تسمم الحمل

يُعد تسمم الحمل من مضاعفات تسمم الحمل المعروفة، ويرتبط بارتفاع معدلات الاعتلال والوفيات لدى الأم والجنين إذا لم يُشخَّص بشكل صحيح. ينتمي تسمم الحمل وتسمم الحمل إلى أربع فئات من اضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل. [ 1 ] وتشمل الفئات الثلاث الأخرى ارتفاع ضغط الدم المزمن، وارتفاع ضغط الدم الحملي، وتسمم الحمل المصاحب لارتفاع ضغط الدم المزمن.

أُعيد تعريف تسمم الحمل، وهو مقدمة لتسمم الحمل، في السنوات الأخيرة. كان التعريف الأصلي لتسمم الحمل يتضمن وجود بروتين في البول كمعيار تشخيصي، إلا أن هذا لم يعد قائمًا لأن بعض المريضات كنّ يعانين من مرض متقدم قبل اكتشاف وجود بروتين في البول. يُعرّف تسمم الحمل بأنه ارتفاع ضغط الدم حديث الظهور ، حيث يكون ضغط الدم الانقباضي أكبر من أو يساوي 140 ملم زئبق و/أو ضغط الدم الانبساطي أكبر من أو يساوي 90 ملم زئبق بعد 20 أسبوعًا من الحمل، مصحوبًا ببروتين في البول و/أو خلل في الأعضاء الطرفية ( فشل كلوي ، خلل في وظائف الكبد، تشوهات في الجهاز العصبي المركزي، وذمة رئوية ، وقلة الصفيحات الدموية ). [ 2 ]

يُعرَّف تسمم الحمل بأنه بداية نوبات تشنجية ارتجاجية معممة لدى امرأة مصابة بمقدمات تسمم الحمل. قد تحدث نوبات التشنج قبل الولادة، وبعدها بعشرين أسبوعًا ، وأثناء المخاض، وبعدها. تُعد النوبات قبل الأسبوع العشرين نادرة، ولكن تم الإبلاغ عنها في حالات داء الأرومة الغاذية الحملي.[ 3 ]

علم الأوبئة

في أغلب الأحيان (91%)، يحدث تسمم الحمل بعد الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل. وفي حالات أقل شيوعًا، يُلاحظ بين الأسبوع الحادي والعشرين والسابع والعشرين (7.5%) أو قبل الأسبوع العشرين (1.5%). في الوقت نفسه، يحدث تسمم الحمل أثناء الحمل بنسبة 38-53%، وأثناء الولادة بنسبة 18-36%، وفي فترة ما بعد الولادة بنسبة 11-44%، ويمكن أن يحدث هذا في أول 48 ساعة وخلال 28 يومًا بعد الولادة، وهو ما يُسمى تسمم الحمل المتأخر.

تؤثر اضطرابات ارتفاع ضغط الدم، بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم المزمن وارتفاع ضغط الدم الحملي وتسمم الحمل والارتعاج وارتفاع ضغط الدم المزمن المصاحب لتسمم الحمل، على ما يصل إلى 10٪ من جميع حالات الحمل في جميع أنحاء العالم وهي مسؤولة عن حوالي 10٪ من جميع وفيات الأمهات في الولايات المتحدة. وقد زاد معدل الإصابة بتسمم الحمل على مدى العقود القليلة الماضية، مما أدى إلى زيادة معدلات الاعتلال والوفيات بين الأمهات والمواليد الجدد. في الولايات المتحدة، تكون النساء الأمريكيات من أصل أفريقي أكثر عرضة للإصابة بتسمم الحمل ويكون معدل وفيات الأمهات لديهن أعلى بثلاث مرات من نظيراتهن البيض. تشمل عوامل الخطر الإضافية المرتبطة بتسمم الحمل عمر الأم الذي يزيد عن 40 عامًا وتسمم الحمل السابق والحمل المتعدد والسمنة وارتفاع ضغط الدم المزمن ومرض السكري قبل الحمل وأمراض الكلىومتلازمة أضداد الفوسفوليبيد وحب التخثر والذئبة والتلقيحالصناعي.

الأسباب تسمم الحمل

لا يزال السبب الدقيق لتسمم الحمل غير واضح على الرغم من التقدم المحرز في فهم ما قبل تسمم الحمل. وقد أُشير إلى أن نفاذية حاجز الدم الدماغي تزداد في حالات تسمم الحمل ، مما يُسبب تغيرات في تدفق الدم الدماغي نتيجة ضعف التنظيم الذاتي.[ 4 ]

طريقة تطور المرض

هناك آليتان مرضيتان مقترحتان لتسمم الحمل، وكلاهما مرتبط بعملية المرض الأولية، وهي تسمم الحمل. ترتبط آلية تسمم الحمل بالمشيمة غير الطبيعية. في الحمل الطبيعي، تهاجر الخلايا الغاذية الخلوية الجنينية إلى رحم الأم وتحفز إعادة تشكيل الأوعية الدموية في بطانة الرحم لتزويد المشيمة. في تسمم الحمل، يحدث غزو غير كافٍ للخلايا الغاذية الخلوية، مما يؤدي إلى إعادة تشكيل سيئة للشرايين الحلزونية، مما يقلل من إمداد الدم إلى المشيمة. يؤدي ضعف إمداد الدم إلى زيادة مقاومة الشرايين الرحمية وتضيق الأوعية الدموية، مما يؤدي في النهاية إلى نقص تروية المشيمة والإجهاد التأكسدي. يتم إطلاق الجذور الحرة والسيتوكينات مثل عامل نمو بطانة الأوعية الدموية 1 أو VEGF نتيجة للإجهاد التأكسدي، مما يؤدي إلى إصابة بطانة الأوعية الدموية. [ 5 ] بالإضافة إلى ذلك، تؤثر البروتينات الوعائية أو المؤيدة للالتهابات سلبًا على وظيفة بطانة الأوعية الدموية لدى الأم. [ 6 ] لا يقتصر تدمير الخلايا البطانية على منطقة الرحم فحسب، بل يشمل أيضًا بطانة الدماغ، مما يؤدي إلى اضطرابات عصبية، بما في ذلك تسمم الحمل. ومن الآليات المقترحة الأخرى أن ارتفاع ضغط الدم الناتج عن تسمم الحمل يُسبب خللًا في التنظيم الذاتي للأوعية الدموية الدماغية، مما يؤدي إلى نقص التروية، أو إصابة الخلايا البطانية، أو الوذمة.

الأعراض تسمم الحمل

تسمم الحمل هو حالة مرضية، ترتبط بشكل رئيسي بتشخيص ما قبل تسمم الحمل، ويمكن أن يحدث قبل المخاض، وأثناءه، ولمدة 6 أسابيع بعد الولادة. عادةً ما تزور النساء المصابات بتسمم الحمل طبيبهن بعد 20 أسبوعًا من الحمل، وتحدث معظم الحالات بعد 28 أسبوعًا. السمة المميزة لتسمم الحمل في الفحص السريري هي نوبات توترية ارتجاجية معممة تستمر عادةً من 60 إلى 90 ثانية. غالبًا ما تتبع نوبة التشنج حالة ما بعد التشنج. قبل بدء نوبة التشنج، قد تعاني المريضات من أعراض تحذيرية مثل الصداع ، وتغيرات في الرؤية، وآلام في البطن ، وارتفاع ضغط الدم.

المضاعفات والنتائج

يمكن أن يؤدي تسمم الحمل إلى عدد من المضاعفات. قد يحتاج المريض إلى التنبيب بعد النوبة بسبب انخفاض مستوى الوعي. عندما يحتاج المريض إلى التنبيب، يكون التحكم في ضغط الدم أمرًا بالغ الأهمية لأن تنظير الحنجرة يسبب استجابة لارتفاع ضغط الدم وقد يؤدي إلى نزيف داخل الجمجمة. كما أن المرضى المصابين بتسمم الحمل معرضون أيضًا لخطر الفشل التنفسي في شكل متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بالإضافة إلى الوذمة الرئوية. بالإضافة إلى ذلك، قد تعاني النساء من فشلكلوي وكبدي في الأشكال الشديدة من تسمم الحمل. متلازمة اعتلال الدماغ العكسي الخلفي (PRES)، وهي حالة عصبية، هي مضاعفات أخرى يمكن أن تؤدي إلى تسمم الحمل لدى المرضى. قد يعاني المرضى المصابون بمتلازمة اعتلال الدماغ العكسي الخلفي (PRES) من مجموعة متنوعة من الأعراض بما في ذلك الصداع والنوبات وتغيرات الحالة العقلية والعمى القشري واضطرابات بصرية أخرى. [ 7 ] تختفي معظم حالات متلازمة اعتلال الدماغ العكسي الخلفي في غضون أسبوعين إذا تم التحكم في ضغط الدم والعوامل المسببة الأخرى؛ ومع ذلك، يبقى خطر إصابة المريضة بوذمة دماغية ومضاعفات مميتة أخرى قائمًا. كما أن المرضى المصابين بتسمم الحمل والارتعاج معرضون لخطر متزايد للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية في مراحل لاحقة من حياتهم.[ 8 ]

التشخيص تسمم الحمل

يعاني مرضى تسمم الحمل من نوبات تشنجية ارتجاجية معممة. يركز تقييم تسمم الحمل على تشخيص تسمم الحمل، لأنه من المضاعفات المعروفة المهددة للحياة لهذا المرض. يعتمد تشخيص تسمم الحمل في المقام الأول على ضغط الدم، حيث تُصاب المريضة بارتفاع ضغط الدم لأول مرة بعد 20 أسبوعًا من الحمل. يستوفي المرضى الذين يعانون من ضغط دم انقباضي أكبر من أو يساوي 140 مم زئبق و/أو ضغط دم انبساطي أكبر من أو يساوي 90 مم زئبق معايير ارتفاع ضغط الدم الجديد. بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم، يعاني المرضى أيضًا من أحد الأعراض التالية: بروتينية في البول، واختلال وظائف الكلى، واختلال وظائف الكبد، وأعراض الجهاز العصبي المركزي، والوذمة الرئوية، وقلة الصفيحات الدموية. لم تعد بروتينية في البول عاملاً أساسيًا في تشخيص تسمم الحمل؛ ومع ذلك، غالبًا ما لا يزال هذا المعيار مدرجًا في التشخيص الحالي. يُعرَّف وجود بروتين في البول بأنه وجود 300 ملغ من البروتين على الأقل في عينة بول على مدار 24 ساعة، أو نسبة بروتين/كرياتينين في البول 0.3 أو أكثر. تشمل المختبرات المهمة الأخرى فحص وظائف الكبد ، وتعداد الدم الكامل لتقييم وظائف الصفائح الدموية، وملف التمثيل الغذائي الأساسي لتقييم معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) ووظائف الكلى. تتفق مستويات إنزيمات ناقلة الأمين التي تزيد عن ضعف الحد الأعلى الطبيعي، مع أو بدون ألم في الربع العلوي الأيمن أو المنطقة فوق المعدة، مع تسمم الحمل. كما تُدرج مستويات الصفائح الدموية التي تزيد عن 100000 في تشخيص تسمم الحمل. يشير وجود وذمة رئوية في صورة الصدر بالأشعة السينية أو الفحص البدني، إلى جانب ارتفاع ضغط الدم، إلى الإصابة بتسمم الحمل. تشمل أعراض الجهاز العصبي المركزي المرتبطة بتشخيص تسمم الحمل الصداع واضطرابات الرؤية.

يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية التوليدية باستخدام دوبلر مفيدًا لتقييم تأثير تسمم الحمل على الجنين، مثل تأخر النمو داخل الرحم. كما يُفيد في رصد أي مضاعفات أخرى، مثل انفصال المشيمة. يجب إجراء اختبار الجنين بدون إجهاد لتقييم سلامة الجنين خلال فترة ما قبل الولادة.

تشخيص متباين

ينبغي أن تستند قائمة التشخيصات التفريقية إلى تاريخ المريض المرضي وفحصه السريري. تشمل التشخيصات التفريقية التي يجب مراعاتها اضطرابات الكهارل، والسموم، والالتهابات، وإصابات الرأس، وتمدد الأوعية الدموية الممزق، وأورام الدماغ الخبيثة. إذا كان المريض يعاني من أعراض عصبية مستمرة، فيجب أيضًا مراعاة السكتة الدماغية والنزيف داخل الجمجمة.

• ارتفاع ضغط الدم المزمن.
• مرض الكلى المزمن.
• اضطرابات النوبات الأولية.
• أمراض المرارة.
• متلازمة أضداد الفوسفوليبيد.
• متلازمة انحلال الدم اليوريمية.
• مرض البنكرياس.
• البرفرية المناعية قليلة الصفائح الدموية.
• البرفرية الخثارية قليلة الصفائح الدموية.
• السموم.
• تمزق تمدد الأوعية الدموية.
• ورم في المخ.
• نزيف داخل الجمجمة.

علاج او معاملة تسمم الحمل

تُعدّ نوبات الارتعاج حالة طبية طارئة تتطلب علاجًا فوريًا لمنع وفاة الأم والجنين. في حالة المرضى الذين يعانون من نوبات نشطة، يجب تأمين مجرى الهواء لتجنب الشفط. يجب وضع المريضة في وضعية جانبية أيسر، وتطبيق الشفط لإزالة الإفرازات من تجويف الفم. كما يجب توفير مساعدات مجرى الهواء الأخرى بسهولة في حال تفاقم حالة المريضة وضرورة التنبيب. يُعطى كبريتات المغنيسيوم للسيطرة على النوبات، وهو الدواء الأول لعلاج نوبات الارتعاج. تُعطى جرعة تحميل من 4 إلى 6 غرامات عن طريق الوريد على مدى 15 إلى 20 دقيقة. تُعطى جرعة صيانة مقدارها 2 غرام كل ساعة بعد ذلك. يجب الاستمرار في العلاج بالمغنيسيوم لمدة 24 ساعة على الأقل بعد آخر نوبة للمريضة. يجب توخي الحذر عند إعطاء هذا الدواء لأنه قد يكون سامًا ويسبب شللًا تنفسيًا، وتثبيطًا للجهاز العصبي المركزي، وسكتة قلبية. عند استخدام المغنيسيوم، من المهم مراقبة ردود الفعل، ووظيفة الكرياتينين، وكمية البول المُخرجة. تشمل الأدوية المضادة للصرع الأخرى الديازيبام أو الفينيتوين. تُستخدم البنزوديازيبينات والباربيتورات للنوبات المقاومة التي لا تستجيب للمغنيسيوم. يُعد ليفيتيراسيتام أو حمض الفالبرويك بدائل للمرضى الذين يعانون من الوهن العضلي الوبيل وتسمم الحمل، حيث يسبب المغنيسيوم والفينيتوين زيادة في ضعف العضلات، مما قد يؤدي إلى أزمة الوهن العضلي. [ 9 ] في النهاية، يلزم إجراء استشارة توليدية فورية. يجب على النساء المصابات بتسمم الحمل الشديد، واللاتي تجاوزن 34 أسبوعًا من الحمل وغير المستقرة من منظور الأم والجنين، الولادة بمجرد استقرار حالة الأم. [ 10 ] يجب إعطاء الكورتيكوستيرويدات للنساء اللائي تقل أعمارهن عن 34 أسبوعًا من الحمل إذا سمح الوقت والظروف للمساعدة في تسريع نضج الرئة. لا ينبغي تأخير الولادة بسبب استخدام الستيرويد. في النهاية، العلاج النهائي لتسمم الحمل/تسمم الحمل هو ولادة الجنين. يعتمد مسار الولادة وتوقيتها على عوامل الأم والجنين.

يجب إعطاء المرضى المصابين بتسمم الحمل الشديد كبريتات المغنيسيوم وقائيًا للوقاية من نوبات الارتعاج. بالإضافة إلى ذلك، يُعد ضبط ضغط الدم أمرًا بالغ الأهمية لدى النساء الحوامل المصابات بتسمم الحمل. توصي الكلية الأمريكية لأمراض النساء والتوليد ببدء العلاج الخافض لضغط الدم لدى النساء اللاتي يعانين من ضغط دم انقباضي أعلى من 160 ملم زئبق أو ضغط دم انبساطي أعلى من 110 ملم زئبق على جرعتين بفاصل 4 ساعات على الأقل (إذا لم يتم البدء بالعلاج الخافض لضغط الدم مسبقًا). يشمل العلاج الدوائي الأولي لارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل لابيتالول، ونيفيديبين، وهيدرالازين. الجرعة الأولية من لابيتالول هي 20 ملغ عن طريق الوريد. يمكن مضاعفة هذه الجرعة إلى 40 ملغ، ثم زيادتها إلى 80 ملغ على فترات 10 دقائق حتى الوصول إلى ضغط الدم المستهدف. يُعطى هيدرالازين من 5 إلى 10 ملغ عن طريق الوريد على مدى دقيقتين. يمكن إعطاء جرعة إضافية وريديًا مقدارها 10 ملغ بعد عشرين دقيقة إذا تجاوز ضغط الدم الانقباضي 160 ملم زئبق أو الانبساطي 110 ملم زئبق. يُعطى نيفيديبين فمويًا بجرعة أولية مقدارها 10 ملغ. إذا تجاوز ضغط الدم الانقباضي 160 ملم زئبق أو الانبساطي 110 ملم زئبق بعد ثلاثين دقيقة، يمكن إعطاء جرعة إضافية مقدارها 20 ملغ من نيفيديبين. يمكن إعطاء جرعة ثانية مقدارها 20 ملغ من نيفيديبين بعد 30 دقيقة أخرى.

تُعد مراقبة ضغط الدم أمرًا بالغ الأهمية في فترة ما بعد الولادة، حيث يبلغ خطر الإصابة بتسمم الحمل ذروته خلال 48 ساعة من الولادة. يجب أن يكون ضغط الدم الانقباضي أقل من 150 ملم زئبق، والانبساطي أقل من 100 ملم زئبق عند قياسين بفاصل أربع ساعات على الأقل. يجب أيضًا بدء العلاج إذا تجاوز ضغط الدم الانقباضي 160 ملم زئبق، أو تجاوز ضغط الدم الانبساطي 110 ملم زئبق بعد ساعة واحدة. يجب الاستمرار في تناول كبريتات المغنيسيوم لمدة 12 إلى 24 ساعة بعد الولادة.

توقعات

تحدث اضطرابات ارتفاع ضغط الدم، بما في ذلك تسمم الحمل والارتعاج، في 10% من حالات الحمل في الولايات المتحدة وحول العالم. وعلى الرغم من التقدم في العلاج الطبي، إلا أنها لا تزال سببًا رئيسيًا لاعتلال ووفيات الأمهات والمواليد الجدد حول العالم. [ 11 ] ورغم انخفاض معدل الإصابة بتسمم الحمل، إلا أنه لا يزال من مضاعفات الحمل الخطيرة جدًا.

مصادر

1. ويلكرسون، آر جي، أوجونبوديدي، إيه سي. اضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل. مجلة الطب السريري الطارئ، أمريكا الشمالية، مايو ٢٠١٩؛ ٣٧(٢): ٣٠١-٣١٦.
2. ساتون إيه إل إم، هاربر إل إم، تيتا إيه تي إن. اضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل. مجلة طب النساء والتوليد السريرية في شمال أمريكا، يونيو ٢٠١٨؛ ٤٥(٢): ٣٣٣-٣٤٧.
3. ليمان ل، دريسانج ل.ت، فونتين ب. اضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل. مجلة أطباء العائلة الأمريكية. ١٥ يناير ٢٠١٦؛ ٩٣(٢): ١٢١-٧.
4. بيرجمان ل، توريس-فيرجارا ب، بيني ج، ويكستروم ج، نيلاندر م، ليون ج، تولشر م، روبرتس ج، ويكستروم أ. ك، إسكوديرو س. دراسة التغيرات الدماغية لدى الأم في حالات تسمم الحمل: الحاجة إلى جهد متعدد التخصصات. تقرير ارتفاع ضغط الدم الحالي، 2 أغسطس 2019؛ 21(9): 72.
5. أوزان ج، كاربونيل م، بيكون أو، أسمر ر، أيوبي ج.م. تسمم الحمل: الفيزيولوجيا المرضية، التشخيص، والإدارة. إدارة مخاطر صحة الأوعية الدموية. 2011؛ 7: 467-74.
6. بيرتون جي جيه، ريدمان سي دبليو، روبرتس جيه إم، موفيت أ. تسمم الحمل: الفيزيولوجيا المرضية والآثار السريرية. المجلة الطبية البريطانية. ١٥ يوليو ٢٠١٩؛ ٣٦٦: ١٢٣٨١.
7. ووترز جيه. إدارة الوهن العضلي الوبيل أثناء الحمل. مجلة علم الأعصاب السريرية. فبراير ٢٠١٩؛ ٣٧(١): ١١٣-١٢٠.
8. ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل. تقرير فريق العمل المعني بارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل، التابع للكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء. مجلة طب النساء والتوليد. نوفمبر ٢٠١٣؛ ١٢٢(٥): ١١٢٢-١١٣١.
9. أرولكوماران ن، لايتستون ل. تسمم الحمل الحاد ونوبات ارتفاع ضغط الدم. مجلة أفضل الممارسات والبحوث السريرية لأمراض النساء والتوليد. ديسمبر ٢٠١٣؛ ٢٧(٦): ٨٧٧-٨٤.
10. سيزار أ، كافار آي، سيزار أ.ب، سيزار آي. العمى القشري المؤقت في متلازمة اعتلال الدماغ الخلفي القابل للعكس بعد تسمم الحمل. مجلة طب العيون التايوانية. أبريل-يونيو 2018؛ 8(2): 111-114.
11. أمارال إل إم، كانينغهام إم دبليو، كورنيليوس دي سي، لاماركا بي. تسمم الحمل: عواقب طويلة المدى على صحة الأوعية الدموية. مجلة إدارة مخاطر صحة الأوعية الدموية، ٢٠١٥؛ ١١: ٤٠٣-١٥.
12. أيلامازيان، إي. ك. طب التوليد. القيادة الوطنية. طبعة مختصرة / تحرير: إي. ك. أيلامازيان، ف. ن. سيروف، ف. إ. رادزينسكي، ج. م. سافيليفا. - موسكو: جيوتار ميديا، ٢٠٢١. - ٦٠٨ صفحة.