التواء في عنيق ورم المبيض

الأورام ذات البنى النسيجية المختلفة (الظهارية، سدى الحبل الجنسي، الأورام المسخية) غير المندمجة مع الأعضاء المجاورة، والتي لها سويقة مميزة، قد تكون عرضة لالتواء السويقة. عادةً ما تكون هذه الأورام حميدة وحدودية، ولكن قد تحدث أيضًا أورام خبيثة.

يصاحب التواء السويقة التشريحية و/أو الجراحية لورم المبيض (عندما يحدث الالتواء، يتم تضمين قناة فالوب، وفي حالات أقل شيوعًا الثرب، والحلقات المعوية في هذه التكوينات) تطور اضطراب حاد في تغذية الورم والتطور السريع للعمليات النخرية.

علم الأوبئة

قد يكون البطن "الحاد" في ممارسة طب النساء نتيجةً لالتواء مساريقا قناة فالوب والمبيض، سواءً كانت متغيرة أو غير متغيرة. ولكن في أغلب الأحيان، يحدث التواء ساق الورم (الورم الكيسي) أو تكون كيس يشبه الورم، وغالبًا ما يكون مصحوبًا باحتباس المبيض. تُلاحظ هذه المضاعفات لدى 10-20% من المريضات المصابات بهذه الحالة المرضية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الأسباب التواء جذع ورم المبيض

قد يرتبط التواء ورم المبيض أو ساق الكيس بتغير وضعية الجسم، أو الإجهاد البدني، أو زيادة حركة الأمعاء، أو فيضان المثانة، أو انتقال الكيس من الحوض إلى تجويف البطن، أو ساق كيس طويل ومتحرك. قد يلعب ارتفاع ضغط الدم في أوردة ساق الكيس أو في الورم نفسه دورًا في هذه المضاعفات. من المعروف أنه بالمقارنة مع النساء السليمات المصابات بأكياس المبيض وأورام الكيس، تُلاحظ زيادة في كثافة امتلاء الدم، وتباطؤ في تدفق الدم، واحتقان وريدي، على خلفية انخفاض في توتر الأوعية الدموية في الجانب المصاب.

هذه المضاعفات أكثر شيوعًا لدى الفتيات والشابات والشابات. يُعدّ التواء سويقة الكيس شائعًا نسبيًا لدى الأطفال وحتى حديثي الولادة.

في كثير من الأحيان، يحدث التواء ساق الورم المبيضي أثناء الحمل وفي فترة ما بعد الولادة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

طريقة تطور المرض

تتكون السويقة التشريحية للورم من رباط مشدود يُعلّق المبيض، والرباط المُناسب للمبيض، والمبيض المُتوسط. تحتوي السويقة على أوعية دموية تُغذّي الورم (شريان المبيض، الذي يُفاغر مع الشريان الرحمي)، بالإضافة إلى أوعية لمفاوية وأعصاب. أما السويقة الجراحية فهي جزءٌ يجب قطعه أثناء الجراحة لإزالة الورم. في أغلب الأحيان، بالإضافة إلى السويقة التشريحية، تتضمن السويقة الجراحية قناة فالوب مُمتدة.

يعتبر عدد من الباحثين أن الالتواء هو دوران الكيس حول ساقه بزاوية 90 درجة، بينما يعتبره آخرون دورانًا يتراوح بين 120 و180 درجة. مع ذلك، يصعب الموافقة على هذا النهج الميكانيكي، لأن درجة الالتواء لا تحدد بعد شدة المظاهر السريرية للمرض. في بعض الأحيان، حتى مع التواء طفيف نسبيًا لساق الكيس (بزاوية 90-120 درجة)، تظهر أعراض واضحة للمرض، بينما مع درجة الالتواء الأكبر (التي تصل أحيانًا إلى 360 درجة)، قد تغيب علامات المرض أو تبقى غير ظاهرة.

قد يحدث التواء سويقة ورم المبيض فجأة (بشكل حاد) أو تدريجيًا، وقد يكون كليًا أو جزئيًا. تعتمد التغيرات المرضية في الورم أثناء التواء سويقته على سرعة دوران الورم على طول المحور وعلى درجة الالتواء. إذا حدث الالتواء ببطء ولم يكن كاملًا، فإن التغيرات تُلاحظ بشكل أساسي في أوردة السويقة رقيقة الجدران وغير المستقرة بسبب ضغطها وتوقف تدفق الدم، بينما تستمر الشرايين المرنة في إمداد الورم بالدم الشرياني. ونتيجة لذلك، يحدث احتقان وريدي واضح: يزداد حجم الورم بسرعة، وغالبًا ما تحدث نزيفات في نسيجه الحشوي. يتغير لون الورم فجأة، ويصبح سطحه اللامع بلون اللؤلؤ بنيًا مصفرًا، أو أحمر نحاسيًا، أو أزرق بنفسجيًا. في بعض الأحيان يتمزق جدار الورم، مما يؤدي إلى نزيف في تجويف البطن. يؤدي التواء ساق الورم، المصحوب بضغط الشرايين، إلى تغييرات نخرية في أنسجة الورم وحتى التهاب الصفاق.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

الأعراض التواء جذع ورم المبيض

أعراض التواء ساق الكيس أو الورم الكيسي لا تعتمد عمليًا على طبيعة الورم المبيضي، وهي مميزة تمامًا. يبدأ المرض عادةً بألم شديد في أسفل البطن، مصحوبًا بغثيان وقيء. قد يتزامن ظهور الألم أحيانًا مع مجهود بدني أو حركة مفاجئة. تبقى درجة حرارة الجسم طبيعية في الساعات الأولى من المرض، ولا يُظهر تفاعل كريات الدم البيضاء.

في حالة الالتواء الجزئي للسويقة، تكون جميع الأعراض أقل وضوحًا وقد تختفي حتى بدون علاج. لاحقًا، قد يكون الالتواء الجزئي للسويقة نتيجة غير متوقعة أثناء جراحة كيس مبيض أو أي مرض بطني آخر.

في حالة الالتواء الكامل لساق الورم الكيسي، يتعطل إمداد الورم بالدم وتغذيته بشدة. سريريًا، يتجلى ذلك بأعراض "حادة" في البطن. تتخذ المريضة وضعية قسرية في السرير بسبب الآلام الحادة التي تشعر بها. يكشف الجس عن توتر في جدار البطن الأمامي، وأعراض شتكين-بلومبرغ الإيجابية، وشلل معوي، واحتباس براز، ونادرًا ما يحدث إسهال. قد ترتفع درجة حرارة الجسم، ويتسارع النبض، ويصبح الجلد والأغشية المخاطية شاحبين، ويبدأ التعرق البارد. يكشف الفحص المهبلي عن وجود ورم في منطقة الزوائد الرحمية؛ وتسبب محاولات إزاحته ألمًا حادًا. من العلامات التشخيصية المهمة للالتواء الكيسي زيادة حجمه، وهو أمر بالغ الأهمية. ومع ذلك، لا يمكن اكتشاف ذلك إلا في الحالات التي يكون فيها المريض تحت مراقبة طبية دقيقة. يحتاج هؤلاء المرضى إلى جراحة عاجلة لإزالة الورم.

يتجلى التواء الزوائد الرحمية غير الشائع أيضًا في ألم البطن الحاد. هناك ألم دائم في البطن و/أو الظهر، يزداد تدريجيًا، وقد يكون مفاجئًا أيضًا. لدى 50% من النساء، يكون الألم حادًا؛ وأحيانًا يصبح خفيفًا ومستمرًا، وغالبًا ما يتركز في الربع السفلي الأيمن أو الأيسر من البطن. يُلاحظ الغثيان والقيء لدى ثلثي المريضات، بينما تكون اضطرابات المسالك البولية والشعور بثقل في أسفل البطن أقل شيوعًا.

يكشف الفحص الموضوعي عن علامات التسمم المعتدل: درجة حرارة الجسم لا تتجاوز 38 درجة مئوية؛ عدم انتظام ضربات القلب في حدود 100 نبضة / دقيقة.

يُظهر جس البطن بعض التوتر في عضلات جدار البطن الأمامي وألمًا في الأجزاء السفلية. غالبًا ما تُلاحظ أعراض تهيج الصفاق. تُسمع أصوات التمعّج المعوي بوضوح.

يمكن جس الزوائد المتضخمة لدى حوالي ثلث المريضات، ويعاني 70% منهن من ألم في منطقة الزوائد الرحمية. لا يُعد الألم في القبو المهبلي الخلفي أمرًا شائعًا، على عكس الانتباذ البطاني الرحمي أو الحمل خارج الرحم. قد يُلاحظ ألم في كلا الجانبين في منطقة الزوائد مع نزوح عنق الرحم.

التشخيص التواء جذع ورم المبيض

نادرًا ما يُشخص التواء الزائدة الرحمية قبل الجراحة. وقد أظهرت عدة دراسات أنه في 18% فقط من الحالات، تم التشخيص بشكل صحيح وفي الوقت المناسب. ولا تُقدم الدراسات المخبرية والأدواتية سوى القليل من التوضيح للتشخيص. غالبًا ما يصل تعداد الكريات البيضاء إلى 16-106 ^/ لتر، ويتجاوز هذه القيم - في حوالي 20% من المرضى. لا يوفر التصوير بالموجات فوق الصوتية معلومات تشخيصية إضافية إذا كانت الزوائد ملموسة، ولكنه يساعد في تحديدها في 80% من المرضى الذين لم يتم تحديدها لديهم أثناء الفحص المهبلي. قد يشير تصوير الحويضة الإخراجي إلى ضغط المثانة أو إزاحة الحالب، ويُستخدم أيضًا لاستبعاد حصوات المسالك البولية. يمكن استخدام تنظير القولون بالأشعة السينية في التكوينات الشبيهة بالورم لاستبعاد الأمراض الأولية في القولون. عادةً لا يوفر وجود سائل مصلي دموي أثناء ثقب القبو المهبلي الخلفي معلومات إضافية. لذلك، نعتقد أنه عندما يتم إدخال النساء إلى المستشفى بسبب آلام البطن الحادة وتكوين يشبه الورم الموجود في الحوض، فإن إجراء الموجات فوق الصوتية والفحوصات بالأشعة السينية وثقب القبو المهبلي الخلفي، مما يؤخر بدء العلاج الجراحي، أمر غير مستحسن.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي لالتواء سويقة كيس المبيض أو ورم المبيض الكيسي مع انقطاع الحمل الأنبوبي، والتهاب الزوائد، وسكتة المبيض، والمغص الكلوي ، والتهاب الزائدة الدودية، والانسداد المعوي الحاد.

يتميز الحمل خارج الرحم بتأخر الدورة الشهرية، وإفرازات دموية داكنة اللون من الجهاز التناسلي؛ مع غلبة أعراض النزيف الداخلي والانهيار، بدلاً من تهيج الغشاء البريتوني. لطبيعة الألم وموقعه أهمية كبيرة في التشخيص التفريقي. في حالة تمزق قناة فالوب، يكون الألم عادةً حادًا وقويًا، وفي حالة الإجهاض الأنبوبي، يكون الألم تقلصيًا. ينتشر الألم غالبًا إلى المستقيم والأعضاء التناسلية الخارجية، وبصورة أقل إلى الكتف والترقوة (أعراض الحجاب الحاجز). غالبًا ما يكون اختبار الحمل مفيدًا في هذه الحالة.

عادةً ما تتميز خراجات قناة فالوب أو التهاب قناة فالوب بحمى شديدة وزيادة في عدد كريات الدم البيضاء، وألم في كلا جانبي الزوائد الرحمية، وإفرازات قيحية من الجهاز التناسلي. ويوجد صديد أو سائل مصلي في النقط المنقطية من تجويف البطن.

غالبًا ما يُلاحظ انسداد المبيض في منتصف الدورة الشهرية (وقت الإباضة) أو في المرحلة الثانية منها. ولا تختلف الصورة السريرية كثيرًا عن أعراض الحمل خارج الرحم.

في حالة حصوات المسالك البولية، لا تُكتشف كتل شبيهة بالأورام في منطقة الحوض، ويمكن رصد كريات الدم الحمراء عند فحص البول. في حالة المغص الكلوي، ينتشر الألم عادةً إلى الأسفل، ويُلاحظ عسر التبول وألم عند النقر على منطقة أسفل الظهر. يُعد تصوير الحويضة الإخراجي في هذه الحالة إجراءً تشخيصيًا فعالًا.

قد يُواجه التشخيص التفريقي للالتواء ساق الكيس أو ورم الكيس في المبيض الأيمن والتهاب الزائدة الدودية الحاد بعض الصعوبات. تجدر الإشارة إلى أنه في التهاب الزائدة الدودية الحاد، يبدأ الألم عادةً في المنطقة الشرسوفية، وتكون أعراض الزائدة الدودية (مثل روفسينج وسيتكوفسكي وغيرهما) إيجابية، ولا يكشف الفحص المهبلي عن أي تغيرات مرضية في الرحم أو الزوائد.

يتميز الانسداد المعوي الحاد بألم بطني تشنجي، واحتباس البراز والغازات، وانتفاخ البطن، ونبض متكرر يسبق ارتفاع درجة الحرارة، وجفاف اللسان. يُؤكد التشخيص السريري بفحص المريض بالأشعة السينية (مستويات السوائل الأفقية في العرى المعوية المتمددة).

يمكن تفسير أخطاء تشخيص التواء الزوائد الرحمية بالندرة النسبية لهذا المرض، بالإضافة إلى أن العديد من الأمراض الأخرى لها صورة سريرية مشابهة. ينبغي استخدام فحص الموجات فوق الصوتية وثقب القبو المهبلي الخلفي لاستبعاد الحالات المرضية الأخرى لدى المرضى الذين يعانون من أعراض خفيفة. ومع ذلك، في حال وجود تكوينات شبيهة بالأورام في منطقة الزوائد الرحمية، مصحوبة بألم أو أعراض بطنية حادة، أو في حال عدم وضوح التشخيص، يبدو إجراء تنظير البطن أو فتح البطن ضروريًا لتوضيح طبيعة المرض.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

علاج او معاملة التواء جذع ورم المبيض

تخضع المريضات اللواتي شُخِّصت إصابتهن بالتواء سويقة كيس المبيض أو ورم كيسي لجراحة عاجلة. ويُعتبر الشق الطولي الخيار الأمثل من بين الخيارات الجراحية الأخرى، إذ يسمح بمراجعة أعضاء البطن. بعد فتح تجويف البطن، وقبل الشروع في أي تدخل جراحي آخر، من الضروري فحص الرحم والمبيضين وقناتي فالوب بدقة، وتحديد حالة الصفاق، ووجود التصاقات، وما إلى ذلك. ومن الضروري الحصول على فكرة واضحة عن التكوين الناشئ من المبيض.

تتمثل المهمة الرئيسية للطبيب أثناء العملية في تحديد نوع الورم الخبيث، إذ يعتمد نطاق التدخل الجراحي بشكل أساسي على ذلك. لهذا الغرض، إلى جانب الفحص الدقيق لأعضاء الحوض وتجويف البطن، من الضروري فحص السطحين الخارجي والداخلي لكبسولة الورم، بالإضافة إلى محتوياتها. قد يكون السطح الخارجي للكبسولة أملسًا ولا يثير الشكوك حول طبيعة الورم الحميدة، بينما قد يكشف الشق الجراحي عن علامات الخباثة (مثل "الحُليمات" الهشة سهلة النزيف، أو "الرخامية" للورم، إلخ). عند حدوث مضاعفات مختلفة، يفقد ورم المبيض مظهره المميز بسبب التغيرات النخرية أو تسرب محتوياته إلى تجويف البطن. هذا يُعقّد التشخيص بشكل كبير، ويؤدي في كثير من الأحيان إلى اختيار نطاق تدخل جراحي غير مناسب مقارنةً بالعمليات المُخطط لها لورم مبيض ذي مسار غير مُعقد.

عند تشخيص ورم مبيض خبيث، يجب أن يكون نطاق التدخل الجراحي، بغض النظر عن عمر المريضة، شاملاً - استئصال كامل الرحم واستئصال الثرب الكبير. قد تُستثنى المريضات المسنات المصابات بأمراض جسدية مزمنة شديدة، حيث يُجرى لهن بتر الرحم فوق المهبل مع الزوائد واستئصال الثرب الكبير، أو إزالة الزوائد الرحمية من كلا الجانبين واستئصال الثرب الكبير. قد تخضع الشابات المصابات بورم مبيض خبيث في المرحلة الأولى لجراحة محافظة تشمل إزالة الزوائد من المبيض المصاب واستئصال المبيض الثاني دون تغيير بصري، مع مراقبة دقيقة لهن لعدة سنوات.

في حالة الورم الحميد، تعتمد أساليب الجراح على بنية الورم، وحالة المبيض الثاني والرحم، وعمر المريضة، وما إلى ذلك. إذا لم يكن هناك يقين بشأن طبيعة الورم أثناء التدخل الطارئ، يُقرر نطاق العملية بشكل فردي. بالنسبة للنساء الشابات دون سن الأربعين، اللاتي يعانين من تلف أحادي في المبيض وحجم رحم طبيعي، تُجرى إزالة أحادية للزوائد الرحمية واستئصال المبيض الثاني لاستبعاد تلفه الناتج عن عملية الورم. بالنسبة للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا، يتم توسيع نطاق التدخل الجراحي، نظرًا لارتفاع خطر حدوث الورم في المبايض المتبقية لدى النساء الأكبر سنًا بشكل خاص.

إذا كان ساق الورم ملتويًا، فيجب قطعه دون فكّه، وإن أمكن فوق موضع الالتواء. ويرجع هذا الإجراء إلى تكوّن جلطات دموية في ساق الورم، والتي عند فكّها قد تنفصل وتنتقل إلى مجرى الدم.

يُعدّ المسار غير المُواتِي لفترة ما بعد الجراحة بعد التدخلات الطارئة لأورام المبيض أكثر شيوعًا مقارنةً بالتدخلات الجراحية المُخطط لها. ويُعزى ذلك إلى وجود تغيرات التهابية وتنكسية في أورام المبيض المُعقّدة، بالإضافة إلى استحالة تحضير المريضة جيدًا للجراحة في الحالات الطارئة.