خبير طبي في المقال
منشورات جديدة
الركود الصفراوي
آخر مراجعة: 05.07.2025
تتم مراجعة جميع محتويات iLive طبياً أو التحقق من حقيقة الأمر لضمان أكبر قدر ممكن من الدقة الواقعية.
لدينا إرشادات صارمة من مصادرنا ونربط فقط بمواقع الوسائط ذات السمعة الطيبة ، ومؤسسات البحوث الأكاديمية ، وطبياً ، كلما أمكن ذلك استعراض الأقران الدراسات. لاحظ أن الأرقام الموجودة بين قوسين ([1] و [2] وما إلى ذلك) هي روابط قابلة للنقر على هذه الدراسات.
إذا كنت تشعر أن أيًا من المحتوى لدينا غير دقيق أو قديم. خلاف ذلك مشكوك فيه ، يرجى تحديده واضغط على Ctrl + Enter.
الركود الصفراوي هو ركود وانخفاض في تدفق الصفراء إلى الاثني عشر نتيجةً لخللٍ في إفرازها نتيجةً لعمليةٍ مرضيةٍ في أي منطقةٍ من الخلايا الكبدية إلى حليمة فاتر. يؤدي الركود الصفراوي طويل الأمد إلى تليف الكبد الصفراوي على مدى عدة أشهرٍ أو سنوات. لا يصاحب تليف الكبد تغيراتٌ حادةٌ في الصورة السريرية. يُشخَّص تليف الكبد الصفراوي من الناحية الشكلية، ويُثبت بوجود عُقدٍ مُتجددةٍ في الكبد، وعلاماتٍ مثل اعتلال الدماغ الكبدي أو احتباس السوائل في الجسم.
وظيفيا، يعني ركود الصفراء انخفاض في تدفق الصفراء الأنبوبي، والإخراج الكبدي للماء والأنيونات العضوية (البيليروبين، الأحماض الصفراوية).
من الناحية الشكلية، يعني ركود الصفراء تراكم الصفراء في الخلايا الكبدية والقنوات الصفراوية.
سريريًا، يعني الركود الصفراوي احتباس المكونات التي تُفرز عادةً في الصفراء في الدم. يرتفع تركيز الأحماض الصفراوية في مصل الدم. تشمل العلامات السريرية حكة جلدية (ليس دائمًا)، وارتفاع مستويات الفوسفاتاز القلوي (الإيزوزينيز الصفراوي)، وGGT في المصل.
أسباب ركود الصفراء
قد يحدث انسداد في تدفق الصفراء في أي مستوى، من القنوات داخل الكبد إلى أمبولة فاتر. تشمل أسباب الركود الصفراوي داخل الكبد التهاب الكبد، والتسمم الدوائي، وأمراض الكبد الكحولية. أما الأسباب النادرة فتشمل تليف الكبد الصفراوي الأولي، والركود الصفراوي أثناء الحمل، والسرطان النقيلي.
تشمل الأسباب غير الكبدية لركود الصفراء حصوات القناة الصفراوية الشائعة وسرطان البنكرياس. أما الأسباب الأقل شيوعًا فتشمل تضيقات القناة الصفراوية الشائعة (المرتبطة عادةً بجراحة سابقة)، وسرطان القناة، والتهاب البنكرياس، وتكيس البنكرياس الكاذب، والتهاب القناة الصفراوية المصلب.
كيف يتطور ركود الصفراء؟
آليات الركود الصفراوي معقدة، حتى مع وجود انسداد ميكانيكي. تعكس الآليات الفيزيولوجية المرضية غياب مكونات الصفراء (وأهمها البيليروبين وأملاح الصفراء والدهون) في الأمعاء وإعادة امتصاصها، مما يؤدي إلى دخولها إلى الدورة الدموية الجهازية. غالبًا ما يتغير لون البراز نتيجة انخفاض امتصاص البيليروبين في الأمعاء. يمكن أن يؤدي غياب أملاح الصفراء إلى سوء الامتصاص، مما يسبب إسهالًا دهنيًا ونقصًا في الفيتامينات التي تذوب في الدهون (خاصةً فيتامينات أ، ك، ود)؛ ويمكن أن يؤدي نقص فيتامين ك إلى انخفاض مستويات البروثرومبين. في حالة الركود الصفراوي طويل الأمد، يمكن أن يؤدي سوء الامتصاص المصاحب لفيتامين د والكالسيوم إلى هشاشة العظام أو لين العظام.
يؤدي ضعف مرور البيليروبين إلى فرط بيليروبين الدم المختلط. يدخل بعض البيليروبين المقترن إلى البول، مما يُعطيه لونًا داكنًا. قد يكون ارتفاع مستويات أملاح الصفراء المتداولة في الدم مسؤولًا عن الحكة. يؤدي ارتفاع مستويات الكوليسترول والفوسفوليبيد إلى فرط شحميات الدم على الرغم من سوء امتصاص الدهون (ويُسهّل ذلك زيادة تخليقها في الكبد وانخفاض استرة الكوليسترول في بلازما الدم)؛ ولا تتغير مستويات الدهون الثلاثية بشكل ملحوظ. تدور الدهون في الدم كبروتين دهني خاص غير نمطي منخفض الكثافة يُسمى البروتين الدهني X.
فرط بيليروبين الدم غير المرتبط بالركود الصفراوي
اضطرابات استقلاب البيليروبين التي تُسبب فرط بيليروبين الدم المقترن دون ركود صفراوي لا تُسبب أعراضًا ولا مضاعفات، باستثناء اليرقان. وعلى عكس فرط بيليروبين الدم غير المقترن في متلازمة جيلبرت، قد يظهر البيليروبين في البول. تبقى مستويات إنزيمي أمينوترانسفيراز والفوسفاتاز القلوي ضمن الحدود الطبيعية. لا يتطلب الأمر أي علاج.
متلازمة دوبين جونسون
هذا الاضطراب النادر، المتنحي جسديًا، يؤدي إلى خلل في إفراز غلوكورونيد البيليروبين. يُشخَّص المرض عادةً بخزعة الكبد؛ إذ يكون الكبد مُصطبغًا بكثافة نتيجة تراكم مادة شبيهة بالميلانين داخل الخلايا، إلا أن الكبد، بخلاف ذلك، سليم نسيجيًا.
[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]
متلازمة الدوار
هذا اضطراب نادر له عرض سريري مشابه لمتلازمة دوبين جونسون، لكن لا يتم ملاحظة تصبغ الكبد، على الرغم من وجود اختلافات أيضية دقيقة أخرى.
فرط بيليروبين الدم غير المقترن هو اضطراب في استقلاب البيليروبين، ويتكون من زيادة تخليق البيليروبين أو ضعف اقترانه.
انحلال الدم
يُعد انحلال خلايا الدم الحمراء السبب الأكثر شيوعًا وأهمية سريريًا لزيادة تخليق البيليروبين. على الرغم من أن الكبد السليم قادر على ربط البيليروبين الزائد، إلا أن انحلال الدم قد يؤدي إلى زيادة غير منضبطة في البيليروبين. ومع ذلك، حتى في حالات انحلال الدم الشديد، نادرًا ما يتجاوز بيليروبين المصل 5 ملغ/ديسيلتر (أكثر من 86 ميكرومول/لتر). ومع ذلك، يمكن أن يؤدي انحلال الدم المرتبط بأمراض الكبد إلى ارتفاع كبير في مستويات البيليروبين؛ وفي هذه الحالات، يضعف أيضًا إفراز الصفراء عبر القنوات، مما يؤدي أحيانًا إلى فرط بيليروبين الدم المترافق.
متلازمة جيلبرت
يُعتقد أن متلازمة جيلبرت اضطرابٌ لا يُصاحبه أعراض، ويتسم بفرط بيليروبين الدم غير المقترن الخفيف طوال الحياة؛ وقد يُخلط بينه وبين التهاب الكبد المزمن أو أمراض الكبد الأخرى. تصيب متلازمة جيلبرت 5% من السكان. يوجد تاريخ عائلي للإصابة، ولكن يصعب تحديد نمط وراثي واضح.
تشمل آلية المرض مجموعة من الاضطرابات المعقدة في استقلاب البيليروبين في الكبد. في هذه الحالة، ينخفض نشاط إنزيم غلوكورونيل ترانسفيراز، وإن لم يكن بنفس القدر من الأهمية كما هو الحال في متلازمة كريغلر-نجار من النوع الثاني. يعاني العديد من المرضى أيضًا من تسارع طفيف في تدمير خلايا الدم الحمراء، لكن هذا لا يُفسر فرط بيليروبين الدم. التركيب النسيجي للكبد ضمن الحدود الطبيعية.
يتم اكتشاف متلازمة جيلبرت في أغلب الأحيان عن طريق الصدفة عند البالغين الشباب عندما يتم العثور على مستويات مرتفعة من البيليروبين، والتي تتراوح عادة بين 2 و 5 ملغ / ديسيلتر (34-86 ميكرومول / لتر) وتميل إلى الزيادة مع الصيام والتوتر.
يجب التمييز بين متلازمة جيلبرت والتهاب الكبد بفحص نسب البيليروبين، والتي تُظهر غلبة البيليروبين غير المقترن، ونتائج طبيعية لوظائف الكبد، وغياب البيليروبين في البول. يساعد غياب فقر الدم وكثرة الشبكيات على استبعاد انحلال الدم. لا يتطلب الأمر علاجًا محددًا.
متلازمة كريجلر-نجار
هذه متلازمة وراثية نادرة ناجمة عن نقص إنزيم غلوكورونيل ترانسفيراز. يُعاني مرضى النوع الأول (الكامل) من فرط بيليروبين الدم بشكل ملحوظ. عادةً ما يموتون بسبب اليرقان النووي في عمر سنة واحدة، ولكن قد يبقون على قيد الحياة حتى سن البلوغ. يشمل العلاج الأشعة فوق البنفسجية وزراعة الكبد. أما مرضى النوع الثاني (الجزئي) (الجسدي السائد) (ذو النفاذية المتغيرة) فيعانون من فرط بيليروبين الدم بشكل أقل حدة [<20 ملغ/ديسيلتر (<342 ميكرومول/لتر)]. عادةً ما يبقون على قيد الحياة حتى سن البلوغ دون أي خلل عصبي. قد يكون الفينوباربيتال (1.5-2.0 ملغ/كغ عن طريق الفم 3 مرات يوميًا) فعالًا لأنه يحفز إنزيمات الميكروسومات في الخلايا الكبدية.
فرط بيليروبين الدم التحويلي الأولي هو حالة حميدة عائلية نادرة مرتبطة بالإفراط في إنتاج البيليروبين المسمى في وقت مبكر.
ما الذي يزعجك؟
تصنيف ركود الصفراء
ينقسم ركود الصفراء إلى ركود خارج الكبد وداخله، وكذلك ركود حاد ومزمن.
يحدث الركود الصفراوي خارج الكبد نتيجة انسداد ميكانيكي للقنوات الصفراوية، وعادةً ما يكون ذلك خارج الكبد؛ ومع ذلك، قد يُدرج الانسداد الناتج عن سرطان القناة الصفراوية النقيري الذي يغزو القنوات الصفراوية الرئيسية داخل الكبد ضمن هذه المجموعة. السبب الأكثر شيوعًا للركود الصفراوي خارج الكبد هو حصوات القناة الصفراوية الشائعة؛ وتشمل الأسباب الأخرى سرطان البنكرياس والأمبولة، وتضيقات القناة الحميدة، وسرطان القناة الصفراوية.
تشخيص ركود الصفراء
يعتمد التقييم على التاريخ المرضي والفحص السريري والفحوصات التشخيصية. يُعدّ التشخيص التفريقي بين الأسباب داخل الكبد وخارجه ذا أهمية بالغة.
يؤدي الركود الصفراوي إلى اليرقان، وبول داكن، وبراز متغير اللون، وحكة معممة. إذا كان الركود الصفراوي مزمنًا، فقد يحدث نزيف متزايد (بسبب سوء امتصاص فيتامين ك) أو ألم في العظام (بسبب هشاشة العظام الناتجة عن سوء امتصاص فيتامين د والكالسيوم). يعكس ألم البطن والأعراض البنيوية (مثل فقدان الشهية، والقيء، والحمى) السبب الكامن، وليست أعراضًا للركود الصفراوي نفسه. تشير أدلة التهاب الكبد الناجم عن تعاطي الكحول أو الأدوية التي قد تسبب الركود الصفراوي إلى ركود صفراوي داخل الكبد. يشير المغص أو الألم الثنائي، وهو من أعراض أمراض البنكرياس (مثل سرطان البنكرياس)، إلى ركود صفراوي خارج الكبد.
[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]
الفحص البدني
قد يصاحب الركود الصفراوي المزمن تصبغٌ داكنٌ في الجلد، أو تَسَخُّراتٌ جلدية (بسبب الحكة)، أو رواسب دهنية (زانثيلاسما أو زانثوماس). تشير علامات أمراض الخلايا الكبدية المزمنة (مثل الأوردة العنكبوتية، وتضخم الطحال، والاستسقاء) إلى ركود صفراوي داخل الكبد. تشير أعراض التهاب المرارة إلى ركود صفراوي خارج الكبد.
البحوث المختبرية
بغض النظر عن السبب، فإن الزيادة المميزة في مستويات الفوسفاتاز القلوي تعكس زيادة في تخليقها لا انخفاضًا في إفرازها. عادةً ما تكون مستويات ناقلة الأمين مرتفعة بشكل معتدل. تتفاوت مستويات البيليروبين. لتوضيح سبب ارتفاع مستوى الفوسفاتاز القلوي، شريطة أن تكون فحوصات الكبد الأخرى ضمن الحدود الطبيعية، من الضروري تحديد مستوى ناقلة الببتيداز غاما-غلوتاميل (GGT). في حال الاشتباه في فشل الكبد، من الضروري تحديد اختبار البروثرومبين (PT) (عادةً ما يُستخدم INR). للأسف، لا يعكس مستوى الفوسفاتاز القلوي وناقلة الببتيداز غاما-غلوتاميل، ولا مستوى البيليروبين، سبب ركود الصفراء.
قد تساعد الفحوصات المخبرية الأخرى أحيانًا في توضيح سبب الركود الصفراوي. يشير ارتفاع إنزيمات ناقلة الأمين إلى وجود خلل في الخلايا الكبدية، ولكنه غالبًا ما يرتفع في حالات الركود الصفراوي خارج الكبد، وخاصةً في حالة الانسداد الحاد للقناة الصفراوية المشتركة بسبب حصوة. يُعد ارتفاع الأميليز في المصل غير محدد، ولكنه يشير إلى انسداد كامل للقناة الصفراوية المشتركة. يشير تصحيح إطالة زمن البروثرومبين أو نسبة INR بعد تناول فيتامين K إلى وجود انسداد خارج الكبد، ولكن قد يحدث هذا أيضًا في حالات الخلل في الخلايا الكبدية. يُعد الكشف عن الأجسام المضادة للميتوكوندريا أمرًا حاسمًا في حالات تليف الكبد الصفراوي الأولي.
تُعدّ الدراسات الآلية للقناة الصفراوية إلزامية. تكشف الموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي عن توسع القناة الصفراوية المشتركة، والذي يحدث عادةً بعد عدة ساعات من ظهور أعراض الانسداد الميكانيكي. تُحدد نتائج هذه الدراسات السبب الكامن وراء الانسداد؛ وبشكل عام، تُشخّص حصوات المرارة بشكل جيد بالموجات فوق الصوتية، وآفات البنكرياس بالتصوير المقطعي المحوسب. يُفضّل عادةً إجراء الموجات فوق الصوتية نظرًا لانخفاض تكلفتها وغياب الإشعاع المؤين. إذا كشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن انسداد خارج الكبد دون تحديد سببه، يُوصى بإجراء دراسة أكثر تفصيلًا، وعادةً ما تكون بالتنظير الداخلي أو تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (ERCP وMRCP). نادرًا ما يُستخدم تنظير البطن التشخيصي أو فتح البطن، إلا في حالة تطور الانسداد خارج الكبد وعندما يتعذر تحديد السبب بالطرق الآلية الأخرى. يُوصى بإجراء خزعة الكبد في حالة الاشتباه في ركود صفراوي داخل الكبد، إذا لم يُثبت التشخيص بالطرق التشخيصية غير الباضعة. وبما أن هذا التلاعب ينطوي على إتلاف الشجرة الصفراوية، مما قد يؤدي إلى التهاب الصفاق، فيجب استبعاد توسع القناة الصفراوية قبل الخزعة (باستخدام الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب).
علاج ركود الصفراء
يتطلب انسداد القناة الصفراوية خارج الكبد إزالة الضغط ميكانيكيًا. في حالات أخرى، يلزم علاج السبب الكامن، والأعراض، والمضاعفات (مثل سوء امتصاص الفيتامينات).
عادةً ما يتطلب تخفيف ضغط القناة الصفراوية فتح البطن، أو التنظير الداخلي (مثلًا لإزالة حصوات القناة)، أو وضع دعامات وتصريف في حالة التضيقات والانسداد الجزئي. أما في حالة الانسداد الناتج عن ورم خبيث غير قابل للجراحة، فعادةً ما تُوضع دعامة عبر الكبد أو بالتنظير الداخلي لضمان تصريف كافٍ.
عادةً ما تزول الحكة باستئصال السبب الكامن وراء ركود الصفراء أو بتناول كولسترامين بجرعة 2-8 غرام فمويًا مرتين يوميًا. يرتبط الكولستيرامين بأملاح الصفراء في الأمعاء. ومع ذلك، فهو غير فعال في حالات الانسداد الصفراوي الكامل. إذا لم يكن الخلل الوظيفي الكبدي حادًا، فعادةً ما يُعوّض نقص بروثرومبين الدم بمكملات فيتامين ك. تُبطئ مكملات الكالسيوم وفيتامين د، مع أو بدون بيسفوسفونات، تطور هشاشة العظام بشكل طفيف في حالات ركود الصفراء طويل الأمد وغير القابل للعكس. تقي مكملات فيتامين أ من نقصه، ويمكن التخفيف من أعراض الإسهال الدهني الشديد باستبدال الدهون الغذائية بالدهون الثلاثية متوسطة السلسلة.