الإجهاض التلقائي المعتاد

يعد الإجهاض التلقائي المعتاد أحد الأمراض الشائعة أثناء الحمل، والذي له عواقب نفسية خطيرة.

يتم توضيح أسباب وتطور الإجهاض التلقائي المعتاد، والتشخيص، وطرق العلاج الحديثة لهذه الحالات والوقاية من الإجهاض.

الكلمات المفتاحية: الإجهاض التلقائي المُعتاد، الأسباب المرضية، التشخيص، العلاج، الوقاية. في السنوات الأخيرة، ركزت الاهتمامات العلمية في مجال رعاية الجنين في الفترة المحيطة بالولادة على المراحل المبكرة من الحمل - الثلث الأول من الحمل، إذ يتشكل خلال هذه الفترة الجهاز المشيمي الجنيني، وتتشكل أنسجة وأعضاء الجنين، والهياكل الجنينية الخارجية، والأعضاء المؤقتة، وهو ما يُحدد في معظم الحالات مسار الحمل.

تظل خسارة الحمل المتكررة مشكلة ملحة في طب التوليد الحديث، على الرغم من التقدم المحرز في السنوات الأخيرة في الوقاية من هذا المرض وعلاجه.

[ 1 ]، [ 2 ]

علم الأوبئة

لا يزال معدل حالات الإجهاض التلقائي مرتفعًا ومستقرًا، ولا يُظهر أي اتجاه للانخفاض. ووفقًا لباحثين مختلفين، يتراوح المعدل بين 2% و55%، ويصل إلى 50% في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. ويعتقد بعض الباحثين أن حوالي 70% من حالات الحمل تُنهى، ونصفها يحدث في وقت مبكر جدًا، قبل تأخر الدورة الشهرية، ولا يُشخَّص. ووفقًا لباحثين آخرين، لا تُنهى سوى 31% من حالات الحمل بعد انغراس البويضة المخصبة.

تبلغ نسبة حدوث الإنهاء التلقائي للحمل من لحظة تشخيصه إلى 20 أسبوعًا (من اليوم الأول لآخر دورة شهرية) 15%.

يُشخَّص الإجهاض التلقائي المُعتاد بعد حالتي إجهاض تلقائي متتاليتين أو أكثر (في بعض الدول - بعد 3 حالات أو أكثر)، أي بعد 2-3 حالات إجهاض تلقائي أو أكثر قبل الأسبوع العشرين من الحمل. تبلغ نسبة انتشار الإجهاض التلقائي المُعتاد حالة واحدة تقريبًا من كل 300 حالة حمل. يعتقد الدكتور تي إف تاتارتشوك أن فحص المرأة يجب أن يبدأ بعد حالتي إجهاض تلقائي متتاليتين، خاصةً في الحالات التي يُكتشف فيها نبض قلب الجنين بالموجات فوق الصوتية قبل الإجهاض، وأن تكون المرأة فوق سن 35 عامًا، وأن تكون قد خضعت لعلاج العقم.

ويعتقد أنه مع زيادة عدد حالات الإجهاض التلقائي، يزداد خطر الإجهاض في حالات الحمل اللاحقة بشكل كبير.

ويشير المؤلفون إلى أنه بعد أربع حالات إجهاض تلقائي، فإن خطر حدوث حالة إجهاض خامسة يتراوح بين 40% و50%.

يشير عدم انخفاض معدل الإصابة بهذا المرض إلى الصعوبات التي تواجهها النساء المصابات بهذا التشخيص، أي الإجهاض التلقائي المتكرر. من جهة، ترجع هذه الصعوبات إلى تعدد أسباب المرض وآلياته الإمراضية، ومن جهة أخرى، إلى قصور أساليب التشخيص المستخدمة، وعدم كفاية رصد المضاعفات التي تحدث أثناء الحمل. يجب مراعاة ذلك عند تقييم فعالية مختلف أساليب علاج الإجهاض التلقائي المتكرر.

الأسباب الإجهاض التلقائي المعتاد

غالبًا ما يبقى سبب الإجهاض التلقائي مجهولًا. وتحتاج معظم النساء إلى الخضوع للفحص والعلاج أثناء الحمل، مما لا يسمح دائمًا بالكشف المبكر عن الاضطرابات الموجودة والقضاء عليها، على الرغم من الفعالية العالية المُثبتة للتحضير قبل الحمل. وفي هذا الصدد، لوحظت نتائج حمل سلبية على الجنين لدى النساء الحوامل اللاتي يعانين من الإجهاض المتكرر في 51% من الحالات.

إن الرغبة في تقليل هذه المؤشرات في حالة الإجهاض كانت بمثابة سبب للبحث عن المبادئ الأساسية للوقاية المبكرة والتشخيص في الوقت المناسب والعلاج المناسب للإجهاض المعتاد.

لم يُفهم سبب الإجهاض المُعتاد فهمًا كاملًا بعد، على الرغم من تحديد عدة أسباب رئيسية. تُعدّ التشوهات الكروموسومية لدى الشريكين السبب الوحيد للإجهاض المُعتاد الذي لا يشكك فيه الباحثون، إذ تُوجد لدى 5% من الأزواج. تشمل الأسباب الأخرى أمراضًا عضوية في الأعضاء التناسلية (13%)، وأمراض الغدد الصماء (17%)، وأمراض التهابية في الجهاز التناسلي (5%)، وأمراض مناعية (50%). أما الحالات المتبقية، فتعود إلى أسباب أخرى نادرة. ومع ذلك، وحتى مع إجراء الفحص الدقيق، لا يزال سبب الإجهاض المُعتاد غير واضح في 60% من الحالات.

قام ج. هيل بتجميع قائمة بالعوامل المسببة الرئيسية المؤدية إلى إنهاء الحمل بشكل معتاد:

• الاضطرابات الوراثية (التشوهات الكروموسومية وغيرها) - 5٪؛
• الأمراض العضوية في الأعضاء التناسلية - 13٪؛
• الأمراض الخلقية (التشوهات): تشوهات مشتقات القنوات المولرية، تناول الأم للديثيلستيلبيسترول أثناء الحمل، تشوهات منشأ وتفرع الشرايين الرحمية، قصور عنق الرحم البرزخي؛
• الأمراض المكتسبة: قصور عنق الرحم البرزخي، متلازمة آشرمان، الأورام الليفية الرحمية، بطانة الرحم المهاجرة؛
• أمراض الغدد الصماء - 17٪: قصور الجسم الأصفر، مرض الغدة الدرقية، داء السكري، اضطراب إفراز الأندروجين، اضطراب إفراز البرولاكتين؛
• الأمراض الالتهابية في الجهاز التناسلي - 5٪: بكتيرية؛ فيروسية؛ طفيلية؛ أمراض حيوانية المنشأ؛ فطرية؛
• اضطرابات المناعة - ارتباط خلطي بنسبة 50٪ (أجسام مضادة للفوسفوليبيد، أجسام مضادة للحيوانات المنوية، أجسام مضادة للخلايا الغاذية، نقص الأجسام المضادة الحاجزة)؛
• الارتباط الخلوي (الاستجابة المناعية للمستضدات المتكونة أثناء الحمل، بوساطة الخلايا التائية المساعدة من النوع 1، نقص الاستجابة المناعية بوساطة الخلايا التائية المساعدة من النوع 2، نقص مثبطات التائيين، التعبير عن أجسام مضادة معينة لـ HLA)؛
• أسباب أخرى - 10٪: العوامل البيئية الضارة؛ الأدوية؛ المشيمة المحاطة بالوسادة؛
• الأمراض الداخلية: أمراض القلب والأوعية الدموية، أمراض الكلى، أمراض الدم، الأمراض لدى الشريك، عدم انتظام توقيت الإباضة والإخصاب، الجماع أثناء الحمل، النشاط البدني أثناء الحمل.

يعتقد TF Tatarczuk أن جميع أسباب الإجهاض التلقائي المعتاد يمكن تقسيمها إلى ثلاث مجموعات: تلك التي تستند إلى نتائج الدراسات الخاضعة للرقابة (المثبتة)؛ المحتملة، أي التي تتطلب أدلة أكثر جودة؛ تلك التي في طور البحث.

دعونا نحاول أن ننظر بمزيد من التفصيل في كل هذه الأسباب التي تؤدي إلى الإجهاض التلقائي المعتاد.

الاضطرابات الوراثية

أكثر أنواع الشذوذ الكروموسومي شيوعًا بين الأزواج، والذي يؤدي إلى الإجهاض المتكرر، هو الانتقال الكروموسومي المُعوّض. وعادةً ما يؤدي إلى التثلث الصبغي لدى الجنين. ومع ذلك، لا يُمكن للتاريخ العائلي أو معلومات الولادات السابقة استبعاد الشذوذ الكروموسومي، ولا يُمكن اكتشافه إلا بتحديد النمط النووي. بالإضافة إلى الانتقال الكروموسومي، يُمكن أن يحدث الإجهاض التلقائي المتكرر بسبب الفسيفساء الكروموسومية، أو طفرات جينات فردية، أو انقلابات الكروموسومات.

يمكن أن تكون أمراض الأعضاء التناسلية خلقية ومكتسبة (تشوهات في مشتقات قنوات مولر، وتشوهات في عنق الرحم تؤدي إلى قصور برزخي عنق الرحم). في حالة وجود حاجز في الرحم، تصل نسبة حالات الإجهاض التلقائي إلى 60%، وغالبًا ما يحدث الإجهاض في الثلث الثاني من الحمل. من الأمراض المكتسبة في الأعضاء التناسلية التي تزيد من خطر إنهاء الحمل تلقائيًا متلازمة آشرمان، والورم العضلي الرحمي تحت المخاطي، وبطانة الرحم المهاجرة. لا يُعرف سبب الإجهاض في هذه الحالات، على الرغم من اعتقاد بعض الباحثين أن هذا قد يكون نتيجةً لاضطراب في تدفق الدم في الورم العضلي الرحمي، ومتلازمة آشرمان، واضطرابات مناعية في بطانة الرحم المهاجرة.

اضطرابات الغدد الصماء

من بين الأسباب الغدد الصماء المؤدية إلى الإجهاض المتكرر، من الضروري ملاحظة قصور الجسم الأصفر، وفرط إفراز الهرمون الملوتن، وداء السكري، وأمراض الغدة الدرقية. يمكن أن تكون أهمية قصور الطور الأصفر نتيجة للعديد من العوامل المختلفة ومجموعاتها - أمراض الغدد الصماء المصاحبة. ولكن المعيار التشخيصي الرئيسي اليوم هو تركيز هرمون البروجسترون. في المراحل المبكرة من الحمل، يتم إنتاجه بواسطة الجسم الأصفر، ثم بشكل رئيسي بواسطة الأرومة الغاذية. يُعتقد أن الإجهاض قبل الأسبوع العاشر من الحمل يرتبط بنقص إفراز البروجسترون من الجسم الأصفر أو مقاومة بطانة الرحم له. في قصور الغدة الدرقية، يرتبط الإجهاض باضطرابات التبويض وقصور الجسم الأصفر. وقد ثبت مؤخرًا أن النساء اللاتي يعانين من الإجهاض التلقائي المعتاد غالبًا ما يكون لديهن مستويات مرتفعة من الأجسام المضادة للغدة الدرقية في المصل.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأمراض الالتهابية في الجهاز البولي التناسلي (IDG)

إن دور العدوى في تطور الإجهاض التلقائي المعتاد هو الأكثر إثارة للجدل، على الرغم من أنه تمت دراسته بشكل جيد.

يُعتقد أن الإجهاض يحدث بسبب أمراض التهاب الحوض التي تسببها البكتيريا والفيروسات والفطريات، وفي المقام الأول Mycoplasma spp. و Ureaplasma spp.، [ 10 ] Chlamidia trahomatis، إلخ.

اضطرابات المناعة

يتم تنظيم التعرف على الجسم الغريب وتطور الاستجابة المناعية بواسطة أجسام مضادة لمستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA). تقع الجينات المشفرة لها على الكروموسوم السادس. تنقسم مستضدات الكريات البيضاء البشرية إلى فئتين: الفئة الأولى من مستضدات الكريات البيضاء البشرية (المستضدات A، B، C) ضرورية للتعرف على الخلايا المتحولة بواسطة الخلايا اللمفاوية التائية السامة، والفئة الثانية من مستضدات الكريات البيضاء البشرية (الأجسام المضادة DR، DP، DA) تضمن التفاعل بين الخلايا البلعمية والخلايا اللمفاوية التائية أثناء الاستجابة المناعية.

يرتبط الإجهاض التلقائي المُعتاد أيضًا باضطرابات أخرى في الرابط الخلوي للمناعة. من بينها، يُسلَّط الضوء على قصور مُثبِّطات الخلايا التائية والبلعميات. ويشير بعض الباحثين إلى أن تنشيط الخلايا اللمفاوية التائية السامة للخلايا، والذي يؤدي إلى الإجهاض التلقائي، يُسهِّله التعبير عن مُستضدات HLA من الفئة الأولى في الأرومة الغاذية المُخلَوِيَّة.

ويرفض مؤلفون آخرون هذه الآلية المسببة للأمراض، لأن مستضدات HLA لا يتم اكتشافها في عناصر البويضة المخصبة.

لقد تم إثبات وتوضيح دور اضطرابات الرابطة المناعية الخلطية في التسبب بالإجهاض التلقائي المتكرر. أولاً، نتحدث عن متلازمة أضداد الفوسفوليبيد.

يعتقد سي جوك أن أسباب الاضطرابات الخثارية أثناء الإجهاض هي متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد وفرط الهوموسيستين وعيوب وقف النزيف الوراثية.

تُشخَّص متلازمة أضداد الفوسفوليبيد لدى 3-5% من مريضات الإجهاض التلقائي المُعتاد. ويبدو أن الإجهاض المُعتاد في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد يُعزى إلى تخثر الأوعية المشيمية، والذي يحدث نتيجة اضطرابات في كلٍّ من الصفائح الدموية ووقف النزيف الوعائي.

لم يتم تأكيد الفرضية حول دور الأجسام المضادة للحيوانات المنوية والأجسام المضادة للورم الغاذي ونقص الأجسام المضادة الحاجزة في التسبب في الإجهاض المعتاد.

تشمل الأسباب الأخرى للإجهاض والإجهاض التلقائي المعتاد ملامسة المواد السامة، وخاصة المعادن الثقيلة والمذيبات العضوية، واستخدام الأدوية (المواد الكيميائية الخلوية، الميفيبريستون، المخدرات الاستنشاقية)، والتدخين، وشرب الكحول، والإشعاع المؤين، والأمراض المزمنة في منطقة الأعضاء التناسلية، مما يؤدي إلى اضطراب تدفق الدم إلى الرحم.

يُلاحظ زيادة في عدد حالات الإجهاض التلقائي مع كثرة الصفيحات (عدد الصفائح الدموية أكثر من 1،000،000 / ميكرولتر) وفرط الهوموسيستين في الدم، مما يؤدي إلى تكوين أورام دموية تحت المشيمة والإنهاء التلقائي للحمل في المراحل المبكرة.

لم يتم إثبات وجود صلة بين الإجهاض التلقائي والعمل على الكمبيوتر، أو التواجد بالقرب من فرن الميكروويف، أو العيش بالقرب من خطوط الكهرباء.

كما أن تناول القهوة باعتدال (لا يزيد عن 300 ملغ/يوم من الكافيين)، وكذلك النشاط البدني المعتدل، لا يؤثر أيضًا على تكرار حالات الإجهاض التلقائي، ولكنه قد يزيد من خطر تأخر نمو الجنين داخل الرحم.

آراء العلماء حول دور الجماع خلال فترة الحمل المبكرة في التسبب في الإجهاض التلقائي متناقضة.

غالبًا ما يكون لدى النساء اللواتي يعانين من الإجهاض التلقائي المتكرر عدة أسباب مما سبق. في المراحل المبكرة من الحمل، توجد فترات حرجة تتميز بعوامل مسببة مختلفة في تطور الإجهاض المتكرر.

التشخيص الإجهاض التلقائي المعتاد

إن معرفة هذه الفترات تسمح للطبيب الممارس بالشك بدرجة عالية إلى حد ما في وجود مرض معين لدى المرأة الحامل ؛ إنهاء الحمل قبل 5-6 أسابيع غالبًا ما يكون بسبب اضطرابات وراثية ومناعية ؛ إنهاء الحمل في 7-9 أسابيع يرتبط بشكل أساسي بالاضطرابات الهرمونية: قصور الطور الأصفر لأي نشأة ، فرط الأندروجينية (الكظرية ، المبيض ، المختلط) ، التحسس للهرمونات الخاصة (وجود أجسام مضادة لهرمون hCG والبروجسترون الداخلي) ؛ إنهاء الحمل في 10-16 أسبوعًا غالبًا ما يكون سببه اضطرابات المناعة الذاتية ، بما في ذلك متلازمة الفوسفوليبيد ، أو اضطرابات التخثر من أصل آخر (الهيموفيليا الوراثية ، زيادة الهوموسيستين ، إلخ) ؛ إنهاء الحمل بعد 16 أسبوعًا - العمليات المرضية في الأعضاء التناسلية: الأمراض المعدية ؛ قصور عنق الرحم البرزخ ؛ اضطرابات التخثر.

في حالة الإجهاض التلقائي المتكرر، من الضروري جمع تاريخ مرضي دقيق من كلا الشريكين قبل حدوث الحمل، وإجراء فحص نسائي ومختبري. فيما يلي مخطط تقريبي لفحص امرأة تعاني من الإجهاض التلقائي المتكرر.

التاريخ المرضي: الدورة الشهرية، مظاهر الإجهاض التلقائي السابق؛ الاتصال بالمواد السامة وتناول الأدوية؛ اللولب الرحمي؛ مظاهر متلازمة أضداد الفوسفوليبيد (بما في ذلك الجلطات وردود الفعل غير اللولبية الإيجابية الكاذبة)؛ القرابة بين الشركاء (التشابه الجيني)؛ الإجهاض التلقائي المعتاد في التاريخ العائلي؛ نتائج الاختبارات المعملية السابقة؛ الفحص البدني؛ الاختبارات المعملية؛ تحديد النمط النووي للشركاء؛ تصوير الرحم والبوق، تنظير الرحم، تنظير البطن؛ خزعة شفط بطانة الرحم؛ دراسة مستوى TSH في المصل ومستوى الأجسام المضادة للغدة الدرقية؛ تحديد الأجسام المضادة لأضداد الفوسفوليبيد؛ تحديد وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT)؛ تعداد الدم الكامل؛ استبعاد الأمراض المنقولة جنسيا.

علاج او معاملة الإجهاض التلقائي المعتاد

يشمل علاج الإجهاض التلقائي المتكرر استعادة التشريح الطبيعي للأعضاء التناسلية، وعلاج اضطرابات الغدد الصماء ومتلازمة نقص المناعة المكتسب (VZMP)، والعلاج المناعي، والتلقيح الصناعي ببويضات متبرعة، والتلقيح الاصطناعي بحيوانات منوية من متبرع. كما أن الدعم النفسي ضروري. في وقت قصير، تم اقتراح عدد من الطرق العلاجية المناعية لعلاج الإجهاض التلقائي المعتاد (الإعطاء الوريدي لأغشية البلازما الدقيقة للخلايا الغاذية المتزامنة، والتحاميل مع الجزء السائل من الحيوانات المنوية المانحة، ولكن الأكثر وعدًا في علاج الإجهاض التلقائي المعتاد هو الإعطاء تحت الجلد لأنسجة المشيمة المحفوظة بالتبريد في المراحل المبكرة من الحمل. تم اقتراح الطريقة من قبل الأكاديمي في المعهد الوطني للأبحاث في أوكرانيا VI Grishchenko وتم اختبارها في مستشفى الولادة السريري المتخصص في المدينة رقم 5 في خاركوف. يمكن العثور على أوصاف الطرق في منشورات موظفي قسم التوليد وأمراض النساء في جامعة خاركوف الطبية الوطنية.

يُوصف الأسبرين (٨٠ ملغ/يوم عن طريق الفم) والهيبارين (٥٠٠٠-١٠٠٠٠ وحدة تحت الجلد مرتين يوميًا) للمرضى المصابين بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد أثناء الحمل. يُستخدم أيضًا بريدنيزولون، ولكنه لا يُقارن بمزيج الأسبرين والهيبارين. يُحدد مستوى APTB أسبوعيًا. لعلاج الاضطرابات المُحببة للتخثر، يُنصح باستخدام حمض الفوليك بجرعة ٤-٨ ملغ يوميًا طوال فترة الحمل، ونيوروفيتان - قرص واحد ٣ مرات يوميًا، وحمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة ٧٥ ملغ (باستثناء الثلث الثالث من الحمل)، وديدروجيستيرون بجرعة ١٠ ملغ مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا حتى الأسبوع ٢٤-٢٥.

نظريًا، في حالات الإجهاض التلقائي المتكرر، قد يكون استخدام السيكلوسبورين والبنتوكسيفيلين والنيفيديبين فعالًا. إلا أن استخدامها محدود بسبب آثاره الجانبية الخطيرة.

للبروجيستيرون تأثير مثبط للمناعة بجرعات تضمن ارتفاع مستواه في مصل الدم إلى أكثر من 10-2 ميكرومول/لتر. في الآونة الأخيرة، يُستخدم الديدروجيستيرون (دوفاستون) بجرعة 10 ملغ مرتين يوميًا بدلًا من البروجسترون. فحص تي إف تاتارتشوك النساء اللواتي يعانين من الإجهاض التلقائي المتكرر، وأجرى لهن تحضيرات ما قبل الحمل، وقسمهن إلى ثلاث مجموعات: في المجموعة الأولى، تلقت المريضات علاجًا مضادًا للتوتر فقط، وفي المجموعة الثانية، تلقت المريضات علاجًا مضادًا للتوتر بالإضافة إلى ديدروجيستيرون بجرعة 10 ملغ مرتين يوميًا من اليوم السادس عشر إلى اليوم السادس والعشرين من الدورة، بينما تناولت المجموعة الثالثة ديدروجيستيرون بجرعة 10 ملغ مرتين يوميًا من اليوم السادس عشر إلى اليوم السادس والعشرين من الدورة. تم تحقيق أفضل النتائج من حيث تصحيح المعايير الهرمونية والنفسية في المجموعة الثانية، ولكن الشيء الأكثر إثارة للاهتمام هو أن استخدام دوفاستون ساهم في زيادة مستوى الهرمونات المنشطة للجريب والهرمون الملوتن في المرحلة الأولى وفترة التبويض.

تعتمد نتيجة الحمل على السبب وعدد حالات الإجهاض التلقائي في التاريخ المرضي.

حتى بعد أربع حالات إجهاض تلقائي، تبلغ احتمالية الحصول على نتيجة إيجابية 60%، وفي حالة الاضطرابات الوراثية - 20-80%، وبعد العلاج الجراحي لأمراض الأعضاء التناسلية - 60-90%. بعد علاج أمراض الغدد الصماء، تسير 90% من حالات الحمل بشكل طبيعي، وبعد علاج متلازمة أضداد الفوسفوليبيد - 70-90%.

لقد ثبتت القيمة التنبؤية لتحديد السيتوكينات التي تفرزها الخلايا التائية المساعدة من النوع الأول. كما أن للفحص بالموجات فوق الصوتية قيمة تنبؤية. لذلك، إذا تم رصد نبضات قلب الجنين في الأسبوع السادس من الحمل، فإن احتمالية نجاح الحمل لدى المرأة التي تعرضت لإجهاضين تلقائيين أو أكثر لأسباب غير واضحة في تاريخها الحملي تبلغ 77%.

مصادر

دكتوراه في مقابل لوبوياد. الإجهاض التلقائي المُعتاد // المجلة الطبية الدولية، ٢٠١٢، العدد ٤، ص ٥٣-٥٧