تشخيص تسمم الحمل

يمكن تشخيص تسمم الحمل على أساس مجموعة من المعايير السريرية والمخبرية.

يتم تشخيص تسمم الحمل في المرحلة ما قبل السريرية في بداية الثلث الثاني من الحمل على أساس التغييرات التالية في المعايير المختبرية:

• اختبار الانعكاس (قياس ضغط الدم ثلاث مرات بفاصل خمس دقائق، مع استلقاء المرأة على جانبها، ثم على ظهرها، ثم على جانبها). يُعتبر الاختبار إيجابيًا إذا تغير ضغط الدم الانبساطي بأكثر من ٢٠ ملم زئبقي.
• انتهاك تدفق الدم إلى الرحم والمشيمة (غياب انخفاض في تدفق الدم إلى المشيمة في الشرايين الرحمية والشرايين الحلزونية في عضلة الرحم في الأسبوع 14-16)؛
• انخفاض تدريجي في عدد الصفائح الدموية مع تقدم الحمل (أقل من 160-10 ⁹ / لتر)؛
• فرط التخثر في الروابط الخلوية والبلازمية لعملية وقف النزيف (زيادة تراكم الصفائح الدموية حتى 76%، انخفاض زمن انتقال الدم الجزئي إلى أقل من 20 ثانية، فرط فيبرينوجين الدم حتى 4.5 غم/ل)؛
• انخفاض مستوى مضادات التخثر (الهيبارين الداخلي إلى 0.07 وحدة / مل، مضاد الثرومبين الثالث إلى 63٪)؛
• نقص الخلايا الليمفاوية (18% أو أقل)؛
• تنشيط بيروكسيد الدهون؛
• انخفاض مستوى نشاط مضادات الأكسدة في الدم.

تشمل معايير تسمم الحمل بروتينية في البول تزيد عن 0.3 جم / لتر، وارتفاع ضغط الدم - مع ضغط الدم أعلى من 135/85 ملم زئبق، وانخفاض ضغط الدم - زيادة في ضغط الدم الانقباضي بأكثر من 30 ملم زئبق من القيمة الأولية، والانبساطي - 15 ملم زئبق؛ يجب أخذ الوذمة في الاعتبار فقط إذا لم تختف بعد نوم الليل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

طرق بحث خاصة لتسمم الحمل

تشمل طرق الفحص الإلزامية قياس وزن الجسم، ضغط الدم في كلا الذراعين، النبض، إدرار البول، فحوصات الدم والبول السريرية، تحليل البول اليومي للبروتين، فحص الدم الكيميائي الحيوي (البروتين الكلي، الألبومين، اليوريا، الجلوكوز، الإلكتروليتات، الكرياتينين، النيتروجين المتبقي، الكوليسترول، البيليروبين المباشر وغير المباشر، ألانين أمينوترانسفيراز (ALT)، أسبارتات أمينوترانسفيراز (AST)، الفوسفاتيز القلوي، الدهون الثلاثية).

يتم استخدام طرق الفحص الإضافية التالية:

• مراقبة ضغط الدم وتخطيط القلب وتخطيط القلب على مدار 24 ساعة؛
• الموجات فوق الصوتية دوبلر لقياس ديناميكية الدم لدى الأم والجنين؛
• فحص قاع العين؛
• تحليل البول حسب نيشيبورينكو، تحليل البول حسب زيمنيتسكي، اختبار ريبيرج، مزرعة البول البكتيرية؛
• -الموجات فوق الصوتية للأعضاء الحيوية للأم والجنين؛
• إيقاف النزيف [اختبار مرونة الخثرة، زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT)، عدد الصفائح الدموية وتجمعها، الفيبرينوجين، منتجات تحلله، تركيز الهيبارين الداخلي، مضاد الثرومبين الثالث]؛
• تحديد مضادات التخثر الذئبية؛
• تحديد الأجسام المضادة لهرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية؛
• قياس الضغط الوريدي المركزي (CVP).

يتم تشخيص تسمم الحمل في الثلث الأول والثاني من الحمل قبل ظهور العلامات السريرية على أساس التغييرات التالية:

• انخفاض تدريجي في عدد الصفائح الدموية مع تقدم الحمل (حتى 160×109 ^/ لتر أو أقل)؛
• فرط التخثر في الروابط الخلوية والبلازمية لوقف النزيف:
  • زيادة في تراكم الصفائح الدموية تصل إلى 76٪؛
  • انخفاض في زمن انتقال الجلطات الجزئي إلى أقل من 20 ثانية؛
  • فرط الفيبرينوجين في الدم حتى 4.5 جم/ل؛
• انخفاض مستويات مضادات التخثر:
  • الهيبارين الداخلي يصل إلى 0.07 وحدة/مل؛
  • مضاد الثرومبين الثالث يصل إلى 63٪؛
• نقص الخلايا الليمفاوية (18% أو أقل)؛
• تنشيط بيروكسيد الدهون (فوق المعدل الطبيعي، اعتمادًا على طريقة التحديد)؛
• انخفاض مستوى نشاط مضادات الأكسدة في الدم (أقل من المعدل الطبيعي، اعتمادًا على طريقة التحديد)؛
• اضطراب تدفق الدم في أوعية بطانة الرحم المشيمية. يشير وجود ٢-٣ من الأعراض المذكورة أعلاه إلى احتمالية عالية للإصابة بتسمم الحمل بعد ٢٠ أسبوعًا من الحمل.

يمكن أن يتجلى تسمم الحمل على شكل زيادة في ضغط الدم كعرض وحيد، وكذلك بالاشتراك مع البول البروتيني و/أو الوذمة التي تحدث بعد 20 أسبوعًا من الحمل.

الوذمة المستمرة هي أحد الأعراض المبكرة لتسمم الحمل. يتم التمييز بين أنواع الوذمة التالية:

• الوذمة الخفية (زيادة الوزن المرضية بمقدار 500 جرام أو أكثر في أسبوع واحد، أعراض الحلقة الإيجابية، كثرة التبول الليلي، انخفاض إدرار البول إلى أقل من 900-1000 مل مع حمولة مائية تبلغ 1400-1500 مل).
• تورم واضح (مرئي):
  • الدرجة الأولى - تورم الأطراف السفلية والعلوية؛
  • الدرجة الثانية - تورم الأطراف السفلية والعلوية وجدار البطن؛
  • الدرجة الثالثة - تورم الأطراف السفلية والعلوية وجدار البطن والوجه؛
  • الدرجة الرابعة - أنساركا.

في 88-90% من الحالات، يتطور الوذمة لدى النساء الحوامل إلى تسمم الحمل.

يقوم تنظيم تسمم الحمل بتقييم شدة تسمم الحمل بشكل مشابه للمقياس.

لتقييم شدة تسمم الحمل، يتم استخدام مقياس جويكي كما تم تعديله بواسطة جي إم سافيليفا وآخرون.

وفقًا لشدة المرض، ينقسم تسمم الحمل إلى خفيف (حتى 7 نقاط)، ومتوسط (8-11 نقطة)، وشديد (12 نقطة أو أكثر).

يُعدّ مقياس النقاط لتقييم شدة اعتلال الكلية سهلاً للغاية. ومع ذلك، فهو لا يأخذ في الاعتبار ضغط الدم الشرياني قبل الحمل، وهو أمر بالغ الأهمية لتشخيص حالات ارتفاع ضغط الدم. لذلك، يعتمد تحديد ثلاث درجات من شدة ارتفاع ضغط الدم الشرياني على مستوى ارتفاع ضغط الدم الشرياني أثناء الحمل مقارنةً بما كان عليه قبل الحمل.

تعتبر العلامات التالية معايير موضوعية لشدة تسمم الحمل:

• ضغط الدم الانقباضي 160 ملم زئبق وما فوق، والانبساطي 110 ملم زئبق وما فوق؛
• بروتينية في البول تصل إلى 5 جرام/يوم أو أكثر؛
• قلة البول (حجم البول اليومي <400 مل)؛
• نوع نقص الحركة في ديناميكا الدم المركزية للرحم (CMH) مع زيادة إجمالي المقاومة الوعائية الطرفية، واضطرابات تدفق الدم الكلوي الشديدة، واضطرابات تدفق الدم الثنائية في الشرايين الرحمية، وزيادة مؤشر النبض في الشريان السباتي الداخلي> 2.0، وتدفق الدم الرجعي في الشرايين فوق العانة؛
• عدم تطبيع أو تدهور معايير الدورة الدموية على خلفية العلاج المكثف لتسمم الحمل؛
• قلة الصفيحات الدموية (100×10 ⁹ /ل)؛
• نقص تخثر الدم؛
• زيادة نشاط انزيمات الكبد؛
• فرط بيليروبين الدم.

نظراً لخطورة مضاعفات ارتفاع ضغط الدم الشرياني أثناء الحمل، من الضروري للغاية استخدام مراقبة ضغط الدم يومياً لتشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني في الوقت المناسب وبشكل صحيح لدى النساء الحوامل، والتنبؤ بتسمم الحمل، بالإضافة إلى تحديد دواعي استعمال أدوية علاج ارتفاع ضغط الدم. تُحاكي المراقبة على مدار 24 ساعة، بفاصل زمني يتراوح بين 20 و30 دقيقة، الديناميكيات اليومية لضغط الدم بدقة تامة. كما تُتيح مراقبة ضغط الدم يومياً تحديد حالات التشخيص المفرط، وهو أمر بالغ الأهمية، لأن وصف علاج خافض لضغط الدم قد يُسبب مضاعفات طبية.

عند دراسة ديناميكا الدم الأمومية، يتم التمييز بين أربعة متغيرات مرضية رئيسية لاضطرابات الدورة الدموية الجهازية.

• النوع مفرط الحركة من CMG، بغض النظر عن قيم OPSS، والنوع طبيعي الحركة مع قيم OPSS طبيعية. في هذا النوع، تُسجل اضطرابات معتدلة في الدورة الدموية الدماغية (9%)، والكلوية (9%)، والرحمية المشيمية الجنينية (7.2%)، وداخل المشيمة (69.4%). يُلاحظ تأخر نمو الجنين داخل الرحم لدى 11%. في 91%، يُكتشف سريريًا تسمم حمل خفيف الشدة. يُعد العلاج المُتبع لتسمم الحمل فعالًا في معظم الحالات. ويكون تشخيص الأم والجنين إيجابيًا.
• نوع CMG طبيعي الحركة مع ارتفاع قيم OPSS، ونوع CMG ناقص الحركة مع قيم OPSS طبيعية. يتميز هذا النوع باضطرابات تدفق الدم، خاصةً من الدرجة الثانية، في الشريان الكلوي، وتدفق الدم بين الرحم والجنين، وتدفق الدم داخل المشيمة. تسود أشكال معتدلة من تسمم الحمل. يُكتشف تأخر نمو الجنين داخل الرحم لدى 30%، وقصور المشيمة غير المعوض لدى 4.3%، وتسمم الحمل لدى 1.8%. يكون العلاج المُتبع لتسمم الحمل فعالاً لدى 36%.
• النوع ناقص الحركة من CMG مع زيادة OPSS. تم الكشف عن اضطرابات تدفق الدم الكلوي والرحمي والمشيمي، وخاصةً من الدرجتين الثانية والثالثة، بنسبة 100%. تم تحديد اضطرابات تدفق الدم الثنائية في شرايين الرحم بنسبة 42%. يتميز هذا النوع بأشكال متوسطة إلى شديدة من تسمم الحمل، وتأخر النمو داخل الرحم بنسبة 56%، وقصور المشيمة الجنينية اللا تعويضي بنسبة 7%، وتسمم الحمل بنسبة 9.4%. لم يُلاحظ أي تحسن في المؤشرات الديناميكية الدموية والسريرية على خلفية العلاج، ولوحظ تدهور في نصف النساء الحوامل. إن تشخيص الأم والجنين غير مواتٍ، حيث يتميز هذا النوع من ديناميكيات الدم بأكبر عدد من الأشكال الشديدة من تسمم الحمل، وقصور المشيمة اللا تعويضي، بالإضافة إلى الولادة المبكرة وفقدان الأجنة في الفترة المحيطة بالولادة.
• اضطرابات هيموديناميكية دماغية حادة (ارتفاع مؤشر النبض في الشريان السباتي الداخلي لأكثر من 2.0 و/أو تدفق دم رجعي في الشرايين فوق العانة). يتميز هذا النوع بأشكال من تسمم الحمل مع زيادة سريعة في الصورة السريرية (خلال يومين إلى ثلاثة أيام). بغض النظر عن مؤشرات هيموديناميكية الدم المركزية والكلوية والرحمية المشيمية وداخل المشيمة، يتطور تسمم الحمل في جميع حالات هذا النوع. لا تتجاوز المدة القصوى من تسجيل قيم تدفق الدم المرضية في الشرايين السباتية الداخلية إلى ظهور الصورة السريرية لتسمم الحمل 48 ساعة.

التشخيص التفريقي لتسمم الحمل

قد يُعزى ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل إلى ارتفاع ضغط الدم الشرياني الذي سبق الحمل (عادةً ارتفاع ضغط الدم الأساسي)، أو داء السكري، أو أمراض الكلى، أو قصور الغدة الدرقية، أو السمنة، أو ارتفاع ضغط الدم الشرياني الذي يحدث أثناء الحمل (ارتفاع ضغط الدم الشرياني أثناء الحمل)، أو تسمم الحمل. ورغم شيوع هذه الأعراض، إلا أنها أمراض مختلفة. وتختلف أسبابها وعلاجها وتوقعاتها للأم والجنين. ومع ذلك، من المهم تذكر إمكانية الجمع بين هذه الأمراض.

المضاعفات الكلاسيكية لتسمم الحمل:

• الفشل الكلوي الحاد؛
• فشل القلب والرئة؛
• متلازمة هيلب والتهاب الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل (AFGP)؛
• الوذمة الدماغية والنزيف؛
• غيبوبة دماغية.
• انفصال الشبكية؛
• انفصال المشيمة عن موقعها الطبيعي قبل الأوان.

في الوقت الحالي، أصبحت متلازمة HELLP و AFGB ذات أهمية متزايدة.

لطالما ظلّ التساؤل عمّا إذا كان ينبغي اعتبار متلازمة هيلب مرضًا مستقلًا أم إحدى مضاعفات الحمل محلّ جدل. وُصفت متلازمة هيلب لأول مرة من قِبل جيه إيه بريتشارد عام ١٩٥٤. وفي عام ١٩٨٢، اقترح واينشتاين مصطلح "متلازمة هيلب" لتعريف مجموعة خاصة من النساء الحوامل المصابات بتسمم الحمل، واللواتي يعانين من انحلال الدم، وفرط تخمر الدم، وانخفاض مستويات الصفائح الدموية. ويعتبر العديد من الأطباء متلازمة هيلب من مضاعفات تسمم الحمل.

متلازمة هيلب: انحلال الدم H (انحلال الدم)، ارتفاع إنزيمات الكبد EL (ارتفاع إنزيمات الكبد)، انخفاض عدد الصفائح الدموية LP (انخفاض عدد الصفائح الدموية). في حالات تسمم الحمل الشديد وتسمم الحمل، تتطور هذه المتلازمة لدى 4-12% من الحالات وتتميز بارتفاع معدل وفيات الأمهات (حتى 75%) ووفيات الفترة المحيطة بالولادة. تتطور متلازمة هيلب في الثلث الثالث من الحمل من 33 إلى 39 أسبوعًا، وغالبًا في الأسبوع 35. يتم اكتشاف متلازمة هيلب في فترة ما بعد الولادة في 30% من الحالات. تتميز الصورة السريرية بمسار عدواني وزيادة سريعة في الأعراض. المظاهر الأولية غير محددة وتشمل الصداع والتعب والقيء وآلام البطن، وغالبًا ما تكون موضعية في المراق الأيمن أو منتشرة. ثم يظهر القيء الملطخ بالدم، والنزيف في مواقع الحقن، وزيادة اليرقان وفشل الكبد، والتشنجات، والغيبوبة الشديدة. غالبًا ما يُلاحظ تمزق الكبد مع نزيف في تجويف البطن. في فترة ما بعد الولادة، قد يحدث نزيف رحمي غزير نتيجة اضطراب في جهاز التخثر. قد تظهر متلازمة هيلب كصورة سريرية لانفصال مبكر كليًا للمشيمة الموجودة في مكانها الطبيعي، مصحوبًا بنزيف تخثر غزير وتطور سريع لفشل كبدي كلوي.

العلامات المخبرية لمتلازمة HELLP هي:

• ارتفاع مستويات إنزيمات ناقلة الأمين (AST>200 وحدة/لتر، ALT>70 وحدة/لتر، LDH>600 وحدة/لتر)؛
• نقص الصفيحات الدموية (<100×10 ⁹ /ل)؛ انخفاض مستوى مضاد الثرومبين الثالث إلى أقل من 70٪؛
• انحلال الدم داخل الأوعية الدموية وزيادة مستويات البيليروبين وزيادة زمن البروثرومبين ووقت حدوث الجلطات الدموية الجزئية.
• انخفاض مستويات الفيبرينوجين - تصبح أقل من اللازم أثناء الحمل؛
• ارتفاع مستويات النفايات النيتروجينية في الدم؛
• انخفاض مستويات السكر في الدم إلى درجة انخفاض السكر في الدم.

قد لا تُلاحظ جميع أعراض متلازمة هيلب دائمًا. في حال عدم وجود متلازمة انحلال الدم، تُسمى مجموعة الأعراض بمتلازمة هيلب. أما في حال غياب نقص الصفيحات أو ظهوره بشكل طفيف، فيُسمى المرض بمتلازمة هيلب.

يُعدّ التهاب الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل (AFGP) حالة نادرة، إذ يحدث بمعدل حالة واحدة لكل 13 ألف ولادة، ولكنه يُمثّل مضاعفات خطيرة للحمل، ويزداد حدوثه لدى الحوامل البكريات. تتراوح نسبة وفيات الأمهات في هذه الحالة بين 60% و85%، بينما تزداد نسبة وفيات الجنين. في المسار السريري للمرض، تُميّز ثلاث مراحل.

• الأولى هي ما قبل اليرقان، وعادةً ما تبدأ بين الأسبوعين 30 و34 من الحمل. تظهر فيها أعراض خفيفة لتسمم الحمل. تشمل الشكاوى الشائعة الغثيان، والتقيؤ، وفقدان الشهية، وآلام البطن، والضعف، والخمول، والحكة، وحرقة المعدة، والتي تكون في البداية قصيرة الأمد ومتقطعة، ثم تصبح مؤلمة وغير قابلة للعلاج، وتنتهي بتقيؤ "كمسحوق القهوة". الأساس المرضي لهذا العرض هو تآكل أو تقرح الغشاء المخاطي للمريء أثناء تطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC).
• المرحلة الثانية (بعد أسبوع إلى أسبوعين من ظهور المرض) هي اليرقان. عادةً ما يكون اليرقان شديدًا، ولكنه قد يكون متوسطًا. في هذه المرحلة، يزداد الضعف، وحرقة المعدة، والغثيان والقيء (عادةً ما يكون دمويًا)، وتسارع دقات القلب من ١٢٠ إلى ١٤٠ نبضة في الدقيقة، وحرقان خلف عظمة الصدر، وألم في البطن، وحمى، وقلة البول، ووذمة محيطية، وتراكم السوائل في التجاويف المصلية، وتزداد أعراض فشل الكبد. يتطور الفشل الكلوي بدرجات متفاوتة من الشدة نتيجة تلف الكلى. تترافق الأعراض السريرية مع انخفاض سريع في وظائف الكبد.
• تتميز المرحلة الثالثة (1-2 أسبوع بعد ظهور اليرقان) بفشل كبدي شديد وفشل كلوي حاد. يظل المرضى واعين لفترة طويلة، حتى المرحلة النهائية من المرض. تتطور متلازمة DIC الشديدة مع نزيف حاد من الرحم والأعضاء والأنسجة الأخرى. غالبًا ما يكون AFGB معقدًا بسبب تقرح الأغشية المخاطية للمريء والمعدة والأمعاء. تحدث نزيف حاد في الدماغ والبنكرياس، مما يسرع من النتيجة المميتة للمرض. مع AFGB، غالبًا ما تتطور الغيبوبة الكبدية مع ضعف وظائف المخ من اضطرابات طفيفة في الوعي إلى فقدانه العميق مع قمع المنعكسات. وعلى عكس الغيبوبة الكبدية المعتادة، لا يتطور هذا المرض إلى قلاء، ولكن إلى حُماض أيضي. تتراوح مدة المرض من عدة أيام إلى 7-8 أسابيع.

يكشف اختبار الدم الكيميائي الحيوي عن:

• فرط بيليروبين الدم بسبب الكسر المباشر؛
• نقص بروتين الدم (<60 جم/ل)؛ نقص فيبرينوجين الدم (<2 جم/ل)؛
• نقص الصفيحات الخفيف؛ زيادة طفيفة في مستويات إنزيمات ناقلة الأمين، انخفاض حاد في مستويات مضاد الثرومبين الثالث؛
• ارتفاع مستويات حمض البوليك في مصل الدم، زيادة عدد الكريات البيضاء (حتى 20000-30000)، الحماض الأيضي.

يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية للكبد عن زيادة في صدى الصوت، ويكشف التصوير المقطعي المحوسب عن انخفاض في الكثافة الشعاعية.

العلامات المورفولوجية لسرطان الكبد الدهني الكبدي (AFGB) محددة للغاية، وتتميز بوجود تنكس دهني واضح في خلايا الكبد في الجزء المركزي الفصيصي من العضو، مع غياب النخر. تبدو خلايا الكبد في الفصوص المركزية من العضو منتفخة وذات مظهر رغوي بسبب تراكم قطرات صغيرة من الدهون في السيتوبلازم.

عادة ما تكون خزعة الكبد مستحيلة بسبب اضطرابات تخثر الدم الشديدة.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]