التسمم الحملي أثناء الحمل

تسمم الحمل هو أحد مضاعفات الحمل التي تحدث من الناحية الفسيولوجية، ويتميز بخلل عميق في الأعضاء والأجهزة الحيوية، ويحدث بعد 20 أسبوعًا من الحمل وحتى 48 ساعة بعد الولادة.

يتجلى سريريًا بارتفاع ضغط الدم الشرياني ، ووجود بروتين في البول ، ووذمة ، وأعراض الفشل الكلوي الحاد. في مرض الأرومة الغاذية ، قد يحدث تسمم الحمل قبل الأسبوع العشرين من الحمل. متلازمة هيلب (انحلال الدم، ارتفاع إنزيمات الكبد، انخفاض الصفائح الدموية) هي أحد أشكال تسمم الحمل الشديد، وتتميز بانحلال الدم، وزيادة نشاط إنزيمات الكبد، وقلة الصفيحات الدموية. يُشخص تسمم الحمل بوجود نوبات.

في روسيا، يُشخَّص تسمم الحمل لدى 12-21% من النساء الحوامل، بينما يُشخَّص الشكل الحاد لدى 8-10%. ويُسجَّل تسمم الحمل الشديد كسبب لوفيات الأمهات لدى 21% من الحالات. وتتراوح نسبة وفيات ما حول الولادة بين 18-30%. وتُشخَّص متلازمة هيلب لدى 4-20% من النساء الحوامل المصابات بتسمم الحمل. ويصل معدل وفيات الأمهات المصاحبة له إلى 24%، ويتراوح معدل وفيات ما حول الولادة بين 8 و60%.

مرادفات تسمم الحمل

تسمم الحمل، تسمم الحمل مع OPG، تسمم الحمل المتأخر، تسمم الحمل، اعتلال الكلية، تسمم الحمل، تسمم الحمل/تسمم الحمل.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

يقدم الجدول مقارنة بين أسماء الأمراض وفقًا لـ ICD-10 والتصنيف المحلي للجمعية الروسية لأطباء التوليد وأمراض النساء.

الامتثال لتصنيف ICD-10 للتسمم الحملي الصادر عن الجمعية الروسية لأطباء التوليد وأمراض النساء

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10	التصنيف الدولي للأمراض-10	التردد اللاسلكي
O11	ارتفاع ضغط الدم الموجود مسبقًا مع وجود بروتين في البول	تسمم الحمل*
O12.2	الوذمة الناجمة عن الحمل مع وجود بروتين في البول	تسمم الحمل*
O13	ارتفاع ضغط الدم الناجم عن الحمل دون وجود بروتينية كبيرة في البول
O14.0	تسمم الحمل (اعتلال الكلية) متوسط الشدة	تسمم الحمل المعتدل*
O14.1	تسمم الحمل الشديد	تسمم الحمل الشديد*
014.9	تسمم الحمل (اعتلال الكلية) غير محدد	تسمم الحمل

* لتقييم شدة تسمم الحمل، يتم استخدام مقياس جوك المعدل بواسطة جي إم سافيليفا.

تم تعديل مقياس Goke بواسطة GM Savelyeva

أعراض	نقاط
	1	2	3	4
الوذمة	لا	على السيقان أو زيادة الوزن المرضية	على السيقان، جدار البطن الأمامي	معمم
بروتينية في البول، جم/ل	لا	0.033-0.132	0.133-1.0	>1.0
ضغط الدم الانقباضي، مم زئبق	أقل من 130	130-150	150-170	>170
ضغط الدم الانبساطي، مم زئبق	<85	85-90	90-110	>110
فترة الحمل التي تم فيها تشخيص تسمم الحمل لأول مرة	لا	36-40	30-35	24-30
نقص الأكسجين المزمن، تأخر نمو الجنين داخل الرحم	لا		تأخير من أسبوع إلى أسبوعين	تأخير لمدة 3 أسابيع أو أكثر
الأمراض الخلفية	لا	ظهرت قبل الحمل	أثناء الحمل	في الخارج وأثناء الحمل

تتوافق شدة تسمم الحمل مع مجموع النقاط التي تم الحصول عليها:

• 7 أو أقل - تسمم حمل خفيف.
• 8-11 - تسمم الحمل المعتدل.
• 12 أو أكثر - تسمم الحمل الشديد.

علم الأوبئة

في السنوات الأخيرة، زاد معدل الإصابة بتسمم الحمل ويتراوح بين 7 و22%. ويظل تسمم الحمل أحد الأسباب الرئيسية الثلاثة لوفيات الأمهات في البلدان المتقدمة والنامية. [ 1 ] في الولايات المتحدة، يحتل تسمم الحمل المرتبة الثانية بين أسباب وفيات الأمهات بعد أمراض خارج الجهاز التناسلي المختلفة، ومن حيث عدد الوفيات، يتجاوز الوفيات الناجمة عن النزيف التوليدي والالتهابات ومضاعفات الحمل الأخرى. في هيكل أسباب وفيات الأمهات، يحتل تسمم الحمل المرتبة الثالثة باستمرار ويمثل 11.8 إلى 14.8%. [ 2 ] ويظل السبب الرئيسي للمرض عند الأطفال حديثي الولادة (640-780‰) والوفيات (18-30‰). ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية، فإن كل طفل خامس يولد لأم مصابة بتسمم الحمل يعاني من درجة ما من ضعف النمو البدني والنفسي العاطفي، ومعدل الإصابة في مرحلة الرضاعة والطفولة المبكرة أعلى بكثير. إن الخسائر الاجتماعية والمالية مرتفعة للغاية. [ 3 ]، [ 4 ]

، [ 5 ],,,

الأسباب تسمم الحمل

أسباب تسمم الحمل

لم تُحدد أسباب تسمم الحمل. ولكن ثبتت علاقته بالجنين والمشيمة. ولم يُتح نمذجة تسمم الحمل لدى الحيوانات. ويُبين الجدول عوامل ومستويات خطر تسمم الحمل.

عوامل الخطر لتسمم الحمل

عامل	مستوى المخاطر
مرض الكلى المزمن	20:1
التماثل الزيجوتي لجين T235 (الأنجيوتنسينوجين)	20:1
التغاير الزيجوتي لجين T235	4:1
ارتفاع ضغط الدم المزمن	10:1
متلازمة أضداد الفوسفوليبيد	10:1
التاريخ العائلي لتسمم الحمل	5:1
أولياء الأمور	3:1
الحمل المتعدد	4:1
انتهاك عملية التمثيل الغذائي للدهون	3:1
العمر >35	3:1
السكري	2:1
أصل أمريكي من أصل أفريقي	1.5:1

لا يدرك الجميع أن المستوى الاجتماعي والاقتصادي المنخفض والعمر الصغير من عوامل الخطر لتطور تسمم الحمل.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

طريقة تطور المرض

توجد حاليًا نظريات مختلفة حول مسببات تسمم الحمل. وقد أتاحت الدراسات الحديثة طرح نظرية متلازمة الاستجابة المناعية الجهازية (SIRS) مع تكوّن اعتلال الشبكية النقوي (PON) وتطور خلل وظيفي في البطانة الوعائية، وتشنج وعائي عام، ونقص حجم الدم، واضطرابات في خصائص الدم الريولوجية والتخثرية، ودوران الأوعية الدقيقة، واستقلاب الماء والملح.

يلعب نقص التروية وإعادة التروية (SIRS) الدور الأهم في تطور متلازمة نقص التروية الجهازية الجهازية (SIRS) من خلال عملية مرضية فسيولوجية نموذجية، وهي نقص التروية وإعادة التروية، والتي تتطور في البداية في المشيمة، ثم في الأعضاء الحيوية. ويشير العديد من الباحثين إلى أن نقص التروية المشيمي ذو أصل مناعي في الغالب، ويرتبط بعوامل العدوان المناعي لدى الجنين وضعف التحمل المناعي لدى الأم. ويُعد الجهاز الوعائي للمشيمة الرابط الرئيسي للعدوان المناعي. وفي الوقت نفسه، يُسجل تنشيط نظام المتممة، وإنتاج السيتوكينات، وخاصة عامل نخر الورم (TNF)، وإطلاق الذيفان الداخلي، وتنشيط الصفائح الدموية، مما يؤدي إلى تلف عام في بطانة الأوعية الدموية، وتشنجها، ونقص التروية في الأعضاء الحيوية. ويؤدي خلل وظيفة بطانة الأوعية الدموية إلى زيادة نفاذية الحواجز الهيستولوجية الدموية، وانخفاض تروية الأنسجة، وتطور متلازمة MODS. [ 14 ]

الاضطرابات المرضية في الجهاز العصبي المركزي

في الجهاز العصبي المركزي، يُلاحظ نقص تروية ناتج عن تشنج الشرايين الدماغية أو الوذمة الدماغية، مما يُسبب اضطرابات بصرية على شكل رهاب الضوء، أو ازدواج الرؤية، أو عتمة، أو عمى جزئي، أو "بقع عمياء". عند إجراء تخطيط كهربية الدماغ، عادةً ما تكون إيقاعات ممتدة وبطيئة (على شكل موجات θ أو σ) مرئية، أو قد تشمل أحيانًا نشاطًا بؤريًا متغيرًا ببطء أو طفرات عصبية.

قد يُصاب ٤٠٪ من مرضى تسمم الحمل بالصداع، و٨٠٪ من المرضى الذين يعانون من تسمم الحمل لاحقًا. وقد يصاحبه غثيان، وتهيج، وشعور بالخوف، وضعف البصر.

الاضطرابات المرضية في الجهاز القلبي الوعائي

ارتفاع ضغط الدم، الذي قد يكون نتيجةً لتشنج وعائي، هو مقدمة مبكرة لتسمم الحمل. في المرحلة الأولى من المرض، لا يكون ضغط الدم مستقرًا أثناء الراحة، ويتغير الإيقاع البيولوجي اليومي تبعًا لتقلبات ضغط الدم. في البداية، لا يُلاحظ أي انخفاض في ضغط الدم ليلًا، ثم تظهر علاقة عكسية عندما يبدأ الضغط بالارتفاع أثناء النوم. تزداد حساسية الأوعية الدموية للأدرينالين والنورادرينالين المنتشرَين في الدم، والأنجيوتنسين 2.

لدى مرضى تسمم الحمل الشديد، يُلاحظ انخفاض في حجم البلازما ومستويات البروتين فيها نتيجةً لطرحه في البول وفقدانه عبر جدار الشعيرات الدموية المسامي. ويُلاحظ انخفاض في الضغط الجرمي، حيث يبلغ مؤشراه 20 و15 ملم زئبق في الحالات المتوسطة والشديدة من المرض، على التوالي.

الاضطرابات المرضية في الجهاز التنفسي

المضاعفات الأكثر خطورة، والتي غالبًا ما تكون ذات طبيعة طبية، هي التهاب المفاصل الروماتويدي. أسباب تطوره هي:

• انخفاض الضغط الأورامي مع زيادة متزامنة في الضغط الهيدروستاتيكي داخل الأوعية الدموية،
• زيادة نفاذية الشعيرات الدموية.

اضطرابات مسببة للأمراض في الجهاز الإخراجي

تعاني معظم النساء الحوامل المصابات بتسمم الحمل من انخفاض في التروية الكلوية والتليف الكيسي، مع زيادة مقابلة في تركيز الكرياتينين في المصل. ويعود سبب انخفاض التليف الكيسي إلى تورم الكبيبات، وتضييق تجويف الشعيرات الكبيبية، وترسب الفيبرين في الخلايا البطانية (التهاب بطانة الأوعية الدموية الكبيبية الشعرية). وتعزز زيادة النفاذية زيادة متناسبة في تركيز البروتينات عالية الوزن الجزيئي في البول، مثل الترانسفيرين والغلوبيولين. وعلى الرغم من شيوع قلة البول (أي إدرار البول أقل من 20-30 مل/ساعة لمدة ساعتين)، فإن تطور الفشل الكلوي نادر نسبيًا. وغالبًا ما يكون النخر الأنبوبي الحاد سببًا للفشل الكلوي القابل للعكس، والذي يتميز بتشخيص جيد للغاية. وكقاعدة عامة، يسبق انفصال المشيمة المبكر، وتخثر الدم داخل الأوعية، ونقص حجم الدم تطور الفشل الكلوي.

الاضطرابات المرضية في نظام تخثر الدم

يُلاحظ نقص الصفيحات الدموية (أقل من 100x109/لتر) لدى 15% من مرضى تسمم الحمل الشديد. ويحدث هذا نتيجة زيادة استهلاك الصفائح الدموية، نتيجةً لاختلال التوازن بين البروستاسيكلين والثرومبوكسان. تشير زيادة تركيز ببتيد الفيبرينوبتيد، ومستوى عامل فون ويلبراند، وارتفاع نشاط عامل فيل، وانخفاض محتوى مضاد الثرومبين الثالث إلى تنشيط سلسلة تخثر الدم. ويمكن ملاحظة انحلال الدم في حالات اختلال وظائف الكبد، مع متلازمة هيلب. ويحدث تكوّن متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) المزمن لدى 7% من مرضى تسمم الحمل الشديد.

الاضطرابات المرضية في الكبد

سبب اختلال وظائف الكبد غير واضح. قد تحدث تغيرات نتيجة نخر الكبد حول البوابة، أو نزيف تحت المحفظة، أو ترسب الفيبرين في الجيوب الكبدية. قد يؤثر اختلال وظائف الكبد في حالات تسمم الحمل الشديد سلبًا على التخلص من الأدوية التي يستقلبها الكبد. تمزق الكبد التلقائي نادر جدًا، ويؤدي إلى الوفاة في 60% من الحالات.

اقرأ أيضًا: تسمم الحمل - الأسباب والعوامل المرضية

إستمارات

يتجلى تعقيد مشكلة تسمم الحمل في غياب تصنيف موحد عالميًا. هناك العديد من التوصيات المختلفة بشأن المصطلحات المستخدمة لوصف حالات ارتفاع ضغط الدم المكتشفة أثناء الحمل. إلى جانب مصطلح "تسمم الحمل"، تُستخدم المصطلحات التالية عالميًا: مقدمات الارتعاج والارتعاج، وارتفاع ضغط الدم الناجم عن الحمل، وتسمم الحمل الناتج عن داء OPG (الوذمة O، والبيلة البروتينية P، وارتفاع ضغط الدم H).

في الوقت الحاضر، يتم قبول التصنيفات التالية في العالم:

• الجمعية الدولية لدراسة ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل؛
• تنظيم الحمل؛
• الجمعية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء؛
• الجمعية اليابانية لدراسة التسمم الحملي.

يتم استخدام التصنيف السريري لتسمم الحمل.

1. الوذمة.
2. تسمم الحمل:
   1. درجة خفيفة؛
   2. درجة متوسطة؛
   3. درجة شديدة.
3. تسمم الحمل.
4. تسمم الحمل.

يُقسم تسمم الحمل أيضًا إلى تسمم نقي وتسمم مركب، أي تسمم ناتج عن أمراض مزمنة سابقة للحمل. تبلغ نسبة حدوث تسمم الحمل المركب، الذي يعتمد مساره على الأمراض السابقة، حوالي 70%. يتميز تسمم الحمل المركب بأعراض سريرية مبكرة ومسار أكثر شدة، وعادةً ما تسود أعراض المرض الذي تطور بسببه تسمم الحمل.

حاليًا، يُعتمد تشخيص تسمم الحمل في روسيا على التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية ذات الصلة، المراجعة العاشرة (1998)، الذي اعتمدته جمعية الصحة العالمية الثالثة والأربعون. يُعنى القسم الثاني من قسم التوليد بـ "الوذمة، واضطرابات البول البروتيني، وارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة".

إن استخدام التصنيفات الإحصائية والسريرية لتسمم الحمل لتقييم معدل الإصابة يؤدي إلى تفسيرات مختلفة للمؤشرات الإحصائية وتقييم شدة هذا المرض.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

التشخيص تسمم الحمل

معايير تسمم الحمل الشديد

• ضغط الدم الانقباضي أكبر من 160 ملم زئبق أو ضغط الدم الانبساطي أكبر من 110 ملم زئبق في قياسين لمدة 6 ساعات.
• بروتينية في البول أكثر من 5 جرام/يوم.
• قلة البول.
• OL الخلالي أو السنخي (عادة ما يكون من أصل طبي).
• خلل في وظائف الخلايا الكبدية (زيادة نشاط ALT وAST).
• نقص الصفيحات الدموية، انحلال الدم، متلازمة DIC.
• تقييد نمو الجنين داخل الرحم. معايير تشخيص تسمم الحمل.
• اضطرابات دماغية: الصداع، فرط المنعكسات، الرمع، ضعف البصر.
• ألم في المنطقة فوق المعدة أو في الربع العلوي الأيمن من البطن، غثيان، قيء (متلازمة هيلب).

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

تشخيص تسمم الحمل ليس صعبًا، ويعتمد على الصورة السريرية وبيانات الفحوصات المخبرية والأدوات. يساعد عمر الحمل الذي سُجِّل فيه أول ارتفاع في ضغط الدم أو وجود بروتين في البول على وضع التشخيص الصحيح. يُعدّ ظهور ارتفاع ضغط الدم أو وجود بروتين في البول قبل الحمل أو قبل الأسبوع العشرين من الحمل سمةً مميزةً لارتفاع ضغط الدم المزمن (الأساسي أو الثانوي) أو أمراض الكلى. قد يرتبط ارتفاع ضغط الدم الذي يُلاحظ في منتصف الحمل (من الأسبوع 20 إلى 28) إما بالظهور المبكر لتسمم الحمل أو بارتفاع ضغط الدم المزمن غير المُشخَّص. في الحالة الأخيرة، ينخفض ضغط الدم عادةً في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، وقد يكون هذا الانخفاض "الفسيولوجي" أكثر وضوحًا لدى المصابات بارتفاع ضغط الدم الأساسي، مما يُخفي التشخيص أثناء الحمل.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

البحوث المختبرية

تُستخدم الفحوصات المخبرية الموصى بها لتشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل بشكل أساسي للتمييز بين تسمم الحمل وارتفاع ضغط الدم المزمن أو المؤقت وأمراض الكلى. كما تُساعد في تقييم شدة تسمم الحمل. لم تُوفق حتى الآن محاولات إيجاد اختبار فحص مثالي. وقد تبيّن أن معايير مثل قياس ضغط الدم في منتصف الحمل، ومراقبة ضغط الدم أثناء التجول، ومستويات β-hCG في المصل، والحساسية للأنجيوتنسين II، وإفراز الكالسيوم في البول، وكاليكريين البول، ودوبلر الشريان الرحمي، وفيبرونيكتين البلازما، وتنشيط الصفائح الدموية، قد تكون ذات دلالة إحصائية كعلامات مبكرة لهذا المرض. ومع ذلك، لم تُثبت فائدتها العملية للمرضى الأفراد.

دراسات مقترحة لفحص تسمم الحمل

امتحان	التبرير
الهيماتوكريت	يؤكد تركيز الدم تشخيص تسمم الحمل (الهيماتوكريت أعلى من 37%)، ويُعدّ مؤشرًا على شدة الحالة المرضية. قد تكون القيم منخفضة إذا كان تسمم الحمل مصحوبًا بانحلال الدم.
عدد الصفائح الدموية	قلة الصفيحات الدموية أقل من 100 ألف لكل مل تؤكد حدوث تسمم حملي شديد
محتوى البروتين في البول	ارتفاع ضغط الدم المصحوب ببيلة بروتينية >300 ملغ/يوم يشير إلى تسمم حملي شديد
تركيز الكرياتينين في المصل	تشير الزيادة في تركيز الكرياتينين، وخاصةً مع قلة البول، إلى تسمم الحمل الشديد.
تركيز حمض البوليك في المصل	تشير الزيادة في تركيز حمض البوليك في المصل إلى
نشاط ناقلة الأمين في المصل	تشير زيادة نشاط إنزيمات ناقلة الأمين في المصل إلى تسمم حملي شديد مع إصابة الكبد
تركيز الألبومين في المصل	يشير انخفاض تركيز الألبومين إلى درجة الضرر (النفاذية) في بطانة الأوعية الدموية

المعايير التشخيصية لمتلازمة هيلب

• ألم في المنطقة فوق المعدة أو في الربع العلوي الأيمن من البطن.
• اليرقان في الصلبة والجلد.
• انحلال الدم، الدم المتحلل، فرط بيليروبين الدم، LDH >600 وحدة.
• زيادة نشاط انزيمات الكبد AST >70 وحدة.
• قلة الصفيحات الدموية: عدد الصفائح الدموية أقل من 100x10 ⁹ / لتر.

اقرأ أيضًا: تسمم الحمل - التشخيص

علاج او معاملة تسمم الحمل

من دواعي الولادة تسمم الحمل الشديد وتسمم الحمل. يطول الحمل طالما كانت البيئة داخل الرحم مناسبة لدعم نمو الجنين وتطوره دون تعريض صحة الأم للخطر. يجب أن يُجرى العلاج بمشاركة طبيب أمراض النساء والتوليد وطبيب التخدير والإنعاش في آن واحد، ويفضل أن يكون ذلك في وحدة عناية مركزة متخصصة.

يشمل علاج تسمم الحمل الشديد الوقاية من متلازمة التشنج، والعلاج بخافضات ضغط الدم، والعلاج بالتسريب ونقل الدم (ITT).

اقرأ أيضًا: تسمم الحمل - العلاج

الوقاية من متلازمة التشنج

كبريتات المغنيسيوم

يُستخدم كبريتات المغنيسيوم للوقاية من نوبات الارتعاج لدى النساء الحوامل المصابات بتسمم حمل شديد ومقدمات الارتعاج. تُعطى الجرعة الأولية، وهي 4 غرامات، على مدى 10-15 دقيقة، يليها تسريب دوائي مستمر بمعدل 1-2 غرام/ساعة. بعد ذلك، يصل تركيز كبريتات المغنيسيوم العلاجي في الدم إلى 4-6 مليمول/لتر، ويُحافظ عليه لمدة 4 ساعات. أثناء إعطاء كبريتات المغنيسيوم، يجب مراقبة منعكس الركبة وإدرار البول. يُعد اختفاء منعكس الركبة علامة على فرط مغنيسيوم الدم. في هذه الحالة، يجب إيقاف تسريب كبريتات المغنيسيوم قبل ظهور منعكس الركبة. تدور أيونات المغنيسيوم في الدم على شكل حر ومرتبط ببروتين البلازما، وتُفرز عن طريق الكلى. يبلغ عمر النصف لدى الأشخاص الأصحاء حوالي 4 ساعات. يمكن أن يؤدي ضعف وظائف الكلى (إدرار البول أقل من 35 مل/ساعة) إلى ارتفاع مستوى المغنيسيوم في الدم، ولذلك يجب تقليل جرعة كبريتات المغنيسيوم.

بتركيزاتها العلاجية، تُثبِّط كبريتات المغنيسيوم النقل العصبي العضلي والجهاز العصبي المركزي من خلال التأثير على مستقبلات حمض الجلوتاميك. في الجرعات العالية، قد تُسبِّب اضطرابات في التوصيل القلبي وبطءًا في القلب. أخطر آثار كبريتات المغنيسيوم وأكثرها تهديدًا للحياة هو تثبيط الجهاز التنفسي نتيجةً لتباطؤ النقل العصبي العضلي. في حالة الجرعة الزائدة، يُعطى غرام واحد من غلوكونات الكالسيوم أو 300 ملغ من كلوريد الكالسيوم عن طريق الوريد.

تأثيرات كبريتات المغنيسيوم

التأثيرات	تركيز أيونات المغنيسيوم في بلازما الدم، مليمول/لتر
مستوى البلازما الطبيعي	1.5-2.0
النطاق العلاجي	4.0-8.0
التغيرات في تخطيط كهربية القلب (إطالة فترة PQ، توسيع مجمع QRS)	5.0-10.0
فقدان ردود الفعل الوترية العميقة	10.0
الاكتئاب التنفسي	12.0-15.0
توقف التنفس، حصار الجيب الأذيني وحصار الأذين البطيني	15.0
سكتة قلبية	20.0-25.0

يتم إعطاء العلاج المضاد للصرع لمدة 24 ساعة بعد الولادة.

العلاج الخافض لضغط الدم

يُنصح بالعلاج الخافض لضغط الدم إذا تجاوز ضغط الدم 140/90 ملم زئبق. لا ينبغي خفض ضغط الدم الانبساطي الشرياني بشكل حاد، لأن انخفاضه قد يُسبب نقصًا في تدفق الدم إلى المشيمة. لاختيار الأدوية ومراقبة فعالية العلاج، يُنصح بتحديد مؤشرات ديناميكا الدم المركزية (تخطيط صدى القلب، وتصوير الأوعية الدموية)، والمراقبة اليومية لضغط الدم. تُوصف مدرات البول فقط لعلاج اعتلال الشبكية السكري.

العلاج الخافض لضغط الدم

تحضير	فصل	علاج تسمم الحمل	العلاج لتسمم الحمل الشديد	تأثيرات جانبية
كلونيدين	ناهض ألفا الأدرينالي	100-300 ميكروغرام وريديًا	ما يصل إلى 300 ميكروجرام/يوم عن طريق العضل أو المعوي	متلازمة الانسحاب المهدئ
هيدرالازين	موسع للأوعية الدموية الطرفية	5-10 ملغ وريديًا، يمكن تكرارها بعد 15-30 دقيقة	20-40 ملغ	تسرع القلب الانعكاسي
نيفيديبين	حاصرات قنوات الكالسيوم	10 ملغ لكل جرعة كل 15-20 دقيقة حتى يتم تحقيق التأثير ، عن طريق الحقن ببطء 6-10 ميكروغرام/كغ ثم باستخدام مضخة التسريب 6-14.2 ميكروغرام/كغ في الدقيقة	10-30 ملغ عن طريق الفم	صداع انعكاسي تسرع القلب
لابيتالول	حاصرات ألفا وبيتا الأدرينالية	5-10 ملغ وريديًا، ويمكن تكرارها بجرعة مضاعفة بعد 15 دقيقة حتى الجرعة القصوى 300 ملغ	100-400 ملغ عن طريق الفم كل 8 ساعات	بطء القلب عند الجنين والأم
بروبرانولول	حاصرات بيتا غير انتقائية	10-20 ملغ عن طريق الفم	10-20 ملغ عن طريق الفم	بطء القلب الأمومي

تشمل أدوية الخط الأول نيفيديبين، وكلونيدين، وأنابريلين. يُسبب استخدام النتروجليسرين ونيتروبروسيد الصوديوم مضاعفات خطيرة، ولا يُنصح به. يرتبط استخدام الأتينولول بتأخر النمو داخل الرحم. تُظهر نتائج العديد من الدراسات العشوائية أن العلاج بخافضات ضغط الدم لدى النساء المصابات بتسمم الحمل أو تسمم الحمل لا يُحسّن النتائج المتعلقة بالحمل والولادة.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

العلاج بالتسريب ونقل الدم

بسبب تشنج الأوعية الدموية، يعاني مرضى تسمم الحمل من انخفاض في حجم الأوعية الدموية، ويكونون حساسين لتراكم السوائل. من الضروري الامتناع عن إعطاء كميات كبيرة من السوائل، إذ قد يحدث فرط ترطيب وجفاف. في الوقت نفسه، يستحيل تجنب إعطاء محاليل التسريب تمامًا.

الجفاف المعتدل أفضل من فرط الترطيب. حجم السائل المنوي حوالي 1-1.2 لتر/يوم. تُفضّل السوائل البلورية. لا يتجاوز معدل التسريب 40-45 مل/ساعة (بحد أقصى 80 مل) أو 1 مل/كجم/ساعة. في أول يومين أو ثلاثة أيام، يجب أن يكون إدرار البول إيجابيًا (توازن سوائل سلبي). الضغط الوريدي المركزي الأمثل هو 3-4 سم مكعب من الماء. تُستخدم مدرات البول فقط في حالات OL. لا يمكن نقل الألبومين إلا في حالة نقص ألبومين الدم (أقل من 25 جم/لتر)، ويفضل بعد الولادة.

يكون تحميل التسريب ضروريًا مع التخدير فوق الجافية، والعلاج الخافض لضغط الدم عن طريق الحقن الوريدي، والإعطاء الوريدي لكبريتات المغنيسيوم، مع قلة البول أو علامات الجفاف المركزي (مع انخفاض الضغط الوريدي المركزي). [ 31 ]

العلاج لمتلازمة هيلب

• الأولوية هي استبعاد تمزق الكبد والنزيف.
• انحلال الدم وقلة الصفائح الدموية هي مؤشرات لعملية تبادل البلازما في وضع تبادل البلازما مع إعطاء FFP إضافي.
• ينبغي تجنب عمليات نقل الصفائح الدموية إلا إذا كان هناك نزيف نشط.
• إعطاء الجلوكوكورتيكويدات (وفقًا لمصادر مختلفة، من 10 ملغ ديكساميثازون عن طريق الوريد كل 12 ساعة). [ 32 ]

دليل التخدير

أثناء الولادة القيصرية، يُفضّل التخدير فوق الجافية على التخدير العام (باستثناء حالات تسمم الحمل). أظهرت دراسات حديثة أن التخدير النخاعي والتخدير النخاعي فوق الجافية المُشترك آمنان مثل التخدير فوق الجافية. تتمثل مزايا التخدير الناحي في ضبط ضغط الدم، وزيادة تدفق الدم الكلوي والرحمي المشيمي، والوقاية من متلازمة التشنج. أما مخاطر التخدير العام فتتمثل في عدم استقرار الدورة الدموية أثناء تحريض الولادة، والتنبيب، ونزع الأنبوب الرغامي. قد يُسبب ارتفاع ضغط الدم وتسرع القلب زيادة الضغط داخل الجمجمة (ICP). عادةً ما يرتبط خطر التخدير الناحي بتطور ورم دموي فوق الجافية وتحت الجافية.

أثناء الولادة المهبلية، يُعطى تخدير فوق الجافية. على الرغم من قلة الصفيحات الدموية، إلا أن الأورام الدموية فوق الجافية وتحت الجافية نادرة للغاية في طب التوليد. ومع ذلك، عادةً ما يُميز مستوىً من عدم استخدام التخدير الموضعي (عدد الصفائح الدموية 70-80x10³ ^/ مم³ ⁾.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]