مرض التهاب الحوض

مرض التهاب الحوض هو مجموعة من الحالات الالتهابية في الجهاز التناسلي العلوي عند النساء وقد يشمل أي مجموعة من التهاب بطانة الرحم، والتهاب قناة فالوب، وخراج قناة فالوب والمبيض، والتهاب الصفاق الحوضي.

[ 1 ]، [ 2 ]

الأسباب مرض التهاب الحوض

في معظم الحالات، تُسبب الكائنات الحية المنتقلة جنسيًا، وخاصةً النيسرية البنية والمتدثرة الحثرية، التهاب الحوض؛ ومع ذلك، قد يُسبب التهاب الحوض كائنات حية تُشكل جزءًا من البكتيريا المهبلية، مثل اللاهوائيات، والجرثومة المهبلية، والمستدمية النزلية، والبكتيريا المعوية سلبية الغرام، والعقدية العازلة للدر. ويعتقد بعض الخبراء أيضًا أن الميكوبلازما هومينيس والجرثومة الحالّة لليوريا قد تكونان العامل المسبب لالتهاب الحوض.

تُسبب هذه الأمراض البكتيريا البنية، والكلاميديا، والعقديات، والمكورات العنقودية، والميكوبلازما، والإشريكية القولونية، والمكورات المعوية، والبروتينات. وتلعب مسببات الأمراض اللاهوائية (البكتيريا) دورًا رئيسيًا في حدوثها. وكقاعدة عامة، تُسبب البكتيريا المختلطة العمليات الالتهابية.

غالبًا ما تأتي مسببات الأمراض الالتهابية من الخارج (عدوى خارجية المنشأ)؛ وأقل شيوعًا هي العمليات التي يرتبط أصلها باختراق الميكروبات من الأمعاء أو بؤر عدوى أخرى في جسم المرأة (عدوى داخلية المنشأ). تحدث الأمراض الالتهابية ذات المسببات الإنتانية عندما تتضرر سلامة الأنسجة (بوابة دخول العدوى).

[ 3 ]

إستمارات

تشمل الأمراض الالتهابية التي تصيب الأعضاء التناسلية العلوية أو أعضاء الحوض التهاب بطانة الرحم (عضلة الرحم)، وقناتي فالوب، والمبيضين، والصفاق الحوضي. يُعدّ الالتهاب المنعزل لهذه الأعضاء في الجهاز التناسلي نادرًا في الممارسة السريرية، لأنها تُمثل جميعها جهازًا وظيفيًا واحدًا.

بناءً على المسار السريري للمرض وعلى أساس الدراسات المرضية الشكلية، يتم التمييز بين شكلين سريريين للأمراض الالتهابية القيحية في الأعضاء التناسلية الداخلية: غير معقدة ومعقدة، مما يحدد في النهاية اختيار تكتيكات الإدارة.

تشمل الأشكال غير المعقدة ما يلي:

• التهاب بطانة الرحم
• التهاب قناة فالوب القيحي الحاد
• التهاب الحوض والصفاق،

تشمل الأورام المعقدة جميع الأورام الالتهابية المغلفة للزوائد - التكوينات الأنبوبية المبيضية القيحية.

المضاعفات والنتائج

يمكن لأي شكل من أشكال الأمراض الالتهابية في الأعضاء التناسلية الأنثوية العلوية أن يصبح معقدًا بسبب تطور عملية قيحية حادة.

[ 4 ]، [ 5 ]

التشخيص مرض التهاب الحوض

يُشخَّص بناءً على شكاوى المريضة، وبيانات تاريخها المرضي، ونتائج الفحص العام، ونتائج فحوصات أمراض النساء. وتُؤخذ في الاعتبار طبيعة التغيرات المورفولوجية في الأعضاء التناسلية الداخلية (التهاب قناة فالوب والمبيض، التهاب بطانة الرحم، التهاب بطانة عضلة الرحم، خراج قناة فالوب والمبيض، التهاب قناة فالوب والمبيض، التهاب قناة فالوب والمبيض، التهاب الحوض والصفاق، التهاب الصفاق)، ومسار العملية الالتهابية (الحادة، شبه الحادة، المزمنة). يجب أن يعكس التشخيص وجود أمراض نسائية وأمراض تناسلية مصاحبة.

يجب على جميع المرضى الخضوع لفحص إفرازات مجرى البول والمهبل وقناة عنق الرحم (إذا لزم الأمر، غسلات من المستقيم) من أجل تحديد البكتيريا وحساسية العامل الممرض المعزول للمضادات الحيوية، وكذلك إفرازات قناتي فالوب ومحتويات تجويف البطن (الانصباب)، التي تم الحصول عليها أثناء تنظير البطن أو فتح البطن.

لتحديد درجة اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، يُنصح بتحديد عدد كريات الدم الحمراء، وتجمعها، ونسبة الهيماتوكريت، وعدد الصفائح الدموية وتجمعها. ومن مؤشرات الحماية غير النوعية، يُحدد النشاط البلعمي لكريات الدم البيضاء.

تُستخدم الطرق المصلية والمناعية لتحديد السبب الدقيق للمرض. في حال الاشتباه بالإصابة بالسل، يجب إجراء تفاعلات التوبركولين.

تشمل الطرق الإضافية الفحص بالموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب للأعضاء الصغيرة، وتنظير البطن. في حال تعذر تنظير البطن، يُجرى ثقب في تجويف البطن من خلال القبو المهبلي الخلفي.

[ 6 ]، [ 7 ]

ملاحظات التشخيص

نظرًا لتعدد أعراض وعلامات التهاب الحوض الحاد لدى النساء، يُمثل تشخيصه صعوبات كبيرة. تعاني العديد من النساء المصابات بالتهاب الحوض من أعراض خفيفة إلى متوسطة، والتي لا تُشخص دائمًا على أنها التهاب حوضي. وبالتالي، يؤدي التأخر في التشخيص والعلاج المناسب إلى مضاعفات التهابية في الجهاز التناسلي العلوي. يمكن استخدام تنظير البطن للحصول على تشخيص أدق لالتهاب قناة فالوب، ولتشخيص بكتيري أكثر شمولًا. ومع ذلك، غالبًا ما تكون هذه التقنية التشخيصية غير متاحة في الحالات الحادة أو في الحالات الأخف حيث تكون الأعراض خفيفة أو غامضة. علاوة على ذلك، لا يُعد تنظير البطن مناسبًا للكشف عن التهاب بطانة الرحم والتهاب قناتي فالوب الخفيف. لذلك، عادةً ما يُشخَّص التهاب الحوض بناءً على السمات السريرية.

التشخيص السريري لمرض التهاب الحوض الحاد غير واضح المعالم. تشير البيانات إلى أن التشخيص السريري لمرض التهاب الحوض المصحوب بأعراض يتمتع بقيم تنبؤية إيجابية (PPVs) لالتهاب قناة فالوب تتراوح بين 65% و90% مقارنةً بالتنظير البطني كمعيار. تختلف القيم التنبؤية الإيجابية للتشخيص السريري لمرض التهاب الحوض الحاد باختلاف الخصائص الوبائية ونوع الرعاية الصحية؛ فهي أعلى لدى الشابات النشطات جنسياً (وخاصةً المراهقات)، أو لدى المريضات اللواتي يراجعن عيادات الأمراض المنقولة جنسياً، أو في المناطق ذات معدل انتشار مرتفع لمرض السيلان والكلاميديا. ومع ذلك، لا يوجد معيار واحد للتاريخ المرضي أو الفحص البدني أو المختبري يتمتع بنفس الحساسية والنوعية لتشخيص نوبة حادة من مرض التهاب الحوض (أي معيار يمكن استخدامه لتحديد جميع حالات مرض التهاب الحوض واستبعاد جميع النساء غير المصابات به). عند دمج تقنيات التشخيص التي تُحسّن إما الحساسية (تحديد المزيد من النساء المصابات بالتهاب الحوض) أو الدقة (استبعاد المزيد من النساء غير المصابات بالتهاب الحوض)، فإنها تُحدث فرقًا. على سبيل المثال، يؤدي اشتراط معيارين أو أكثر إلى استبعاد المزيد من النساء غير المصابات بالتهاب الحوض، ولكنه يُقلل أيضًا من عدد النساء المصابات بالتهاب الحوض المُكتشف.

لا يزال عدد كبير من حالات مرض التهاب الحوض غير مشخص. ورغم أن بعض النساء المصابات بمرض التهاب الحوض لا تظهر عليهن أعراض، إلا أن أخريات لا يُشخَّصن بسبب عجز مقدم الرعاية الصحية عن تفسير الأعراض والعلامات الدقيقة أو غير المحددة بشكل صحيح، مثل النزيف غير المعتاد، وعسر الجماع، أو الإفرازات المهبلية ("مرض التهاب الحوض غير النمطي"). ونظرًا لصعوبة التشخيص واحتمالية حدوث ضرر إنجابي لدى النساء المصابات بمرض التهاب الحوض الخفيف أو غير النمطي، يوصي الخبراء مقدمي الرعاية الصحية باستخدام "حد أدنى" لتشخيص مرض التهاب الحوض. وحتى في ظل هذه الظروف، لا يزال تأثير العلاج المبكر على النتائج السريرية لدى النساء المصابات بمرض التهاب الحوض غير المصحوب بأعراض أو غير نمطي غير معروف. تهدف هذه الإرشادات لتشخيص مرض التهاب الحوض إلى مساعدة مقدمي الرعاية الصحية على دراسة احتمالية الإصابة بمرض التهاب الحوض والحصول على معلومات إضافية للوصول إلى التشخيص الصحيح. وتستند هذه التوصيات جزئيًا إلى حقيقة مفادها أن تشخيص وإدارة الأسباب الشائعة الأخرى لألم أسفل البطن (على سبيل المثال، الحمل خارج الرحم، والتهاب الزائدة الدودية الحاد، والألم الوظيفي) من غير المرجح أن تتأثر إذا بدأ مقدم الرعاية الصحية العلاج المضاد للميكروبات التجريبي لمرض التهاب الحوض.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

المعايير الدنيا

ينبغي النظر في العلاج التجريبي لمرض التهاب الحوض لدى الشابات النشطات جنسياً وغيرهم من المعرضين لخطر الإصابة بالأمراض المنقولة جنسياً عندما يتم استيفاء جميع المعايير التالية ولا يوجد سبب آخر لمرض المريضة:

• ألم عند الجس في أسفل البطن،
• ألم في الزوائد، و
• شد عنق الرحم مؤلم.

معايير إضافية

غالبًا ما يُبرَّر المبالغة في التشخيص لأن التشخيص والعلاج الخاطئين قد يؤديان إلى عواقب وخيمة. ويمكن استخدام هذه المعايير الإضافية لزيادة دقة التشخيص.

وفيما يلي معايير إضافية تدعم تشخيص مرض التهاب الحوض:

• درجة الحرارة فوق 38.3 درجة مئوية،
• إفرازات غير طبيعية من عنق الرحم أو المهبل،
• زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء،
• ارتفاع مستويات البروتين التفاعلي سي،
• التأكيد المختبري لعدوى عنق الرحم التي تسببها N. gonorrhoeae أو C. trachomatis.

فيما يلي المعايير المحددة لتشخيص أمراض التهاب الحوض، والتي تتجلى في حالات مختارة من الأمراض:

• الكشف النسيجي عن التهاب بطانة الرحم في خزعة بطانة الرحم،
• الموجات فوق الصوتية عبر المهبل (أو تقنية أخرى) تظهر قناتي فالوب السميكتين المملوءتين بالسوائل مع أو بدون سائل حر في تجويف البطن أو وجود كتلة في قناة فالوب والمبيض،
• تم العثور على تشوهات في عملية تنظير البطن متوافقة مع مرض التهاب الحوض.

على الرغم من أن قرار البدء في العلاج قد يتم اتخاذه قبل إجراء التشخيص البكتريولوجي لعدوى N. gonorrhoeae أو C. trachomatis، فإن تأكيد التشخيص يؤكد على الحاجة إلى علاج الشركاء الجنسيين.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

علاج او معاملة مرض التهاب الحوض

في حال اكتشاف التهاب حاد، يجب إدخال المريضة إلى المستشفى، حيث تُقدم لها رعاية علاجية وقائية مع الالتزام التام بالراحة الجسدية والنفسية. يُنصح بالراحة في الفراش، ووضع الثلج على منطقة أسفل المعدة (ساعتين مع فترات راحة مدتها 30 دقيقة - ساعة واحدة لمدة يوم أو يومين)، واتباع نظام غذائي معتدل. يُراقب نشاط الأمعاء بدقة، ويُوصف حقن شرجية دافئة للتطهير عند الحاجة. يُنصح المرضى بتناول البروم، ونبات الناردين، والمهدئات.

يتضمن العلاج السببي المرضي للمرضى الذين يعانون من أمراض التهابية في أعضاء الحوض استخدام كل من العلاج المحافظ والعلاج الجراحي في الوقت المناسب.

يتم إجراء العلاج المحافظ للأمراض الالتهابية الحادة في الأعضاء التناسلية العلوية بطريقة شاملة ويتضمن:

• العلاج المضاد للبكتيريا؛
• العلاج بإزالة السموم وتصحيح الاضطرابات الأيضية؛
• العلاج المضاد للتخثر؛
• العلاج المناعي؛
• العلاج العرضي.

العلاج المضاد للبكتيريا

بما أن العامل الميكروبي يلعب دورًا حاسمًا في المرحلة الحادة من الالتهاب، فإن العلاج بالمضادات الحيوية يُعدّ حاسمًا في هذه الفترة من المرض. خلال اليوم الأول من إقامة المريض في المستشفى، عندما لا تتوفر بيانات مخبرية حول طبيعة العامل الممرض وحساسيته لمضاد حيوي معين، يُؤخذ السبب المفترض للمرض في الاعتبار عند وصف الأدوية.

في السنوات الأخيرة، ازدادت فعالية علاج الأشكال الحادة من المضاعفات الالتهابية القيحية باستخدام المضادات الحيوية بيتا لاكتام (أوغمنتين، ميرونيم، تينام). ويُعدّ استخدام الكليندامايسين مع الجنتاميسين هو المعيار الأمثل. يُنصح بتغيير المضاد الحيوي بعد 7-10 أيام مع تكرار قياسات المضادات الحيوية. ونظرًا لاحتمالية تطور داء المبيضات الموضعي والمعمم أثناء العلاج بالمضادات الحيوية، من الضروري دراسة مزارع الدم والبول، بالإضافة إلى وصف الأدوية المضادة للفطريات.

في حالة حدوث قلة البول، يوصى بمراجعة فورية لجرعات المضادات الحيوية المستخدمة، مع الأخذ في الاعتبار عمر النصف لها.

ينبغي أن تقضي أنظمة علاج مرض التهاب الحوض تجريبيًا على طيف واسع من مسببات الأمراض المحتملة، بما في ذلك النيسرية البنية، والمتدثرة الحثرية، والبكتيريا الاختيارية سالبة الجرام، واللاهوائية، والمكورات العقدية. على الرغم من أن بعض الأنظمة العلاجية المضادة للميكروبات أثبتت فعاليتها في تحقيق الشفاء السريري والميكروبيولوجي في تجربة سريرية عشوائية مع متابعة قصيرة الأمد، إلا أن هناك دراسات قليلة تُقيّم وتُقارن القضاء على عدوى بطانة الرحم وقناة فالوب، أو حدوث مضاعفات طويلة الأمد مثل العقم البوقي والحمل خارج الرحم.

يجب أن تكون جميع أنظمة العلاج فعالة ضد النيسرية البنية والمتدثرة الحثرية، لأن نتائج اختبارات باطن عنق الرحم السلبية لهذه العدوى لا تستبعد وجود عدوى في الجهاز التناسلي العلوي. على الرغم من أن الحاجة إلى القضاء على البكتيريا اللاهوائية لدى النساء المصابات بالتهاب الحوض لا تزال موضع جدل، إلا أن هناك أدلة على أهميتها. تشير البكتيريا اللاهوائية المعزولة من الجهاز التناسلي العلوي لدى النساء المصابات بالتهاب الحوض، بالإضافة إلى البيانات المختبرية، بوضوح إلى أن البكتيريا اللاهوائية مثل العصوية الهشة يمكن أن تسبب تلفًا في قناة فالوب والظهارة. بالإضافة إلى ذلك، تعاني العديد من النساء المصابات بالتهاب الحوض أيضًا من التهاب المهبل الجرثومي. لمنع المضاعفات، يجب أن تتضمن الأنظمة العلاجية الموصى بها أدوية فعالة ضد البكتيريا اللاهوائية. يجب البدء بالعلاج فور التشخيص الأولي، لأن الوقاية من المضاعفات المتأخرة ترتبط ارتباطًا وثيقًا بتوقيت إعطاء المضادات الحيوية المناسبة. عند اختيار نظام علاجي، يجب على الطبيب مراعاة توافره وتكلفته ومدى قبول المريضة له وحساسية مسببات الأمراض للمضادات الحيوية.

في الماضي، أوصى العديد من الخبراء بإدخال جميع النساء المصابات بالتهاب الحوض إلى المستشفى لإعطائهن المضادات الحيوية عن طريق الحقن تحت إشراف طبي وراحة تامة. إلا أن دخول المستشفى لم يعد مرادفًا للعلاج بالحقن. لا تتوفر حاليًا بيانات لمقارنة فعالية العلاج بالحقن مقابل العلاج الفموي، أو العلاج الداخلي مقابل العلاج الخارجي. إلى حين ظهور نتائج التجارب الجارية التي تقارن العلاج بالحقن الداخلي مقابل العلاج الفموي في العيادات الخارجية لدى النساء المصابات بالتهاب الحوض، ينبغي مراعاة البيانات الرصدية. يجب أن يستند قرار دخول المستشفى إلى التوصيات الرصدية والنظرية التالية:

• لا يمكن استبعاد الحالات التي تتطلب تدخلاً جراحيًا عاجلاً، مثل التهاب الزائدة الدودية.
• المريضة حامل
• العلاج غير الناجح بالمضادات الحيوية عن طريق الفم،
• عدم القدرة على الالتزام أو تحمل نظام العلاج الفموي للمرضى الخارجيين،
• مرض شديد، غثيان وقيء، أو ارتفاع في درجة الحرارة.
• خراج قناة فالوب،
• وجود نقص المناعة (عدوى فيروس نقص المناعة البشرية مع انخفاض عدد خلايا CD4، أو العلاج المثبط للمناعة أو أمراض أخرى).

يقدم معظم الأطباء ما لا يقل عن 24 ساعة من المراقبة المباشرة في المستشفى للمرضى الذين يعانون من خراجات قناة فالوب والمبيض، وبعد ذلك يجب البدء في العلاج الوريدي المناسب في المنزل.

لا توجد بيانات مقنعة تُقارن بين أنظمة العلاج الوريدي والفموي. هناك خبرة واسعة في الأنظمة التالية. كما أُجريت العديد من التجارب العشوائية التي تُثبت فعالية كل نظام. على الرغم من أن معظم الدراسات استخدمت العلاج الوريدي لمدة 48 ساعة على الأقل بعد ظهور تحسن سريري ملحوظ على المريض، إلا أن هذا النظام العلاجي قد وُضع بشكل عشوائي. ينبغي أن تُرشد الخبرة السريرية قرار التحول إلى العلاج الفموي، والذي يُمكن اتخاذه خلال 24 ساعة من بدء التحسن السريري.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

النظام أ للعلاج الوريدي

• سيفوتيتان 2 جرام وريديًا كل 12 ساعة،
• أو سيفوكسيتين 2 جرام وريديًا كل 6 ساعات
• بالإضافة إلى 100 ملغ من الدوكسيسيكلين عن طريق الوريد أو عن طريق الفم كل 12 ساعة.

ملاحظة: نظرًا لارتباط التسريب الوريدي بالألم، يجب إعطاء الدوكسيسيكلين فمويًا كلما أمكن، حتى في حال دخول المريض إلى المستشفى. يتشابه التوافر الحيوي للدوكسيسيكلين الفموي والوريدي. عند الحاجة إلى الإعطاء الوريدي، قد يُقلل استخدام الليدوكايين أو غيره من المخدرات الموضعية سريعة المفعول، أو الهيبارين، أو الستيرويدات، أو إطالة مدة التسريب، من مضاعفات التسريب. يمكن إيقاف العلاج بالحقن بعد 24 ساعة من ظهور تحسن سريري على المريضة، ويجب الاستمرار في تناول الدوكسيسيكلين الفموي بجرعة 100 ملغ مرتين يوميًا لمدة 14 يومًا. في حال وجود خراج في قناة فالوب والمبيض، يستخدم العديد من الأطباء كليندامايسين أو ميترونيدازول مع الدوكسيسيكلين لمواصلة العلاج بدلًا من الدوكسيسيكلين وحده، لأنه يوفر تغطية أفضل لمجموعة كاملة من مسببات الأمراض، بما في ذلك اللاهوائيات.

البيانات السريرية المتعلقة بالجيل الثاني أو الثالث من السيفالوسبورينات (مثل سيفيزوكسيم، سيفوتاكسيم، أو سيفترياكسون)، والتي يمكن أن تحل محل سيفوكسيتين أو سيفوتيتان، محدودة، على الرغم من اعتقاد العديد من الباحثين بفعاليتها أيضًا في علاج التهاب الحوض. ومع ذلك، فهي أقل فعالية ضد البكتيريا اللاهوائية من سيفوكسيتين أو سيفوتيتان.

النظام ب للعلاج الوريدي

• كليندامايسين 900 ملغ وريديًا كل 8 ساعات
• بالإضافة إلى جنتاميسين - جرعة تحميل عن طريق الوريد أو العضل (2 ملغ / كجم من وزن الجسم)، ثم جرعة صيانة (1.5 ملغ / كجم) كل 8 ساعات.

ملاحظة: على الرغم من عدم دراسة استخدام جرعة واحدة من جنتاميسين في علاج مرض التهاب الحوض، إلا أن فعاليته في حالات مماثلة أخرى مثبتة. يمكن إيقاف العلاج الوريدي بعد 24 ساعة من ظهور تحسن سريري لدى المريضة، ثم الانتقال إلى دوكسيسيكلين فموي بجرعة 100 ملغ مرتين يوميًا أو كليندامايسين بجرعة 450 ملغ فمويًا 4 مرات يوميًا. يجب أن تكون مدة العلاج الإجمالية 14 يومًا.

بالنسبة لخراج قناة فالوب والمبيض، يستخدم العديد من مقدمي الرعاية الصحية الكليندامايسين بدلاً من الدوكسيسيكلين لمواصلة العلاج لأنه أكثر فعالية ضد الكائنات الحية اللاهوائية.

أنظمة العلاج الوريدي البديلة

هناك بيانات محدودة حول استخدام أنظمة العلاج الوريدي الأخرى، ولكن تم اختبار الأنظمة الثلاثة التالية في تجربة سريرية واحدة على الأقل وأظهرت فعاليتها ضد مجموعة واسعة من الكائنات الحية الدقيقة.

• أوفلوكساسين 400 مجم وريديًا كل 12 ساعة،
• بالإضافة إلى ميترونيدازول 500 مجم وريديًا كل 8 ساعات.
• أو أمبيسيلين/سولباكتام 3 جرام وريديًا كل 6 ساعات،
• بالإضافة إلى 100 ملغ من الدوكسيسيكلين عن طريق الفم أو الوريد كل 12 ساعة.
• أو سيبروفلوكساسين 200 ملغ وريديًا كل 12 ساعة
• بالإضافة إلى 100 ملغ من الدوكسيسيكلين عن طريق الفم أو الوريد كل 12 ساعة.
• بالإضافة إلى ميترونيدازول 500 مجم وريديًا كل 8 ساعات.

كان نظام العلاج بالأمبيسلين/سولباكتام مع الدوكسيسيكلين فعالاً ضد النيسرية البنية، والمتدثرة الحثرية، واللاهوائية، وكان فعالاً لدى مرضى خراج قناة فالوب والمبيض. دُرست دوائيا أوفلوكساسين وسيبروفلوكساسين الوريديان كعلاج وحيد. ونظرًا للبيانات التي تشير إلى انخفاض فعالية السيبروفلوكساسين ضد المتدثرة الحثرية، يُنصح بإضافة الدوكسيسيكلين بانتظام إلى العلاج. ونظرًا لأن هذه الكينولونات فعالة فقط ضد بعض اللاهوائيات، فيجب إضافة الميترونيدازول إلى كل نظام علاجي.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

العلاج عن طريق الفم

لا تتوفر بيانات كافية حول النتائج الفورية وطويلة الأمد للعلاج، سواءً بالحقن أو بالعلاجات الخارجية. توفر الأنظمة العلاجية التالية تغطية مضادة للميكروبات ضد أكثر العوامل المسببة شيوعًا لمرض التهاب الحوض، إلا أن بيانات التجارب السريرية حول استخدامها محدودة. يجب إعادة تقييم المرضى الذين لا تتحسن حالتهم خلال 72 ساعة من العلاج الفموي لتأكيد التشخيص، وعلاجهم بالحقن في العيادات الخارجية أو الداخلية.

المخطط أ

• أوفلوكساسين 400 ملغ مرتين يوميا لمدة 14 يوما،
• بالإضافة إلى ميترونيدازول 500 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة 14 يومًا

دُرِسَ استخدام الأوفلوكساسين الفموي كعلاج وحيد في دراستين سريريتين مُصمَّمتين بعناية، وكان فعالًا ضد النيسرية البنية والمتدثرة الحثرية. ومع ذلك، نظرًا لأن الأوفلوكساسين لا يزال غير فعال بما يكفي ضد اللاهوائيات، فإن إضافة الميترونيدازول ضرورية.

المخطط ب

• سيفترياكسون 250 ملغ عضليًا مرة واحدة،
• أو سيفوكسيتين 2 جم عضليًا بالإضافة إلى بروبينسيد، 1 جم عن طريق الفم مرة واحدة في وقت واحد،
• أو سيفالوسبورين آخر من الجيل الثالث عن طريق الحقن (على سبيل المثال، سيفتزوكسيم، سيفوتاكسيم)،
• بالإضافة إلى دوكسيسيكلين ١٠٠ ملغ فمويًا مرتين يوميًا لمدة ١٤ يومًا. (استخدم هذا النظام مع أحد الأنظمة المذكورة أعلاه)

لم يتضح بعد الخيار الأمثل للسيفالوسبورينات في هذا النظام العلاجي؛ فبينما يتميز السيفوكسيتين بفعالية ضد مجموعة واسعة من البكتيريا اللاهوائية، يتمتع السيفترياكسون بفعالية أكبر ضد النيسرية البنية. وقد أظهرت التجارب السريرية فعالية جرعة واحدة من السيفوكسيتين في إحداث استجابة سريرية سريعة لدى النساء المصابات بالتهاب الحوض، إلا أن البيانات النظرية تشير إلى إضافة الميترونيدازول. كما سيكون الميترونيدازول فعالاً في علاج التهاب المهبل الجرثومي، الذي غالباً ما يرتبط بالتهاب الحوض. ولا توجد بيانات منشورة حول استخدام السيفالوسبورينات الفموية لعلاج التهاب الحوض.

الأنظمة البديلة للمرضى الخارجيين

المعلومات المتوفرة حول استخدام أنظمة علاجية أخرى للمرضى الخارجيين محدودة، ولكن تم اختبار نظام علاجي واحد في تجربة سريرية واحدة على الأقل، وأثبت فعاليته ضد طيف واسع من مسببات مرض التهاب الحوض. وقد أدى الجمع بين الأموكسيسيلين وحمض الكلافولانيك والدوكسيسيكلين إلى استجابة سريرية سريعة، إلا أن العديد من المرضى اضطروا إلى التوقف عن العلاج بسبب أعراض الجهاز الهضمي. وقد أجرت العديد من الدراسات تقييمًا للأزيثروميسين في علاج التهابات الجهاز التناسلي العلوي، إلا أن البيانات المتوفرة غير كافية للتوصية بهذا الدواء لعلاج مرض التهاب الحوض.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

علاج إزالة السموم وتصحيح الاضطرابات الأيضية

يُعد هذا أحد أهم مكونات العلاج الهادف إلى كسر الحلقة المفرغة من العلاقات السببية التي تنشأ في الأمراض الالتهابية القيحية. من المعروف أن هذه الأمراض مصحوبة باضطرابات في جميع أنواع الأيض، وفقدان كميات كبيرة من السوائل؛ واختلال توازن الإلكتروليتات، والحماض الأيضي، والفشل الكلوي والكبدي. يُجرى التصحيح الكافي للاضطرابات المحددة بالتعاون مع أطباء الإنعاش. عند إجراء عملية إزالة السموم وتصحيح استقلاب الماء والإلكتروليت، يجب تجنب حالتين خطيرتين: قلة تناول السوائل وفرط ترطيب الجسم.

لتجنب هذه الأخطاء، من الضروري التحكم في كمية السوائل الداخلة من الخارج (المشروبات، الطعام، المحاليل الطبية) والتي تُطرح مع البول أو بطرق أخرى. يجب حساب كمية السوائل الداخلة بشكل فردي، مع مراعاة المعايير المذكورة أعلاه وحالة المريض. العلاج بالتسريب الصحيح في علاج الأمراض الالتهابية الحادة والالتهابية القيحية لا يقل أهمية عن وصف المضادات الحيوية. تُظهر التجربة السريرية أن المريض الذي يتمتع بديناميكية دموية مستقرة مع تجديد كافٍ لخلايا الدم القاعدية يكون أقل عرضة للإصابة باضطرابات الدورة الدموية والإصابة بالصدمة الإنتانية.

العلامات السريرية الرئيسية لاستعادة حجم الدم المتداول والقضاء على نقص حجم الدم هي الضغط الوريدي المركزي (60-100 مم H2O)، إدرار البول (أكثر من 30 مل / ساعة دون استخدام مدرات البول)، وتحسين الدورة الدموية الدقيقة (لون الجلد، وما إلى ذلك).

يُلاحظ التهاب الحوض والصفاق بكثرة في تطور الأمراض الالتهابية التي تصيب أعضاء الحوض. وبما أن التهاب الصفاق يصاحبه زيادة في فقدان السوائل خارج الكلى والكهارل، فمن الضروري مراعاة المبادئ الأساسية لتعويض السوائل والبروتينات. ووفقًا للمفاهيم الحديثة، يجب إعطاء كلٍّ من المحاليل الغروانية (البلازما، والألبومين، والديكستران منخفض الوزن الجزيئي) والمحاليل البلورية (محلول كلوريد الصوديوم 0.9%) لكل كيلوغرام من وزن المريض.

تشمل المحاليل البلورية محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، ومحلول الجلوكوز بتركيز 10% و5%، ومحلول رينجر-لوك، ومحاليل متعددة الأيونات. أما المحاليل الغروانية، فتشمل دكسترين منخفض الوزن الجزيئي. تجدر الإشارة إلى أن الكمية الإجمالية للدكسترين يجب ألا تتجاوز 800-1200 مل/يوم، لأن الإفراط في تناولها قد يُسهم في حدوث أهبة نزيفية.

تفقد المريضات المصابات بمضاعفات إنتانية ناتجة عن الإجهاض خارج المستشفى كمية كبيرة من الإلكتروليتات مع السوائل. أثناء العلاج، من الضروري حساب كمية الإلكتروليتات الرئيسية - الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم والكلور. عند إعطاء جرعات تصحيحية من محاليل الإلكتروليتات، يجب الالتزام بما يلي:

1. يجب تعويض نقص الإلكتروليت ببطء، قطرة قطرة، مع تجنب استخدام المحاليل المركزة.
2. يوصى بالمراقبة الدورية لتوازن الحمض والقاعدة وإلكتروليتات المصل، حيث يتم حساب الجرعات التصحيحية فقط للسائل خارج الخلايا.
3. ليس هناك حاجة إلى السعي إلى إرجاع مؤشراتهم إلى المستوى المطلق.
4. بعد الوصول إلى مستويات طبيعية مستقرة من الإلكتروليت في المصل، يتم إعطاء جرعة صيانة فقط.
5. في حال تدهور وظائف الكلى، من الضروري تقليل كمية السوائل المُعطاة، وتقليل كمية الصوديوم المُعطاة، والتوقف تمامًا عن إعطاء البوتاسيوم. لإجراء علاج إزالة السموم، تُستخدم طريقة إدرار البول القسري الجزئي على نطاق واسع، حيث يتم الحصول على 3000-4000 مل من البول يوميًا.

نظرًا لأن نقص بروتين الدم يُلاحظ دائمًا في الظروف الإنتانية بسبب اضطراب تخليق البروتين، وكذلك بسبب زيادة تحلل البروتين وفقدان الدم السابق، فإن إعطاء مستحضرات البروتين (البلازما، الألبومين، البروتين) أمر إلزامي.

[ 25 ]، [ 26 ]

العلاج بمضادات التخثر

في العمليات الالتهابية واسعة النطاق، الصفاق الحوضي، التهاب الصفاق، قد يعاني المرضى من مضاعفات الانصمام الخثاري، فضلاً عن تطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC).

حاليًا، يُعد نقص الصفائح الدموية من أولى علامات DIC. يُعد انخفاض عدد الصفائح الدموية إلى 150 × 103 ^/ لتر الحد الأدنى الذي لا يؤدي إلى نزيف نقص التخثر.

عمليًا، يكفي تحديد مؤشر البروثرومبين، وعدد الصفائح الدموية، ومستوى الفيبرينوجين، ومونومرات الفيبرين، وزمن تخثر الدم لتشخيص متلازمة تخثر الدم المنتشر (DIC) في الوقت المناسب. للوقاية من متلازمة تخثر الدم المنتشر (DIC) ومع حدوث تغييرات طفيفة في الاختبارات المذكورة أعلاه، يُوصف الهيبارين بجرعة 5000 وحدة كل 6 ساعات، مع التحكم في زمن تخثر الدم خلال 8-12 دقيقة (وفقًا لـ Lee-White). تعتمد مدة العلاج بالهيبارين على سرعة تحسن البيانات المخبرية، وعادةً ما تكون من 3 إلى 5 أيام. يجب وصف الهيبارين قبل أن تنخفض عوامل تخثر الدم بشكل ملحوظ. يُعد علاج متلازمة تخثر الدم المنتشر (DIC)، وخاصةً في الحالات الشديدة، أمرًا بالغ الصعوبة.

[ 27 ]، [ 28 ]

العلاج المناعي

إلى جانب العلاج المضاد للبكتيريا، وفي حالات انخفاض حساسية مسببات الأمراض للمضادات الحيوية، تكتسب العوامل التي تزيد من التفاعل العام والخاص لجسم المريض أهمية خاصة، إذ يصاحب تعميم العدوى انخفاض في المناعة الخلوية والخلطية. وبناءً على ذلك، تُدرج في العلاج المركب مواد تزيد من التفاعل المناعي: غاما غلوبولين مضاد للمكورات العنقودية، وبلازما مضادة للمكورات العنقودية شديدة المناعة. يُستخدم غاما غلوبولين لزيادة التفاعل غير النوعي. تساهم أدوية مثل ليفاميزول، وتاكتيفين، وتيموجين، وسيكلوفيرون في زيادة المناعة الخلوية. كما تُستخدم طرق العلاج الصادرة (فصل البلازما، والأشعة فوق البنفسجية، والليزر) لتحفيز المناعة.

العلاج العرضي

الشرط الأساسي لعلاج المرضى الذين يعانون من أمراض التهابية في الأعضاء التناسلية العلوية هو تسكين الألم بشكل فعال باستخدام كل من المسكنات ومضادات التشنج، وكذلك مثبطات تخليق البروستاجلاندين.

من الضروري إدخال الفيتامينات حسب الحاجة اليومية: بروميد الثيامين - 10 ملغ، الريبوفلافين - 10 ملغ، البيريدوكسين - 50 ملغ، حمض النيكوتين - 100 ملغ، سيانوكوبالامين - 4 ملغ، حمض الأسكوربيك - 300 ملغ، أسيتات الريتينول - 5000 وحدة.

يوصى بوصف مضادات الهيستامين (سوبراستين، تافيجيل، ديفينهيدرامين، الخ).

إعادة تأهيل المرضى الذين يعانون من أمراض التهابية في الأعضاء التناسلية العلوية

يتضمن علاج الأمراض الالتهابية في الأعضاء التناسلية الأنثوية بالضرورة مجموعة من التدابير التأهيلية التي تهدف إلى استعادة الوظائف المحددة لجسم الأنثى.

لتطبيع وظيفة الدورة الشهرية بعد الالتهاب الحاد، تُوصف أدوية تهدف إلى منع حدوث انقطاع الطمث (مضادات التشنج، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية). يُعدّ التحاميل الشرجية الشكل الأكثر قبولًا لاستخدام هذه الأدوية. وتُستعاد الدورة المبيضية عن طريق وصف موانع الحمل الفموية المركبة.

تُوصف طرق العلاج الطبيعي في علاج أمراض الحوض الالتهابية بشكل مختلف، وذلك حسب مرحلة المرض، ومدته، وفعالية العلاج السابق، ووجود أمراض خارج تناسلية مصاحبة، وحالة الجهاز العصبي المركزي واللاإرادي، وخصائص عمر المريضة. ويُنصح باستخدام وسائل منع الحمل الهرمونية.

في المرحلة الحادة من المرض، وعند انخفاض درجة حرارة الجسم عن 38 درجة مئوية، يُوصف العلاج بالموجات فوق الصوتية لمنطقة أسفل المعدة والضفيرة القطنية العجزية بتقنية عرضية وبجرعة غير حرارية. في حال وجود وذمة واضحة، يُوصف تعريض منطقة السرة للأشعة فوق البنفسجية في أربعة مجالات.

في حالة ظهور المرض بشكل شبه حاد، فمن الأفضل وصف العلاج بالمجال الكهرومغناطيسي للميكروويف.

عندما يصل المرض إلى مرحلة الظواهر المتبقية، تتمثل مهمة العلاج الطبيعي في تطبيع تغذية الأعضاء المصابة عن طريق تغيير توتر الأوعية الدموية، والتخفيف النهائي من الظواهر الوذمية ومتلازمة الألم. ولهذا الغرض، تُستخدم أساليب رد الفعل بالتعرض لتيارات التردد فوق الصوتي. دارسونفال، العلاج بالموجات فوق الصوتية.

عندما يدخل المرض في مرحلة الهدوء، يتم وصف إجراءات العلاج بالحرارة والطين (البارافين، أوزوكريت) لمنطقة الملابس الداخلية، والعلاج بالمياه المعدنية، والعلاج الجوي، والعلاج بأشعة الشمس، والعلاج بمياه البحر.

في حالة وجود التهاب مزمن في الرحم وملحقاته خلال فترة الهدأة، يُنصح بعلاج الامتصاص باستخدام المنشطات الحيوية والإنزيمات المحللة للبروتين. عادةً ما تكون مدة إجراءات إعادة التأهيل بعد الالتهاب الحاد في الأعضاء التناسلية الداخلية من دورتين إلى ثلاث دورات شهرية. يُلاحظ تأثير إيجابي واضح وانخفاض في عدد نوبات الالتهاب المزمن بعد العلاج بالمنتجعات الصحية.

العلاج الجراحي للأمراض الالتهابية القيحية في الأعضاء التناسلية الداخلية

مؤشرات العلاج الجراحي للأمراض الالتهابية القيحية في الأعضاء التناسلية الأنثوية حاليًا هي:

1. عدم وجود تأثير عندما يتم إجراء العلاج المعقد المحافظ خلال 24-48 ساعة.
2. تدهور حالة المريض أثناء العلاج المحافظ والذي قد يكون ناجم عن ثقب تكوين صديدي في تجويف البطن مع تطور التهاب الصفاق المنتشر.
3. ظهور أعراض الصدمة التسممية البكتيرية. يعتمد مدى التدخل الجراحي لدى مرضى التهابات الزوائد الرحمية على النقاط الرئيسية التالية:
   1. طبيعة العملية؛
   2. الأمراض المصاحبة للأعضاء التناسلية؛
   3. عمر المرضى.

إن صغر سن المريضات هو أحد العوامل الرئيسية التي تحدد التزام أطباء أمراض النساء بإجراء عمليات جراحية بسيطة. في حالة وجود التهاب الصفاق الحوضي الحاد المصاحب في حالة وجود آفات قيحية في الزوائد الرحمية، يتم استئصال الرحم، حيث أن هذه العملية فقط هي التي يمكن أن تضمن القضاء التام على العدوى والصرف الجيد. إحدى اللحظات المهمة في العلاج الجراحي للأمراض الالتهابية القيحية في الزوائد الرحمية هي الاستعادة الكاملة للعلاقات التشريحية الطبيعية بين أعضاء الحوض وتجويف البطن والأنسجة المحيطة بها. من الضروري إجراء مراجعة لتجويف البطن وتحديد حالة الزائدة الدودية واستبعاد الخراجات بين الأمعاء في حالة الطبيعة القيحية للعملية الالتهابية في الزوائد الرحمية.

في جميع الحالات، عند إجراء جراحة الأمراض الالتهابية في الزوائد الرحمية، وخاصةً في حالة النتوءات القيحية، ينبغي أن يكون أحد المبادئ الرئيسية هو الإزالة الكاملة الإلزامية لموقع التدمير، أي التكوين الالتهابي. مهما كانت العملية خفيفة، من الضروري دائمًا إزالة جميع أنسجة التكوين الالتهابي تمامًا. غالبًا ما يؤدي الحفاظ على جزء صغير من الكبسولة، حتى لو كان صغيرًا، إلى مضاعفات خطيرة في فترة ما بعد الجراحة، وانتكاسات للعملية الالتهابية، وتكوين ناسور. يُعد تصريف تجويف البطن (بضع القولون) إلزاميًا أثناء التدخل الجراحي.

الشرط لإجراء جراحة إعادة البناء مع الحفاظ على الرحم هو، في المقام الأول، عدم وجود التهاب بطانة الرحم القيحي أو التهاب الرحم الشامل، أو بؤر قيحية متعددة خارج الأعضاء التناسلية في الحوض الصغير وتجويف البطن، بالإضافة إلى الأمراض التناسلية الشديدة المصاحبة (الانتباذ العضلي، الورم العضلي)، والتي تم تحديدها قبل الجراحة أو أثناءها.

عند النساء في سن الإنجاب، إذا كانت الظروف موجودة، فمن الضروري إجراء استئصال الرحم مع الحفاظ، إذا أمكن، على جزء على الأقل من المبيض غير المتغير.

في فترة ما بعد الجراحة، يستمر العلاج المحافظ المعقد.

مراقبة المتابعة

في المرضى الذين يتلقون علاجًا فمويًا أو حقنيًا، يُلاحظ تحسن سريري ملحوظ (مثل انخفاض درجة الحرارة، وانخفاض توتر عضلات جدار البطن، وانخفاض الألم عند جس الرحم وملحقاته وعنق الرحم) خلال ثلاثة أيام من بدء العلاج. أما المرضى الذين لا يلاحظون هذا التحسن، فيحتاجون إلى توضيح التشخيص أو التدخل الجراحي.

إذا اختار الطبيب العلاج الفموي أو الوريدي للمرضى الخارجيين، فيجب متابعة المريض وفحصه خلال 72 ساعة، مع مراعاة المعايير المذكورة أعلاه للتحسن السريري. كما يوصي بعض الخبراء بإعادة فحص المتدثرة الحثرية والنيسرية البنية بعد 4 إلى 6 أسابيع من انتهاء العلاج. في حال استخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) أو اختبار LCR لمراقبة الشفاء، يجب إعادة الفحص بعد شهر من انتهاء العلاج.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

إدارة الشركاء الجنسيين

يُعد فحص وعلاج الشركاء الجنسيين (الذين كانوا على اتصال خلال الستين يومًا السابقة لظهور الأعراض) للنساء المصابات بالتهاب الحوض الحوضي ضروريًا نظرًا لخطر إعادة العدوى وارتفاع احتمالية الإصابة بالتهاب الإحليل الناتج عن المكورات البنية أو الكلاميديا. وغالبًا ما يكون الشركاء الجنسيون الذكور للنساء المصابات بالتهاب الحوض الحوضي الناتج عن المكورات البنية أو الكلاميديا بدون أعراض.

يجب معالجة الشركاء الجنسيين تجريبيا وفقا لنظام العلاج لكلا العدوى، بغض النظر عما إذا تم تحديد العامل المسبب لمرض التهاب الحوض.

حتى في العيادات التي تستقبل النساء فقط، ينبغي على مقدمي الرعاية الصحية ضمان علاج الشركاء الجنسيين الذكور للنساء المصابات بالتهاب الحوض. إذا تعذر ذلك، ينبغي على مقدم الرعاية الصحية الذي يعالج المرأة المصابة بالتهاب الحوض ضمان تلقي شركائها العلاج المناسب.

ملاحظات خاصة

الحمل: نظرًا لارتفاع خطر حدوث نتائج سلبية للحمل، يجب إدخال النساء الحوامل المصابات بالتهاب الحوض المشتبه به إلى المستشفى وتلقي العلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الحقن.

عدوى فيروس نقص المناعة البشرية. لم تُفصّل الاختلافات في الأعراض السريرية لالتهاب الحوض بين النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية وغير المصابات به. أشارت بيانات الرصد الأولية إلى أن النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية والمصابات بالتهاب الحوض أكثر عرضة للتدخل الجراحي. وأشارت مراجعات لاحقة أكثر شمولاً للنساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية والمصابات بالتهاب الحوض إلى أنه على الرغم من أن الأعراض كانت أشد منها لدى النساء غير المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية، إلا أن العلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الحقن كان ناجحًا. وفي تجربة أخرى، كانت النتائج الميكروبيولوجية متشابهة لدى النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية وغير المصابات، باستثناء ارتفاع معدلات الإصابة المصاحبة بالكلاميديا وفيروس الورم الحليمي البشري، والتغيرات الخلوية المرتبطة بفيروس الورم الحليمي البشري. وتحتاج النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية والمصابات بالتهاب الحوض، وذوات المناعة الضعيفة، إلى علاج أكثر فعالية باستخدام أحد أنظمة العلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الحقن الموصوفة في هذا الدليل.