التهاب الحويضة والكلية المرتد

التهاب الحويضة والكلية القيحي هو مرض التهابي صديدي يصيب المسالك البولية، ويؤدي إلى تكوّن بثور صغيرة متعددة (بثور) في النسيج الحشوي، وخاصةً في قشرة الكلية. وهو أحد أنواع التهاب الحويضة والكلية القيحي الحاد.

[ 1 ]، [ 2 ]

الأسباب التهاب الحويضة والكلية المرتد.

هناك أربع مراحل مسببة للأمراض تؤدي إلى تطور التهاب الكلية الخلالي.

• تجرثم الدم المتكرر قصير الأمد. يمكن أن تدخل الكائنات الدقيقة الدم عبر الارتجاع الحويضي اللمفي والوريدي الحويضي من بؤر عدوى خارج كلوية موجودة في الجهاز البولي. لا تؤدي كمية صغيرة من العدوى إلى الإصابة بتسمم الدم. تموت البكتيريا، وتُطرح نواتج تحللها في البول. في هذه الحالة، يتضرر غشاء الشعيرات الدموية الكبيبية، مما يُصبح نافذًا للكائنات الدقيقة.
• مع تكرار دخول البكتيريا إلى الدم، قد يخترق بعضها الغشاء ويدخل تجويف الكبسولة، ثم إلى تجويف الأنبوب الملتوي من الدرجة الأولى. إذا لم يُعيق تدفق البكتيريا عبر الأنابيب الكلوية، فقد تقتصر العملية على ظهور بكتيريا في البول.
• في حالة ركود البول داخل الكلى أو تباطؤ تدفقه عبر الأنابيب (انسداد المسالك البولية، جفاف نسبي في الجسم)، تبدأ الكائنات الدقيقة التي دخلت تجويف الكبسولة الكبيبية والأنبوب الملتوي من الدرجة الأولى بالتكاثر بسرعة. ورغم ملامسة بؤر العدوى، لا يتضرر النسيج الظهاري والغشاء القاعدي في هذه الأجزاء.
• عندما تتحرك على طول الأنبوب الملتوي، تدخل الكائنات الدقيقة المتضاعفة إلى البول، وهي بيئة غير مواتية لها. يبدأ عدوان بكتيري هائل ضد خلايا الظهارة الأنبوبية ضعيفة الحماية نسبيًا. في الوقت نفسه، يحدث رد فعل عنيف ولكنه متأخر للكريات البيضاء، مصحوبًا باختراق عدد كبير من الكريات البيضاء في تجويف الأنابيب. تتحلل الخلايا الظهارية وتموت. يتمزق الغشاء القاعدي في العديد من الأماكن. تخترق محتويات الأنبوب الملتوي من الدرجة الثانية المصابة بشدة النسيج الخلالي للكلية. إذا كانت البكتيريا الدقيقة شديدة الضراوة وضعفت دفاعات الجسم، تصبح الارتشاحات الأولية حول الأنابيب قيحية. يتمركز القيح في الطبقات السطحية من قشرة الكلى، حيث يوجد معظم الأنابيب الملتوية من الدرجة الثانية. الخراجات صغيرة (لا يمكن أن تصل الارتشاحات حول الأنابيب إلى أحجام كبيرة)، وهناك الكثير منها (يحدث غزو هائل للعدوى من خلال عدد كبير من الكبيبات). وهي محددة بشكل سيئ بواسطة عمود الكريات البيضاء والنسيج الضام. بسبب عدم كفاية العزل، يُلاحظ امتصاص كبير لمنتجات الالتهاب القيحي. يمكن أن يؤدي هذا إلى اضطرابات موضعية (تنكس حاد، يصل إلى نخر الظهارة الأنبوبية) واضطرابات عامة ناجمة عن تسمم الدم المعدي-الإنتاني المتطور بشكل حاد. من بين الاضطرابات العامة، تبرز التغيرات في وظائف الجهاز القلبي الوعائي والجهاز العصبي والجهاز التنفسي والكبد. من الممكن حدوث تغيرات تنكسية ثانوية (سامة-إنتانية) في الكلية المقابلة، تصل إلى نخر كامل للظهارة الأنبوبية ونخر قشري، مما يؤدي إلى تطور الفشل الكلوي الحاد. مع مسار طويل من التهاب الكلية اللاحق، يمكن ملاحظة مظاهر أخرى للعملية المرضية. مع رد فعل وقائي مُرضٍ وضراوة طبيعية للنباتات، تندمج الخلايا الفردية، وتُحدَّد بواسطة عمود خلوي كثيف، ثم نسيج ضام، وتتحول إلى خراجات. في الوقت نفسه، يشتد التفاعل الليفي البلاستيكي. ينمو النسيج الضام للكلية، ويُصبح خشنًا. تظهر فيه ارتشاحات بؤرية تتكون من الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما. يزداد سمك الطبقة الداخلية للعديد من الشرايين داخل الكلى. تتخثر بعض الأوردة. ونتيجة لذلك، قد تحدث مناطق نقص تروية نسبية في النسيج الكلوي. في حالات أخرى، تنتشر العملية الالتهابية إلى كامل سدى النسيج الضام للعضو، والذي يكون عرضة لتسلل هائل منتشر بواسطة كريات الدم البيضاء متعددة النوى. وهذا هو سبب حدوث تغيرات شديدة في الأوعية داخل الكلى (تخثر شرياني) مع تكوين مناطق نقص تروية موضعية. يمكن أن تؤدي العدوى الإضافية في كثير من الأحيان إلى تطور الدمامل الكلوية على خلفية التهاب الكلية الخلالي.

تكون الكلية المصابة بالتهاب الكلية النزفيّ متضخمة، بلون أزرق كرزي أو أزرق بنفسجي. تُصبح محفظتها الليفية سميكة، بينما تكون المحفظة الدهنية المحيطة بالكلى مُتَوَذِّمة. بعد إزالة المحفظة، ينزف سطحها. تظهر عليها بؤر التهاب متعددة، تشبه البثور التي يتراوح قطرها بين 1 و2.5 مم، وتقع منفردة أو في مجموعات. مع كثرة البثور، تصبح الكلية مترهلة (بسبب الوذمة واعتلال النسيج الحشوي). تظهر البثور الصغيرة ليس فقط في القشرة، بل أيضًا في النخاع (في حالات نادرة، تكون محصورة في النخاع فقط).

[ 3 ]

الأعراض التهاب الحويضة والكلية المرتد.

تعتمد أعراض التهاب الكلية النزفية بشكل كبير على درجة اضطراب مرور البول. في التهاب الكلية النزفية الدموي (الأولي)، يظهر المرض فجأة (غالبًا بعد انخفاض حرارة الجسم أو إرهاق ناتج عن عدوى متزامنة). يبدأ المرض بارتفاع حاد في درجة حرارة الجسم (تصل إلى 39-40 درجة مئوية أو أكثر)، ثم تنخفض بسرعة؛ قشعريرة شديدة، تعرق غزير. تظهر أعراض التسمم الحاد: ضعف، تسرع القلب، صداع، غثيان، قيء، ضعف في العضلات، انخفاض ضغط الدم. في اليوم الخامس والسابع، يشتد الألم في منطقة أسفل الظهر، والذي يكون باهتًا في بداية المرض. يُفسر ذلك بتورط الكبسولة الليفية للكلية في العملية أو تمزق البثور.

عادةً، منذ بداية المرض، يُحدد الألم عند جس المنطقة المقابلة، وهي تضخم في الكلى. في التهاب الكلية الأولي الناتج عن تضخم الكلى، قد يكون الألم ثنائي الجانب، لكن المرض لا يبدأ دائمًا في كلا الجانبين في وقت واحد. قد لا تُلاحظ أي تغيرات في البول في البداية. لاحقًا، يُكتشف وجود بيلة كريات بيضاء، وبيلة بروتينية، وبيلة جرثومية حقيقية، وبيلة دموية دقيقة. صورة الدم مميزة لتسمم الدم: فرط كريات الدم البيضاء، وتغير في تركيبة الدم إلى اليسار، وحبيبات سامة للكريات البيضاء، وفقر دم ناقص الصباغ، وزيادة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، ونقص بروتين الدم.

مع استمرار المرض، يزداد الألم في منطقة الكلى، وتيبس عضلات جدار البطن الأمامي في الجانب المصاب، وتظهر أعراض تهيج الصفاق. يمكن أن تخترق العدوى عبر الجهاز اللمفاوي غشاء الجنب، مسببةً التهاب الجنبة النضحي، والتقيؤ. يحدث تسمم الدم، وتسمم الدم. يمكن ملاحظة بؤر التهاب صديدي خارج الكلى - في الرئتين (التهاب رئوي نقيل)، وفي الدماغ (خراج دماغي، التهاب السحايا القاعدي)، وفي الكبد (خراج الكبد) وأعضاء أخرى. يتطور الفشل الكلوي الحاد وفشل الكبد، ويحدث اليرقان.

يمكن أن يؤدي التهاب الكلية الناجم عن الحصوات الكلوية، إذا لم يتم علاجه في الوقت المناسب أو بشكل غير صحيح، إلى الإصابة بتسمم البول.

التهاب الكلية الثانوي الناتج عن حصوات الكلى، على عكس التهاب الكلية الأولي، يبدأ عادةً بعد يومين إلى ثلاثة أيام (وأحيانًا بعد ذلك) من نوبة مغص كلوي. يتطور أحيانًا على خلفية انسداد مزمن في المسالك البولية، وكذلك بعد جراحة الكلى أو الحالب مباشرةً لعلاج حصوات المسالك البولية، أو بعد استئصال المثانة، أو استئصال الغدة. غالبًا ما تظهر هذه الحالة عندما تتفاقم فترة ما بعد الجراحة بسبب انسداد المسالك البولية، أو ناسور الكلى أو الحالب. يبدأ المرض بقشعريرة وألم متزايد في منطقة أسفل الظهر. بعد ذلك، يتطور التهاب الكلية الأولي والثانوي الناتج عن حصوات الكلى بشكل متطابق تقريبًا.

[ 4 ]

إستمارات

يُفرّق بين التهاب الحويضة والكلية القيحي الحاد الأولي والثانوي. يحدث التهاب الحويضة والكلية القيحي الحاد الأولي على خلفية عدم وجود أي تغيرات سابقة في الكلية، بينما يحدث التهاب الحويضة والكلية القيحي الحاد الثانوي على خلفية وجود مرض سابق (مثل حصوات المسالك البولية). في حالة انسداد المسالك البولية، يكون الانسداد أحادي الجانب، وفي حالة انسداد المسالك الدموية يكون ثنائي الجانب.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

التشخيص التهاب الحويضة والكلية المرتد.

يعتمد تشخيص التهاب الكلية النزفية على تحليل البيانات السيكولوجية والعلامات السريرية ونتائج طرق الفحص المختبري والأشعة السينية والإشعاعية. تتم مقارنة مستوى الكريات البيضاء في الدم المأخوذ من الإصبع وكلا المنطقتين القطنيتين (ستكون كثرة الكريات البيضاء أعلى في الجانب المصاب). في التصوير الشعاعي العام للمنطقة القطنية، يكون ظل الكلية المصابة متضخمًا، ويكون محيط العضلة القطنية على هذا الجانب غائبًا أو ناعمًا، ويُلاحظ انحناء العمود الفقري تجاه العضو المصاب. بسبب الوذمة الالتهابية في الأنسجة المحيطة بالكلى، تظهر حافة من التخلخل حول الكلية. مع تطور العملية المرضية في الحوض أو الحالب، يُلاحظ ظل حصوة بولية. تصوير المسالك البولية الإخراجي مفيد. لا توجد حركة للكلية أثناء التنفس في تصوير المسالك البولية. تكون وظيفة المسالك البولية ضعيفة أو معدومة، وتكون شدة ظل مادة التباين التي تفرزها الكلية المصابة منخفضة، ويكون العضو متضخمًا، وتكون الكؤوس الكلوية من الدرجة الثانية غير محددة الشكل أو مشوهة. يمكن اكتشاف تضخم الكلى باستخدام التصوير المقطعي والموجات فوق الصوتية. تُكشف الأعراض التالية لالتهاب الحويضة والكلية النزفية أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية:

• بؤر ناقصة الصدى في النسيج الحشوي بأبعاد أولية تصل إلى 2-4 مم:
• سماكة قشرة ونخاع الكلية:
• زيادة صدى الأنسجة المحيطة بالكلى:
• سماكة الكبسولة تصل إلى 1-2 ملم:
• تشوه الكؤوس والحوض؛
• سماكة جدران الحوض الكلوي.

يكشف التصوير الدوبلر عن استنزاف موضعي للنمط الوعائي، وخاصة في الطبقة القشرية.

يكشف التصوير الومضاني الديناميكي عن خلل في تكوين الأوعية الدموية والإفراز والإخراج. يشير النوع الانسدادي من تصوير الكلى إلى وجود عملية مرضية في الكلى.

عند إجراء التصوير المقطعي الحلزوني، من الممكن الحصول على العلامات التالية للمرض:

• انخفاض غير منتظم في كثافة الكلى؛
• سماكة النسيج الكلوي.

يتم التمييز بين التهاب الكلية الأولي الناتج عن الخراج تحت الحجاب الحاجز والأمراض المعدية والتهاب المرارة والبنكرياس الحاد والتهاب القناة الصفراوية الحاد والتهاب الزائدة الدودية الحاد والتهاب الجنبة الحاد.

[ 8 ]، [ 9 ]

علاج او معاملة التهاب الحويضة والكلية المرتد.

يتضمن علاج التهاب الكلية النزفية جراحة طارئة. تُكشف الكلية عن طريق شقّ أسفل الضلع، ثم تُزال محفظتها. تُفتح الخراجات. يُصرف الحيز خلف الصفاق، وفي حال تعطل مرور البول، يُضمن تدفقه الحرّ عن طريق فغر الكلية. يُحافظ على تصريف الكلى حتى استعادة سالكية المسالك البولية، والتخلص من الالتهاب الحاد، وعودة وظائف الكلى إلى طبيعتها.

في الآونة الأخيرة، ازداد استخدام تصريف الكلى الداخلي عن طريق تركيب دعامة. يُجري معظم أطباء المسالك البولية تصريف حوض الكلى، سواءً في حالات التهاب الكلية الابتدائي أو الثانوي. ومع ذلك، لا يُجري عدد من أطباء المسالك البولية تصريف الكلى في حالات التهاب الكلية الابتدائي. وكما تُظهر التجربة، فإن تصريف فغر الكلية المُركّب أثناء الجراحة لا يعمل مع تدفق البول الطبيعي بعد الجراحة. يُصرّف البول بشكل طبيعي. في حالة العملية الجراحية الشديدة في كلا الجانبين، يكون تصريف الكلى إلزاميًا. في فترة ما بعد الجراحة، تُجرى علاجات مضادة للبكتيريا ومزيلة للسموم، وتُصحّح الاضطرابات العامة. بعد انحسار الالتهاب الحاد، يُعالَج التهاب الكلية الابتدائي وفقًا للمخطط المُستخدم في التهاب الحويضة والكلية المزمن.

في حالة تلف الكلى البثري الكلي لدى كبار السن المصابين بتسمم حاد مع سلامة وظائف الكلية الأخرى، يُنصح بإجراء استئصال الكلية فورًا. ومع ذلك، نظرًا لأنه في التهاب الحويضة والكلية الأولي الناتج عن تسمم الدم، لا يُستبعد احتمال تلف الكلية الثانية، فيجب الحد من دواعي استئصال الكلية بشكل كبير. تُحقق الجراحة المحافظة على الأعضاء، إذا أُجريت في الوقت المناسب وبطريقة صحيحة، مع رعاية كافية بعد الجراحة، نتائج مرضية.

للأسف، قد تكون العملية الجراحية متأخرة جدًا في بعض الأحيان. تجدر الإشارة إلى أن تكثيف العلاج المضاد للبكتيريا دون تأثير مُركّب على البؤر الموضعية لا يُعطي النتيجة المرجوة. في هذه الحالة، يُنصح بالعلاج الجراحي المُبكر لالتهاب الكلية الناتج عن التهاب الكلية.

الوقاية

تتكون الوقاية من التهاب الكلية الخلالي من التشخيص والعلاج في الوقت المناسب لالتهاب الحويضة والكلية، والقضاء على العوائق التي تعيق تدفق البول من المسالك البولية العلوية، وتطهير بؤر العدوى في الجسم.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

توقعات

التهاب الحويضة والكلية الثنائي المصاحب للتكلس الكلوي له تشخيص غير مواتٍ، حيث تصل نسبة الوفيات إلى 15%. إن احتمالية حدوث مضاعفات خطيرة متأخرة بعد جراحات الحفاظ على الأعضاء (مثل تفاقم التهاب الحويضة والكلية المزمن، وارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي، وانكماش الكلية التي خضعت للجراحة، وتكوين الحصوات، وغيرها) تُملي ضرورة إجراء فحص طبي فعّال مدى الحياة للمرضى.