ارتفاع ضغط الدم البابي

ارتفاع ضغط الوريد البابي هو زيادة في الضغط في حوض الوريد البابي بسبب اضطراب في تدفق الدم من أصول ومواقع مختلفة - في الأوعية البابية والأوردة الكبدية والوريد الأجوف السفلي.

عندما تنخفض كمية الدم البابي المتدفق إلى الكبد نتيجةً لتطور الدورة الدموية الجانبية، يزداد دور الشريان الكبدي. يتقلص حجم الكبد، وتتراجع قدرته على التجدد. ويحدث هذا غالبًا بسبب نقص إمداد البنكرياس بالعوامل المحفزة للكبد، بما في ذلك الأنسولين والجلوكاجون.

غالبًا ما يحدث ارتفاع ضغط الدم البابي نتيجة تليف الكبد (في الدول المتقدمة)، أو داء البلهارسيات (في المناطق الموبوءة)، أو اضطرابات وعائية في الكبد. تشمل المضاعفات دوالي المريء واعتلال الدماغ البابي الجهازي. يعتمد التشخيص على النتائج السريرية والتصوير والتنظير الداخلي. يشمل العلاج الوقاية من نزيف الجهاز الهضمي بالمنظار، والعلاج الدوائي، ومزيجًا من هذه الطرق، وأحيانًا تحويلة الشريان البابي الأجوف.

الوريد البابي، المُكوّن من الأوردة المساريقية العلوية والطحالية، ينقل الدم من أعضاء البطن والجهاز الهضمي والطحال والبنكرياس إلى الكبد. داخل الأوعية الدموية الشبكية البطانية (الجيوب)، يمتزج الدم من الأوردة البابية الطرفية للكبد بالدم الشرياني. يدخل الدم من الجيوب الوريدية إلى الوريد الأجوف السفلي عبر الأوردة الكبدية.

عادةً، يتراوح ضغط الوريد البابي بين 5 و10 ملم زئبق (7-14 سم مكعب من الماء)، وهو ما يتجاوز ضغط الوريد الأجوف السفلي بمقدار 4-5 ملم زئبق (تدرج الوريد البابي). تُعرف القيم الأعلى بارتفاع ضغط الدم البابي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أسباب ارتفاع ضغط الدم البابي والفيزيولوجيا المرضية له

يحدث ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي بشكل رئيسي نتيجة زيادة مقاومة تدفق الدم نتيجةً لعمليات مرضية مباشرة في الكبد، أو انسداد أوردة الطحال أو الوريد البابي، أو ضعف التدفق الوريدي عبر أوردة الكبد. تُعد زيادة حجم الدم الداخل سببًا نادرًا، مع أنها غالبًا ما تُسهم في ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي في حالات تليف الكبد وأمراض الدم المصحوبة بتضخم الطحال بشكل واضح.

تصنيف وأسباب ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي الشائعة

تصنيف	الأسباب
تحت الكبد	تجلط الوريد البابي أو الطحالي زيادة تدفق الدم البابي: ناسور شرياني وريدي، تضخم الطحال الشديد في أمراض الدم
داخل الكبد	قبل الجيبية: داء البلهارسيات، آفات أخرى حول البوابة (مثل تليف الكبد الصفراوي الأولي، الساركويد، تليف الكبد الخلقي)، ارتفاع ضغط الدم البابي مجهول السبب الجيبية: تليف الكبد (من أي سبب). بعد الجيبية: آفات انسدادية للأوردة
فوق الكبد	تجلط الوريد الكبدي (متلازمة بود كياري) انسداد الوريد الأجوف السفلي انسداد تدفق الدم إلى الجانب الأيمن من القلب (على سبيل المثال، التهاب التامور التضييقي، اعتلال عضلة القلب التقييدي)

يصاحب تليف الكبد تليف الأنسجة وتجددها، مما يزيد من مقاومة الجيوب الأنفية والأوردة البابية الطرفية. في الوقت نفسه، تُعد عوامل أخرى، يحتمل عكسها، مهمة، مثل انقباض الخلايا الجيبية، وإنتاج مواد فعالة وعائية (مثل الخلايا البطانية وأكسيد النيتريك)، ومختلف الوسائط الجهازية لمقاومة الشرايين، وربما تورم الخلايا الكبدية.

مع مرور الوقت، يؤدي ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي إلى ظهور أوعية جانبية وريدية بابية جهازية. تساهم هذه الأوعية في بعض الانخفاض في ضغط الوريد البابي ولكنها قد تؤدي أيضًا إلى حدوث مضاعفات. قد تتمزق الأوعية تحت المخاطية المتعرجة المتوسعة (الدوالي) في الجزء البعيد من المريء وأحيانًا قاع المعدة، مما يتسبب في نزيف معدي معوي مفاجئ وكارثي. النزيف نادر الحدوث إلا إذا كان تدرج ضغط الوريد البابي أقل من 12 مم زئبق. قد يتسبب ركود الدم في أوعية الغشاء المخاطي المعدي (اعتلال المعدة في ارتفاع ضغط الدم البابي) في حدوث نزيف حاد أو مزمن مستقل عن الدوالي. يُعد التمدد المرئي للأوردة الجانبية لجدار البطن أمرًا شائعًا؛ بينما تكون الأوردة الناشئة شعاعيًا من السرة (رأس المدوسة) أقل شيوعًا وتشير إلى تدفق دم كبير في الأوردة السرية ومحيط السرة. قد تؤدي الأوعية الجانبية حول المستقيم إلى دوالي مستقيمية ونزيف.

تُحوّل الأوعية الدموية الطرفية البابية الدم إلى ما وراء الكبد. وبالتالي، مع زيادة تدفق الدم البابي، يقلّ وصول الدم إلى الكبد. إضافةً إلى ذلك، تدخل المواد السامة من الأمعاء مباشرةً إلى الدورة الدموية الجهازية، مما يُسهم في حدوث اعتلال الدماغ البابي. يُسهم احتقان الأوردة في الأحشاء في حالة ارتفاع ضغط الدم البابي في حدوث استسقاء البطن نتيجةً لظاهرة ستارلينج. عادةً ما ينتج تضخم الطحال وفرط نشاطه عن زيادة الضغط في الوريد الطحالي. قد يُؤدي ذلك إلى نقص الصفيحات الدموية، ونقص الكريات البيض، وفي حالات أقل شيوعًا، فقر الدم الانحلالي.

غالبًا ما يرتبط ارتفاع ضغط الدم البابي بفرط نشاط الدورة الدموية. آلياته معقدة، وربما تشمل زيادة التوتر الودي، وإنتاج أكسيد النيتريك وموسعات الأوعية الدموية الداخلية الأخرى، وزيادة نشاط العوامل الخلطية (مثل الجلوكاجون).

أسباب ارتفاع ضغط الدم البابي

مسببات ارتفاع ضغط الدم البابي

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

أعراض ارتفاع ضغط الدم البابي

يتطور ارتفاع ضغط الدم البابي بدون أعراض، وتنشأ الأعراض والعلامات عن حدوث مضاعفات. أخطرها النزيف الحاد الناتج عن دوالي الأوردة. يشكو المرضى عادةً من نزيف مفاجئ، غالبًا ما يكون غزيرًا وغير مؤلم، من الجهاز الهضمي العلوي. غالبًا ما يكون النزيف في اعتلال المعدة المصحوب بارتفاع ضغط الدم البابي شبه حاد أو مزمن. قد يُلاحظ استسقاء، أو تضخم في الطحال، أو اعتلال دماغي بابي.

أعراض ارتفاع ضغط الدم البابي

تشخيص ارتفاع ضغط الدم البابي

في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد المزمنة، يتطلب ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي وجود توسع في الأوعية الجانبية، أو تضخم الطحال، أو الاستسقاء، أو اعتلال الدماغ البابي الجهازي. يتطلب تأكيد الإصابة قياس الضغط الوريدي المباشر عن طريق قسطرة الوريد الوداجي، وهو إجراء جراحي لا يُجرى عادةً. في حال الاشتباه في تليف الكبد، تُفيد فحوصات التصوير. غالبًا ما تُظهر الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب توسعًا في الأوعية الجانبية داخل البطن، ويمكن لفحص دوبلر بالموجات فوق الصوتية تقييم حالة الوريد البابي وسرعة تدفق الدم.

يتم تشخيص دوالي المريء والمعدة وارتفاع ضغط الدم البابي واعتلال المعدة بشكل أفضل عن طريق التنظير الداخلي، والذي يسمح بالتنبؤ بالنزيف من دوالي المريء والمعدة (على سبيل المثال، البقع الحمراء على الدوالي).

تشخيص ارتفاع ضغط الدم البابي

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

التشخيص والعلاج لارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي

يمكن أن تتجاوز نسبة الوفيات الناجمة عن نزيف دوالي المريء الحاد 50%. ويعتمد التشخيص على سعة الكبد الاحتياطية وشدة النزيف. أما الناجون، فيتراوح خطر النزيف خلال العامين أو الثلاثة أعوام القادمة بين 50% و75%. يُقلل العلاج بالمنظار والعلاج الدوائي من خطر النزيف، لكنهما لا يزيدان متوسط العمر المتوقع إلا قليلاً.

يتكون العلاج طويل الأمد لدوالي المريء المعدية، وهي مصدر النزيف، من ربط دوالي المريء بالمنظار على مراحل أو علاج بالتصليب لإزالة العقد اللمفاوية، يليه فحص شهري إلزامي بالمنظار. ويُفضل ربط دوالي المريء على العلاج بالتصليب نظرًا لانخفاض خطر الإصابة.

يشمل العلاج الطبي طويل الأمد لنزيف دوالي المريء والمعدة حاصرات بيتا؛ حيث تخفض هذه الأدوية ضغط الوريد البابي بشكل أساسي عن طريق تقليل تدفق الدم البابي، على الرغم من أن تأثيرها ليس دائمًا. يُفضل استخدام بروبرانولول (40 إلى 80 ملغ فمويًا مرتين يوميًا) أو نادولول (40 إلى 160 ملغ مرة واحدة يوميًا) بجرعات معاير لخفض معدل ضربات القلب بنسبة 25% تقريبًا. كما قد تُسهم إضافة أحادي نترات إيزوسوربيد بجرعات 10 إلى 20 ملغ فمويًا مرتين يوميًا في خفض ضغط الوريد البابي بشكل أكبر. ويتمثل النهج الأكثر فعالية في الجمع بين العلاج بالمنظار والعلاج الطبي طويل الأمد. ويحتاج المرضى الذين لا تُجدي معهم هذه العلاجات نفعًا أو لا تستدعي حالتهم ذلك إلى تحويلة بوابية جهازية عبر الوريد الوداجي داخل الكبد (TIPS) أو تحويلة بوابية أجوفية. وTIPS عبارة عن دعامة توضع بين الدورة الوريدية البابية والكبدية داخل الكبد. وفي الوقت نفسه، تُعد TIPS أكثر أمانًا من تحويلة بوابية أجوفية من حيث معدل الوفيات، وخاصةً في حالات النزيف الحاد. ومع ذلك، مع مرور الوقت، غالبًا ما يتكرر النزيف بسبب تضيق الدعامة أو انسدادها. ولا يُعرف تأثير ذلك على المدى الطويل. وتُجرى زراعة الكبد لمجموعة معينة من المرضى.

في المرضى الذين يعانون من دوالي الأوردة التي لم تتفاقم بسبب النزيف، فإن استخدام حاصرات بيتا يقلل من خطر حدوثها.

في حالات اعتلال المعدة المصحوب بنزيف، يمكن استخدام العلاج الدوائي لتقليل ضغط الوريد البابي. ينبغي النظر في دواعي إجراء عملية تحويل مسار المريء عندما لا يكون العلاج الدوائي فعالاً، إلا أن نتائجها قد تكون أقل إيجابية مقارنةً بعملية تحويل مسار المريء في حالات النزيف الناتج عن دوالي المريء.

نظرًا لأنه نادرًا ما يسبب مشاكل سريرية، فإن فرط نشاط الطحال لا يتطلب أي علاج محدد ويجب تجنب استئصال الطحال.

علاج ارتفاع ضغط الدم البابي

يُعدّ العلاج بالتصليب بالمنظار طريقةً تُعتبر "المعيار الذهبي" في العلاج الطارئ لنزيف دوالي المريء. يُمكّن هذا العلاج، عند استخدامه بأيدي أطباء ماهرين، من إيقاف النزيف، ولكن عادةً، لتحسين الرؤية، يُجرى أولًا سداد دوالي، ويُوصف دواء السوماتوستاتين. يتم تخثر دوالي المريء بإدخال محلول مُصلّب فيها عبر منظار داخلي. تتضارب البيانات حول فعالية العلاج بالتصليب المُخطط له لعلاج دوالي المريء.