الإجهاض التلقائي (الإجهاض التلقائي)

الإجهاض التلقائي هو إنهاء الحمل تلقائيًا قبل أن يصل الجنين إلى عمر الحمل المناسب.

بحسب تعريف منظمة الصحة العالمية فإن الإجهاض هو الطرد أو الاستخراج التلقائي لجنين أو جنين يصل وزنه إلى 500 غرام، وهو ما يتوافق مع عمر حمل يصل إلى 22 أسبوعاً من الحمل.

علم الأوبئة

بشكل عام، تنتهي ما بين 10% و20% من حالات الحمل المُشخَّصة سريريًا بفقدان الحمل في مراحله المبكرة.[ 1 ]،[ 2 ] ومع ذلك، يُرجَّح أن هذه الإحصائية تُقلِّل من تقدير معدل حدوث الإجهاض التلقائي، إذ تبقى العديد من حالات الإجهاض دون تشخيص، ويُخطئ في اعتبار النزيف الناتج عنها غزارة في أواخر الدورة الشهرية. تُقدِّر الدراسات التي راقبت حالات الحمل باستخدام قياسات β-hCG اليومية في مصل الدم معدل حدوث أعلى بنحو 38%.[ 3 ] بالإضافة إلى ذلك، تنتهي ما بين 12% و57% من حالات الحمل التي تعاني من نزيف في الثلث الأول من الحمل بالإجهاض.[ 4 ]

معدل فقدان الحمل المبكر لدى النساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 20 و30 عامًا هو 9-17% فقط، بينما معدل فقدان الحمل في سن 45 عامًا هو 75-80%. كما أن وجود تاريخ من فقدان الحمل يزيد من خطر فقدان الحمل المتكرر، مع تزايد الخطر بعد كل فقدان إضافي. على سبيل المثال، يبلغ خطر الإجهاض في الحمل المستقبلي حوالي 20% بعد إجهاض واحد، و28% بعد إجهاضين متتاليين، و43% بعد ≥3 حالات إجهاض متتالية.[ 5 ] بالإضافة إلى ذلك، يرتبط النزيف المهبلي في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، والذي يحدث في 25% من حالات الحمل، بارتفاع خطر فقدان الحمل.[ 6 ]،[ 7 ]

الأسباب الإجهاض

حوالي 50% من حالات الإجهاض المبكر المتفرقة تحدث بسبب عيوب كروموسومية؛ وفي الفترة من 8 إلى 11 أسبوعًا، تصل نسبة الأمراض الكروموسومية إلى 41-50%، وفي الفترة من 16 إلى 19 أسبوعًا، تنخفض إلى 30%.

أكثر أنواع الأمراض الكروموسومية شيوعًا في حالات الإجهاض التلقائي المبكر هي التثلث الصبغي الجسدي (52٪)، والأحادي الصبغي X (19٪)، والتعدد الصبغي (22٪)، وتشكل الأشكال الأخرى 7٪. [ 8 ]

في 80% من الحالات، تموت البويضة في البداية ثم تُطرد. ومن بين الأسباب الأخرى للإجهاضات المبكرة المتفرقة، تُميّز العوامل التشريحية، والغدد الصماء، والعوامل المعدية، والمناعية، وهي الأسباب الرئيسية للإجهاضات المتكررة. [ 9 ]، [ 10 ]

تتنوع أسباب الإجهاض التلقائي بشكل كبير؛ وغالبًا ما يؤدي عدة عوامل إلى إنهاء الحمل. ورغم الإجماع على ذلك، يمكن تصنيف هذه العوامل على النحو التالي:

• عادة ما يحدث الإجهاض في الأشهر الثلاثة الأولى (أقل من 12 أسبوعًا من الحمل) بسبب تشوهات كروموسومية، وغالبًا ما يكون بسبب متلازمة تيرنر (45،X0 )؛
• أمراض الرحم؛
• أمراض البويضة المخصبة (كيس الجنين بدون جنين أو كيس الصفار)؛
• الاضطرابات المناعية؛ [ 11 ]
• أمراض الغدد الصماء؛
• العامل المعدي؛
• الأمراض الجسدية (السكري) والتسمم؛
• العامل العقلي.
• عادة ما يكون سبب الإجهاض في الثلث الثاني من الحمل (12-20 أسبوعًا من الحمل) هو آفات عضوية في الرحم (تشوهات اندماج القنوات المولرية، الأورام الليفية) أو عنق الرحم ( قصور عنق الرحم البرزخي ).

تشمل أمراض الرحم التي تساهم في الإجهاض التلقائي تشوهات عنق الرحم ( الحاجز ، الرحم على شكل سرج ، الرحم ذو القرنين )، التصاق تجويف الرحم ( متلازمة آشرمان )، قصور عنق الرحم البرزخي، نقص تنسج الرحم ، والأورام الليفية.

ترتبط التشوهات في الجهاز الكروموسومي، والتي تؤدي في أغلب الأحيان إلى الإجهاض في المراحل المبكرة من الحمل، باضطرابات بنيوية أو انحرافات كمية في الكروموسومات.

في السنوات الأخيرة، تزايدت بشكل مكثف القضايا المتعلقة بدور العوامل المناعية في الإجهاض. وتتناقض البيانات المنشورة حول هذه المشكلة، ولكن مما لا شك فيه أن المناعة الخلوية والخلطية لدى النساء اللواتي يعانين من حالات إجهاض متكررة تكون منخفضة. ويؤكد العديد من الباحثين على دور مستضدات التوافق النسيجي في مسببات الإجهاض. ويؤدي تزامن وجود مستضدات HLA لدى الأم والأب إلى زيادة في عدد حالات الإجهاض. وتزداد حالات الإجهاض لدى النساء الحوامل اللواتي لا يحملن أجسامًا مضادة سامة للخلايا الليمفاوية لدى أزواجهن.

غالبًا ما يؤدي خلل الغدد الصماء المصحوب بتغيرات عميقة في وظائف الأعضاء إلى العقم. يحدث الإجهاض التلقائي عادةً لدى النساء المصابات باضطرابات هرمونية كامنة. وينطبق هذا أساسًا على قصور المبيض ، الذي يُعبر عنه عادةً بقصور الجسم الأصفر، بالإضافة إلى الأندروجينية الناتجة عن تكوين الغدة الكظرية والمبيض. في هذه الحالة، يمكن أن يحدث الإجهاض التلقائي مع كل من الحمل التلقائي والحمل الناتج عن تناول الأدوية.

من الأسباب الشائعة للإجهاض إصابة جسم الأم بالعدوى. تشمل هذه المجموعة من العوامل المسببة الأمراض المعدية العامة الحادة والمزمنة، بالإضافة إلى الإصابات الموضعية في الجهاز التناسلي، والتي تسببها البكتيريا، والميكوبلازما ، والكلاميديا ، والتوكسوبلازما ، والليستيريا ، والفيروسات، والفطريات.

لا يمكن استبعاد دور العامل النفسي، والذي يعمل في كثير من الأحيان كمحفز على خلفية عوامل مهيئة أخرى.

يؤدي أيٌّ من الأسباب المذكورة أعلاه في النهاية إلى زيادة انقباض الرحم، وانفصال البويضة المخصبة عن جدار الرحم وطردها. في الثلث الأول وبداية الثلث الثاني من الحمل (قبل اكتمال تكون المشيمة)، تنفصل البويضة المخصبة وتخرج من الرحم دون تمزيق الكيس الأمنيوسي. في مرحلة لاحقة، ومع اكتمال تكون المشيمة، يحدث إنهاء الحمل بطريقة المخاض: ينفتح عنق الرحم، ويخرج السائل الأمنيوسي، ويولد الجنين، ثم المشيمة.

عوامل الخطر للإجهاض

• يُعدّ عمر الأم أحد أهم عوامل الخطر للإجهاض التلقائي لدى النساء الأصحاء. تتراوح هذه النسبة بين 9% و17% لدى النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 20 و30 عامًا، وبين 20% و40% و80% لدى النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 35 و45 عامًا. وقد جُمعت البيانات بناءً على تحليل نتائج مليون حالة حمل.
• التكافؤ: النساء اللاتي لديهن حملان سابقان أو أكثر يكون لديهن خطر أعلى للإجهاض مقارنة بالنساء اللاتي لم يلدن مطلقًا، وهذا الخطر لا يعتمد على العمر.
• تاريخ من حالات الإجهاض التلقائي. يزداد خطر الإجهاض التلقائي مع زيادة عدد حالات الفشل: لدى النساء اللواتي تعرضن لإجهاض تلقائي واحد في تاريخهن، يتراوح الخطر بين 18% و20%، وبعد إجهاضين يصل إلى 30%، وبعد 3 حالات إجهاض - 43%. للمقارنة: يبلغ خطر الإجهاض لدى النساء اللواتي انتهى حملهن السابق بنجاح 5%.
• التدخين. يزيد تدخين أكثر من ١٠ سجائر يوميًا من خطر الإجهاض التلقائي في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. تُعد هذه البيانات أكثر دلالة عند تحليل الإجهاض التلقائي مع مجموعة كروموسومات طبيعية.
• استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) في فترة ما قبل الحمل. هناك أدلة على تأثير سلبي لتثبيط تخليق البروستاجلاندين على نجاح عملية الانغراس. مع استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في فترة ما قبل الحمل وفي المراحل المبكرة من الحمل، بلغ معدل الإجهاض 25% مقارنةً بـ 15% لدى النساء اللواتي لا يتناولن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. لم يُؤكد هذا الاتجاه فيما يتعلق بالأسيتامينوفين.
• الحمى (فرط الحرارة). ارتفاع درجة الحرارة فوق 37.7 درجة مئوية يؤدي إلى زيادة في حالات الإجهاض التلقائي المبكر.
• الصدمات، بما في ذلك تقنيات التشخيص ما قبل الولادة الغازية (مع بزل المشيمة، وبزل السلى، وبزل الحبل السري، فإن الخطر يتراوح بين 3-5٪).
• استهلاك الكافيين. مع استهلاك أكثر من 100 ملغ من الكافيين يوميًا (4-5 أكواب من القهوة)، يزداد خطر الإجهاض المبكر بشكل ملحوظ، ويستمر هذا الاتجاه لدى الأجنة ذات النمط النووي الطبيعي. [ 12 ]

عوامل أخرى في تطور الإجهاض

• التعرض للمواد المسببة للتشوهات - العوامل المعدية، والمواد السامة، والأدوية ذات التأثير المسبب للتشوهات.
• نقص حمض الفوليك - عندما يكون تركيز حمض الفوليك في مصل الدم أقل من 2.19 نانوجرام/مل (4.9 نانومول/لتر)، يزداد خطر الإجهاض التلقائي من 6 إلى 12 أسبوعًا من الحمل بشكل كبير، وهو ما يرتبط بزيادة وتيرة تكوين النمط النووي غير الطبيعي للجنين.
• تُعدّ الاضطرابات الهرمونية والحالات المُحفّزة للتخثر أكثر عرضةً للإجهاضات المتكررة مقارنةً بالإجهاضات المتقطعة. ووفقًا للجمعية الأمريكية للوقاية من الأمراض وعلاجها، فإنّ تقنيات الإنجاب المُساعد لا تزيد من خطر الإجهاضات التلقائية.

قد تجعل بعض الحالات الطبية المزمنة المرأة الحامل أكثر عرضة للإجهاض المبكر، بما في ذلك السمنة والسكري وفرط برولاكتين الدم ومرض الاضطرابات الهضمية وأمراض الغدة الدرقية وأمراض المناعة الذاتية، وخاصة متلازمة أضداد الفوسفوليبيد.[ 13 ] بالإضافة إلى ذلك، ترتبط بعض أنواع العدوى بزيادة خطر الإجهاض المبكر، مثل مرض الزهري وفيروس بارفو B19 وفيروس زيكا وعدوى الفيروس المضخم للخلايا.[ 14 ] كما تزيد التشوهات الهيكلية في الرحم (مثل التشوهات المولرية الخلقية والورم العضلي الأملس والالتصاقات داخل الرحم) والحمل داخل الرحم باستخدام اللولب الرحمي من خطر الإجهاض المبكر. ويرتبط الإجهاد المزمن الثانوي للمحددات الاجتماعية للصحة (مثل العنصرية أو انعدام الأمن السكني أو الغذائي أو العيش مع تهديد العنف) أيضًا بزيادة خطر الإجهاض. وأخيرًا، ارتبطت الملوثات البيئية، بما في ذلك الزرنيخ والرصاص والمذيبات العضوية، بالإجهاض المبكر.

الأعراض الإجهاض

تتجلى أعراض الإجهاض التلقائي (الإجهاض) في شكاوى المريضة من إفرازات دموية من الجهاز التناسلي، وألم في أسفل البطن وأسفل الظهر مع وجود تأخر في الدورة الشهرية.

اعتمادًا على الأعراض السريرية، يتم التمييز بين الإجهاض التلقائي المهدد، والإجهاض الجاري (غير المكتمل أو الكامل)، والحمل غير القابل للحياة، والإجهاض المصاب.

• نزيف مهبلي (خفيف أو غزير، مستمر أو متقطع). قد يكون من الصعب تحديد ما إذا كان النزيف علامة على الإجهاض، ولكن إذا كان مصحوبًا بألم، يزداد الخطر.
• ظهور آلام في أسفل البطن أو أسفل الظهر أو أعضاء الحوض.
• إفرازات مهبلية من الأنسجة المجهضة.

أعراض التهديد بالإجهاض

يتجلى خطر الإجهاض بآلام مزعجة في أسفل البطن وأسفل الظهر، وأحيانًا إفرازات دموية خفيفة من الجهاز التناسلي. يزداد توتر الرحم، ولا يقصر عنق الرحم، وينغلق جداره الداخلي، ويتوافق حجم جسم الرحم مع عمر الحمل. يُسجَّل نبض قلب الجنين بالموجات فوق الصوتية.

أعراض الإجهاض الذي بدأ

عند بدء الإجهاض، يكون الألم والإفرازات الدموية من المهبل أكثر وضوحًا، وتكون قناة عنق الرحم مفتوحة قليلاً. من الضروري تشخيص المضاعفات التوليدية التالية: انفصال المشيمة وحجمها، أو شكلها أو انخفاض موقعها، أو نزيف من القرن الثاني للرحم في حالة وجود عيوب خلقية، أو موت بويضة واحدة في حالات الحمل المتعدد.

أعراض الإجهاض أثناء حدوثه

أثناء الإجهاض، تُلاحظ تقلصات منتظمة في عضلة الرحم، ويكون حجم الرحم أقل من عمر الحمل المتوقع، وفي مراحل لاحقة من الحمل، قد يتسرب السائل الأمنيوسي. يكون الرحمان الداخلي والخارجي مفتوحين، وتكون عناصر البويضة في قناة عنق الرحم أو في المهبل. قد يكون الإفراز الدموي متفاوت الشدة، وغالبًا ما يكون غزيرًا.

أعراض الإجهاض غير المكتمل

الإجهاض غير المكتمل هو حالة مرتبطة باحتباس عناصر البويضة الملقحة في تجويف الرحم. يؤدي عدم انقباض الرحم الكامل وانغلاق تجويفه إلى نزيف مستمر، قد يؤدي في بعض الحالات إلى فقدان دم كبير وصدمة نقص حجم الدم. وهو أكثر شيوعًا بعد 12 أسبوعًا من الحمل عندما يبدأ الإجهاض بنزول السائل الأمنيوسي. أثناء الفحص اليدوي، يكون الرحم أصغر من العمر الحملي المتوقع، وتكون الإفرازات الدموية من قناة عنق الرحم وفيرة. أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية، تُكتشف بقايا البويضة الملقحة في تجويف الرحم، وفي الثلث الثاني من الحمل، تُكتشف بقايا أنسجة المشيمة.

أعراض الإجهاض المصاب

الإجهاض الملوث هو حالة مصحوبة بحمى وقشعريرة وتوعك وألم أسفل البطن وإفرازات دموية، وأحيانًا قيحية، من الجهاز التناسلي. يكشف الفحص السريري عن تسرع القلب وسرعة التنفس، وضعف عضلات جدار البطن الأمامي، بينما يكشف الفحص اليدوي عن ألم ولين في الرحم وعنق رحم متضخم. غالبًا ما تُسبب المكورات العنقودية الذهبية، والعقديات، والكائنات الدقيقة سلبية الغرام، والمكورات إيجابية الغرام العملية الالتهابية. في حال عدم علاجها، قد تتفاقم العدوى إلى التهاب قناة فالوب، والتهاب الصفاق الموضعي أو المنتشر، وتسمم الدم.

الحمل غير النامي (موت الجنين قبل الولادة) هو موت الجنين أو الجنين قبل 20 أسبوعًا من الحمل في حالة عدم طرد عناصر البويضة المخصبة من تجويف الرحم.

في الثلث الأول من الحمل، يُعدّ مزيج من أعراض الألم وإفرازات دموية من الأعراض الشائعة للإجهاض. أما في الثلث الثاني، فتبدأ أعراض الإجهاض بتقلصات في أسفل البطن، ويحدث نزيف بعد ولادة الجنين. ويُستثنى من ذلك إنهاء الحمل في ظل وجود المشيمة المنزاحة، حيث يكون العرض الرئيسي هو النزيف، وعادةً ما يكون غزيرًا.

يتجلى خطر الإجهاض بألم خفيف في أسفل البطن. يصاحب الإجهاض الذي بدأ زيادة في الألم واحتمال ظهور إفرازات دموية قليلة. يتميز الإجهاض "الجاري" بزيادة حادة في التقلصات ونزيف غزير. يتميز الإجهاض غير المكتمل بانخفاض الألم على خلفية نزيف مستمر متفاوت الشدة. مع الإجهاض الكامل، يخف الألم ويتوقف النزيف.

يمكن تحديد خصائص أعراض الإجهاض التلقائي من خلال العامل المسبب له. على سبيل المثال، يحدث الإجهاض الناتج عن قصور عنق الرحم البرزخي في الثلث الثاني من الحمل، ويبدأ بخروج السائل الأمينوسي وينتهي بولادة سريعة للجنين في رحم انقباضات ضعيفة ومؤلمة قليلاً. تؤدي العوامل الوراثية إلى الإجهاض في المراحل المبكرة من الحمل. تبدأ حالات الإجهاض على خلفية الأندروجينية في المراحل المبكرة بإفرازات دموية، ثم ينضم إليها عرض ألم، وغالبًا ما يتشكل حمل متجمد في مثل هذه الحالات. من المحتمل موت الجنين داخل الرحم في المراحل المتأخرة. يمكن ملاحظة موت البويضة وطردها اللاحق من الرحم في وجود عدوى مزمنة وحادة، ونادرًا ما يكون النزيف غزيرًا في هذه الحالة.

لتوضيح التشخيص، من الضروري إجراء فحص لعنق الرحم والمهبل باستخدام منظار المهبل (إذا كان هناك اشتباه في وجود أورام في عنق الرحم، يتم إجراء تنظير المهبل وخزعة)، وفحص دقيق باليدين، وتحديد مستوى هرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية.

في تطوير التكتيكات لإدارة الحمل في حالة النزيف في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، تلعب الموجات فوق الصوتية دورًا حاسمًا.

علامات غير مواتية فيما يتعلق بتطور البويضة المخصبة أثناء الحمل الرحمي أثناء الموجات فوق الصوتية:

• غياب ضربات القلب في الجنين الذي يبلغ طول التاج والعجز فيه أكثر من 5 مم؛
• غياب جنين بحجم بويضة أكبر من 25 ملم في 3 مستويات متعامدة أثناء المسح عبر البطن وأكثر من 18 ملم أثناء المسح عبر المهبل.

تشمل العلامات الإضافية بالموجات فوق الصوتية التي تشير إلى نتيجة غير مواتية للحمل ما يلي:

• كيس محي غير طبيعي، قد يكون أكبر من عمر الحمل، أو غير منتظم الشكل، أو منزاحًا إلى المحيط، أو متكلسًا؛
• معدل ضربات قلب الجنين أقل من 100 نبضة في الدقيقة في عمر الحمل من 5 إلى 7 أسابيع؛
• حجم كبير من الورم الدموي خلف المشيمة - أكثر من 25٪ من سطح البويضة.

التشخيص الإجهاض

عادةً ما يكون تشخيص الإجهاض التلقائي بسيطًا. ويتكون من شكاوى المريضة، وبيانات الفحص العام والنسائي، ونتائج تنظير المهبل، والفحوصات الهرمونية، والموجات فوق الصوتية.

يمكن تحديد الحالة العامة للمريضة من خلال الحمل نفسه ودرجة فقدان الدم المرتبط بشكل الإجهاض التلقائي. في حالة الإجهاض المُهدد أو الناشئ، عادةً ما تكون حالة المرأة مُرضية، ما لم يُضاف إليه تسمم الحمل المُبكر ولم يكن الإجهاض ناتجًا عن أمراض جسدية حادة. في حالة الإجهاض "الجاري"، سواءً كان إجهاضًا كاملاً أو جزئيًا، تعتمد حالة المريضة على مدة فقدان الدم وشدته ودرجته. يؤدي النزيف الطفيف طويل الأمد إلى فقر دم لدى المريضة، وتُحدد شدته حالة المرأة. قد يُسبب فقدان الدم الحاد حالة صدمة.

تشير بيانات الفحص النسائي في حالة الإجهاض المُهدد إلى أن حجم الرحم يتوافق مع فترة تأخر الدورة الشهرية. يستجيب الرحم للجس بالانقباض. لا توجد تغيرات هيكلية في عنق الرحم. في حالة بداية الإجهاض، قد يكون عنق الرحم أقصر قليلاً مع فتحة خارجية صغيرة. يشير الجسم المتشنج للرحم، المُطابق لعمر الحمل، وسهولة وصول القطب السفلي للبويضة عبر قناة عنق الرحم، إلى وجود إجهاض "قيد التنفيذ". في حالة الإجهاض غير المكتمل، يكون حجم الرحم أقل من عمر الحمل، وتكون قناة عنق الرحم أو الفتحة الخارجية مفتوحة قليلاً.

لا داعي للجوء إلى أساليب تشخيصية إضافية للإجهاض التلقائي في جميع حالات المرض. الإجهاض شائع، وكقاعدة عامة، لا يتطلب الإجهاض غير المكتمل استخدام أساليب تشخيصية إضافية. يُستخدم فحص الموجات فوق الصوتية في بعض الحالات فقط للمساعدة في التمييز بين الإجهاض غير المكتمل والإجهاض الذي بدأ.

يتم استخدام الأساليب المخبرية والأجهزة للتشخيص المبكر والمراقبة الديناميكية للمراحل الأولية لإنهاء الحمل.

تساعد دراسات خلايا المهبل على تحديد خطر إنهاء الحمل قبل ظهور الأعراض السريرية بوقت طويل. من المعروف أن مؤشر التعقد النووي (KPI) في الأسابيع الاثني عشر الأولى من الحمل يجب ألا يتجاوز 10%، وفي الأسابيع 13-16 يتراوح بين 3% و9%، وفي الفترات اللاحقة يكون في حدود 5%. تشير أي زيادة في مؤشر KPI إلى خطر إنهاء الحمل، مما يتطلب تصحيحًا هرمونيًا.

ومع ذلك، يجب أن نتذكر أنه في حالة الحمل على خلفية الأندروجينية، فإن انخفاض مؤشر كتلة الجسم هو علامة غير مواتية، مما يستدعي الحاجة إلى استخدام أدوية الإستروجين.

لتحديد مستويات الكوريوجونين والإستراديول والبروجيستيرون في بلازما الدم أهمية تشخيصية. يصبح إنهاء الحمل في الأشهر الثلاثة الأولى أمرًا واقعًا إذا كان مستوى الكوريوجونين أقل من 10000 وحدة دولية/مل، والبروجيستيرون أقل من 10 نانوغرام/مل، والإستراديول أقل من 300 بيكوغرام/مل.

لدى النساء المصابات بفرط الأندروجين، يُعدّ تحديد مستوى 17-KS في حجم البول اليومي ذا قيمة تشخيصية وتنبؤية عالية. إذا تجاوزت كمية 17-KS 42 ميكرومول/لتر، أو 12 ملغ/يوم، فإن خطر الإجهاض التلقائي يصبح حقيقيًا.

تزداد أهمية الطرق المخبرية لتشخيص خطر الإجهاض عند إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية في الوقت نفسه. تشمل العلامات الإيكوجرافية لخطر الإجهاض في المراحل المبكرة من الحمل: موقع البويضة في الجزء السفلي من الرحم، وظهور معالم غير واضحة، وتشوهات، وانقباضات في البويضة. ابتداءً من نهاية الثلث الأول من الحمل، ومع وجود خطر الإجهاض، يُمكن تحديد مناطق انفصال المشيمة وقياس قطر البرزخ.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي مع الحمل خارج الرحم، ورم الكيس العداري، واضطرابات الدورة الشهرية (قلة الطمث)، والأمراض الحميدة والخبيثة في عنق الرحم، وجسم الرحم والمهبل.

[ 24 ]

علاج او معاملة الإجهاض

يجب أن يُراعى في علاج الإجهاض التلقائي عمر الحمل، ومرحلة المرض، وسببه. من الضروري بدء العلاج في أقرب وقت ممكن، إذ يسهل إنقاذ الحمل في مرحلة التهديد بالإجهاض، ويصعب في مرحلة الإجهاض الناشئ، ويستحيل في جميع المراحل اللاحقة. عند وصف العلاج واختيار جرعات الأدوية في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، من الضروري مراعاة الآثار السامة والمسخية المحتملة للجنين. للأسف، ليس من الممكن دائمًا تحديد السبب الذي أدى إلى التهديد بالإجهاض، ولكن من الضروري دائمًا السعي لتحقيق ذلك لتحقيق النجاح بأقل جهد. [ 25 ]

لا توجد طريقة لمنع الإجهاض. إذا لم يكن هناك نزيف حاد، أو حمى، أو ضعف، أو أي علامات التهاب أخرى، فسيحدث الإجهاض تلقائيًا. قد يستغرق هذا عدة أيام. إذا كان عامل الريزوس لديكِ سلبيًا، فيجب عليكِ الحصول على حقنة أجسام مضادة للريزوس لمنع حدوث حالات إجهاض مستقبلية.

لا تتطلب معظم حالات الإجهاض تدخلاً طبياً، إلا في حالات نادرة. في حال حدوث الإجهاض، يجب عليكِ استشارة طبيبكِ لمنع حدوث أي مشاكل. إذا لم يتخلص الرحم من الفضلات بسرعة، فسيحدث فقدان دم كبير والتهاب. في مثل هذه الحالات، يُجرى كحت تجويف الرحم. لا يحدث الإجهاض بسرعة، بل يستغرق وقتاً، وتختلف الأعراض من حالة لأخرى. في حال حدوث الإجهاض، اتبعي التوصيات التالية.

• استخدمي الفوط الصحية (وليس السدادات القطنية) أثناء نزول الدم، والذي يستمر لمدة أسبوع أو أكثر. سيكون التدفق أغزر من المعتاد. يمكنكِ استخدام السدادات القطنية خلال دورتكِ الشهرية التالية، والتي ستبدأ خلال 3 إلى 6 أسابيع.
• تناولي أسيتامينوفين (تايلينول) لتخفيف الألم الذي قد يستمر لبضعة أيام بعد الإجهاض. اقرأي تعليمات العبوة بعناية.
• اتبع نظامًا غذائيًا متوازنًا، وتناول أطعمة غنية بالحديد وفيتامين ج، لأن النزيف قد يُسبب فقر الدم. تشمل الأطعمة الغنية بالحديد اللحوم والمحار والبيض والبقوليات والخضراوات الورقية. يوجد فيتامين ج في الحمضيات والطماطم والبروكلي. استشر طبيبك بشأن تناول أقراص الحديد والفيتامينات المتعددة.
• ناقشي خططكِ للحمل المستقبلي مع طبيبكِ. يتفق الخبراء على أنه يمكنكِ محاولة الحمل بعد دورة شهرية طبيعية واحدة. إذا كنتِ لا ترغبين بالإنجاب بعد، فاستشيري طبيبكِ بشأن وسائل منع الحمل.

أهداف علاج الإجهاض (الإجهاض التلقائي)

استرخاء الرحم ووقف النزيف والحفاظ على الحمل إذا كان هناك جنين أو جنين قابل للحياة في الرحم.

وفقًا للتوصيات المعتمدة في بلدنا، فإن خطر الإجهاض هو مؤشر لدخول المستشفى.

العلاج الطبي للإجهاض

يجب أن يُجرى علاج النساء المُهددات بالإجهاض التلقائي أو اللواتي في بداياته في المستشفى فقط. تشمل مجموعة إجراءات العلاج ما يلي:

1. نظام غذائي متكامل ومتوازن غني بالفيتامينات؛
2. الراحة في الفراش؛
3. استخدام أساليب التأثير غير الدوائية؛
4. استخدام الأدوية التي تعمل على تقليل الضغوط النفسية والعاطفية وترخي العضلات الملساء في جسم الرحم.

كمهدئات في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، يُنصح بالاقتصار على تناول منقوع جذر حشيشة الهر (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) ملعقة كبيرة 3 مرات يوميًا، أو صبغة حشيشة الهر (T-rae Valerianae 30.0) 20-30 قطرة أيضًا 3 مرات يوميًا، أو منقوع عشبة الأم (Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0) وصبغة الأم (T-rae Leonuri 30.0) بنفس الجرعات. في الأشهر الثلاثة الثانية من الحمل، يمكن استخدام المهدئات مثل سيبازون (ديازيبام، ريلانيوم) بجرعة 5 ملغ 2-3 مرات يوميًا.

تُستخدم الأدوية التالية كمضادات للتشنج: بابافيرين، على شكل أقراص (0.02-0.04 غ)، تحاميل (0.02 غ)، حقن (2 مل من محلول 2%)؛ نو-شبا، على شكل أقراص (0.04 غ) أو حقن (2 مل من محلول 2%)؛ ميتاسين، على شكل أقراص (0.002 غ) أو حقن (1 مل من محلول 0.1%)؛ بارالجين، قرص واحد 3 مرات يوميًا أو 5 مل عضليًا. يمكن تسهيل استرخاء عضلات الرحم عن طريق إعطاء محلول كبريتات المغنيسيوم 25%، 10 مل، عضليًا، كل 12 ساعة.

بعض مُنشِّطات بيتا الأدرينالية لها تأثير مُثبِّط على النشاط الانقباضي لعضلة الرحم. في طب التوليد المنزلي، يُعدّ بارتوسيستين (فينوتيرول، بيروتيك) وريتودرين (يوتوبار) الأكثر استخدامًا. غالبًا ما يُستخدم التأثير المُثبِّط للمخاض لهذه الأدوية لمنع الولادة المبكرة، ولكن يُمكن استخدامها بنجاح لعلاج الإجهاض المُهدَّد والناشئ في الثلث الثاني من الحمل. تُحدّ المعلومات المُتاحة حول التأثير السُمّي للجنين لمُثبِّطات المخاض في التجارب على الحيوانات من إمكانية استخدامها في المراحل المُبكِّرة من الحمل.

يُعطى بارتوسيستن عن طريق الفم على شكل أقراص أو عن طريق الوريد. تُوصف أقراص تحتوي على 5 ملغ من الدواء كل 2-3-4 ساعات (الجرعة اليومية القصوى هي 40 ملغ). في حال بدء الإجهاض، يجب بدء العلاج عن طريق الوريد؛ حيث يُخفف 0.5 مل من الدواء في 250-500 مل من محلول جلوكوز 5% أو محلول كلوريد الصوديوم 0.9%، ويُحقن قطرة قطرة بمعدل 5-8 إلى 15-20 قطرة في الدقيقة، مما يُؤدي إلى تثبيط تقلصات الرحم. قبل 30 دقيقة من نهاية إعطاء الدواء بالتنقيط، تُعطى المريضة قرصًا من بارتوسيستن ثم تُنقل إلى المسار المعوي للإعطاء. عند تحقيق تأثير مستقر، تُخفض جرعة الدواء تدريجيًا على مدار أسبوع. مدة العلاج 2-3 أسابيع.

يمكن استخدام ريتودرين فمويًا (5-10 ملغ 4-6 مرات يوميًا)، أو عضليًا (10 ملغ كل 4-6 ساعات)، أو وريديًا (50 ملغ من الدواء في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، بمعدل 10-15 قطرة في الدقيقة)، وذلك حسب شدة خطر الإجهاض. مدة العلاج تتراوح بين أسبوعين وأربعة أسابيع.

يمكن أن تسبب مُضادات المخاض تسرع القلب، وانخفاض ضغط الدم، والتعرق، والغثيان، وضعف العضلات. لذلك، يجب إجراء العلاج بمُضادات بيتا الأدرينالية فقط في المستشفى، مع الراحة التامة. لتقليل الآثار الجانبية لمُضادات المخاض، يمكن وصف فيراباميل (إيزوبتين، فينوبتين)، وهو مُضاد لأيونات الكالسيوم، خاصةً وأن لهذا الدواء تأثيرًا مثبطًا على انقباض الرحم. للوقاية من الآثار الجانبية لمُضادات بيتا الأدرينالية، يُستخدم إيزوبتين على شكل أقراص، 0.04 غرام، 3 مرات يوميًا. لتخفيف الآثار الجانبية الشديدة، يُمكن إعطاء 2 مل من محلول إيزوبتين 0.25% عن طريق الوريد.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية، فإن العلاج بالأدوية المضادة للإجهاض هو بطلان.

العلاج الهرموني للإجهاض المهدّد أو الناشئ، وفقًا للمفاهيم الحديثة، لا ينتمي إلى الطرق الرئيسية الرائدة للعلاج، ومع ذلك، مع الاختيار الصحيح للوسائل وطرق الإدارة، فإنه يمكن أن يساهم بشكل كبير في التأثير الإيجابي للعلاج.

تُستخدم مُثبِّطات الجسم الأصفر (Gestagens) في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل في حالات قصور الجسم الأصفر المُشخَّص سابقًا. يُفضَّل استخدام دواء أليلسترينول (تورينال)، الذي يُوصف بجرعة 1-2 قرص (5-10 ملغ) 3 مرات يوميًا لمدة أسبوعين. تُحدَّد الجرعة الفردية بناءً على دراسة مسحية للمهبل مع حساب مؤشر كتلة الجسم (CPI). مع زيادة مؤشر كتلة الجسم (CPI)، تُزاد جرعة تورينال. يجب إيقاف الدواء بعد تقليل الجرعة تدريجيًا على مدار أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. يمكن استبدال تورينال بالبروجيستيرون (1 مل من محلول 1% حقنًا عضليًا كل يومين) أو أوكسي بروجسترون كابرونات (1 مل من محلول 12.5% حقنًا عضليًا مرة واحدة أسبوعيًا).

يُحقق العلاج بدواء أسيتوميبريجينول، وهو دواء بروجستيروني منزلي جديد، نتائج جيدة. يُحسّن أسيتوميبريجينول الحالة الهرمونية للمرأة الحامل، ويُساعد على تجنب خطر الإجهاض. يُؤخذ الدواء بجرعة قرص واحد (0.5 ملغ) يوميًا. بعد تحقيق التأثير المطلوب، تُخفّض الجرعة إلى نصف أو ربع قرص. مدة العلاج من أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع.

بالنسبة للنساء المصابات بنقص تنسج الرحم وتشوهات خلقية، مع وجود قصور في وظيفة المبيض قبل الحمل، في حال حدوث إفرازات دموية، يجب الجمع بين مُثبِّطات الحمل والإستروجين. يمكن استخدام إيثينيل إستراديول (ميكروفولين)، أو فوليكولين، أو ديبروبيونات الإستراديول كأدوية إستروجينية. بناءً على مؤشرات الأداء الرئيسية، يُوصف إيثينيل إستراديول بجرعة نصف إلى ربع قرص يوميًا (0.0125-0.025 ملغ)، وفوليكولين بجرعة 2500-5000 وحدة (0.5-1.0 مل من محلول 0.05% عن طريق الحقن العضلي). يرى بعض الأطباء أنه من المستحسن بدء العلاج بوقف النزيف الإستروجيني عند بدء الإجهاض في الفترة من 5 إلى 10 أسابيع، وذلك بوصف 1 مل من محلول إستراديول دنبروبيونات 0.1% عضليًا في اليوم الأول بعد 8 ساعات، وفي اليوم الثاني بعد 12 ساعة، وفي اليومين الثالث والرابع بعد 24 ساعة. بعد ذلك، يُمكنكِ الانتقال إلى العلاج المُشترك باستخدام ميكروفولين وتورينال.

لدى النساء المصابات بقصور مبيض قابل للتصحيح، يُحقق إدراج الكوريوجونين ضمن مجموعة العوامل العلاجية نتيجة إيجابية: يُوصف الدواء حتى فترة ١٢ أسبوعًا بجرعة ١٠٠٠-٥٠٠٠ وحدة دولية مرتين أسبوعيًا، ثم مرة واحدة أسبوعيًا حتى فترة ١٦ أسبوعًا. بالتوازي، يُستمر تناول الإستروجينات والبروجيستوجينات.

يُمنع استخدام مُثبِّطات الحمل لدى النساء اللواتي يُواجهن خطر الإجهاض أو بدأ، ويعانين من فرط الأندروجينية الناتج عن خلل في الغدة الكظرية. في مثل هذه الحالات، يكون إعطاء الكورتيكوستيرويدات - بريدنيزولون أو ديكساميثازون - مبررًا من الناحية المرضية. يُجرى العلاج تحت سيطرة إفراز 17-KS في الكمية اليومية من البول. في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، يجب ألا يتجاوز هذا المؤشر 10 ملغ/يوم (34.7 ميكرومول/يوم)، وفي الأشهر الثلاثة الثانية - 12 ملغ/يوم (41.6 ميكرومول/يوم). عادةً ما تكون الجرعة الكافية من بريدنيزولون من نصف إلى ربع قرص (2.5-7.5 ملغ). يُعد استخدام ديكساميثازون أكثر عقلانية، لأنه لا يُسبب احتباس الصوديوم والماء في الجسم، أي أنه لا يُؤدي إلى تطور الوذمة حتى مع الاستخدام لفترات طويلة. بناءً على المستوى الأولي لـ 17-KS، يُنصح بجرعات ديكساميثازون التالية: إذا لم يتجاوز إفراز 17-KS 15 ملغ/يوم (52 ميكرومول/يوم)، تُوصف جرعة أولية مقدارها 0.125 ملغ (نصف قرص)؛ عند 15-20 ملغ/يوم (52-69.3 ميكرومول/يوم) - 0.25 ملغ (نصف قرص)؛ عند 20-25 ملغ/يوم (69.3-86.7 ميكرومول/يوم) - 0.375 ملغ (ثلاثة أرباع قرص)؛ إذا تجاوز مستوى 17-KS 25 ملغ/يوم (86.7 ميكرومول/يوم) - 0.5 ملغ (قرص واحد). تُعدّل جرعة الدواء لاحقًا وفقًا لمستوى إفراز 17-KS. يُعدّ تصوير خلايا المهبل مع حساب مؤشر كتلة الجسم (CPI) فحصًا إلزاميًا لهؤلاء المرضى. إذا كان مؤشر كتلة الجسم أقل من القيم الطبيعية لعمر الحمل المحدد، فمن الضروري إضافة هرمون الاستروجين (0.0 (25-0.025 ملغ ميكروفولين) إلى مجمع العلاج. يتم دمج هرمون الاستروجين مع أدوية الجلوكوكورتيكويد وإذا حدث إفرازات دموية.

في جميع حالات الإجهاض التي بدأت ورافقها نزيف، لا يستبعد استخدام الأدوية التي تعالج الأعراض: أسكوروتين، قرص واحد 3 مرات في اليوم، إتامسيلات (ديسينون)، قرص واحد (0.25 جم) 3 مرات في اليوم.

لتقليل تأثير الأدوية على جسم الأم والجنين النامي، يُنصح بإدراج العوامل الجسدية ضمن مجموعة التدابير العلاجية الرامية إلى القضاء على خطر إنهاء الحمل. في الممارسة التوليدية المنزلية الحديثة، تُعدّ إجراءات العلاج الطبيعي الأكثر شيوعًا، والتي تؤثر على الآليات المركزية أو الطرفية التي تُنظّم النشاط الانقباضي للرحم:

• الجلفنة الأنفية؛
• الرحلان الكهربائي للمغنيسيوم باستخدام تيار منظم جيبيًا؛
• الحث الحراري لمنطقة الكلى؛
• استرخاء الرحم كهربائيا باستخدام التيار الجيبي المتناوب.

لتثبيط النشاط الانقباضي للرحم، يتم استخدام طرق مختلفة من العلاج الانعكاسي، وفي مقدمتها الوخز بالإبر، بشكل متزايد.

في حالة القصور البرزخي العنقي، تُعدّ الطرق العلاجية الدوائية والفيزيائية مساعدة. ويُعتبر التصحيح الجراحي هو الأسلوب العلاجي الرئيسي في هذه الحالات، ويُنصح بإجرائه خلال الفترة من 13 إلى 18 أسبوعًا من الحمل.

في حالة التهديد بالإجهاض، يتم وصف الراحة في الفراش (الراحة الجسدية والجنسية)، والأدوية المضادة للتشنج (هيدروكلوريد دروتافيرين، التحاميل الشرجية مع هيدروكلوريد بابافيرين، مستحضرات المغنيسيوم)، المهدئات العشبية (مغلي عشبة الأم، حشيشة الهر).

• يُوصف حمض الفوليك بجرعة 0.4 ملغ/يوميًا يوميًا حتى الأسبوع السادس عشر من الحمل.
• يوصف هيدروكلوريد دروتافيرين للألم الشديد، عن طريق الحقن العضلي بجرعة 40 ملغ (2 مل) 2-3 مرات يوميًا، يليه الانتقال إلى تناول 3 إلى 6 أقراص يوميًا عن طريق الفم (40 ملغ في قرص واحد).
• يتم استخدام التحاميل المحتوية على هيدروكلوريد البابافيرين عن طريق الشرج بجرعة 20-40 مجم مرتين يوميًا.
• يتم وصف مستحضرات المغنيسيوم (في 1 قرص: لاكتات المغنيسيوم 470 ملغ + هيدروكلوريد البيريدوكسين 5 ملغ)، التي لها نشاط مضاد للتشنج ومهدئ، 2 قرصين مرتين في اليوم أو 1 قرص في الصباح، 1 قرص خلال النهار و2 قرصين في الليل، مدة الإعطاء 2 أسابيع أو أكثر (كما هو موضح).
• في حالة وجود إفرازات دموية واضحة من الجهاز التناسلي، يتم استخدام إتامسيلات لأغراض وقف النزيف بجرعة 250 ملغ في 1 مل - 2 مل عضليًا مرتين في اليوم مع الانتقال إلى الإعطاء عن طريق الفم لقرص واحد (250 ملغ) 2-3 مرات في اليوم؛ يتم تحديد مدة العلاج بشكل فردي اعتمادًا على شدة ومدة الإفرازات الدموية.

بعد توضيح أسباب التهديد بإنهاء الحمل، يتم استخدام الأدوية لتصحيح الاضطرابات التي تم تحديدها.

علاج الحمل غير القابل للحياة

العلاج الجراحي للإجهاض التلقائي

كشط جدران تجويف الرحم أو الشفط بالتفريغ هو الطريقة المُثلى للإجهاض غير المكتمل والنزيف الناتج عنه، وكذلك الإجهاض المُلتهب. يسمح العلاج الجراحي بإزالة الأنسجة المشيمية أو المشيمية المتبقية، ووقف النزيف، وفي حالة الإجهاض المُلتهب، يُزيل الأنسجة المُتأثرة بالعملية الالتهابية.

في حالة عدم تطور الحمل، يتم إجراء العلاج الجراحي أيضًا في بلدنا، والطريقة المختارة هي الشفط بالتفريغ.

تُحقق العمليات التي تُزيل نقصان القناة الداخلية لعنق الرحم أفضل النتائج، وذلك من خلال تعديلات مختلفة لطريقة شيرودكار. وتُحقق العملية الأقرب إلى طريقة شيرودكار نتائج جيدة.

يتم إجراء شق عرضي للغشاء المخاطي عند حدود عنق الرحم والقبو المهبلي الأمامي. يتم تحريك جدار المهبل مع المثانة البولية إلى الأعلى. يتم إجراء شق ثانٍ للغشاء المخاطي عند حدود عنق الرحم والقبو المهبلي الخلفي، بالتوازي مع الأول. يتم فصل جدار المهبل أيضًا من الخلف. باستخدام إبرة ديشامب، يتم تمرير خيط سميك من الحرير أو اللافسان أو أي خيط آخر تحت الحاجز السليم المتبقي من الغشاء المخاطي للقبو المهبلي الجانبي. يتم تمرير الطرف الآخر من الخيط تحت الغشاء المخاطي للجانب المقابل. يتم الحصول على خياطة دائرية، تقع بالقرب من الفتحة الداخلية لعنق الرحم. يتم ربط الرباط في القبو الأمامي. يتم خياطة شقوق الغشاء المخاطي بخيوط خيطية منفصلة.

يُعد تعديل ماكدونالد أبسط من الناحية التقنية، إذ يُحقق تضييقًا في قناة عنق الرحم أسفل منطقة الغرزة الداخلية. يتمثل جوهر هذه العملية في وضع خيط رفيع مصنوع من اللافسان أو الحرير أو خيوط الكروم عند حدود انتقال الغشاء المخاطي لأقبية المهبل إلى عنق الرحم.

الطريقة البسيطة والفعالة لتصحيح القصور البرزخي العنقي هي طريقة AI Lyubimova و NM Mamedalieva (1981).

تُطبّق غرز جراحية على شكل حرف U على عنق الرحم عند مستوى انتقال الغشاء المخاطي للقبو المهبلي الأمامي. بعد التراجع 0.5 سم من خط الوسط إلى اليمين، يُمرّر خيط لافسان عبر كامل سُمك عنق الرحم، مُحدثًا ثقبًا في جداره الخلفي. ثم، باستخدام إبرة وخيط مماثل، يُثقب الغشاء المخاطي وجزء من سُمك عنق الرحم على الجانب الأيسر، ويُجرى الثقب في القبو الأمامي. يُمرّر الخيط الثاني بطريقة مماثلة، بحيث يكون الثقب الأول على بُعد 0.5 سم إلى يسار خط الوسط، والثاني في سُمك الجدار الجانبي على اليمين. تُربط الغرزتان في منطقة القبو الأمامي.

إن العمليات التي تهدف إلى تقوية الغشاء الخارجي لعنق الرحم أصبحت نادرة الاستخدام في أيامنا هذه.

لا يمكن إجراء عمليات جراحية مهبلية لتصحيح القصور البرزخي العنقي في حالة تشوه عنق الرحم بشكل مفرط، أو قصره، أو غيابه جزئيًا. في السنوات الأخيرة، أُجريت بنجاح خياطة عنق الرحم عبر البطن على مستوى فتحة الشرج الداخلية في مثل هذه الحالات.

تلخيصًا لنقاش طرق علاج الإجهاض التلقائي المُهدد أو المُستهل، نؤكد مجددًا أن نجاح العلاج يعتمد على توقيت اختيار الوسائل العلاجية وكفاءتها. يجب إدخال المريضات إلى المستشفى عند ظهور أول أعراض المرض، حتى وإن كانت طفيفة؛ ويجب تقديم العلاج منذ الدقائق الأولى من إقامتهن في المستشفى بالكمية القصوى اللازمة، وعند تحقيق التأثير المطلوب، يُمكن تقليل جرعة الأدوية تدريجيًا وتضييق نطاق وسائل وطرق العلاج.

إذا لم يُجدِ العلاج نفعًا، أو تأخرت المريضة في طلب المساعدة الطبية، ينقطع الاتصال بين البويضة المخصبة ووعاء الجنين، ويصاحب ذلك زيادة في النزيف. ويصبح الحفاظ على الحمل مستحيلًا.

إذا كان الإجهاض جارياً أو تم تشخيص الإجهاض غير المكتمل في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، فإن الرعاية الطارئة تتكون من إفراغ تجويف الرحم باستخدام مكحت، مما يوقف النزيف بسرعة.

في الثلث الثاني من الحمل (خاصةً بعد الأسبوع السادس عشر)، غالبًا ما يتسرب السائل الأمنيوسي، بينما يتأخر طرد الجنين والمشيمة. في مثل هذه الحالات، من الضروري وصف عوامل تحفز تقلصات الرحم. يمكن استخدام تعديلات مختلفة لمخطط شتاين-كوردينوفسكي. على سبيل المثال، بعد إنشاء خلفية إستروجينية عن طريق إعطاء 3 مل من محلول فوليكولين 0.1٪ أو 1 مل من محلول ديبروبيونات إستراديول 0.1٪ عضليًا، يجب على المريضة شرب 40-50 مل من زيت الخروع، وبعد نصف ساعة، يتم إعطاء حقنة شرجية للتطهير. بعد إفراغ الأمعاء، يتم تنفيذ الجزء الثاني من المخطط في شكل إعطاء الكينين والبيتوتيرين (الأوكسيتوسين) بجرعات جزئية. يستخدم هيدروكلوريد الكينين عادةً بجرعة 0.05 جم كل 30 دقيقة (ما مجموعه 8 مساحيق)؛ بعد تناول كل مسحوقين من الكينين، يتم إعطاء 0.25 مل من البيتوتيرين أو الأوكسيتوسين تحت الجلد.

يمكن تحقيق الطرد السريع للبويضة عن طريق الحقن الوريدي للأوكسيتوسين (5 وحدات من الأوكسيتوسين لكل 500 مل من محلول الجلوكوز 5٪) أو البروستاجلاندين F2a (يتم تخفيف 5 ملغ من الدواء في 500 مل من محلول الجلوكوز 5/6 أو محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر). يبدأ التسريب بـ 10-15 قطرة كل دقيقة واحدة، ثم كل 10 دقائق يتم زيادة معدل الإعطاء بمقدار 4-5 قطرات في الدقيقة حتى تحدث الانقباضات، ولكن يجب ألا يتجاوز عدد القطرات 40 قطرة في الدقيقة الواحدة. بعد ولادة البويضة، حتى في حالة عدم وجود عيوب مرئية في أنسجة أو أغشيّة المشيمة، يُشار إلى كشط جدران تجويف الرحم باستخدام مكشطة كبيرة غير حادة. إذا كان هناك تأخير في فصل المشيمة وتفريغها، يتم إجراء إفراغ الرحم باستخدام أداة باستخدام ملقط إجهاض ومكشطة.

إذا استمر النزيف بعد إفراغ الرحم، يلزم إعطاء جرعة إضافية من عوامل انقباض الرحم (1 مل من ميثيل إرغومترين 0.02%، أو 1 مل من إرغوتال 0.05%، أو 1 مل من هيدروطرطرات إرغوتامين 0.05%). يمكن إعطاء هذه الأدوية تحت الجلد، أو في العضل، أو ببطء في الوريد، أو في عنق الرحم. بالتوازي مع وقف النزيف، تُتخذ جميع التدابير اللازمة لتصحيح فقدان الدم، ومنع أو علاج المضاعفات المعدية المحتملة للإجهاض التلقائي.

يجب توخي الحذر بشكل خاص إذا تم الاحتفاظ بالجنين الميت في الرحم لأكثر من 4-5 أسابيع. قد يكون إفراغ الرحم بالأدوات في مثل هذه الحالات معقدًا بسبب النزيف ليس فقط بسبب فقدان توتر عضلات الرحم، ولكن أيضًا بسبب تطور متلازمة DIC. تحدث هذه المضاعفات عادةً مع حمل يبلغ 16 وحدة دولية أو أكثر. يجب إجراء مراقبة دقيقة بشكل خاص للمرضى خلال الساعات الست الأولى بعد إفراغ الرحم، حيث أنه، كما تُظهر الممارسة السريرية، يحدث النزيف الناجم عن متلازمة DIC في ما يقرب من نصف الحالات بعد 2-4 ساعات من إفراغ الرحم على خلفية الرفاهية الظاهرة مع رحم منقبض جيدًا. يجب أن تهدف تدابير العلاج إلى القضاء على اضطرابات نظام تخثر الدم، وإذا كان العلاج غير فعال، فمن الضروري الشروع فورًا في إزالة الرحم.

الإدارة المحافظة للمريض

تتضمن التكتيكات المتبعة في الدول الأوروبية لعلاج الحمل غير القابل للحياة في الأشهر الثلاثة الأولى نهجًا محافظًا، يتمثل في انتظار الإفراغ التلقائي لمحتويات تجويف الرحم في حالة عدم وجود نزيف شديد وعلامات العدوى.

في أغلب الأحيان، يحدث الإجهاض التلقائي بعد أسبوعين من توقف نمو البويضة. في حالة النزيف الشديد، أو الإجهاض غير المكتمل، أو ظهور علامات العدوى، يُجرى شفط بالتفريغ أو كحت. يُملي هذا الإجراء الحذر والترقب زيادة خطر إصابة عنق الرحم، وثقب الرحم، وتكوين الالتصاقات، والإصابة بأمراض التهابية في أعضاء الحوض، والآثار الجانبية للتخدير أثناء العلاج الجراحي.

في بلادنا، في حالة عدم تطور الحمل، يتم إعطاء الأفضلية للطريقة الجراحية.

لا يُجرى العلاج الجراحي في حالة الإجهاض التلقائي الكامل. مع خروج البويضة المخصبة بالكامل من تجويف الرحم، يكون عنق الرحم مغلقًا، ولا يوجد نزيف، وتكون الإفرازات الدموية قليلة، ويكون الرحم قد انقبض جيدًا وكثيفًا. يُعدّ الفحص بالموجات فوق الصوتية إلزاميًا لاستبعاد وجود أي بقايا من البويضة المخصبة في تجويف الرحم.

العلاج الدوائي للإجهاض التلقائي

في السنوات الأخيرة، نوقشت طريقة بديلة لإدارة الحمل غير النامي، وهي استخدام نظائر البروستاجلاندين. مع الاستخدام المهبلي لنظير البروستاجلاندين E1، ميزوبروستول، بجرعة 80 ملغ مرة واحدة، حدث إجهاض تلقائي كامل في 83% من الحالات خلال 5 أيام.

يُمنع استخدام الميزوبروستول في حالات الربو والجلوكوما، ولا تتم الموافقة على استخدامه في الولايات المتحدة.

في بلادنا، لا يتم إجراء علاج دوائي للحمل غير القابل للحياة، ويتم إعطاء الأفضلية للطريقة الجراحية.

الأدوية والعلاج الجراحي للإجهاض

لا يمكن منع الإجهاض أو إيقافه بالأدوية. يهدف العلاج إلى منع الالتهاب وفقدان الدم المفرط. تحدث هذه المضاعفات عادةً عندما لا يكون الرحم خاليًا تمامًا. لعقود، كان يُعالج الإجهاض غير المكتمل عادةً بإجراء كحت. أما الآن، فلدى النساء خيارات أكثر: يُفضل العلاج غير الجراحي لحالات الإجهاض في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل دون ظهور أي أعراض لمضاعفات (مثل ارتفاع درجة الحرارة ونزيف حاد).

• في كثير من النساء، يقوم الجسم بنفسه بإكمال عملية تطهير الرحم، بينما يكتفي الطبيب بمراقبة صحة المريضة بعناية.
• يهدف التدخل الجراحي إلى تنظيف الرحم بسرعة، وعادة ما يتم إجراؤه في حالة النزيف الشديد وأعراض الالتهاب.
• تهدف الأدوية إلى تسريع عملية انقباض الرحم وتنظيفه. تستغرق هذه الأدوية وقتًا أطول وقد تسبب ألمًا وآثارًا جانبية، ولكن في هذه الحالة لا حاجة للتخدير، وهو بحد ذاته محفوف بالعواقب.
• لا تؤدي العلاجات غير الجراحية دائمًا إلى تطهير الرحم بشكل فعال، لذلك إذا لم تكن هناك نتيجة إيجابية، فسوف يوصي الطبيب عادةً بالكحت.

إدارة ما بعد الجراحة

يوصى بالعلاج المضاد للبكتيريا الوقائي باستخدام 100 ملغ من الدوكسيسيكلين عن طريق الفم في يوم الشفط أو كحت تجويف الرحم.

في المرضى الذين لديهم تاريخ من الأمراض الالتهابية في أعضاء الحوض (التهاب بطانة الرحم، التهاب قناة فالوب، التهاب المبيض، خراج قناة فالوب والمبيض، التهاب الصفاق الحوضي)، يجب الاستمرار في العلاج المضاد للبكتيريا لمدة 5-7 أيام.

في النساء السلبيات لـ Rh (في الحمل من شريك إيجابي لـ Rh) في أول 72 ساعة بعد الشفط بالتفريغ أو الكحت في فترة حمل تزيد عن 7 أسابيع في غياب أجسام مضادة لـ Rh، يتم إجراء الوقاية من التحصين ضد Rh عن طريق إعطاء الغلوبولين المناعي المضاد لـ Rh0 (D) بجرعة 300 ميكروغرام عن طريق العضل.

الإدارة الإضافية للمريضة التي تعاني من الإجهاض التلقائي

بعد كحت جدران تجويف الرحم أو الشفط، ينصح بعدم استخدام السدادات القطنية والامتناع عن ممارسة الجنس لمدة أسبوعين.

يوصى ببدء الحمل التالي بعد 3 أشهر على الأقل، وفي هذا الصدد يتم تقديم توصيات بشأن وسائل منع الحمل لمدة 3 دورات شهرية.

تثقيف المريض

يجب إخبار المريضات بضرورة استشارة الطبيب أثناء الحمل إذا شعرن بألم في أسفل البطن أو أسفل الظهر أو إذا شعرن بإفرازات دموية من الجهاز التناسلي.

الوقاية

لا توجد طرق محددة للوقاية من الإجهاض المتقطع.

للوقاية من عيوب الأنبوب العصبي، التي قد تُسبب الإجهاض التلقائي المبكر، يُنصح بتناول حمض الفوليك مرتين إلى ثلاث دورات شهرية قبل الحمل وخلال الأسابيع الاثني عشر الأولى منه بجرعة يومية مقدارها 0.4 ملغ. إذا كانت المرأة تعاني من عيوب الأنبوب العصبي لدى جنينها خلال حمل سابق، فيجب زيادة الجرعة الوقائية إلى 4 ملغ يوميًا.

توقعات

كقاعدة عامة، يكون تشخيص الإجهاض التلقائي إيجابيًا. بعد إجهاض تلقائي واحد، يزداد خطر الإجهاض اللاحق بشكل طفيف ليصل إلى 18-20%، مقارنةً بـ 15% في حال عدم وجود تاريخ سابق للإجهاض. في حال حدوث إجهاضين تلقائيين متتاليين، يُنصح بإجراء فحص قبل الحمل المرغوب لتحديد أسباب الإجهاض لدى الزوجين.