000-100,000 وحدة في 300-400 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، بينما يُضاف الهيبارين إلى المحلول - 10,000 وحدة لكل 20,000 وحدة من فيبرينولايسين. معدل التسريب هو 16-20 قطرة في الدقيقة.

يعمل البلازمين الخارجي (فيبرينولايسين) ببطء، وليس فعالاً بما يكفي في إذابة الجلطات الشريانية. بالإضافة إلى ذلك، فإنه غالبًا ما يسبب تفاعلات حرارية وحساسية، لذا نادرًا ما يُستخدم اليوم.

أثناء العلاج المُذيب للخثرات، هناك خطر حدوث مضاعفات مُذيبة للخثرات في المراحل المبكرة بعد انتهاء العلاج المُذيب للخثرات، وذلك بسبب الاستهلاك المفرط للبلازمينوجين. يُوصى بالعلاج بالهيبارين للوقاية من تكوّن الخثرات. من المهم جدًا تحديد وقت بدء العلاج بالهيبارين بعد انتهاء العلاج المُذيب للخثرات.

يؤدي البدء المبكر جدًا بالعلاج بالهيبارين إلى تفاقم نقص التخثر الناتج عن نواتج تحلل الفيبرينوجين/الفيبرين الناتجة عن استخدام مُذيبات الخثرة. كما أن تأخير العلاج بالهيبارين يزيد من خطر تكرار الخثرة.

على عكس احتشاء عضلة القلب، في السكتة الدماغية النزفية لا يتم إعطاء الهيبارين مع الأدوية المحللة للجلطات.

يمكن البدء بالعلاج بالهيبارين إذا لم يقل تركيز الفيبرينوجين بعد انتهاء العلاج المُذيب للخثرة عن 1 غ/ل (الطبيعي 2-4 غ/ل)، ولم يُمدد زمن التجلط أكثر من مرتين. عادةً، يبدأ العلاج بالهيبارين بعد 3-4 ساعات من انتهاء العلاج المُذيب للخثرة.

[ 15 ]، [ 16 ]

العلاج بمضادات التخثر

يبدأ علاج الهيبارين فور تشخيص الانسداد الرئوي (في حالة عدم وجود موانع)، إذا لم يتم إعطاء العلاج المذيب للخثرة، أو بعد 3-4 ساعات من اكتماله. يتم اختيار جرعة مناسبة من الهيبارين بشكل فردي. تعتبر الجرعة المثلى هي تلك التي يتم عندها إطالة زمن تخثر الدم ووقت APTT بمقدار مرتين مقارنة بالجرعات الأولية. الطريقة الأكثر شيوعًا لعلاج الهيبارين هي ما يلي: يتم إعطاء 10 آلاف وحدة من الهيبارين فورًا عن طريق الوريد بواسطة تيار نفاث، ثم يتم البدء في التسريب الوريدي المستمر بمقدار 1000-2000 وحدة من الهيبارين في الساعة لمدة 7-10 أيام. يوصي ريتش (1994) بإعطاء 5000-10000 وحدة من الهيبارين فورًا عن طريق تيار نفاث عن طريق الوريد، ثم التسريب المستمر بمقدار 100-15 وحدة / كجم / دقيقة. إذا كان وقت APTT أعلى بأكثر من 2-3 مرات من خط الأساس، يتم تقليل معدل تسريب الهيبارين بنسبة 25٪.

في حالات أقل شيوعا، يتم إجراء العلاج باستخدام الهيبارين على شكل حقن تحت جلد البطن 5-10 آلاف وحدة دولية 4 مرات يوميا.

تُوصف مضادات التخثر غير المباشرة (مضاد فيتامين ك) قبل 4-5 أيام من التوقف المتوقع عن الهيبارين - فينيلين بجرعة تصل إلى 0.2 غ/يوم، أو بيلينتان بجرعة تصل إلى 0.9 غ/يوم. ويتم التحكم في كفاية جرعة مضادات التخثر غير المباشرة من خلال تحديد زمن البروثرومبين. يوصي س. ريتش (1996) باستخدام الوارفارين بجرعة 10 ملغ يوميًا لمدة يومين، ثم تُعدل الجرعة بناءً على زمن البروثرومبين (الأفضل هو خفضه إلى 50%). يجب الجمع بين الوارفارين والهيبارين لمدة 5 أيام على الأقل، لأن الوارفارين يُخفض في البداية مستوى البروتين سي، مما قد يُسبب تجلط الدم.

لذلك، يتلقى المريض المصاب بالانسداد الرئوي حقن الهيبارين ومضادات التخثر غير المباشرة في آنٍ واحد لمدة 4-5 أيام. ويعود الاستخدام المتزامن للهيبارين ومضادات التخثر غير المباشرة إلى أن الأخيرة تُخفّض في البداية مستوى بروتيني C وS (مثبطات التخثر الطبيعية)، مما قد يُسهم في تكوّن الجلطات.

الحد الأدنى لمدة العلاج بمضادات التخثر غير المباشرة هو 3 أشهر، وبعد انتكاسة الجلطات الوريدية أو الانسداد الرئوي - 12 شهرًا. بعد الانتكاسات المتكررة لجلطات الأوردة الرئيسية في الأطراف السفلية وعدم إجراء الجراحة الوقائية للانسداد الرئوي، يُوصف العلاج بمضادات التخثر مدى الحياة.

ونظراً للحاجة إلى استخدام مضادات التخثر غير المباشرة على المدى الطويل، فمن المهم الأخذ بعين الاعتبار تفاعلها مع الأدوية الأخرى.

في حالة الانسداد الخثاري في الفروع القطعية والصغيرة من الشريان الرئوي، من الممكن الاقتصار على العلاج المضاد للتخثر باستخدام الهيبارين ومضادات الصفيحات.

يُوصف تيكليد بجرعة ٠٫٢ غرام مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا، بينما يُوصف ترينتال بجرعة مبدئية ٠٫٢ غرام ثلاث مرات يوميًا (حبتان ٣ مرات يوميًا) بعد الوجبات، وعند ظهور مفعوله (بعد أسبوع إلى أسبوعين)، تُخفّض الجرعة إلى ٠٫١ غرام ثلاث مرات يوميًا. قد يُسبب ترينتال دوخة وغثيانًا واحمرارًا في الوجه.

يُستخدم حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) أيضًا كعامل مضاد للصفيحات بجرعات صغيرة - 150 ملغ يوميًا (هذه الجرعات تُثبط إنتاج البروستاجلاندين ثرومبوكسان وتُقلل من تراكم الصفائح الدموية). يستمر العلاج بمضادات الصفيحات لمدة 3 أشهر.

من خلال منع الخثار الثانوي المطول في نظام الشريان الرئوي، يعمل هذا العلاج على تعزيز استعادة تدفق الدم الرئوي تحت تأثير انحلال الفيبرين الداخلي.

[ 17 ]، [ 18 ]

تخفيف الألم والانهيار

يتم إجراؤه بنفس الطريقة كما في مرحلة ما قبل المستشفى، ولكن بالإضافة إلى التسريب الوريدي للريوبوليجلوسين، يتم استخدام التسريب الوريدي للدوبامين لمكافحة الانهيار.

الدوبامين (الدوبامين) - يُحفّز مستقبلات PP- في عضلة القلب، وكذلك مستقبلات ألفا الوعائية. ويتميّز الدواء، حسب معدل التسريب والجرعة، بتأثير مُقوّي للقلب أو مُضيّق للأوعية الدموية. مع انخفاض حاد في ضغط الدم الشرياني، يُعطى الدوبامين عن طريق الوريد بالتنقيط، مع زيادة تدريجية في معدل التسريب من 10 إلى 17-20 ميكروغرام/كغ في الدقيقة.

طريقة إعطاء الدوبامين: يُذاب 4 مل (160 ملغ) من الدواء في 400 مل من ريبولي غلوسين. يحتوي 1 مل من المحلول الناتج على 400 ميكروغرام من الدوبامين، وقطرة واحدة تحتوي على 20 ميكروغرام. إذا كان وزن المريض 70 كجم، فإن معدل التسريب 10 ميكروغرام/كغ في الدقيقة يعادل 700 ميكروغرام في الدقيقة، أي 35 قطرة في الدقيقة. معدل التسريب 70 قطرة في الدقيقة يعادل 20 ميكروغرام/كغ في الدقيقة.

لذلك، من خلال ضبط عدد القطرات في الدقيقة، من الممكن تنظيم جرعة الدوبامين الداخلة إلى الوريد اعتمادًا على مستوى ضغط الدم.

بمعدل تسريب 5-15 ميكروجرام/كجم في الدقيقة، يكون للدواء تأثير منشط للقلب بشكل أساسي.

[ 19 ]، [ 20 ]

انخفاض الضغط في الدورة الدموية الرئوية

لتقليل الضغط في الدورة الدموية الرئوية، يُنصح بحقن هيدروكلوريد بابافيرين أو نو-شبا وريديًا، بجرعة ٢ مل كل ٤ ساعات. تُخفّض هذه الأدوية الضغط في الشريان الرئوي وتُخفّف التشنج في الشرايين الرئوية والشعب الهوائية. مع ذلك، يُمكن أيضًا خفض الضغط في الدورة الدموية الجهازية، لذا يُجرى العلاج باستخدام بابافيرين (نو-شبا) تحت سيطرة ضغط الشريان العضدي. تجدر الإشارة أيضًا إلى احتمال حدوث شلل في المثانة عند إعطاء جرعات كبيرة من بابافيرين.

الجرعة اليومية القصوى من البابافيرين عن طريق الحقن هي 600 ملغ، أي 15 مل من محلول 2٪.

بالإضافة إلى ذلك، يُعطى اليوفيلين وريديًا بالتنقيط - 10 مل من محلول 2.4% لكل 200 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. يُخفّض اليوفيلين الضغط في الشريان الرئوي، مما يُسبب تأثيرًا موسّعًا للقصبات الهوائية. يُعطى اليوفيلين تحت السيطرة على ضغط الدم الشرياني. إذا كان ضغط الدم الانقباضي أقل من 100 ملم زئبق، فيجب تجنب إعطاء اليوفيلين.

العلاج بالأكسجين على المدى الطويل

يعد استنشاق الأكسجين المرطب من خلال القسطرة الأنفية أهم عنصر في العلاج في مرحلة المريض الداخلي.

العلاج بالمضادات الحيوية

يتم وصف العلاج بالمضادات الحيوية في حالة تطور الالتهاب الرئوي الاحتقاني.

العلاج الجراحي

يُعد استئصال الانسداد الرئوي الطارئ ضروريًا تمامًا في حالة الانصمام الخثاري في الجذع الرئوي أو فروعه الرئيسية بدرجة شديدة للغاية من ضعف تدفق الدم الرئوي، مصحوبًا باضطرابات هيموديناميكية واضحة: انخفاض ضغط الدم الجهازي المستمر، وارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية (الضغط الانقباضي في البطين الأيمن 60 مم زئبق وأعلى، والضغط الانبساطي النهائي - 15 مم زئبق).

عندما يتم تطبيق العلاج المحافظ، فإن احتمال بقاء المرضى على قيد الحياة يكون منخفضًا جدًا؛ حيث يموت 75٪ من هؤلاء المرضى في المرحلة الحادة من المرض.

الطريقة الأمثل للعلاج الجراحي هي استئصال الانسداد الوريدي باستخدام الدورة الدموية الاصطناعية. تبدأ العملية بتروية وريدي شريانية مساعدة، تُجرى عن طريق قسطرة الشرايين الفخذية.

في حال عدم توافر شروط التوصيل الطارئ لجهاز الدورة الدموية الاصطناعي، يُمكن إجراء استئصال الانسداد الوريدي في حالة الانسداد المؤقت للوريد الأجوف السفلي أو دون توقف الدورة الدموية في أحد الشرايين الرئوية الرئيسية (مع وجود انصمام خثاري أحادي الجانب). كما يُستخدم استئصال الانسداد الوريدي الداخلي باستخدام القسطرة.

يشير جي بي شوروخ وأ. أ. بايشكو (1994) إلى ضرورة تخصيص أساليب علاج الانسداد الرئوي بناءً على مسح تروية الرئتين. تعتمد هذه الطريقة على الانصمام المجهري الاصطناعي للطبقة الوعائية الطرفية للرئتين عن طريق الحقن الوريدي لمستحضر صيدلاني مشع (مادة ألبومين كبيرة مرتبطة باليود المشع 131، والتكتونيوم 99) ثم تسجيل الإشعاع الخارجي في منطقة الصدر باستخدام كاميرا غاما الومضانية أو الماسح الضوئي.

يُنصح بالعلاج المُذيب للخثرات للمرضى الذين يعانون من نقص تروية يتجاوز 50%. ويمكن تحقيق التأثير الأوضح في الآفات غير الانسدادية للشرايين الفصية والقطعية. يجب إجراء عملية استئصال الخثرة للمرضى الذين يعانون من نفس حجم الانسداد، ولكن مع عدم استقرار ديناميكا الدم لديهم، وآفات مثبتة بالتصوير الوعائي في الفروع الرئيسية للشريان الرئوي.

يُنصح المرضى الذين يعانون من عجز في التروية أقل من 50% بالعلاج بمضادات التخثر.