مرض الأرومة الغاذية

داء الأرومة الغاذية (الحملي) هو مصطلح عام لمجموعة من التشوهات التكاثرية المرتبطة بالحمل، والتي تنشأ من الأرومة الغاذية. من السمات المهمة لداء الأرومة الغاذية تكوّن أكياس الجسم الأصفر في المبيض، والتي تُلاحظ في 50% من الحالات. يُصاب معظم المرضى بأكياس الجسم الأصفر الثنائية، والتي قد تصل إلى أحجام كبيرة وتملأ تجويف البطن بالكامل.

علم الأوبئة

يتسم معدل الإصابة بمرض الأرومة الغاذية بنمط جغرافي معين، يتراوح بين 0.36% في آسيا و0.008% في أوروبا (بالنسبة لعدد حالات الحمل). ويرتبط هذا الانتشار الوبائي بضعف المناعة لدى النساء اللواتي يعانين من كثرة حالات الحمل وقصر الفترة الفاصلة بينها. ومع ذلك، لم يُعثر على تفسير دقيق لهذه الحقيقة حتى الآن.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأعراض مرض الأرومة الغاذية

العرض الرئيسي لمرض بطانة الرحم هو حدوث نزيف في الرحم بعد انقطاع الطمث، ويصاحبه في بعض الأحيان خروج فقاعات متعددة ذات محتويات شفافة.

أعراض أخرى لمرض الأرومة الغاذية:

• تسمم الحمل المبكر الشديد (الغثيان والقيء)، تسمم الحمل؛
• حجم الرحم أكبر من عمر الحمل المتوقع؛
• أثناء الفحص المهبلي - يكون الرحم ذو قوام مرن صلب، وأطول من فترة الحمل المتوقعة؛
• جس الرحم (إذا كان كبيرًا - لا توجد علامات على وجود الجنين)؛
• غياب نبضات قلب الجنين وحركته؛
• عدم وجود علامات تشير إلى وجود الجنين في تجويف الرحم (وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية)؛
• الكشف الكمي والنوعي عن هرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية في البول والدم (في حالة الورم العداري فإن مستوى هرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية يتجاوز مستواه في الحمل الطبيعي بمقدار 50-100 مرة).
• ألم في أسفل البطن مع تطور سرطان المشيمة؛
• الأعراض الناجمة عن التوطين السائد لنقائل الورم (نفث الدم، والأعراض العصبية، وما إلى ذلك).

مراحل

التصنيف السريري لسرطان المشيمة (FIGO، 1992):

• المرحلة الأولى - الآفة تقتصر على الرحم، ولا توجد نقائل.
• المرحلة الثانية - يمتد الآفة إلى ما هو أبعد من الرحم، ولكن لا يزال يقتصر على الأعضاء التناسلية.
• المرحلة الثالثة - انتشار المرض إلى الرئتين.
• المرحلة الرابعة - آفات نقيلية في أعضاء أخرى.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

إستمارات

يشمل مرض الأرومة الغاذية ما يلي:

• الخلد العداري
• الشامة الغازية (الخبيثة)،
• سرطان المشيمة،
• ورم الأرومة الغاذية في موقع المشيمة.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

الخلد العداري

تتميز الوحمة العدارية بتورم وتضخم الزغابات المشيمية مع فرط تنسج طبقتي الأرومة الغاذية. ويوجد نوعان: كامل وجزئي؛ ويتميز النوع الأخير بوجود الجنين أو أجزائه مع الزغابات السليمة.

الشامة الغازية هي شامة على شكل كيس مائي مع غزو عضلة الرحم وفرط تنسج الخلايا الغاذية والحفاظ على بنية الزغابات المشيمية.

في حالة الشامة العدارية، قد تظهر أكياس الجسم الأصفر خلال الأسبوعين الأولين. يُعد وجودها علامة تشخيصية سلبية. يُلاحظ تراجع أكياس الجسم الأصفر خلال ثلاثة أشهر بعد إزالة الشامة العدارية.

ورم الأرومة الغاذية في موقع المشيمة

ينشأ الورم الغاذي المشيمي من الغاذية المشيمية ويتكون بشكل أساسي من خلايا الغاذية الخلوية، ويمكن أن يكون من درجة خباثة منخفضة أو عالية.

[ 16 ]

سرطان المشيمة

ينشأ سرطان المشيمة المرتبط بالحمل من الخلايا الغاذية الخلوية والمخلوية، أي من طبقتي الخلايا الغاذية، وغالبًا ما يكون موضعه في الرحم، ويمكن أن يحدث أثناء وبعد انتهاء الحمل الطبيعي أو المرضي (الإجهاض، الإسقاط، الولادة، الحمل خارج الرحم). في حالة الحمل خارج الرحم، يكون موضعه في قناة فالوب أو المبيض، وهو أمر نادر للغاية. يمكن أن يتطور سرطان المشيمة المبيضي من الخلايا الجرثومية، وهو غير مرتبط بالحمل، ويُصنف على أنه ورم خلايا جرثومية (أي أنه ليس ورمًا غاذيًا).

بالفحص المجهري، قد يكون سرطان المشيمة ورمًا عقديًا يقع على السطح الداخلي لتجويف الرحم، أو بين العضلات، أو تحت الغطاء المصلي، أو على شكل أورام منتشرة. يكون الورم أرجوانيًا داكنًا، ذو قوام لين، ولا يحتوي على أوعية دموية، ويتراوح حجمه بين 0.5 و12 سم أو أكثر. في معظم الحالات، يقع تحت الغشاء المخاطي.

مجهريًا، يُصنف سرطان المشيمة إلى ثلاثة أنماط نسيجية: مخلوط، وخلايا غاذية خلوية، ومختلط. ومن السمات المميزة له: غزو الظهارة المشيمية، ومناطق واسعة من النخر والنزيف، وتجمعات معزولة من خلايا لانغهانز.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

المضاعفات والنتائج

يزيد تناول الإيتوبوسيد من خطر الإصابة بسرطان الدم. يُنصح باستخدامه فقط للمرضى الذين يعانون من حالات مرضية شديدة.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

التشخيص مرض الأرومة الغاذية

يعتمد تشخيص مرض الأرومة الغاذية على البيانات التالية:

• سوابق المريض؛
• الفحص السريري؛
• طرق البحث الإشعاعي والنسيجي والهرموني.

أهمية سريرية: تاريخ مرضي مفصل، فحص نسائي مع الكشف عن زرقة الأغشية المخاطية للمهبل وعنق الرحم، تضخم وألم في الرحم، نقائل محتملة.

تشمل التشخيصات الإشعاعية الموجات فوق الصوتية، والموجات فوق الصوتية دوبلر، وتصوير الأوعية الدموية، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب (CT).

الموجات فوق الصوتية وتصوير دوبلر هما فحوصات مفيدة وبسيطة وموثوقة، ويمكن استخدامها لتشخيص الورم العداري الشكلي والورم الغازي وسرطان المشيمة، بالإضافة إلى نقائل الكبد والكلى والمبايض. ولأنهما غير غازيين وغير ضارين، فهما ضروريان لمراقبة فعالية العلاج الكيميائي. يسمح تصوير الأوعية الدموية بالتباين بتشخيص أدق لسرطان المشيمة، خاصةً مع البيانات النسيجية السلبية من كشط بطانة الرحم وهرمونات الأرومة الغاذية.

[ 26 ]، [ 27 ]

علاج او معاملة مرض الأرومة الغاذية

يعد مرض الورم الغاذي أحد الأشكال النادرة للأمراض الخبيثة، ويتميز بمعدل شفاء مرتفع بالعلاج الكيميائي حتى في وجود نقائل بعيدة.

الطريقة الرئيسية لعلاج داء الأرومة الغاذية هي العلاج الكيميائي، والذي يُستخدم بشكل مستقل وفي العلاج المركب. في العلاج المركب لبعض أشكال داء الأرومة الغاذية، يُستخدم العلاج الجراحي والعلاج الإشعاعي.

مبادئ علاج الشامة العدارية

1. شفط أو إزالة الشامة المائية عن طريق كحت الرحم مع إعطاء عوامل انقباض الرحم (الأوكسيتوسين الوريدي، الخ).
2. استئصال الرحم في حالة وجود شامات كبيرة الحجم، أو نزيف حاد، أو عدم وجود ظروف مناسبة لإفراغ الرحم، أو عدم رغبة المرأة في الحمل مرة أخرى. لا تُزال المبايض المصابة بأكياس المبيض الأصفر.
3. بعد إزالة الشامة يتم إجراء المراقبة لمدة عامين (مراقبة محتوى الغدد التناسلية المشيمية البشرية في البول مرة واحدة شهريًا).
4. يتم إجراء العلاج الكيميائي الوقائي (الميثوتريكسات) بعد تفريغ الشامة المائية باستخدام الشفط بالتفريغ في الحالات التالية: العمر فوق 40 عامًا، التناقض بين حجم الرحم وفترة الحمل المتوقعة، وجود أكياس صفراء خلال فترة الشامة المائية، ارتفاع مستويات موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية إلى أكثر من 20000 وحدة دولية / مل بعد 2-3 عمليات تفريغ أو بعد العلاج الجراحي للشامة الغازية، عدم وجود مراقبة ديناميكية لمستويات موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية.

مبادئ علاج سرطان المشيمة

1. العلاج الكيميائي من الخط الأول (الميثوتريكسات، أكتينوميسين د، كلورامبوسيل، 6-ميركابتوبورين، أدرياميسين، أدوية البلاتين والقلويدات).
2. العلاج الجراحي. دواعي الاستعمال: نزيف رحمي غزير، ميل الورم للانثقاب، رحم كبير، مقاومة الورم للعلاج الكيميائي. حجم الجراحة: استئصال الرحم بدون ملحقات لدى الشابات المصابات بورم بدون نقائل، وبعد 40 عامًا، استئصال الرحم مع ملحقاته.
3. يتم الخروج بعد 3 اختبارات سلبية لهرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية، يتم إجراؤها على فترات أسبوع واحد.
4. المراقبة. تحديد مستوى هرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية (مرة كل أسبوعين) لمدة 3 أشهر، ثم مرة كل 6 أشهر لمدة سنتين. تصوير الصدر بالأشعة السينية مرة كل 3 أشهر (لمدة عام). يُنصح باستخدام وسائل منع الحمل (COC) لمدة عام.

يتم حاليًا اختيار نظام العلاج مع الأخذ في الاعتبار درجة خطر تطور مقاومة الورم للعلاج الكيميائي وفقًا لمقياس منظمة الصحة العالمية.

وبحسب مقياس منظمة الصحة العالمية، هناك 3 درجات من خطر تطور المقاومة: منخفضة (مجموع النقاط أقل من 5)، ومتوسطة (5-7 نقاط)، وعالية (8 نقاط أو أكثر).

في حال انخفاض خطر مقاومة الورم للعلاج الكيميائي (غياب النقائل، حجم الورم صغير، حتى 3 سم، حجم الورم الرحمي، انخفاض مستوى هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية في مصل الدم، ومدة المرض أقل من 4 أشهر)، يُجرى العلاج الكيميائي الأحادي كخط أول باستخدام الميثوتريكسات أو الداكتينوميسين. تتراوح فعالية العلاج الكيميائي الأحادي بين 68.7% و100%.

العلامة المبكرة لمقاومة الورم للعلاج الكيميائي هي عدم وجود انخفاض أو زيادة في هرمون hCG في المصل في اختبارين متكررين بفاصل أسبوع واحد.

مقياس منظمة الصحة العالمية لتحديد مقاومة سرطان المشيمة للعلاج الكيميائي

عامل الخطر	عدد النقاط
	0	1	2	3
العمر، سنوات	حتى 39	أكثر من 39 عامًا
نتيجة الحمل السابق	الخلد العداري	إجهاض	الولادة
الفاصل الزمني*، الشهر	أقل من 4	4-6	7-12	أكثر من 12
مستوى هرمون HCG، وحدة دولية/لتر	أقل من 10**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	أكثر من 10 5
فصيلة الدم		0 أو أ	ب أو أ ب
أكبر الورم، بما في ذلك ورم الرحم	أقل من 3 سم	3-5 سم	أكثر من 5 سم
تحديد موقع النقائل		الطحال والكلى	الجهاز الهضمي والكبد	مخ
عدد النقائل		1-3	4-8	أكثر من 8
العلاج الكيميائي السابق			1 دواء	2 من مثبطات الخلايا أو أكثر

• * الفترة بين نهاية الحمل السابق وبداية العلاج الكيميائي.
• ** قد تحدث مستويات منخفضة من هرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية مع أورام الخلايا الغاذية في موقع المشيمة.

لعلاج المرضى الذين يعانون من أشكال الأورام المقاومة، يتم استخدام أنظمة مختلفة من العلاج الكيميائي (الخط الثاني) مع زيادة جرعة الأدوية الموصوفة وتواتر الدورات.

في حالة وجود خطر متوسط وعالي لتطور مقاومة الورم (وجود نقائل، حجم الورم أكثر من 3 سم، مستوى مرتفع من موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية، مدة الأعراض أكثر من 4 أشهر، ظهور المرض مباشرة بعد الولادة)، يتم استخدام العلاج الكيميائي المركب وفقًا لأنظمة مختلفة: MAC (ميثوتريكسات، داكتينوميسين، كلورامبوسين)؛ EMA-CO (إيتوبوسيد، داكتينوميسين، ميثوتريكسات، فينكريستين، سيكلوفوسفاميد، ليوكوفورين)، SNAMOSA (هيدروكسي يوريا، داكتينوميسين، ميثوتريكسات، ليوكوفورين، فينكريستين، سيكلوفوسفاميد، دوكسوروبيسين)؛ PVB (سيسبلاتين، فينبلاستين، بليومايسين)، EHMMAC (إيتوبوسيد، هيدروكسي يوريا، داكتينوميسين، ميثوتريكسات، فينكريستين). إن التركيبة الأكثر فعالية والأقل سمية من الأدوية من الخط الثاني هي نظام EMA-CO.

لعلاج بؤر الورم المقاومة، يُعدّ الجمع بين إزالتها جراحيًا والعلاج الكيميائي من الخط الثاني أمرًا بالغ الأهمية. في حالة النقائل البعيدة إلى الدماغ، يُجرى العلاج الكيميائي المتعدد مع العلاج الإشعاعي لكامل الدماغ؛ ويمكن استخدام العلاج الإشعاعي في حالة النقائل إلى جانب الرحم.

ومن ثم، فإن الجراحة والعلاج الإشعاعي هي طرق علاجية إضافية.

الوقاية

تتم متابعة المريضات بعد الورم العداري لمدة أربع سنوات. وتهدف إلى التشخيص المبكر لاحتمالية الإصابة بسرطان المشيمة، وتشمل: مراقبة الدورة الشهرية، ومنع الحمل لمدة عامين، والفحص العام والفحص النسائي، وتحديد مستوى هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG) في مصل الدم كل أسبوعين حتى تعود المؤشرات إلى وضعها الطبيعي، ثم كل ستة أسابيع خلال الأشهر الستة الأولى، ثم كل ثمانية أسابيع خلال الأشهر الستة التالية.

مرة كل أربعة أشهر - في السنة الثانية، ومرة كل سنة خلال السنتين الثالثة والرابعة؛ تصوير أعضاء الحوض بالموجات فوق الصوتية وأشعة سينية على الصدر بعد أسبوعين من تفريغ الورم العداري، ثم مرة كل سنة خلال السنتين الأوليين. يُنصح بفترات المراقبة التالية للمرضى الذين تلقوا علاجًا كيميائيًا وقائيًا بعد الورم العداري: الأشهر الثلاثة الأولى - مرة كل أسبوعين، ثم شهريًا لمدة ثلاثة أشهر، ثم وفقًا للخطة المحددة.

تتم متابعة مرضى سرطان المشيمة لمدة خمس سنوات، وتشمل أيضًا تصويرًا للطمث، ووسائل منع الحمل لمدة عامين، وفحصًا عامًا مع فحص الغدد الثديية، وفحصًا نسائيًا، وتحديد مستوى هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG) في مصل الدم شهريًا في السنة الأولى، ومرة كل ثلاثة أشهر في السنة الثانية، ومرة كل أربعة أشهر في السنة الثالثة، ومرتين سنويًا في السنتين الرابعة والخامسة، ثم مرة واحدة سنويًا. كما يُجرى تصوير بالموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض، وتصوير شعاعي أو مقطعي محوسب للرئتين مرة كل شهرين في السنة الأولى، ثم مرة واحدة سنويًا خلال فترة المتابعة.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]