اعتلال الكلية أثناء الحمل

اعتلال الكلية أثناء الحمل هو أحد مضاعفات النصف الثاني من الحمل، ويتجلى في ارتفاع ضغط الدم الشرياني، ووجود بروتين في البول، وغالبًا ما يكون ذلك مصحوبًا بالوذمة، والذي يمكن أن يكون تقدميًا مع تطور الحالات الحرجة لدى الأم والجنين (تسمم الحمل، ومتلازمة HELLP، ومتلازمة DIC، وتأخر النمو داخل الرحم ووفاة الجنين).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الأسباب اعتلال الكلية الأمومي

لا يزال سبب اعتلال الكلية أثناء الحمل غير واضح، في حين أن آلياته المرضية الفيزيولوجية مدروسة جيدًا. ووفقًا للمفاهيم الحديثة، يُعتبر اعتلال الكلية أثناء الحمل من المضاعفات الجهازية للحمل، حيث يُصاب جميع الأعضاء الحيوية تقريبًا، ولا يُعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني سوى جانب واحد من هذه المشكلة. السمة المرضية الرئيسية لتسمم الحمل هي تلف واختلال وظائف بطانة الأوعية الدموية، وخاصةً في الدورة الدموية الدقيقة للمشيمة والكلى.

نتيجةً لأمراض بطانة الأوعية الدموية، يتناقص تخليق مُوسِّعات الأوعية الدموية، وعوامل مضادة للصفيحات الدموية، ومضادات التخثر (بروستاسيكلين، وأكسيد النيتريك، ومضاد الثرومبين الثالث)، التي تُؤمِّن تخثرًا طبيعيًا للبطانة، وعلى العكس، يزداد إفراز مُضيِّقات الأوعية الدموية ومُحفِّزات التخثر (إندوثيلين، ثرومبوكسان، عامل فون ويلبراند، فيبرونيكتين، مُثبِّط مُنشِّط البلازمينوجين). تُؤدِّي هذه التغيرات إلى الاضطرابات التالية:

• زيادة حساسية جدار الأوعية الدموية للتأثيرات الضاغطة وتضييق الأوعية الدموية.
• زيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية مع تسرب جزء من البلازما إلى الحيز الخلالي، والذي يصاحبه تطور الوذمة، وانخفاض حجم السائل الدائر وتكثيف الدم.
• تنشيط الروابط الصفائح الدموية والبلازما لوقف النزيف مع تطور تخثر الدم داخل الأوعية الدموية.

يؤدي الجمع بين تضيق الأوعية الدموية وانخفاض حجم السوائل المتداولة وتكوين الجلطات إلى اضطراب تدفق الدم إلى الأعضاء والأنسجة مع تطور نقص تروية الأعضاء، وخاصة المشيمة والكلى والدماغ والكبد.

لم تُحدد آلية بدء العمليات الموصوفة بوضوح. ومع ذلك، ووفقًا للفرضية الأكثر شيوعًا حاليًا لكلٍّ من سي جيه إم دي غروت وآر إن تايلور، تُعتبر الآلية الرئيسية هي خلل في تكيف الشرايين الحلزونية الرحمية مع الحمل النامي، مما يؤدي إلى قصور الدورة الدموية المشيمي. وينتج عن ذلك إنتاج المشيمة المصابة بنقص التروية لعوامل لها خصائص سموم بطانة الأوعية الدموية، وتُسبب تلفًا جهازيًا للبطانة في حالات اعتلال الكلية الحملي. ومن العوامل الأخرى التي تُسبب تلف بطانة الأوعية الدموية في حالات تسمم الحمل: تنشيط العدلات بوساطة السيتوكينات، وأكسدة الدهون، والإجهاد التأكسدي.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

عوامل الخطر

يُعد الحمل الأول عامل الخطر الرئيسي للإصابة باعتلال الكلية لدى النساء الحوامل، حيث يزيد احتمال الإصابة به 15 مرة مقارنةً بالحمل المتكرر. كما يزداد احتمال الإصابة بارتفاع ضغط الدم الحملي خلال الحمل الأول.

هناك عامل خطر مهم آخر للإصابة باعتلال الكلية عند النساء الحوامل وهو الأمراض الجسدية: أمراض الجهاز القلبي الوعائي (ارتفاع ضغط الدم الشرياني في المقام الأول)، الكلى، الأمراض الجهازية في النسيج الضام، داء السكري، والسمنة.

تشمل عوامل الخطر الإضافية للإصابة باعتلال الكلية أثناء الحمل عمر الأم (أكثر من 35 عامًا وأقل من 19 عامًا)، والتدخين، والتاريخ العائلي للإصابة باعتلال الكلية أثناء الحمل من جانب الأم، والحمل المتعدد.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

طريقة تطور المرض

تحدث التغيرات الرئيسية في اعتلال الكلية أثناء الحمل في الأوعية الدموية للمشيمة والكلى. وتُلاحظ هذه التغيرات باستمرار، بغض النظر عن مشاركة أعضاء وأجهزة أخرى في العملية.

الشكل المرضي للسرير الرحمي المشيمي

خلال الحمل الطبيعي، يحدث تكوين الجهاز الوعائي للمشيمة من خلال تفاعل الأرومة الغاذية (الطبقة الخارجية من الخلايا الجنينية) مع الشرايين الحلزونية للرحم. تتمتع الأرومة الغاذية بالقدرة على النمو بشكل غازي عميقًا في الرحم وتكوين الزغابات. تنمو الزغابات تدريجيًا، لتشكل نظامها الوعائي الخاص المتصل من خلال الحبل السري بالجهاز الدوري للجنين. في الوقت نفسه، مع غزو الأرومة الغاذية للشرايين الحلزونية للرحم، تتطور تغيرات هيكلية في هذه الأوعية، معبرًا عنها في فقدان الطبقات البطانية والعضلية، والغشاء المرن الداخلي، ونتيجة لذلك تتحول عمليًا من شرايين عضلية إلى جيوب دماغية متسعة. في عملية هذا التحول، تقصر الشرايين الحلزونية وتتمدد وتستقيم، وتفقد قدرتها على الاستجابة لتأثيرات الضغط. تُمثل هذه التغيرات، التي يتعرض لها كل شريان حلزوني، آلية تكيف تضمن تدفق دم الأم إلى الفراغ بين الزغابات وفقًا لاحتياجات الجنين. ويكتمل تحول الشرايين الحلزونية للرحم وتكوين الجهاز الوعائي للمشيمة والجنين بحلول الأسبوع 18-22 من الحمل. ومن هذه الفترة، يمكن أن يتطور تسمم الحمل (تسمم الحمل).

في اعتلال الكلية أثناء الحمل، تحدث تغيرات تكيفية في نصف إلى ثلثي الشرايين الحلزونية، ولا يكتمل إعادة تنظيمها الهيكلي، نظرًا لبقاء الطبقة العضلية في الأوعية الدموية جزئيًا أو كليًا. يؤدي هذا القصور النوعي والكمي في إعادة التنظيم الفسيولوجي إلى انخفاض تدفق الدم المشيمي، والذي يزداد مع تقدم الحمل. بالإضافة إلى ذلك، تحافظ الطبقة العضلية المتبقية في الأوعية الدموية على حساسيتها للمنبهات الحركية الوعائية، وبالتالي قدرتها على انقباض الأوعية.

من العلامات النموذجية الأخرى، وإن كانت غير محددة، لاعتلال الأوعية الدموية في فراش المشيمة في اعتلال الكلية الحملي "التصلب العصيدي الحاد". يشير هذا المصطلح إلى اعتلال الشرايين النخري الذي يتميز بنخر فيبريني لجدار الأوعية الدموية، وتراكم الخلايا الرغوية (البلعميات الدهنية) في جدار الأوعية الدموية التالف، وتكاثر الخلايا الليفية، وتسلل الخلايا وحيدة النواة حول الأوعية الدموية.

تساهم هذه التغيرات في زيادة نقص تروية المشيمة، مما يؤدي في الحالات الأكثر شدة إلى احتشاء المشيمة وتلف الجنين: يزداد احتمال تأخر النمو داخل الرحم ووفاة الجنين في تسمم الحمل بمقدار 2-10 مرات.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

مورفولوجيا أمراض الكلى

من العلامات المورفولوجية النموذجية لاعتلال الكلية أثناء الحمل تضخم بطانة الأوعية الدموية الكبيبية الشعرية، وهو تغيرات في الكبيبات ناجمة عن أمراض بطانة الأوعية الدموية. تتضخم الكبيبات، ويضيق تجويف حلقات الشعيرات الدموية بشكل حاد بسبب تورم الخلايا البطانية. في معظم الحالات، يُلاحظ أيضًا زيادة في مصفوفة المسانجي، وتداخل عمليات الخلايا المسانجي بين الغشاء القاعدي والبطانة، مع تراكم المصفوفة في هذه المنطقة، مما قد يُفسر زيادة سماكة الغشاء القاعدي. في بعض الأحيان، توجد رواسب من الفيبرين والغلوبولين المناعي M في الكبيبات. ترتبط شدة التغيرات المورفولوجية بشدة المظاهر السريرية لاعتلال الكلية أثناء الحمل. تضخم بطانة الأوعية الدموية الكبيبية الشعرية قابل للعكس تمامًا ويختفي في غضون أسابيع قليلة بعد الولادة.

يُعدّ التهاب كبيبات الدم البؤري القطعي علامةً مورفولوجية نادرةً لتسمم الحمل (وهو شائعٌ في الحالات ذات البداية المبكرة والمسار الحاد)، ويُكتشف أثناء خزعة الكلى في فترة ما بعد الولادة. ويرتبط تطوره ببطانة الكبيبات وتخثر الدم داخل الكبيبات، مما يؤدي إلى نقص تروية الكلى. ومن العلامات المورفولوجية النادرة الأخرى لاعتلال الكلية الحاد أثناء الحمل نخر وتصلب الشرايين بين الفصوص، والذي يتطور نتيجةً للتأثير الضار المباشر لارتفاع ضغط الدم الشرياني الحاد والمرتفع. لدى النساء المصابات بالتهاب كبيبات الدم البؤري القطعي وتصلب الأوعية الدموية داخل الكلى، يستمر ارتفاع ضغط الدم الشرياني لاحقًا، وأحيانًا يكون مساره خبيثًا.

التغيرات التشريحية والوظيفية في الجهاز البولي

خلال فترة الحمل الطبيعية، يزداد حجم الكليتين بمقدار 1.5-2 سم. تؤثر التغيرات التشريحية الرئيسية على حوض الكلى: يُلاحظ تمدد حوض الكلى والكؤوس والحالبين، الناتج عن فرط بروجسترون الدم، في المراحل المبكرة من الحمل. وكقاعدة عامة، يكون تمدد حوض الكلى أكثر وضوحًا على الجانب الأيمن. في النصف الثاني من الحمل، تستمر تغيرات المسالك البولية ليس فقط بسبب العوامل الهرمونية، ولكن أيضًا بسبب التأثير الميكانيكي لتضخم الرحم. هذه التغيرات، التي تؤدي إلى ضعف ديناميكا البول وركود البول، تُشكل عامل خطر للإصابة بعدوى المسالك البولية (من البيلة الجرثومية بدون أعراض إلى التهاب الحويضة والكلية الحاد) لدى النساء الحوامل.

[ 20 ]

التغيرات في ديناميكا الدم الكلوية ووظائف الكلى

يتميز الحمل الفسيولوجي بتوسع كبير في الأوعية الدموية الجهازية، والذي يتطور منذ بداية الحمل. لدى النساء الحوامل، يزداد تدفق الدم الكلوي ومستوى السائل النخاعي الكلوي (SCF): تُسجل أعلى قيم لهذه المؤشرات في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، وتتجاوز في المتوسط نظيرتها لدى النساء غير الحوامل بنسبة 35-50%. ترتبط هذه الزيادة في تدفق الدم الكلوي ومستوى السائل النخاعي الكلوي بتوسع الأوعية الكلوية وزيادة تدفق البلازما الكبيبي، وهو ما تم إثباته باستخدام طريقة الوخز الدقيق على نماذج تجريبية للحمل لدى الفئران.

• خلال فترة الحمل، لا يرتفع إنتاج الكرياتينين، لذا فإن زيادة عامل نمو الخلايا الجذعية (SCF) تؤدي إلى انخفاض تركيز الكرياتينين في الدم، بالإضافة إلى نواتج أيض النيتروجين الأخرى. لا يتجاوز المستوى الطبيعي للكرياتينين أثناء الحمل 1 ملغ/ديسيلتر، وحمض اليوريك 4.5 ملغ/ديسيلتر، ونيتروجين اليوريا 12 ملغ/ديسيلتر.
• زيادة مستوى السائل النخاعي مع ثبات إعادة الامتصاص الأنبوبي أثناء الحمل تُسبب زيادة إفراز الجلوكوز، وحمض اليوريك، والكالسيوم، والأحماض الأمينية، والبيكربونات في البول. ويُعتبر وجود البيكربونات في البول رد فعل تعويضي نتيجةً لنقص ثاني أكسيد الكربون (يتطور قلاء تنفسي لدى النساء الحوامل نتيجةً لفرط التنفس الفسيولوجي). كما يُعدّ استمرار تفاعل البول القلوي، وهو سمة مميزة للحمل، عامل خطر آخر للإصابة بعدوى المسالك البولية.
• نتيجةً لزيادة مستوى عامل نمو الخلايا الجذعية، يُصاب النساء الحوامل أيضًا ببيلة بروتينية فسيولوجية. يتراوح معدل إفراز البروتين اليومي أثناء الحمل بين 150 و300 ملغ.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

التغيرات في توازن الماء والملح

خلال فترة الحمل الفسيولوجي، تُلاحظ تغيرات كبيرة في توازن الماء والملح. نتيجة للإفراط في إنتاج القشرانيات المعدنية، يحدث احتباس كبير لأيونات الصوديوم والماء. بحلول نهاية الحمل، يتراكم حوالي 900 ملي مكافئ من الصوديوم في جسم المرأة الحامل، وهو ما يعادل 6-8 لترات من السوائل، مما يؤدي إلى زيادة في حجم البلازما المتداولة أثناء الحمل بنسبة 40-50٪، مع حدوث أقصى زيادة في النصف الثاني من الحمل. يوجد حوالي ثلثي الصوديوم المتراكم (أو ما يعادله حجمًا) في أنسجة الجنين، والثلث - في جسم الأم، موزعًا بالتساوي بين السرير الوعائي والنسيج الخلالي. ونتيجة لذلك، إلى جانب زيادة حجم الدم داخل الأوعية الدموية، تزداد قابلية الأنسجة للماء وتتطور الوذمة الفسيولوجية، التي يتم اكتشافها في مراحل مختلفة من الحمل لدى 80٪ من النساء. هذه الوذمات غير مستقرة ولا تترافق مع بروتينية في البول و/أو ارتفاع ضغط الدم ولا تحتاج إلى علاج بهذا الخصوص.

نتيجةً لاحتباس أيونات الصوديوم والماء، تتطور ظاهرة تمييع الدم. ويمكن تشخيصها بانخفاض الهيماتوكريت إلى 35-36%، وتركيز الهيموغلوبين إلى 120-100 غم/لتر، وانخفاض تركيز البروتين الكلي والألبومين في الدم بمعدل 10 غم/لتر.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

تنظيم ضغط الدم أثناء الحمل

خلال فترة الحمل، ينخفض ضغط الدم، ويصل إلى أدنى مستوياته بنهاية الثلث الأول. يكون ضغط الدم الانقباضي لدى النساء الحوامل في المتوسط 10-15 ملم زئبق، ويكون ضغط الدم الانبساطي أقل بمقدار 5-15 ملم زئبق عما كان عليه قبل الحمل. بدءًا من بداية الثلث الثاني من الحمل، يرتفع ضغط الدم تدريجيًا ببطء شديد، وبحلول نهاية الحمل يمكن أن يصل إلى المستوى الذي لوحظ قبل الحمل. يحدث انخفاض في ضغط الدم على الرغم من زيادة حجم الدم الدائر وحجم الدورة الدموية الضئيل، وهما سمتان من سمات الحمل. السبب الرئيسي لانخفاض ضغط الدم هو تطور توسع الأوعية الدموية، والذي ينتج بدوره عن تأثير هرمونات المشيمة على بطانة الأوعية الدموية. خلال المسار الفسيولوجي للحمل، تنتج المشيمة كميات كبيرة من البروستاسيكلين 1 ₂ وعامل استرخاء البطانة (أكسيد النيتريك)، اللذين لهما خصائص موسعة للأوعية الدموية ومضادة للصفيحات. بالإضافة إلى توسع الأوعية الدموية، يرتبط تأثير البروستاسيكلين وأكسيد النيتريك أثناء الحمل بمقاومة جدار الأوعية الدموية لتأثير عوامل الضغط، مما يؤدي في النهاية إلى انخفاض ضغط الدم. استجابةً لتوسع الأوعية الدموية وانخفاض ضغط الدم أثناء الحمل، يتم تنشيط RAAS.

منذ بداية الحمل، يتم ملاحظة زيادة واضحة في نشاط الرينين في البلازما، حيث يصل إلى أقصى قيمة له (في المتوسط 4 مرات أكثر من ما قبل الحمل) بحلول النصف الثاني من الحمل.

• إن زيادة مستوى الرينين في الدم يصاحبها زيادة في إفراز هرمون الألدوستيرون.
• لم تتم دراسة حالة إنتاج الأنجيوتنسين II عند النساء الحوامل بشكل كافٍ، ولكن يبدو أن مستواه مرتفع أيضًا، حيث تم اكتشاف استجابة مفرطة لحصار الأنجيوتنسين الحاد عند النساء الحوامل ذوات ضغط الدم الطبيعي.

وبالتالي، يمكن الافتراض أن تنشيط RAAS أثناء الحمل يعمل كآلية مهمة للوقاية من انخفاض ضغط الدم، حيث يبقى ضغط الدم طبيعيا.

الأعراض اعتلال الكلية الأمومي

عادةً ما يتطور اعتلال الكلية أثناء الحمل في النصف الثاني من الحمل. فيما يلي أعراض اعتلال الكلية أثناء الحمل.

• العرض الرئيسي لاعتلال الكلية أثناء الحمل هو وجود بروتين في البول يتجاوز 0.3 غ/يوم، وشدته مؤشر على شدة المرض. ومن السمات المميزة لبروتين البول في تسمم الحمل معدل زيادته: ففي بعض الأحيان لا تمر سوى بضع ساعات من لحظة ظهور البروتين في البول إلى تطور بروتين البول الغزير (5-10 أو حتى 15-30 غ/لتر). وفي هذا الصدد، مع الولادة في الوقت المناسب، قد لا تتطور متلازمة الكلى. مع وجود بروتين في البول لفترة طويلة نسبيًا (أسبوع واحد أو أكثر) يتجاوز 3 غ/يوم، يكون تطور متلازمة الكلى ممكنًا، ومؤشرها لدى النساء الحوامل هو تركيز ألبومين الدم أقل من 25 غ/لتر. وكقاعدة عامة، يترافق بروتين البول مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد. ومع ذلك، في بعض الحالات، يرتفع ضغط الدم قليلاً، مما لا يستبعد تطور تسمم الحمل/تسمم الحمل، والذي يتجلى في صورة بروتين في البول معزول.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني هو أحد الأعراض المهمة لاعتلال الكلية لدى النساء الحوامل. معيار ارتفاع ضغط الدم لدى النساء الحوامل هو الارتفاع المتكرر في ضغط الدم إلى ١٤٠/٩٠ ملم زئبق.
  • تشير الزيادة المستمرة في ضغط الدم الانبساطي إلى 90 ملم زئبق أو أكثر، والمسجلة بعد 20 أسبوعًا من الحمل، إلى الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني الناتج عن الحمل، ولها قيمة تشخيصية سلبية، حيث ثبت أن تجاوز هذا المستوى من ضغط الدم الانبساطي لدى المرأة الحامل يصاحبه زيادة في معدل الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة. ويُعتبر ضغط الدم الانبساطي الذي يساوي 110 ملم زئبق أو أكثر علامة على الإصابة بتسمم الحمل.
  • في اعتلال الكلية أثناء الحمل، لا توجد قيمة تشخيصية أو تنبؤية لقيمة ضغط الدم الانقباضي.
  • قد يكون لارتفاع ضغط الدم الشرياني مسارٌ تدريجي أو حرج. ومن الشائع حدوث ارتفاع ليلي في ضغط الدم. مع تجاوز ضغط الدم 180/110 ملم زئبق، قد يحدث اعتلال دماغي ناتج عن ارتفاع ضغط الدم، وسكتة دماغية نزفية، وقصور حاد في البطين الأيسر مع وذمة رئوية، وانفصال شبكي.
• تعاني معظم النساء المصابات باعتلال الكلية أثناء الحمل من وذمة مصحوبة بزيادة سريعة في الوزن، ولكن حتى في حالات تسمم الحمل الشديد، قد لا تظهر الوذمة. يُستبعد الوذمة حاليًا من معايير تشخيص اعتلال الكلية نظرًا لعدم تحديدها بدقة.
• من أهم أعراض اعتلال الكلية أثناء الحمل ارتفاع مستوى حمض اليوريك في الدم (أكثر من 357 ميكرومول/لتر)، والذي عادةً ما يسبق ظهور بروتينية البول. يسمح حجم ارتفاع مستوى حمض اليوريك بالتمييز بين مقدمات الارتعاج، حيث يمكن أن يصل محتوى حمض اليوريك في الدم إلى 595 ميكرومول/لتر، وارتفاع ضغط الدم الشرياني العابر، الذي يتميز بانخفاض تركيز حمض اليوريك في الدم. ويبدو أن ارتفاع مستوى حمض اليوريك في الدم ناتج عن ضعف تروية الكلى.
• لدى النساء الحوامل المصابات باعتلال الكلية، يُلاحظ انخفاض في تدفق الدم الكلوي ومستوى عامل نمو الخلايا الجذعية. ورغم انخفاض تصفية الكرياتينين، يبقى مستوى الكرياتينين في الدم طبيعيًا عادةً.
• تشمل مضاعفات اعتلال الكلية أثناء الحمل نخر أنبوبي حاد، وفي حالات نادرة نخر قشري حاد، والذي يتجلى في صورة سريرية للفشل الكلوي الحاد.

تلف الجهاز العصبي المركزي (تسمم الحمل)

يتطور تلف الجهاز العصبي المركزي (تسمم الحمل) في معظم الحالات نتيجة لتطور اعتلال الكلية أثناء الحمل، ومع ذلك، في 15-20% من الحالات، قد يتطور تسمم الحمل دون أن يسبقه بيلة بروتينية وارتفاع ضغط الدم الشرياني. يُعتبر تسمم الحمل علامة على تلف الجهاز العصبي المركزي الإقفاري، والذي يبدو أنه ناتج عن تشنج الأوعية الدموية الدماغية واعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري بسبب فرط تخثر الدم داخل الأوعية الدموية. يتطور تسمم الحمل في النصف الثاني من الحمل، عادةً قبل المخاض أو خلال أسبوع بعده (في بعض المرضى أثناء المخاض مباشرةً)، ويتجلى على شكل تشنجات تشبه نوبة الصرع، وكقاعدة عامة، يصاحبه ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وإن لم يكن شديدًا بالضرورة. قد يسبق تطور متلازمة التشنجات بادرة قصيرة على شكل صداع، وضعف البصر، وألم في المنطقة فوق المعدة، وغثيان أو قيء. من المحتمل حدوث زيادة في نشاط إنزيمات الكبد في الدم، وفرط حمض يوريك الدم، وقلة الصفيحات الدموية، واضطرابات تخثر الدم. مع الأخذ في الاعتبار احتمالية الإصابة بتسمم الحمل في حال عدم وجود بيلة بروتينية وارتفاع ضغط الدم الشرياني، يُنصح النساء في النصف الثاني من الحمل باعتبار الأعراض المبكرة لاعتلال الكلية الحملي، المذكورة، أعراضًا مبكرة لتسمم الحمل حتى يتم تحديد سبب آخر.

تلف الكبد

يتطور تلف الكبد في أشد مراحل اعتلال الكلية التقدمي أثناء الحمل ويحدث بسبب اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة الخثاري في الأوعية داخل الكبد، مما يؤدي إلى تلف إقفاري للعضو.

من الناحية الشكلية، يتميز هذا النوع من الآفات بنزيف داخل الكبد، وترسب الفيبرين حول البوابة، وبؤر نخر أنسجة الكبد.

يُطلق على مزيج تلف الكبد وفقر الدم الانحلالي الدقيق الوعائي لدى مرضى تسمم الحمل (الارتعاج) اسم متلازمة هيلب (HELLP) (انحلال الدم، ارتفاع إنزيمات الكبد، انخفاض الصفائح الدموية - انحلال الدم، زيادة نشاط إنزيمات الكبد، نقص الصفيحات الدموية)، والتي تصيب 0.2-0.9% من النساء الحوامل. وتزداد هذه المتلازمة بمرتين في حالات الحمل المتكررة، خاصةً مع نتائج الحمل الأول غير المواتية، وتصاحبها معدلات وفيات مرتفعة في الفترة المحيطة بالولادة (30-60%) ووفيات الأمهات (24-30%)، ويُظهر ما يقرب من 50% من المواليد الجدد علامات تأخر النمو داخل الرحم. في 70% من الحالات، تتطور متلازمة هيلب قبل الولادة مباشرةً، مع أنها قد تحدث أيضًا بعد 24-48 ساعة. تشمل الصورة السريرية لمتلازمة هيلب أعراض تلف الكبد (زيادة نشاط إنزيمات ناقلة الأمين وجاما غلوتاميل ترانسفيراز في الدم)، وفقر الدم الانحلالي (يُحكم على وجود انحلال الدم من خلال زيادة نسبة كريات الدم الحمراء المجزأة في لطاخة الدم المحيطي ونشاط نازعة هيدروجين اللاكتات لأكثر من 600 وحدة دولية/لتر)، وقلة الصفيحات الدموية (أقل من 100,000 في ميكرولتر واحد)، يليها فشل كلوي حاد، أو في حالات أقل، فشل أعضاء متعددة. في 25% من المرضى، تتفاقم هذه الحالة المرضية بتطور متلازمة DIC. في حالات نادرة، يمكن أن تسبب متلازمة هيلب مضاعفات تهدد حياة المرأة: أورام دموية تحت المحفظة، ونزيف في النسيج الحشوي، وتمزقات في الكبد. العلاج الفعال الوحيد لمتلازمة هيلب هو الولادة الطارئة.

أمراض نظام تخثر الدم

لدى مريضات اعتلال الكلية الحملي، يُلاحظ تنشيط تخثر الدم داخل الأوعية الدموية، نتيجة تلف بطانة الأوعية الدموية. نتيجةً لذلك، يحدث تنشيط للصفائح الدموية، ويتجلى ذلك في انخفاض عددها (بسبب "استهلاكها" في بؤر تلف بطانة الأوعية الدموية)، وزيادة تركيز المواد الموجودة في الصفائح الدموية (الثرومبوغلوبولين، الثرومبوكسان A1، السيروتونين) في الدم، وانخفاض خصائص تجميع هذه الخلايا في العينات المختبرية. إلى جانب تنشيط الصفائح الدموية، يحدث تنشيط للرابط البلازمي للتخثر وانحلال الفيبرين، ومن علاماته المخبرية زيادة تركيز نواتج تحلل الفيبرينوجين ومجمعات الفيبرين-مونومر القابلة للذوبان. في الحالات الأكثر شدة، يتعقد تطور اعتلال الكلية الحملي بتطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية الحادة، والتي تتجلى في نزيف معمم وأعراض فشل أعضاء متعددة. في متلازمة DIC الحادة، يعاني المرضى من نقص الصفيحات الشديد (أقل من 50000 في 1 ميكرولتر) ونقص فيبرينوجين الدم بشكل واضح، ونسبة عالية من كريات الدم الحمراء المجزأة.

مسار اعتلال الكلية عند المرأة الحامل

يتطور اعتلال الكلية الحملي دائمًا في النصف الثاني من الحمل. وفي معظم الحالات، يحدث بعد 34 أسبوعًا من الحمل. يُعدّ التطور المبكر (قبل 34 أسبوعًا) والمسار الحاد لاعتلال الكلية الحملي من السمات المميزة للمرضى المصابين بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد. يتميز تسمم الحمل بمسار تدريجي، والذي يُعبّر عنه بزيادة ثابتة في البول البروتيني وارتفاع ضغط الدم الشرياني أو ظهور علامات سريرية جديدة، مما قد يؤدي إلى تطور حالات حرجة مثل تسمم الحمل، ومتلازمة DIC الحادة، وفشل الكبد أو الكلى، والانفصال المبكر للمشيمة في موقعها الطبيعي، ووفاة الجنين. تتراوح الفترة الزمنية من ظهور المظاهر السريرية الأولى لاعتلال الكلية إلى ظهور هذه الحالات من يومين إلى 3 أسابيع، ولا تتجاوز 12 يومًا لدى معظم المرضى. تبلغ مدة المرحلة الحرجة من اعتلال الكلية أثناء الحمل عادة 4-5 أسابيع، ومع ذلك، من الممكن حدوث مسار سريع لتسمم الحمل، حيث تمر بضع ساعات فقط من ظهور الأعراض الأولى لاعتلال الكلية أثناء الحمل إلى وفاة المريضة.

إستمارات

يُشبه المصطلح المحلي "اعتلال الكلية الحملي" في المعايير السريرية المصطلحين الدوليين "مقدمات الارتعاج" أو "ارتفاع ضغط الدم البروتيني البولي". ومع ذلك، تُقبل تصنيفات مختلفة لهذه المتلازمة في روسيا وخارجها. في روسيا، يُعد اعتلال الكلية الحملي أحد مراحل تسمم الحمل (اختصارًا للمصطلح الألماني Gestationstoxicose - تسمم الحمل)، والذي ينقسم إلى الاستسقاء (وذمة معزولة)، واعتلال الكلية الحملي (مزيج من بروتينية البول وارتفاع ضغط الدم الشرياني)، وتسمم الحمل (مزيج من اعتلال الكلية مع تلف متوسط في الجهاز العصبي المركزي)، وتسمم الحمل (اعتلال الكلية وتلف شديد في الجهاز العصبي المركزي مع تشنجات وغالبًا غيبوبة). في الخارج، ووفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية (1996)، يُعتبر تسمم الحمل أحد أشكال ارتفاع ضغط الدم الشرياني الحملي.

هناك 4 أشكال لارتفاع ضغط الدم الشرياني عند المرأة الحامل.

1. تسمم الحمل/تسمم الحمل.
2. ارتفاع ضغط الدم الشرياني المزمن.
3. ارتفاع ضغط الدم الشرياني المزمن المصاحب لتسمم الحمل/تسمم الحمل.
4. ارتفاع ضغط الدم الحملي.

• تسمم الحمل (ارتفاع ضغط الدم البروتيني، اعتلال الكلية الحملي) هو متلازمة محددة تتطور في النصف الثاني من الحمل، وتتميز بارتفاع ضغط الدم الشرياني ووجود بروتين في البول. لا يُعتبر الوذمة حاليًا علامة تشخيصية لتسمم الحمل نظرًا لعدم تحديدها بدقة. تسمم الحمل هو آفة في الجهاز العصبي المركزي تتطور نتيجةً لتطور تسمم الحمل.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني المزمن هو ارتفاع ضغط الدم الشرياني الذي كان موجودًا قبل الحمل (ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع ضغط الدم الشرياني الثانوي، بما في ذلك الأسباب الكلوية). معاييره مذكورة أدناه.
  • تسجيل ضغط الدم بما يعادل 140/90 ملم زئبق أو أكثر، مرتين على الأقل قبل الحمل.
  • اكتشاف ارتفاع ضغط الدم في النصف الأول من الحمل.
  • استمرار ارتفاع ضغط الدم لمدة تزيد عن 12 أسبوعًا بعد الولادة إذا تم تسجيله لأول مرة في النصف الثاني من الحمل.
• ارتفاع ضغط الدم الحملي هو ارتفاع ضغط دم معزول (بدون بروتين في البول) غير معقد، يُكتشف لأول مرة في النصف الثاني من الحمل. يجب مراقبة النساء المصابات بارتفاع ضغط الدم الحملي لمدة ١٢ أسبوعًا على الأقل بعد الولادة قبل تحسين التشخيص، والذي قد يتضمن الصيغ التالية.
  • ارتفاع ضغط الدم الشرياني المؤقت (في حالة عودة ضغط الدم إلى وضعه الطبيعي).
  • ارتفاع ضغط الدم الشرياني المزمن (مع زيادة مستمرة في ضغط الدم).

في الخارج، يُستخدم مصطلح "ارتفاع ضغط الدم الشرياني الناتج عن الحمل" بكثرة، وهو يجمع بين مقدمات الارتعاج وارتفاع ضغط الدم الشرياني العابر. في هذه الحالة، يُطلق على ارتفاع ضغط الدم الشرياني العابر اسم ارتفاع ضغط الدم الشرياني المتوسط الناتج عن الحمل، بينما يُطلق على مقدمات الارتعاج اسم ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد الناتج عن الحمل، ويعتمد هذا التمييز على شدة ارتفاع ضغط الدم الشرياني ووجود بروتين في البول.

يُعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى النساء الحوامل من أهم مضاعفات الحمل العلاجية وأكثرها شيوعًا. في مختلف دول العالم، يُكتشف لدى 8-15% من النساء الحوامل. وتبلغ نسبة انتشار مقدمات الارتعاج (اعتلال الكلية لدى النساء الحوامل) حوالي 3%، بينما تبلغ نسبة انتشار الارتعاج 0.1%. وفي روسيا، ووفقًا لدراسة وبائية أُجريت عام 1998، سُجل ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى 20% من النساء الحوامل. وقد تم تشخيص "تسمم الحمل" لدى 13.5% من جميع النساء الحوامل. ويعود هذا التباين في البيانات الوبائية إلى اختلاف التصنيفات ومعايير التشخيص المُعتمدة في روسيا وخارجها.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

علاج او معاملة اعتلال الكلية الأمومي

العلاج المحافظ لاعتلال الكلية أثناء الحمل غير فعال. قد تُشكل محاولة الحفاظ على الحمل عن طريق خفض ضغط الدم خطرًا على الأم والجنين، لأن تصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني لا يؤثر على تطور تسمم الحمل ولا يستبعد الإصابة بتسمم الحمل وقصور المشيمة الشديد. في هذا الصدد، يُعد التشخيص المُثبت لاعتلال الكلية أثناء الحمل مؤشرًا للولادة، التي تُعتبر الطريقة العلاجية الفعالة الوحيدة. بعد الولادة، يحدث تراجع سريع في جميع المظاهر السريرية.

يجب إدخال المريضة المصابة باعتلال الكلية الحملي إلى وحدة العناية المركزة فورًا. يُنصح بالراحة التامة (التي تُحسّن تدفق الدم الرحمي المشيمي)، ومراقبة حالة الأم والجنين، والوقاية من تسمم الحمل، والعلاج بالمهدئات وخافضات ضغط الدم، وتصحيح نقص حجم الدم، واضطرابات الدورة الدموية والتخثر. يُعدّ التقييم الديناميكي لشدة حالة المرأة والجنين أمرًا ضروريًا لاتخاذ قرار الولادة في الوقت المناسب. ولهذا الغرض، تُجرى مراقبة دقيقة لضغط الدم، وتحديد مستوى البروتين في البول وإدرار البول يوميًا (وأحيانًا كل ساعة). تُجرى فحوصات الدم البيوكيميائية يوميًا، بما في ذلك تحديد تركيز البروتين الكلي، والكرياتينين، وحمض اليوريك، ونشاط ناقلة أمين الكبد، ومحتوى الهيموغلوبين، والهيماتوكريت، وعدد الصفائح الدموية في الدم، ومراقبة مؤشرات تخثر الدم. يشمل فحص الجنين الموجات فوق الصوتية والطرق البيوفيزيائية.

• تُعتبر كبريتات المغنيسيوم الدواء الأمثل للوقاية من تسمم الحمل، إذ تُقلل من استثارة الجهاز العصبي المركزي بدرجة أكبر من الأدوية المضادة للذهان والمهدئات، وتتفوق عليها من حيث السلامة على الأم والجنين. مع أن كبريتات المغنيسيوم لا تُعتبر حاليًا دواءً خافضًا لضغط الدم، إلا أن استخدامها يُؤدي إلى انخفاض ضغط الدم لدى معظم المرضى. يُنصح بتناول كبريتات المغنيسيوم فور الولادة، لأن التشنجات عادةً ما تحدث في فترة ما بعد الولادة المبكرة. يُنصح بعدم استخدام الأدوية قبل الولادة، إذ قد تُفاقم المخاض أو تُسبب مضاعفات التخدير أثناء الولادة القيصرية.
• يهدف العلاج بالتسريب إلى تصحيح الحالة الريولوجية للدم ونقص حجم الدم لضمان تروية كافية للأعضاء، وخاصةً المركّب الرحمي المشيمي والكلى. لتجنب فرط الترطيب والوذمة الرئوية، من الضروري مراقبة إدرار البول وضغط الدم والهيماتوكريت بدقة. تُستخدم محاليل المواد منخفضة الوزن الجزيئي (الجلوكوز، والديكستران) ومنتجات الدم (الألبومين، والبلازما الطازجة المجمدة).
• في حالة الإصابة بمتلازمة تخثر الدم المنتشر داخل الأوعية (DIC)، يُنصح باستخدام بلازما طازجة مُجمدة، تُمثل مصدرًا طبيعيًا لمضاد الثرومبين الثالث، الذي يُعيق تخثر الدم داخل الأوعية. تتراوح جرعة البلازما الطازجة المُجمدة بين 6 و12 مل/كغ من وزن الجسم يوميًا. في حالة الإصابة بمتلازمة هيلب (HELLP)، يُنصح بالجمع بين حقن البلازما الطازجة المُجمدة وفصل البلازما. يُدمج استخدام البلازما الطازجة المُجمدة في حالات فرط التخثر الشديد مع إعطاء الهيبارين بجرعة تتراوح بين 10,000 و20,000 وحدة يوميًا. في حالة النزيف، يجب ألا تتجاوز جرعة الهيبارين 5,000 وحدة يوميًا، ويجب إعطاء الأدوية مباشرةً في البلازما الطازجة المُجمدة لتسريع تنشيط مضاد الثرومبين الثالث، الذي يُعد الهيبارين عامله المساعد.
• يُعدّ تصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني ضروريًا في حالة اعتلال الكلية الحملي للوقاية من المضاعفات الحادة، مثل النزيف الدماغي، والوذمة الرئوية، وانفصال الشبكية. يُوصف علاج ارتفاع ضغط الدم لاعتلال الكلية الحملي عند ارتفاع ضغط الدم عن 160/100 ملم زئبق، إلا أن الانخفاض السريع في ضغط الدم قد يؤدي إلى تدهور حاد في تدفق الدم إلى المشيمة والدماغ والكلى، مما قد يؤدي إلى تدهور حالة الأم والجنين، وقد يصل الأمر إلى الإصابة بتسمم الحمل ووفاة الجنين داخل الرحم. لذلك، يجب توخي الحذر عند استخدام علاج ارتفاع ضغط الدم لدى الحوامل المصابات بتسمم الحمل، ويجب أن يكون مستوى ضغط الدم المستهدف لاعتلال الكلية الحملي 130-140/85-90 ملم زئبق.
  • إذا كان من المقرر الولادة خلال الأربع والعشرين ساعة القادمة، فيجب إعطاء أدوية خافضة للضغط عن طريق الحقن. في هذه الحالة، يُنصح باستخدام لابيتالول (وريديًا) أو هيدرالازين (وريديًا أو عضليًا). كما يُمكن استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم تحت اللسان. إذا لم يُضبط ضغط الدم بهذه الأدوية، يُنصح بإعطاء نتروبروسيد الصوديوم وريديًا، على الرغم من سميته للجنين.
  • في الحالات التي قد تتأخر فيها الولادة، يتم إعطاء الأدوية عن طريق الفم.
    • يُعد ألفا-ميثيل دوبا دواءً آمنًا وفعالًا لخفض ضغط الدم أثناء الحمل، ويُنصح بجرعات أعلى بمرتين إلى ثلاث مرات من الجرعات المقبولة عمومًا نظرًا لخصائص استقلاب الدواء في الكبد لدى النساء الحوامل. كما يُنصح باستخدام حاصرات بيتا: أتينولول بجرعة 50-100 ملغ يوميًا على جرعتين، وميتوبرولول بجرعة 100-200 ملغ يوميًا على جرعتين، وبيتاكسولول بجرعة 5-20 ملغ يوميًا على جرعة واحدة. بالإضافة إلى هذه الأدوية، يُمكن استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة، وعادةً ما تكون من سلسلة نيفيديبين.
    • لا يُنصح بوصف الثيازيدات ومدرّات البول الأخرى كأدوية خافضة لضغط الدم للنساء الحوامل، إذ قد يُقلّل استخدامها من حجم الدم الدائر، مما قد يُسهم في حدوث اضطرابات في تروية الأعضاء. يُنصح بوصف مدرّات البول فقط في حال وجود ارتفاع ضغط الدم المقاوم للأدوية الأخرى، مع وجود خطر حدوث مضاعفات ارتفاع ضغط الدم.
    • الحمل هو موانع مطلقة لاستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، والتي يمكن أن تسبب وفاة الجنين داخل الرحم، والفشل الكلوي الحاد والقناة الشريانية السالكة عند الأطفال حديثي الولادة.

الوقاية

لم تُحسم مسألة الوقاية من اعتلال الكلية لدى النساء الحوامل بشكل كامل بعد. يُنصح النساء المعرضات لخطر الإصابة باعتلال الكلية، مع مراعاة الأهمية المرضية لاضطرابات بطانة الأوعية الدموية والصفائح الدموية، بوصف جرعات صغيرة من حمض الأسيتيل الساليسيليك (60-125 ملغ/يوم)، الذي يثبط تخليق الثرومبوكسان في الصفائح الدموية ولا يؤثر على إنتاج البروستاسيكلين بواسطة بطانة الأوعية الدموية. مع ذلك، لم تُثبت فعالية هذا الدواء في الوقاية من اعتلال الكلية لدى النساء الحوامل في دراسات واسعة النطاق مضبوطة بالدواء الوهمي، شملت نساء حوامل معرضات لخطر كبير. استُثنيت النساء المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، حيث منع تناول حمض الأسيتيل الساليسيليك لديهن التطور المبكر لاعتلال الكلية لدى النساء الحوامل. كما تبين أن استخدام أدوية مضادة للتخثر (الهيبارين) لدى المريضات المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد يُقلل من خطر الإصابة بتسمم الحمل.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]

توقعات

[ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

خروج الأم

حتى الآن، لا يزال اعتلال الكلية أثناء الحمل أحد الأسباب الرئيسية لوفيات الأمهات في الدول المتقدمة. وتتراوح نسبته في هيكل وفيات الأمهات بين 20% و33%. وتموت 50,000 امرأة سنويًا بسبب هذه المضاعفات الخطيرة للحمل حول العالم. وتتمثل الأسباب الرئيسية للوفاة في مقدمات الارتعاج (تسمم الحمل) في تلف الجهاز العصبي المركزي (السكتة الدماغية النزفية والإقفارية، والوذمة الدماغية)، والوذمة الرئوية، ونخر الكبد، ومتلازمة DIC الحادة. ولا يتجاوز معدل الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني مستقبلًا لدى النساء اللاتي أصبن باعتلال الكلية أثناء الحمل المعدل السائد بين عامة السكان. ومع ذلك، مع ظهور اعتلال الكلية مبكرًا (قبل 34 أسبوعًا من الحمل) أو تكراره خلال الحمل التالي، يزداد خطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني مستقبلًا.

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]

النتيجة بالنسبة للجنين

يرتبط تسمم الحمل بارتفاع معدل الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة، حيث يبلغ 33.7 حالة لكل 1000 مولود جديد (بينما يبلغ هذا المعدل 19.2 حالة لكل 1000 مولود جديد لدى النساء ذوات ضغط الدم الطبيعي). كما يرتبط تسمم الحمل بارتفاع معدل الولادة المبكرة وأمراض الفترة المحيطة بالولادة الناتجة عن تأخر النمو داخل الرحم والاختناق.