نزيف تحت العنكبوتية

نزيف تحت العنكبوتية هو نزيف مفاجئ في الحيز تحت العنكبوتية. السبب الأكثر شيوعًا للنزيف التلقائي هو تمزق تمدد الأوعية الدموية. يتميز نزيف تحت العنكبوتية بصداع حاد مفاجئ، عادةً ما يصاحبه فقدان أو ضعف في الوعي. غالبًا ما يُلاحظ تشنج وعائي ثانوي (يسبب نقص تروية دماغي بؤري)، والتهاب سحائي، واستسقاء دماغي (يؤدي إلى صداع وخمول مستمرين). يعتمد التشخيص على تحليل الأشعة المقطعية والسائل الدماغي الشوكي. تُقدم الرعاية الطبية - جراحة الأعصاب وعلاج الأعراض - في مراكز متخصصة.

يحدث نزيف تحت العنكبوتية عندما يتسرب الدم من تمدد الأوعية الدموية الممزق إلى الفراغ بين العنكبوتية والأم الحنون. السبب الأكثر شيوعًا لنزيف تحت العنكبوتية هو الصدمة الدماغية، إلا أن نزيف تحت العنكبوتية الرضحي يُعتبر تصنيفًا مستقلًا للمرض. في حوالي 85% من الحالات، يحدث نزيف تحت العنكبوتية التلقائي (الأولي) بسبب تمزق تمددات الأوعية الدموية داخل الجمجمة، وغالبًا ما تكون كيسية خلقية أو شبيهة بحبة العنب. قد يتوقف النزيف تلقائيًا. يمكن أن يحدث تمزق تمدد الأوعية الدموية في أي عمر، ولكنه غالبًا ما يحدث بين سن 40 و65 عامًا. أما الأسباب الأقل شيوعًا فهي تمددات الأوعية الدموية الفطرية، والتشوهات الشريانية الوريدية، وأمراض متلازمة النزف.

يُسبب دخول الدم إلى الحيز تحت العنكبوتية تهيجًا في السحايا، والتهابًا سحائيًا معقمًا، وارتفاعًا في الضغط داخل الجمجمة على مدار عدة أيام أو أسابيع. قد يؤدي التشنج الوعائي الثانوي إلى نقص تروية دماغي بؤري؛ حيث يُصاب حوالي 25% من المرضى بأعراض النوبة الإقفارية العابرة (TIA) أو السكتة الدماغية الإقفارية. يُلاحظ أقصى حد للوذمة الدماغية وخطر حدوث تشنج وعائي مع تكوّن لاحق لمناطق احتشاء (تورم الدماغ) بين 72 ساعة و10 أيام بعد النزيف. غالبًا ما يحدث استسقاء دماغي حاد ثانوي. في بعض الأحيان، يتمزق تمدد الأوعية الدموية مرة أخرى ويتكرر النزيف، وغالبًا ما يحدث ذلك خلال الأسبوع الأول من المرض.

رموز ICD-10:

I60.0-I60.9. نزيف تحت العنكبوتية.

وفقًا لسجلات السكتات الدماغية في مختلف البلدان، يتراوح معدل الإصابة بنزيف تحت العنكبوتية بين 14 و20 حالة لكل 100,000 نسمة سنويًا. ولا تتجاوز نسبة الإصابة بنزيف تحت العنكبوتية بين أنواع السكتات الدماغية الأخرى 5%. ويمكن أن يحدث نزيف تحت العنكبوتية في أي عمر، ولكنه غالبًا ما يحدث بين 40 و60 عامًا.

[ 1 ]

ما الذي يسبب النزيف تحت العنكبوتية؟

تتنوع أسباب نزيف تحت العنكبوتية، ولكنه غالبًا ما يكون نتيجة تمزق تمدد الأوعية الدموية الدماغية، ويمثل 70-80% من جميع حالات نزيف تحت العنكبوتية. فيما يلي قائمة بالأمراض التي قد تسبب نزيف تحت العنكبوتية.

• الأمراض الوعائية الأولية في الجهاز العصبي المركزي:
  • تمدد الأوعية الدموية في الأوعية الدموية الدماغية؛
  • التشوهات الوعائية في الجهاز العصبي المركزي (تشوهات الشرايين الوريدية، الكهوف، الناسور الشرياني الوريدي)؛
  • تشوهات في الجهاز الوعائي الدماغي (مرض نيشيموتو، تشريح تمدد الأوعية الدموية الدماغية).
• الأمراض الوعائية الثانوية في الجهاز العصبي المركزي:
  • ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
  • التهاب الأوعية الدموية؛
  • أمراض الدم؛
  • انتهاك نظام تخثر الدم عند تناول مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية وموانع الحمل والأدوية الأخرى.

عندما يتعذر تحديد العامل المسبب لنزيف تحت العنكبوتية، يُستخدم مصطلح "نزيف تحت العنكبوتية مجهول المصدر". وتُمثل هذه الحالات حوالي 15%.

أعراض نزيف تحت العنكبوتية

يصل الصداع الحاد والشديد إلى ذروته في غضون ثوانٍ قليلة. عند تمزق تمدد الأوعية الدموية أو بعده مباشرةً، غالبًا ما يحدث فقدان للوعي لفترة قصيرة، وأحيانًا يحدث هذا بعد بضع ساعات. يتصرف المرضى بقلق شديد، ومن المحتمل حدوث تشنجات. أحيانًا تنضم أعراض عصبية بؤرية إلى الآفة، والتي قد تصبح غير قابلة للشفاء في غضون دقائق أو ساعات. في الساعات الأولى من المرض، وفي غياب الوذمة الواضحة ومتلازمة فتق اللوزتين المخيخيتين، لا يظهر تيبس في عضلات الرقبة. ولكن خلال الأربع والعشرين ساعة الأولى، مع تطور التهاب السحايا الكيميائي وزيادة تهيج السحايا، تظهر أعراض متوسطة أو حادة لالتهاب السحايا، والقيء، وردود الفعل الأخمصية المرضية الثنائية، وتغيرات في معدل النبض والتنفس. قد يستمر ارتفاع درجة الحرارة والصداع المستمر والارتباك لمدة 5-10 أيام. يمكن أن يسبب استسقاء الرأس الثانوي صداعًا وارتباكًا وضعفًا حركيًا يستمر لأسابيع. يمكن أن يؤدي النزيف المتكرر إلى تفاقم الأعراض الحالية وإضافة أعراض جديدة.

يتطور نزيف تحت العنكبوتية بشكل حاد، دون أي أعراض سابقة، ويتميز بحدوث صداع مفاجئ شديد ومنتشر يشبه "الضربة"، وانتشار سائل ساخن في الرأس، وغثيان، وقيء. ومن الأعراض الشائعة فقدان الوعي قصير الأمد والتطور السريع لمتلازمة السحايا في غياب اضطرابات عصبية بؤرية. أما فقدان الوعي طويل الأمد فيشير إلى نزيف حاد، عادةً ما يصاحبه تدفق دموي إلى الجهاز البطيني، بينما يشير ظهور الأعراض البؤرية بسرعة إلى نزيف تحت العنكبوتية-البرنشيمي.

تُعدّ أعراض السحايا ومتلازمة السحايا العلامة التشخيصية التفريقية الرئيسية لنزيف تحت العنكبوتية. وحسب شدة النزيف، قد تظهر بدرجات متفاوتة، وتستمر من عدة أيام إلى 3-4 أسابيع.

إلى جانب تطور الأعراض العصبية، قد يكون النزيف تحت العنكبوتية مصحوبًا باضطرابات أحشائية لا إرادية مختلفة.

في أغلب الأحيان، يُسجَّل ارتفاع في ضغط الدم الشرياني أثناء النزف. يُعدُّ ارتفاع ضغط الدم الشرياني رد فعلٍ لموقفٍ مُرهِق، وله في الوقت نفسه طابعٌ تعويضي، إذ يضمن الحفاظ على ضغط التروية الدماغية في حالات ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة الذي يحدث أثناء النزف تحت العنكبوتية. قد يُؤدِّي ارتفاع ضغط الدم الشرياني أثناء النزف، وخاصةً لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني، إلى تفسيرٍ خاطئٍ للحالة الحادة على أنها أزمة ارتفاع ضغط الدم.

في حالات النزيف تحت العنكبوتية الشديد، قد تحدث مشاكل في القلب والجهاز التنفسي.

في المرحلة الحادة من نزيف تحت العنكبوتية، غالبًا ما يُلاحظ ارتفاع في درجة حرارة الجسم تصل إلى أرقام حموية، بالإضافة إلى ظهور كريات الدم البيضاء. قد تُفهم هذه الأعراض خطأً على أنها علامات على مرض مُعدٍ.

تعتمد شدة حالة المريض عند الإصابة بالنزيف تحت العنكبوتية، ومسار المرض اللاحق، بشكل أساسي على شدة النزف وسببه. ويكون النزف تحت العنكبوتية أشد ما يكون عند تمزق تمددات الأوعية الدموية الدماغية.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تصنيف النزيف تحت العنكبوتية

تُصنف حالات النزيف تحت العنكبوتية حسب العامل المسبب ومعدل الانتشار. ولا يُمكن تحديد هذا الأخير إلا بناءً على بيانات التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي. في هذه الحالة، تُؤخذ في الاعتبار شدة النزيف وتزامنه مع مكونات أخرى من النزيف داخل الجمجمة - النسيجي والبطيني. وبناءً على هذا العامل، يُميز بين النزيف تحت العنكبوتية المعزول، والنزيف تحت العنكبوتية النسيجي، والنزيف تحت العنكبوتية البطيني، والنزيف تحت العنكبوتية النسيجي البطيني. في الممارسة العالمية، انتشر تصنيف النزيف تحت العنكبوتية الذي اقترحه م. فيشر (1980) على نطاق واسع. ويُحدد هذا التصنيف معدل انتشار النزيف تحت العنكبوتية بناءً على نتائج التصوير المقطعي المحوسب.

تصنيف النزيف حسب م. فيشر (1980)

تدرج	الدم على التصوير المقطعي المحوسب
1	لا يوجد أي علامات للدم
2	جلطات منتشرة أو عمودية يقل سمكها عن 1 مم
3	جلطة موضعية أو طبقات عمودية يزيد سمكها عن 1 مم
4	جلطة داخل المخ أو داخل البطين مع أو بدون نزيف تحت العنكبوتية المنتشر

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

تشخيص نزيف تحت العنكبوتية

يجب تأكيد التشخيص السريري لنزيف تحت العنكبوتية من خلال الدراسات الجهازية. ويظل البزل القطني هو الطريقة الأكثر موثوقية وسهولة لتشخيص نزيف تحت العنكبوتية حتى الآن. يكون السائل الدماغي الشوكي في حالة نزيف تحت العنكبوتية ملونًا بشدة بالدم. ويبقى خليط الدم في السائل الدماغي الشوكي، الذي يتناقص تدريجيًا، لمدة أسبوع إلى أسبوعين من بداية المرض. ثم يكتسب السائل الدماغي الشوكي لاحقًا لونًا زانثوكروميًا.

بالنسبة للمرضى فاقدي الوعي، يجب إجراء البزل القطني بحذر شديد بسبب خطر خلع الدماغ.

يعتمد التشخيص على الأعراض المميزة، ويُؤكد بالتصوير المقطعي المحوسب الذي يُجرى بأسرع وقت ممكن قبل أن يصبح الضرر غير قابل للإصلاح. تتجاوز حساسية التصوير المقطعي المحوسب بدون تباين في اكتشاف النزف تحت العنكبوتية 90%. لا يمكن الحصول على نتائج سلبية كاذبة إلا مع وجود كمية صغيرة من الدم المسكوب. إذا كانت نتيجة فحص التصوير المقطعي المحوسب سلبية أو تعذر إجراؤه لمريض مُشخص سريريًا بنزيف تحت العنكبوتية، يُجرى بزل قطني. مع ذلك، يُمنع إجراء البزل القطني في حالة الاشتباه بارتفاع الضغط داخل الجمجمة، لأن الانخفاض المفاجئ في ضغط السائل الدماغي الشوكي قد يُعادل تأثير السدادة للخثرة على تمدد الأوعية الدموية المتمزق، مما يُسبب النزيف.

في حالات النزيف تحت العنكبوتية، يتسرب السائل الدماغي الشوكي تحت ضغط متزايد، ويحتوي على عدد كبير من خلايا الدم الحمراء، أو يكون لونه زانثوكروميًا. قد تدخل خلايا الدم الحمراء أيضًا إلى السائل الدماغي الشوكي بعد ثقب قطني رضحي، كما يتضح من الانخفاض التدريجي في شدة اللون في كل أنبوب لاحق مع السائل الدماغي الشوكي تم الحصول عليه خلال ثقب قطني واحد. بعد ست ساعات أو أكثر من النزيف، يتم تدمير خلايا الدم الحمراء، مما يؤدي إلى اكتساب السائل الدماغي الشوكي لونًا زانثوكروميًا، ويكشف الفحص المجهري لجهاز الطرد المركزي للسائل الدماغي الشوكي عن خلايا دم حمراء مسننة. إذا كانت النتائج غير حاسمة، فيجب تكرار البزل القطني في غضون 8 إلى 12 ساعة، بافتراض حدوث نزيف. إذا تم تأكيد النزيف تحت العنكبوتية، يوصى بإجراء تصوير الأوعية الدماغية الفوري لتقييم جميع الأوعية الدموية الشريانية الرئيسية الأربعة في الدماغ، حيث من المحتمل حدوث تمددات الأوعية الدموية المتعددة.

قد يُسبب النزف تحت العنكبوتية تغيرات في تخطيط كهربية القلب (ارتفاع أو انخفاض القطعة ST) تُحاكي احتشاء عضلة القلب، وهو ما يُسهّله إغماء المريض. قد تشمل المتغيرات الأخرى لتغيرات تخطيط كهربية القلب العصبية إطالة فترات QRS أو QT، والانعكاس المتماثل لموجات T المدببة أو العميقة.

يُستخدم تصوير دوبلر عبر الجمجمة لتشخيص تشنج الأوعية الدموية، وهو أحد مضاعفات نزيف تحت العنكبوتية. تتيح هذه الدراسة تحديد تشنج الأوعية الدموية في أوعية قاعدة الدماغ، وتحديد مدى انتشاره وشدته.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

علاج النزيف تحت العنكبوتية

يجب علاج نزيف تحت العنكبوتية في مركز متخصص كلما أمكن ذلك. يُنصح المريض بالراحة التامة في الفراش، وعلاج أعراض الهياج والصداع. يُضبط ضغط الدم المرتفع إذا تجاوز متوسطه 130 ملم زئبق؛ وتُعطى كمية كافية من السوائل عن طريق الفم أو الوريد للحفاظ على حجم الدم الطبيعي. يُعاير نيكارديبين كما هو الحال في السكتة الدماغية الإقفارية. يُمنع الإمساك لتجنب أي جهد بدني أو إجهاد. يُمنع استخدام مضادات التخثر والأدوية المضادة للصفيحات.

للوقاية من تشنج الأوعية الدموية والضرر الإقفاري، يُوصف نيموديبين عن طريق الفم بجرعة 60 ملغ 6 مرات يوميًا لمدة 21 يومًا، مع الحفاظ على ضغط الدم عند المستوى المطلوب. تُعدّ العلامات السريرية لاستسقاء الرأس الحاد مؤشرًا على تصريف البطين.

يُقلل استئصال تمدد الأوعية الدموية من خطر تكرار النزيف، لذا يُنصح بالتدخل الجراحي في حال إمكانية الوصول إليه. الطريقة المُفضلة هي قص تمدد الأوعية الدموية، ولكن تُستخدم أيضًا طرق أخرى، مثل توفير تدفق دم جانبي للمرضى الذين يعانون من استسقاء الرأس الحاد أو أورام دموية قابلة للتفريغ. إذا كان المريض واعيًا، يُفضل معظم جراحي الأعصاب إجراء الجراحة في اليوم الأول لتقليل خطر تكرار النزيف، وتشنج الأوعية الدموية بعد الجراحة، واحتشاء الدماغ، والمضاعفات الثانوية الأخرى. في حال تفويت اليوم الأول، تُجرى العملية بعد 10 أيام أو أكثر، مما يُقلل من مخاطر الجراحة، ولكنه يزيد من خطر تكرار النزيف، الذي يحدث بشكل متكرر، مما يؤدي في النهاية إلى زيادة معدل الوفيات الإجمالي. يُستخدم الانصمام داخل الأوعية الدموية لتمدد الأوعية الدموية باستخدام التصوير الوعائي باستخدام الملفات كتدخل بديل، خاصةً عندما يكون تمدد الأوعية الدموية موضعيًا في حوض الشريان الدماغي الأمامي أو في حوض الأوعية الدموية الخلفي.

يُجرى الاستشفاء الأولي للمرضى الذين يعانون من صورة سريرية لنزيف تحت العنكبوتية بشكل عاجل في مستشفى عصبي. في حال سوء تفسير الأعراض، أو في حال وجود صورة سريرية غير نمطية أو غير واضحة لنزيف تحت العنكبوتية، يُدخل المرضى أحيانًا عن طريق الخطأ إلى أقسام العلاج، والأمراض المعدية، وأمراض الأعصاب، وأمراض السموم، والأمراض النفسية.

في المستشفى، من الضروري إجراء تصوير مقطعي محوسب (MRI) للدماغ للتحقق من وجود نزيف تحت العنكبوتية وتحديد شكله التشريحي، وإذا أمكن، إجراء فحص غير جراحي لمرة واحدة للجهاز الوعائي الدماغي (تصوير مقطعي محوسب أو تصوير بالرنين المغناطيسي للأوعية الدموية). في حال عدم وجود علامات نزيف في التصوير المقطعي المحوسب (MRI) أو في حال عدم توفر هذه الطرق، يجب إجراء بزل قطني.

بعد التأكيد الآلي لتشخيص النزيف تحت العنكبوتية، من الضروري إجراء استشارة عاجلة مع جراح أعصاب لحل المشكلات التالية:

• ضرورة إجراء فحص تصوير الأوعية الدموية لتحديد مصدر النزيف؛
• مؤشرات للنقل إلى مستشفى جراحة الأعصاب.

أساليب علاج نزيف تحت العنكبوتية

تعتمد أساليب العلاج لدى المرضى الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية على نتائج الفحص الوعائي.

عند اكتشاف تمدد الأوعية الدموية الدماغية (السبب الأكثر شيوعًا وخطورة لنزيف تحت العنكبوتية) أو أمراض الأوعية الدموية الأخرى التي تتطلب تدخلًا جراحيًا عصبيًا، يتم اتخاذ القرار بشأن توقيت وطرق الجراحة بشكل فردي اعتمادًا على نوع المرض والحالة العامة للمريض والعمر وشدّة العجز العصبي الموجود وانتشار النزيف وشدة تشنج الأوعية الدموية المصاحب للنزيف والمعدات وخبرة المتخصصين في المستشفى.

في حال عدم وجود دواعي للجراحة، يُعطى العلاج الدوائي. وتتمثل المهام الرئيسية في استقرار حالة المريض، والحفاظ على التوازن الداخلي، ومنع تكرار النزيف تحت العنكبوتية، والوقاية من وعلاج التشنج الوعائي ونقص التروية الدماغية، وتوفير علاج محدد للمرض المسبب للنزيف.

تعتمد كمية العلاج على شدة حالة المريض.

التوصيات

• نظام الحماية.
• ارفع نهاية رأس السرير بمقدار 30 درجة.
• التسكين والتهدئة أثناء الإثارة وجميع التلاعبات.
• الحفاظ على درجة حرارة الجسم الطبيعية.
• إدخال أنبوب المعدة إلى المرضى الذين هم في حالة ذهول أو غيبوبة بسبب خطر الشفط المحتمل.
• تركيب قسطرة بولية للمرضى الذين يعانون من حالة ذهول أو غيبوبة.
• وصف مضادات الاختلاج في حالة حدوث نوبة صرعية أثناء النزيف.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

تطبيع التنفس وتبادل الغازات

في المرضى الذين لا يعانون من ضعف في الوعي، يتم إجراء التنبيب والتهوية الميكانيكية المساعدة في وجود علامات سريرية لفشل الجهاز التنفسي: زرقة، وسرعة التنفس أكثر من 40 في الدقيقة، مع قيم ضغط الأكسجين الجزئي _{أقل من 70 مم زئبق.} يجب إجراء التنبيب للمرضى الذين يعانون من ضعف في الوعي (ذهول، غيبوبة) ونقلهم إلى التهوية الميكانيكية بسبب خطر نقص الأكسجين والاستنشاق. المستوى الموصى به لضغط الدم الانقباضي هو 120-150 مم زئبق. في ارتفاع ضغط الدم الشرياني، يتم استخدام الأدوية الخافضة للضغط عن طريق الفم والوريد. في حالة حدوث انخفاض ضغط الدم الشرياني، من الضروري الحفاظ على حالة حجم الدم الطبيعي أو فرط حجم الدم المعتدل (الضغط الوريدي المركزي 6-12 سم ماء)، ويتم تحقيق ذلك عن طريق تسريب المحاليل الغروانية والبلورية.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

علاج الوذمة الدماغية

في حال ظهور علامات سريرية وتصوير مقطعي محوسب تشير إلى تفاقم الوذمة الدماغية، مما قد يُنذر بتطور متلازمة الخلع، يُنصح، إلى جانب التدابير المذكورة أعلاه، باستخدام مُدرّات البول التناضحية (مانيتول 15%) مع مُدرّات السالوريات (فوروسيميد). يجب إجراء العلاج مع مراقبة تركيب الإلكتروليتات في الدم (مرتين يوميًا على الأقل). يُفضّل إجراء علاج الوذمة الدماغية، وخاصةً في الحالات الشديدة، في ظلّ ضبط الضغط داخل الجمجمة باستخدام أجهزة استشعار بطينية أو تحت الجافية.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

الوقاية والعلاج من تشنج الأوعية الدموية الدماغية ونقص التروية الدماغية

لا توجد حاليًا طرق مثبتة لعلاج تشنج الأوعية الدموية. للوقاية منه، يُنصح بتناول حاصرات قنوات الكالسيوم (نيموديبين) على شكل أقراص بجرعة 60 ملغ كل 4 ساعات عن طريق الفم. يجب بدء العلاج قبل ظهور العلامات السريرية أو العملية لتشنج الأوعية الدموية، إذ يصبح الدواء غير فعال إذا كان التشنج قد تطور بالفعل. في علاج تشنج الأوعية الدموية وعواقبه، يُعد الحفاظ على تدفق كافٍ لأنسجة الدماغ أمرًا بالغ الأهمية. يمكن تحقيق ذلك باستخدام ما يسمى بالعلاج بالزنك (ZN) (ارتفاع ضغط الدم الشرياني، فرط حجم الدم، تخفيف الدم) أو عناصره. في حالة تطور تشنج عرضي قطعي، يمكن تحقيق تأثير إيجابي باستخدام رأب الوعاء بالبالون مع إعطاء بابافيرين داخل الشريان.

إن مؤشرات استخدام مضادات الأكسدة والمواد الحامية للأعصاب للوقاية من المضاعفات الإقفارية لنزيف تحت العنكبوتية وعلاجها متناقضة، حيث لم يتم إثبات التأثير السريري للأدوية في هذه المجموعات.

[ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]

تنبؤ بالمناخ

يعتمد تشخيص مرضى نزيف تحت العنكبوتية على عوامل عديدة. يبلغ معدل الوفيات في أول نزيف تمدد الأوعية الدموية حوالي 35%، ويموت 15% آخرون من المرضى بسبب تمزق ثانٍ في الأسابيع التالية. بعد 6 أشهر، يبلغ احتمال حدوث تمزق ثانٍ حوالي 3% سنويًا. بشكل عام، يكون تشخيص تمدد الأوعية الدموية الدماغية خطيرًا للغاية، وأفضل إلى حد ما في حالة التشوهات الشريانية الوريدية، وأكثر ملاءمة في الحالات التي لا يكشف فيها تصوير الأوعية الدموية الرباعي عن أي مرض، ربما لأن مصدر النزيف كان صغيرًا وكان قادرًا على الانغلاق تلقائيًا. غالبًا ما يبقى لدى المرضى الناجين عيب عصبي متبقٍ، حتى بعد العلاج الأمثل في الفترة الحادة.

[ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]