التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل

في السنوات الأخيرة، تم تسجيل التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل (خاصة مع آفات الكلى القيحية المدمرة) بشكل متكرر أكثر من النساء الحوامل في البلدان الأخرى.

يرتبط ازدياد انتشار التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل ومضاعفاته بعوامل بيئية واجتماعية غير مواتية تُهيئ ظروفًا تُضعف آليات الحماية لدى الحامل. كما يُسهّل الإرهاق الشديد، ونقص الفيتامينات، وضعف المناعة، والأمراض المُعدية المصاحبة، وعوامل أخرى، تدهور هذه الآليات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الأسباب التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل

يُصنف التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل كمرض يؤثر سلبًا على كل من جسم الأم والجنين النامي. ويمكن أن يؤدي حدوثه إلى مضاعفات خطيرة مثل تلف الكلى القيحي النخري وتسمم الدم. مع التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل، يزداد احتمال الولادة المبكرة والإجهاض ووفاة الجنين داخل الرحم ومضاعفات الولادة الأخرى. وعند فحص النساء في وقت لاحق بعد التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل، يُكتشف أن العديد منهن يعانين من التهاب الحويضة والكلية المزمن، وحصوات الكلى، وتصلب الكلية، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وغيرها.

يمكن أن يحدث التهاب الحويضة والكلية الحاد أثناء الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة مباشرة، ولهذا السبب يطلق على هذه المضاعفات في أغلب الأحيان اسم التهاب الحويضة والكلية الحملي الحاد.

هناك التهاب الحويضة والكلية الحملي الحاد عند النساء الحوامل (غالبًا ما يتم اكتشافه)، والنساء في مرحلة المخاض والنساء اللاتي ولدن (التهاب الحويضة والكلية بعد الولادة).

يُعاني ما يصل إلى 10% من الحوامل المصابات بالتهاب الحويضة والكلية الحاد من أشكالٍ قيحيةٍ مُدمرةٍ من المرض. من بينها، تسود الدمامل، التي تصاحبها نتوءاتٌ وخراجات. تُصاب معظم الحوامل بالتهاب الحويضة والكلية الحاد أحادي الجانب، حيث يُكتشف النتوء الأيمن بنسبةٍ تتراوح بين مرتين وثلاث مراتٍ مقارنةً بالناتوء الأيسر. يُعد التهاب الحويضة والكلية حاليًا ثاني أكثر الأمراض التناسلية شيوعًا لدى الحوامل. يُعد التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل أكثر شيوعًا لدى النساء في حملهن الأول (70-85%) والنساء في الحمل الأول مقارنةً بالنساء اللاتي يلدن مرةً أخرى. ويُفسر ذلك بقصور آليات التكيف مع التغيرات المناعية والهرمونية وغيرها من التغيرات المتأصلة في جسم المرأة خلال فترة الحمل.

غالبًا ما يحدث التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل في الثلثين الثاني والثالث من الحمل. تُعتبر الأسابيع 24-26 و32-34 من الحمل فترات حرجة لتطوره، وهو ما يُفسره خصائص المرض لدى النساء الحوامل. في حالات نادرة، يظهر التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل أثناء الولادة. عادةً ما يحدث التهاب الحويضة والكلية لدى النساء أثناء المخاض في الفترة من اليوم الرابع إلى الثاني عشر من فترة ما بعد الولادة.

تتنوع أسباب التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل، وتشمل: البكتيريا، والفيروسات، والفطريات، والطفيليات الأولية. غالبًا ما يُسبب التهاب الحويضة والكلية الحاد أثناء الحمل كائنات دقيقة انتهازية من المجموعة المعوية (الإشريكية القولونية، والبروتيوس). في معظم الحالات، يكون استمرارًا لالتهاب الحويضة والكلية في مرحلة الطفولة. غالبًا ما يبدأ الالتهاب خلال فترة البلوغ أو في بداية النشاط الجنسي (مع حدوث التهاب المثانة الناتج عن فض البكارة والحمل). العامل الميكروبي المسبب هو نفسه في جميع الأشكال السريرية لالتهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل، ويُلاحظ وجود تاريخ من التهاب المسالك البولية لدى أكثر من نصف النساء المصابات بالتهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل.

تُعد البيلة الجرثومية غير المصحوبة بأعراض لدى النساء الحوامل أحد عوامل الخطر لتطور المرض. لا تُسبب البكتيريا نفسها التهاب الحويضة والكلية الحاد، ولكن البيلة الجرثومية لدى النساء الحوامل يُمكن أن تُؤدي إلى التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل. تُلاحظ البيلة الجرثومية غير المصحوبة بأعراض لدى 4-10% من النساء الحوامل، ويوجد التهاب الحويضة والكلية الحاد لدى 30-80% منهن. تُعد البيلة الجرثومية لدى المرأة الحامل أحد عوامل الخطر لتطور التهاب الحويضة والكلية لدى الأطفال حديثي الولادة. وهي تُشكل خطرًا على الأم والجنين، حيث يُمكن أن تُؤدي إلى الولادة المبكرة، وتسمم الحمل، ووفاة الجنين. من المعروف أن بول المرأة الحامل بيئة جيدة لتكاثر البكتيريا (وخاصةً الإشريكية القولونية). ولذلك، فإن الكشف عن البيلة الجرثومية وعلاجها في الوقت المناسب له أهمية خاصة للوقاية من المضاعفات المُحتملة.

يتأثر معدل حدوث بكتيريا البول بدون أعراض لدى النساء الحوامل بالنشاط الجنسي للمرأة قبل الحمل، ووجود تشوهات مختلفة في المسالك البولية، وسوء النظافة الشخصية.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

طريقة تطور المرض

تلعب عوامل مختلفة دورًا في التسبب بالتهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل، وقد تتغير آليات الاضطرابات الدموية والبوليديناميكية تبعًا لعمر الحمل. ومن العوامل المهمة في التسبب بالتهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل اضطرابات ديناميكا البول في الجزء العلوي من المسالك البولية، والتي قد تكون أسبابها عوامل هرمونية وعوامل ضغط. في المراحل المبكرة من الحمل، يُلاحظ تغير في نسبة الهرمونات الجنسية، مع تأثيرات عصبية هرمونية لاحقة على مستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية، مما يؤدي إلى انخفاض في توتر المسالك البولية العلوية. ويُعتبر الضغط الميكانيكي للرحم على الحالبين العامل الممرض الرئيسي لالتهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل في المراحل المتأخرة منه.

بالإضافة إلى الآليات المذكورة أعلاه، تلعب التغيرات الديناميكية البولية في المسالك البولية العلوية، والارتجاع المثاني الحالبي، وقمع الجهاز المناعي والاستعداد الوراثي دورًا مهمًا في تطور التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل.

يُلاحظ اتساع قاع الحوض من الأسبوع السادس إلى العاشر من الحمل، ويُلاحظ لدى ما يقرب من 90% من النساء الحوامل. خلال هذه الفترة، يحدث التفكك الهرموني: يرتفع محتوى الإسترون والإستراديول في الدم بشكل ملحوظ من الأسبوع السابع إلى الثالث عشر، والبروجسترون من الأسبوع الحادي عشر إلى الثالث عشر. في الأسبوع الثاني والعشرين إلى الثامن والعشرين من الحمل، يزداد تركيز الجلوكوكورتيكويدات في الدم. وقد ثبت أن تأثير البروجسترون على الحالب يُشبه تحفيز بيتا الأدرينالية، ويؤدي إلى انخفاض ضغط الدم وخلل الحركة في المسالك البولية العلوية. مع زيادة مستويات الإستراديول، ينخفض نشاط مستقبلات ألفا. بسبب اختلال التوازن الهرموني يحدث اضطراب في ديناميكا البول في المسالك البولية العلوية، وينخفض ضغط نظام قاع الحوض والحالبين، ويتباطأ رد فعلهما الحركي.

يؤدي ضعف تدفق البول بسبب ضعف المسالك البولية إلى تنشيط البكتيريا المسببة للأمراض، ويساهم الارتجاع المثاني الحالبي المحتمل في اختراق الكائنات الدقيقة للمادة الخلالية في نخاع النسيج الكلوي.

وهكذا، في النساء الحوامل، تكون التغيرات الالتهابية في الكلى ثانوية ومرتبطة بضعف ديناميكا البول في المسالك البولية العلوية بسبب اختلال التوازن الهرموني.

تُعزز التغيرات في تركيزات هرمون الإستروجين نمو البكتيريا المسببة للأمراض، وخاصةً الإشريكية القولونية، والتي تُسببها انخفاض وظيفة الخلايا الليمفاوية. في هذه الحالة، قد لا يُصاب المريض بالتهاب الحويضة والكلية، بل يُصاب فقط ببيلة جرثومية. بعد ذلك، يتطور التهاب الحويضة والكلية على خلفية ضعف ديناميكا البول في الجزء العلوي من المسالك البولية. تُعزز زيادة تركيز الجلوكوكورتيكويدات في الدم في الفترة من 22 إلى 28 أسبوعًا من الحمل تنشيط العملية الالتهابية الكامنة التي بدأت سابقًا في الكلى.

في أواخر الحمل، يؤدي ضغط الرحم المتضخم على الحالبين السفليين (وخاصةً الأيمن) إلى اضطراب في تدفق البول من الكليتين. وتُفسَّر اضطرابات ديناميكا البول في النصف الثاني من الحمل، وهو الوقت الذي يُكثر فيه التهاب الحويضة والكلية الحاد، غالبًا بالعلاقات الديناميكية التشريحية والتضاريسية بين جدار البطن الأمامي، والرحم والجنين، وحلقة عظم الحوض، والحالبين.

يُسهم ضغط الرحم على الحالب، المتضخم والملتوي حول المحور الطولي إلى اليمين، في توسع المسالك البولية العلوية والإصابة بالتهاب الحويضة والكلية. وقد ثبت أن توسع المسالك البولية العلوية يحدث بالفعل في الأسبوع السابع والثامن من الحمل، عندما لا يكون هناك أي تأثير ميكانيكي للرحم الحامل على الحالب. ويُعتقد أنه كلما زادت درجة توسع المسالك البولية العلوية، زاد خطر الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل. ويُلاحظ، بدرجات متفاوتة، توسع واضح في الحوض الكلوي والحالب عند تقاطعهما مع الأوعية الحرقفية لدى 80% من النساء الحوامل و95% من النساء البكريات.

غالبًا ما يرتبط ضعف ديناميكا البول في المسالك البولية العلوية لدى النساء الحوامل بمجيء الجنين. على سبيل المثال، يُلاحظ ضغط الحالبين لدى معظم النساء الحوامل اللواتي يكون وضع الجنين رأسيًا، ولا يُسجل مع الوضع المقعدي أو العرضي لهذا الأخير. في بعض الحالات، قد يرتبط ضعف مرور البول من المسالك البولية العلوية لدى النساء الحوامل بمتلازمة الوريد المبيضي الأيمن. في هذه الحالة، يكون للحالب والوريد المبيضي الأيمن غمد نسيج ضام مشترك. مع زيادة قطر الوريد وزيادة الضغط فيه أثناء الحمل، يحدث ضغط على الحالب الأيمن في الثلث الأوسط، مما يؤدي إلى انتهاك تدفق البول من الكلية. قد يرتبط تمدد الوريد المبيضي الأيمن بحقيقة أنه يتدفق إلى الوريد الكلوي بزاوية قائمة. تفسر متلازمة الوريد المبيضي الأيمن التطور الأكثر شيوعًا لالتهاب الحويضة والكلية الحاد في الجانب الأيمن لدى النساء الحوامل.

يُعدّ الارتجاع المثاني الحالبي أحد الآليات المسببة لالتهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل. ويُلاحظ الارتجاع المثاني الحالبي لدى ما يقرب من 18% من النساء الحوامل السليمات سريريًا، بينما تزيد نسبة انتشاره لدى النساء الحوامل اللاتي سبق لهن الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية الحاد عن 45%.

أظهرت دراسات حديثة أن الخلل الهرموني وتلف الأغشية القاعدية للخلايا العضلية الملساء في المسالك البولية على جميع مستوياتها يؤديان إلى فشل الجزء المثاني الحالبي وتطور الارتجاع المثاني الحالبي لدى النساء الحوامل. ويصاحب تمزق قبو الكأس نتيجة الارتجاع الكلوي الحوضي وتسلل البول في الأنسجة الخلالية للكلى والجيوب البولية اضطرابات حادة في الدورة الدموية في الكلى ونقص الأكسجين في الأعضاء، مما يخلق أيضًا ظروفًا مواتية لتطور التهاب الحويضة والكلية.

في العادة، عندما تمتلئ المثانة بشكل طبيعي بسبب الحاجة الفسيولوجية للتبول، فإن توتر البطن وإفراغ المثانة لا يسبب توسع الحوض الكلوي، أي لا يحدث ارتجاع.

وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية، يتم التمييز بين الأنواع التالية من الارتجاع المثاني الحالبي عند النساء الحوامل:

• عندما تكون عضلات البطن متوترة والمثانة ممتلئة قبل ظهور الرغبة الفسيولوجية أو بعد التبول، يلاحظ توسع الحوض الكلوي، ولكن في غضون 30 دقيقة بعد إفراغ الحوض الكلوي ينخفض تمامًا؛
• عندما تكون عضلات البطن متوترة والمثانة ممتلئة قبل ظهور الرغبة الفسيولوجية أو بعد التبول، يلاحظ توسع الحوض الكلوي، ولكن في غضون 30 دقيقة بعد إفراغ الحوض الكلوي يتم إفراغ نصف حجمه الأصلي فقط؛
• يتوسع الحوض الكلوي والكؤوس قبل التبول، وبعده يزداد الاحتباس بشكل أكبر ولا يعود إلى حجمه الأصلي بعد 30 دقيقة.

خلال فترة الحمل، تخضع الأعضاء اللمفاوية لإعادة هيكلة، وهو ما يرتبط بتعبئة الخلايا الكابتة. يصاحب الحمل ضمور الغدة الزعترية، حيث تنخفض كتلتها بمقدار 3-4 مرات مقارنةً بحالتها الأولية بحلول اليوم الرابع عشر من الحمل. يستمر انكماش الغدة لأكثر من 3 أسابيع بعد الولادة.

لا يقتصر انخفاض عدد الخلايا التائية على انخفاض ملحوظ في عددها فحسب، بل يشمل أيضًا انخفاضًا في نشاطها الوظيفي، وهو ما يرتبط بالتأثير المباشر وغير المباشر (عبر الغدد الكظرية) للهرمونات الجنسية الستيرويدية عليها. تعاني النساء الحوامل المصابات بالتهاب الحويضة والكلية الحاد من انخفاض أكثر وضوحًا في عدد الخلايا الليمفاوية التائية وزيادة في محتوى الخلايا الليمفاوية البائية مقارنةً بالنساء الحوامل. يُعدّ تطبيع هذه المؤشرات أثناء العلاج معيارًا للتعافي. لا يقتصر انخفاض النشاط البلعمي للكريات البيضاء ومؤشر البلعمة لدى النساء الحوامل المصابات بالتهاب الحويضة والكلية الحاد على انخفاض في نشاط البلعمة، بل يشمل أيضًا تثبيط عوامل الدفاع غير النوعية (انخفاض في محتوى مكونات المتمم والليزوزيم).

في فترة ما بعد الولادة مباشرة، لا تستمر عوامل الخطر نفسها لتطور التهاب الحويضة والكلية الحاد كما هو الحال أثناء الحمل فحسب، بل تظهر أيضًا عوامل خطر جديدة:

• انكماش بطيء للرحم، والذي قد يسبب ضغطا على الحالبين لمدة 5-6 أيام بعد الولادة؛
• هرمونات الحمل التي تبقى في جسم الأم لمدة تصل إلى 3 أشهر بعد الولادة وتحافظ على اتساع المسالك البولية؛
• مضاعفات فترة ما بعد الولادة (انفصال المشيمة غير الكامل، النزيف، قصور وضعف الرحم)؛
• الأمراض الالتهابية في الأعضاء التناسلية:
• المضاعفات البولية في فترة ما بعد الولادة المبكرة (احتباس البول الحاد وقسطرة المثانة لفترة طويلة).

في كثير من الأحيان، يتم اكتشاف التهاب الحويضة والكلية الحاد بعد الولادة لدى النساء اللاتي أصبن بالتهاب الحويضة والكلية الحاد أثناء الحمل.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأعراض التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل

تغيرت أعراض التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل في السنوات الأخيرة، مما يُعقّد التشخيص المبكر. تنجم أعراض التهاب الحويضة والكلية الحاد لدى النساء الحوامل عن تطور التهاب على خلفية ضعف تدفق البول من الكلى. عادةً ما يكون ظهور المرض حادًا. إذا ظهر التهاب الحويضة والكلية الحاد قبل 11-12 أسبوعًا من الحمل، فإن المريضات يعانين في الغالب من أعراض التهاب عامة (حمى، قشعريرة، تعرق، ارتفاع درجة حرارة الجسم، صداع). يُلاحظ ضعف، وضعف في العضلات، وتسارع في ضربات القلب. في المراحل المتأخرة من الحمل، تظهر أيضًا أعراض موضعية لالتهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل (ألم في منطقة أسفل الظهر، ألم عند التبول، شعور بعدم إفراغ المثانة بشكل كامل، بيلة دموية كبيرة). يمكن أن ينتشر الألم في منطقة أسفل الظهر إلى الجزء العلوي من البطن، ومنطقة الفخذ، والشفرين الكبيرين.

قد يرتبط ارتفاع درجة الحرارة الحاد، الذي يحدث لدى المرضى على فترات معينة، بتكوين بؤر قيحية وبكتيريا في الكلى. أثناء الولادة، تُخفى أعراض التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل برد فعل الجسم تجاه الولادة. تُشخص بعض النساء المصابات بالتهاب الحويضة والكلية الحاد خطأً بالتهاب بطانة الرحم، والتهاب محيط الرحم، وتسمم الدم، والتهاب الزائدة الدودية. يحدث عادةً في اليوم الثالث عشر والرابع عشر بعد الولادة، ويتميز بتوتر وألم في عضلات منطقة الحرقفة اليمنى، يمتد إلى أسفل الظهر، وارتفاع في درجة الحرارة، وقشعريرة، وأعراض غامضة لتهيج الصفاق، والتي غالبًا ما تكون سببًا لاستئصال الزائدة الدودية.

التشخيص التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل

إن استخدام العديد من طرق تشخيص التهاب الحويضة والكلية الحاد أثناء الحمل محدود، وخاصةً في حالات الأشعة السينية. يجب ألا يتجاوز الحمل الإشعاعي للجنين 0.4-1.0 راد. ومع ذلك، فإن تصوير المسالك البولية الإخراجي، حتى في هذا الوضع، يشكل خطرًا كبيرًا عليه. من المعروف أنه مع التعرض لإشعاع يتراوح بين 0.16 و4 راد (متوسط الجرعة 1.0 راد)، يزداد خطر الإصابة بسرطان الدم لدى الطفل بمقدار الضعف تقريبًا، ويزداد خطر الإصابة بالأورام الخبيثة لدى حديثي الولادة بمقدار ثلاثة أضعاف أو أكثر. يُستخدم تصوير المسالك البولية الإخراجي لدى النساء الحوامل فقط في حالات استثنائية - في حالات التهاب الحويضة والكلية الشديدة للغاية أثناء الحمل. عادةً، يُوصف فقط للمرضى الذين سيخضعون، لأسباب طبية، لإنهاء الحمل.

يوصى باستخدام طرق البحث بالأشعة السينية والنظائر المشعة فقط في فترة ما بعد الولادة مباشرة لتشخيص التهاب الحويضة والكلية بعد الولادة.

الاختبارات المعملية هي طريقة إلزامية لتشخيص التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل؛ ويشمل مجمعها اختبارًا عامًا للبول والدم، واختبارًا بكتيريًا للدم لتحديد درجة بكتيريا البول وحساسية الكائنات الحية المعزولة للمضادات الحيوية، وتحديد النشاط الوظيفي للصفائح الدموية.

المعايير الأكثر إفادة وموضوعية لشدة التهاب الحويضة والكلية الحاد هي مؤشرات نظام تخثر الدم والاختبارات المناعية ومؤشر تسمم الكريات البيض ومحتوى الببتيدات المتوسطة الجزيئية.

تم اقتراح طريقة لحساب درجة حرارة الكلى بالاعتماد على إشعاعها الميكروويفي، وهي طريقة غير ضارة تمامًا للأم والجنين ويمكن استخدامها كطريقة إضافية لتشخيص التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل.

نادرًا ما تُستخدم الطرق الآلية لتشخيص التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل، بما في ذلك قسطرة الحالب والحوض الكلوي. حتى إجراء ثقب فوق العانة في المثانة لتحليل البول لدى النساء الحوامل يُعتبر خطيرًا، إذ يرتبط باحتمالية حدوث تغيير في العلاقات الطبوغرافية والتشريحية للأعضاء البولية والتناسلية أثناء الحمل.

لا يُنصح بقسطرة المثانة، لأن أي مرور لأداة عبر الإحليل إلى المثانة ينطوي على خطر انتقال العدوى من الجزء الأمامي إلى الخلفي للإحليل والمثانة. ومع ذلك، إذا كان من المقرر إدخال قسطرة حالبية أو دعامة لأغراض علاجية، فيُنصح بإجراء قسطرة أولية للحالب لأخذ عينة من البول من الكلية المصابة (لفحصها بشكل انتقائي).

يلعب تصوير الكلى بالموجات فوق الصوتية دورًا رئيسيًا في تشخيص التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل. فهو لا يقتصر على تحديد درجة توسع المسالك البولية العلوية وحالة أنسجة الكلى، بل يكشف أيضًا عن العلامات غير المباشرة للارتجاع المثاني الحالبي. خلال التصوير بالموجات فوق الصوتية، يتم تحديد هالة تخلخل حول الكلية، وتقييد حركتها، وانخفاض توسع المسالك البولية العلوية في مختلف أوضاع الجسم. تشمل العلامات بالموجات فوق الصوتية لالتهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل زيادة حجم الكلى، وانخفاض صدى أنسجة الكلى، وظهور بؤر ذات صدى منخفض على شكل بيضاوي-دائري (هرمي)، وانخفاض حركة الكلى.

يُلاحظ أحيانًا زيادة في سمك النسيج الكلوي إلى 2.1 ± 0.3 سم، وزيادة في صداه. في حالات الدمامل والخراجات، يُحدد عدم تجانس النسيج الكلوي، إلى جانب عدم تساوي سمكه، وبؤر الصدى التي يتراوح قطرها بين 1.7 و2.7 سم، وانعدام حركة الكلية تمامًا أثناء التنفس العميق، وتوسع حوض الكلية. تُتيح أجهزة الموجات فوق الصوتية الحديثة إمكانية تقييم كثافة الصدى كميًا، وهو ما يُستخدم على نطاق واسع في تشخيص التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل.

هناك طريقة أخرى للتقييم الكمي وهي التصوير دوبلر مع تحديد مؤشر الشدة والنبض ونسبة الانقباض والانبساط لسرعة تدفق الدم الحجمي وقطر الشريان الكلوي.

يُمثل تشخيص الأشكال المُدمرة من التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل صعوبات كبيرة، ويعتمد على البيانات السريرية والمخبرية والموجات فوق الصوتية المُحللة ديناميكيًا. ويُعتبر شدة التسمم المعيار الرئيسي لشدة الحالة. ومن العلامات المُنذرة التي تُشير إلى تغيرات مُدمرة في الكلى ارتفاع درجة حرارة الجسم باستمرار، مما يُقاوم العلاج بالمضادات الحيوية، وزيادة تركيز الكرياتينين والبيليروبين في الدم. وفي حالة وجود جمرة كلوية، تُصوَّر مناطق بؤرية كبيرة من النسيج الحشوي مع زيادة أو نقصان في صدى الصوت (حسب مرحلة تطور العملية) وتشوه في المحيط الخارجي للكلية. ويُعرف خراج الكلى بأنه تكوين مُستدير يحتوي على محتويات ذات صدى صوت منخفض.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

علاج او معاملة التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل

في السنوات الأخيرة، لا يزال معدل الإصابة بالأشكال المعقدة من التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل، والتي تتطلب علاجًا جراحيًا، مرتفعًا. عند فحص النساء في المراحل المتأخرة من التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل، غالبًا ما يتم الكشف عن التهاب الحويضة والكلية المزمن، وحصوات الكلى، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، والفشل الكلوي المزمن، وأمراض أخرى، لذا تُعتبر الوقاية من التهاب الحويضة والكلية وتشخيصه وعلاجه في الوقت المناسب أثناء الحمل أمرًا بالغ الأهمية.

يُعالَج التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل في المستشفى فقط. يُسهم دخول المريضة إلى المستشفى مُبكرًا في تحسين نتائج العلاج.

يبدأ علاج التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل باستعادة تدفق البول من الحوض الكلوي. يُستخدم العلاج بالتصريف الوضعي، حيث تُوضع الحامل على جانبها السليم أو في وضعية الركبة والكوع. تُوصف مضادات التشنج في الوقت نفسه: بارالجين (5 مل عضليًا)، دروتافيرين (2 مل عضليًا)، بابافيرين (2 مل من محلول 2% عضليًا).

إذا لم يُجدِ العلاج نفعًا، يُجرى قسطرة حوض الكلية، باستخدام قسطرة حالبية أو دعامة لتصريف البول. في بعض الأحيان، يُجرى ثقب جلدي أو فغر كلوي مفتوح. يتميز فغر الكلية الجلدي بمزايا مُعينة مقارنةً بالتصريف الداخلي:

• تشكيل قناة تصريف خارجية قصيرة يتم التحكم فيها جيدًا؛
• لا يصاحب الصرف ارتجاع مثاني حالبي:
• يعتبر الصرف سهل الصيانة ولا توجد حاجة لعمليات تنظير المثانة المتكررة لاستبداله.

في الوقت نفسه، يرتبط استئصال الكلية عن طريق الجلد باضطراب اجتماعي معين. ولاستعادة تدفق البول من الحوض، يُجرى علاج مضاد للبكتيريا، وعلاج لإزالة السموم، وعلاج لتعديل المناعة. عند وصف الأدوية المضادة للميكروبات، من الضروري مراعاة خصائص حركيتها الدوائية وتأثيراتها السامة المحتملة على جسم الأم والجنين. في حالات التهاب الحويضة والكلية القيحي المدمر أثناء الحمل، يُجرى العلاج الجراحي، وفي أغلب الأحيان - إجراء الحفاظ على الأعضاء (استئصال الكلية، ونزع كبسولة الكلى، واستئصال الدمامل، وفتح الخراجات)، وفي حالات أقل - استئصال الكلية.

عند اختيار طريقة تصريف المسالك البولية العلوية لالتهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل، يجب أخذ العوامل التالية في الاعتبار:

• مدة نوبة التهاب الحويضة والكلية؛
• خصائص البكتيريا الدقيقة؛
• درجة اتساع الحوض الكلوي والكأس الكلوية؛
• وجود ارتجاع مثاني حالبي؛
• مصطلحات الحمل.

يتم تحقيق أفضل النتائج لتصريف المسالك البولية من خلال الجمع بين العلاج الموضعي والعلاج المضاد للبكتيريا، ويتم تحقيق نتائج مرضية من خلال تركيب الدعامة، ويتم تحقيق أسوأ النتائج من خلال قسطرة الكلى باستخدام قسطرة الحالب التقليدية (قد تسقط، ولهذا السبب يجب تكرار الإجراء عدة مرات).

مع استعادة تدفق البول من الكلى، يُجرى علاجٌ محافظٌ لالتهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل، والذي يشمل العلاج المُسبب (المضاد للبكتيريا) والعلاج المُسبب للمرض. يشمل هذا العلاج المُركب الأخير الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs)، وواقيات الأوعية الدموية، ومُدرّات البول. من الضروري مراعاة خصائص الحرائك الدوائية للأدوية المضادة للبكتيريا، وقدرتها على اختراق المشيمة، ووصولها إلى حليب الأم. عند علاج التهاب الحويضة والكلية لدى النساء أثناء المخاض، من المُحتمل أن يُصاب المولود الجديد بالحساسية نتيجة تناول المضادات الحيوية مع حليب الأم. يُفضّل وصف البنسلينات الطبيعية وشبه الاصطناعية (الخالية من الخصائص السامة للجنين والمُسببة للتشوهات) والسيفالوسبورينات للنساء المُصابات بالتهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل. في السنوات الأخيرة، ازداد استخدام المضادات الحيوية من مجموعة الماكروليد (روكسيثروميسين، كلاريثروميسين، جوساميسين، إلخ) على نطاق واسع.

حمض البيبيميديك (يوروتراكين)، الذي ينتمي إلى مجموعة الكينولونات، يخترق المشيمة بكميات قليلة فقط. لا يتجاوز تركيز الدواء في حليب الأم أثناء المخاض 2.65 ميكروغرام/مل بعد ساعتين من تناول جرعة 250 ملغ، ثم ينخفض تدريجيًا، ولا يُكتشف على الإطلاق بعد 8 ساعات. يجب استخدام الأمينوغليكوزيدات بحذر، ولمدة لا تزيد عن عشرة أيام. لا يُنصح باستخدام السلفوناميدات طوال فترة الحمل. يُوصف الجنتاميسين بحذر، نظرًا لاحتمالية تلف العصب القحفي الثامن لدى الجنين.

لا يزال علاج الأشكال المعقدة من التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل من المهام الصعبة التي يواجهها أطباء المسالك البولية وأطباء النساء والتوليد. لا يوجد تصنيف واحد لمضاعفات هذا المرض. بالإضافة إلى ذلك، لوحظ ميل إلى زيادة انتشار الأشكال القيحية المدمرة من التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل. من بين الأسباب المحتملة، يمكن تحديد العدوى المتكررة بالكائنات الدقيقة سلبية الغرام شديدة الضراوة، وحالات نقص المناعة، والتشخيص المتأخر للمرض، وبدء العلاج في الوقت المناسب.

يُعد استخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم، مثل فصل البلازما، أحد المكونات المهمة لعلاج حالات التهاب الحويضة والكلية المعقدة أثناء الحمل. من مزايا هذه الطريقة: سهولة التطبيق، وتحمل المرضى لها جيدًا، وعدم وجود موانع لاستخدامها لدى النساء الحوامل. يُعالج فصل البلازما نقص المناعة الخلوية والخلطية. بعد الجلسة الأولى، يشعر معظم المرضى بعودة درجة حرارة أجسامهم إلى وضعها الطبيعي، وانخفاض في شدة الأعراض السريرية والمخبرية للتسمم، وتحسن في حالتهم الصحية؛ كما تستقر حالة المرضى، مما يسمح بالتدخل الجراحي بأقل قدر من المخاطر.

في العلاج المعقد لالتهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل، يُنصح بإدراج الأشعة فوق البنفسجية للدم الذاتي. يُعدّ الاستخدام المبكر لهذه الطريقة أكثر فعالية (قبل أن تتحول المرحلة المصلية من المرض إلى قيحية).

دواعي العلاج الجراحي لالتهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل:

• عدم فعالية العلاج المضاد للبكتيريا خلال 1-2 يوم (زيادة في عدد الكريات البيضاء، زيادة في عدد الخلايا المتعادلة في الدم ومعدل ترسيب كرات الدم الحمراء، زيادة في تركيز الكرياتينين)؛
• انسداد المسالك البولية بسبب الحصوات؛
• عدم القدرة على استعادة ديناميكية البول في المسالك البولية العلوية.

لا يمكن إيقاف العملية المعدية والالتهابية في الكلى وضمان النمو الطبيعي للجنين إلا من خلال العمليات الجراحية المبكرة وذات الحجم المناسب للنساء الحوامل المصابات بالتهاب الحويضة والكلية المدمر القيحي.

يعتمد اختيار الطريقة الجراحية على السمات السريرية لالتهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل: درجة التسمم، وتضرر الأعضاء الأخرى، والتغيرات العيانية في الكلى. يسمح التدخل الجراحي في الوقت المناسب، في معظم الحالات، بالحفاظ على الكلى ومنع تطور المضاعفات الإنتانية.

في حالة التغيرات القيحية المدمرة التي تقتصر على جزء أو جزءين من الكلية، يُعدّ فغر الكلية وإزالة كبسولة الكلية طريقةً علاجيةً مناسبةً. أما في حالة تلف الأعضاء القيحي المدمر على نطاق واسع والتسمم الحاد الذي يُهدد حياة الحامل والجنين، فإن استئصال الكلية هو الحل الأمثل. في 97.3% من النساء الحوامل، أتاح استخدام التدخلات الجراحية المختلفة تحقيق شفاء سريري من التهاب الحويضة والكلية القيحي المدمر.

نادرًا ما يُجرى إنهاء الحمل بسبب التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل. دواعي استعماله:

• نقص الأكسجين لدى الجنين؛
• الفشل الكلوي الحاد والفشل الكبدي الحاد؛
• موت الجنين داخل الرحم؛
• الإجهاض أو الولادة المبكرة؛
• ارتفاع ضغط الدم عند المرأة الحامل؛
• تسمم الحمل الشديد (إذا لم ينجح العلاج لمدة 10-14 يومًا).

يُلاحظ تكرار المرض لدى 17-28% من النساء في حال عدم كفاية العلاج أو تأخره. ولمنع تكرار المرض، يُنصح بإجراء مراقبة طبية للنساء اللواتي أصبن بالتهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل، وإجراء فحص شامل لهن بعد الولادة، مما يسمح بالتشخيص المبكر لمختلف أمراض المسالك البولية، والوقاية من المضاعفات، والتخطيط للحمل اللاحق.