سرطان عنق الرحم

سرطان عنق الرحم نادرٌ للغاية في وجود ظهارة طبيعية. يُعدّ خلل التنسج و/أو السرطان ما قبل الغزوي من الأعراض الشائعة لهذا المرض. يُعدّ سرطان عنق الرحم ثالث أكثر الأورام الخبيثة شيوعًا لدى النساء حول العالم، ويظلّ السبب الرئيسي للوفاة لدى النساء في الدول النامية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة

تنخفض معدلات الوفيات الناجمة عن سرطان عنق الرحم كل عام، ولكن في البلدان النامية لا يزال المرض يقتل 46 ألف امرأة تتراوح أعمارهن بين 15 و49 عاماً ونحو 109 آلاف امرأة تتراوح أعمارهن بين 50 عاماً أو أكثر كل عام.

[ 4 ]، [ 5 ]

الأسباب سرطان عنق الرحم

يعد فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) السبب الرئيسي لسرطان عنق الرحم.

فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) هو مجموعة غير متجانسة من الفيروسات ذات حمض نووي ثنائي السلسلة دائري مغلق. يُشفّر الجينوم الفيروسي بواسطة ستة بروتينات (E1، E2، E3، E4، E6، وE7) تعمل كبروتينات تنظيمية، بالإضافة إلى بروتينين تم اكتشافهما مؤخرًا (L1 وL2) يُشكّلان الغلاف الفيروسي.

يوجد حاليًا حوالي 115 نمطًا جينيًا مختلفًا معروفًا لفيروس الورم الحليمي البشري. أكثر من 90% من حالات سرطان عنق الرحم عالميًا ناجمة عن ثمانية أنواع من فيروس الورم الحليمي البشري: 16، 18، 31، 33، 35، 45، 52، و58. ثلاثة أنواع - 16، 18، و45 - تُسبب 94% من حالات سرطان عنق الرحم الغدي.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

عوامل الخطر

• نوع ومدة الإصابة بفيروس الورم الحليمي البشري.
• ضعف المناعة (على سبيل المثال، سوء التغذية، وقمع المناعة، والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية).
• العوامل البيئية (مثل التدخين ونقص الفيتامينات).
• صعوبة الوصول إلى الفحص الروتيني.
• السن المبكرة عند ممارسة الجنس لأول مرة ووجود عدد كبير من الشركاء الجنسيين.

الاستعداد الوراثي

ترتبط التغيرات الجينية في عدة فئات من الجينات بسرطان عنق الرحم. يشارك عامل نخر الورم (TNF) في بدء موت الخلايا المبرمج، وترتبط الجينات TNFa-8 وTNFa-572 وTNFa-857 وTNFa-863 وTNF G-308A بارتفاع معدل الإصابة. ويرتبط تعدد أشكال جين TP53 بزيادة معدل الإصابة بعدوى فيروس الورم الحليمي البشري، والتي غالبًا ما تتحول إلى سرطان عنق الرحم.

قد يؤثر أيضًا جين مستقبل الكيموكين 2 (CCR2) على الكروموسوم 3p21 وجين Fas على الكروموسوم 10q24.1 على الاستعداد الوراثي للإصابة بسرطان عنق الرحم، ربما عن طريق إضعاف الاستجابة المناعية لفيروس الورم الحليمي البشري.

يحتوي الجين Casp8 (المعروف أيضًا باسم FLICE أو MCH5) على تعدد أشكال في منطقة المحفز يرتبط بانخفاض خطر الإصابة بسرطان عنق الرحم.

[ 12 ]، [ 13 ]

الأعراض سرطان عنق الرحم

الأعراض الأكثر شيوعا لسرطان عنق الرحم هي:

• نزيف مهبلي غير طبيعي.
• إزعاج مهبلي.
• رائحة كريهة وإفرازات من المهبل.
• اضطراب التبول.

سرطان عنق الرحم ما قبل الغزوي (الكالسيوم الموضعي) هو حالة مرضية تصيب ظهارة عنق الرحم، وتظهر في سمكها بالكامل علامات نسيجية للسرطان، وفقدان للطبقية والقطبية، ولكن دون غزو للنسيج الضام. يكون الكالسيوم الموضعي في حالة توازن ديناميكي، وهذا ما يُعرف بالسرطان "المُعوَّض".

يتمركز السرطان ما قبل الغزوي بشكل رئيسي عند الحد الفاصل بين الظهارة الحرشفية الطبقية والظهارة العمودية (عند الشابات - منطقة الظهارة الخارجية، وقبل وبعد انقطاع الطمث - قناة عنق الرحم). بناءً على الخصائص الهيكلية للخلايا، يُميز نوعان من السرطان الموضعي: متمايز وغير متمايز. في النوع المتمايز من السرطان، تتمتع الخلايا بالقدرة على النضج، بينما يتميز النوع غير المتمايز بغياب علامات التمايز الطبقي في الطبقة الظهارية.

لا تظهر أعراض سرطان عنق الرحم قبل الغزو علامات محددة. في بعض الحالات، يُلاحظ ألم في أسفل البطن، وسيل أبيض، وإفرازات دموية من الجهاز التناسلي.

سرطان عنق الرحم المجهري هو شكل من أشكال الورم منخفض العدوانية نسبيًا ويحتل موقعًا وسيطًا بين السرطان داخل الظهارة والسرطان الغازي.

السرطان الدقيق، مثل السرطان الموضعي، هو شكل ما قبل سريري لعملية خبيثة وبالتالي ليس له علامات سريرية محددة.

الأعراض الرئيسية للسرطان الغازي هي الألم والنزيف وخروج إفرازات بيضاء من المهبل. يتركز الألم في منطقة العجز، ومنطقة أسفل الظهر، والمستقيم، وأسفل البطن. في حالة انتشار سرطان عنق الرحم وتضرر أنسجة الرحم والغدد الليمفاوية الحوضية، قد ينتشر الألم إلى الفخذ.

يحدث النزيف من الجهاز التناسلي نتيجة تلف الأوعية الصغيرة في الورم والتي يمكن أن تصاب بسهولة (أثناء التعرق، التغوط، رفع الأثقال، الفحص المهبلي)

يكون الإفراز الأبيض مصليًا أو دمويًا في طبيعته، وغالبًا ما يكون له رائحة كريهة؛ ويحدث ظهور الإفراز الأبيض بسبب فتح الأوعية اللمفاوية أثناء تفكك الورم.

عندما ينتشر السرطان إلى المثانة، تُلاحظ رغبة ملحة وتكرار التبول. يؤدي ضغط الحالب إلى تكوّن استسقاء الكلية وتقيحها، ومن ثمّ إلى تطوّر يوريميا. عند إصابة المستقيم بالورم، يحدث إمساك، ويظهر مخاط ودم في البراز، وتتشكل ناسورات مهبلية-مستقيمية.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

مراحل

• المرحلة 0 - السرطان ما قبل الغزوي (Ca in situ).
• المرحلة 1أ - يقتصر الورم على عنق الرحم ولا يتجاوز الغزو للستروما 3 مم (يجب ألا يتجاوز قطر الورم 1 سم) - سرطان مجهري التوغل
• المرحلة 1ب - يقتصر الورم على عنق الرحم مع غزو يزيد عن 3 مم
• المرحلة 2أ - يتسلل السرطان إلى المهبل دون أن يمتد إلى الثلث السفلي منه و/أو ينتشر إلى جسم الرحم
• المرحلة 2ب - يتسلل السرطان إلى بطانة الرحم على جانب واحد أو كلا الجانبين دون أن يمتد إلى جدار الحوض
• المرحلة 3أ - يتسلل السرطان إلى الثلث السفلي من المهبل و/أو توجد نقائل في الزوائد الرحمية، ولا توجد نقائل إقليمية
• المرحلة 3ب - يتسلل السرطان إلى بطانة الرحم على جانب واحد أو كلا الجانبين إلى جدار الحوض و/أو توجد نقائل إقليمية في العقد الليمفاوية الحوضية، و/أو يتم تحديد استسقاء الكلية وعدم عمل الكلى بسبب تضيق الحالب
• المرحلة الرابعة أ - انتشر السرطان إلى المثانة و/أو المستقيم
• المرحلة الرابعة ب - يتم تحديد النقائل البعيدة خارج الحوض

التصنيف الدولي لسرطان عنق الرحم وفقًا لنظام TNM (1989)

حالة الورم T

• تيس - سرطان موضعي
• T1 - سرطان عنق الرحم المقتصر على الرحم
  • T1a - يتم تشخيص السرطان مجهريًا فقط
    • T1a1 - غزو سترومي ضئيل
    • T1a2 - العمق < 5 مم، الأفقي < 7 مم
  • T1b - الورم أكبر من T1a2
• T2 - ينتشر إلى الرحم، ولكن ليس إلى جدران الحوض أو الثلث السفلي من المهبل
  • T2a - بدون ضرر للمعلمة
  • T2b - مع تلف في المعلمة
• T3 - يتأثر الثلث السفلي من المهبل أو ينتشر إلى جدار الحوض، استسقاء الكلية
  • T3a - يتأثر الثلث السفلي من المهبل
  • T3b - ينتشر إلى جدار الحوض (استسقاء الكلية)
• T4 - الغشاء المخاطي للمثانة، المستقيم متأثر، ينتشر خارج الحوض

ن - العقد الليمفاوية الإقليمية

• NX - بيانات غير كافية لتقييم حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية
• N0 - لا توجد علامات على نقائل الغدد الليمفاوية الإقليمية
• N1 - نقائل إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية

م - النقائل البعيدة

• Mx - بيانات غير كافية لتحديد النقائل البعيدة
• M0 - لا توجد علامات على وجود نقائل
• M1 - هناك نقائل معزولة

التشخيص سرطان عنق الرحم

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

تشخيص سرطان عنق الرحم قبل الغزو

الطرق الرئيسية لتشخيص السرطان ما قبل الغزوي هي التنظير المهبلي والفحوصات الخلوية والنسيجية.

• تنظير المهبل. يتميز السرطان ما قبل الغزوي بتغيرات تتوافق مع الظهارة غير النمطية والأوعية غير النمطية.
• الفحص الخلوي. في حالة السرطان الموضعي، تظهر علامات خلل تنسج شديد وتسلل لمفاوي مع خلايا ظهارية حرشفية غير نمطية.
• يسمح الفحص النسيجي باكتشاف الظهارة غير النمطية دون المساس بسلامة الغشاء القاعدي، وبالتالي وضع تشخيص نهائي.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

تشخيص سرطان عنق الرحم المجهري

• تنظير المهبل. تُلاحظ تغيرات في الجزء المهبلي من عنق الرحم على شكل ظهارة غير نمطية.
• الفحص الخلوي. في حالة السرطان الدقيق، يتم تشخيص علامات خلل التنسج الواضح وضعف الخلفية الخلوية.
• الفحص النسيجي. يكشف فحص المستحضرات المجهرية عن انتهاك لسلامة الغشاء القاعدي، ودخول خلايا ورمية فردية ومجموعاتها إلى الطبقات التحتية؛ ولا يتجاوز غزو العناصر الخبيثة 3 مم.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

تشخيص سرطان عنق الرحم الغازي

فحص عنق الرحم بالمرايا. يبدأ فحص المريضات بفحص عنق الرحم بالمرايا. ولمنع إصابة العضو المصاب بالورم، يُكشف عنق الرحم باستخدام مرآة على شكل ملعقة ورافعة. في حالة السرطان الخارجي، تُلاحظ تكوينات حمراء متكتلة، مع مناطق نخر رمادية اللون.

يتميز الشكل الداخلي بتضخم وزيادة سماكة عنق الرحم، وتقرح في منطقة القناة الشرجية الخارجية.

تنظير المهبل. في الشكل الخارجي للسرطان، تُصوَّر تكوينات صفراء-حمراء ذات أوعية محيطية واضحة المعالم ذات شكل لولبي. أما في الشكل الداخلي، فيُحدَّد الورم على شكل حفرة ذات حواف غير مستوية وقاع ثؤلولي مغطى بكتل نخرية.

اختبار شيلر ليس محددًا لتشخيص سرطان عنق الرحم، لأنه يسمح فقط بالتمييز بين المناطق الطبيعية والمناطق المتغيرة مرضيًا في الجزء المهبلي من عنق الرحم.

يساعد الفحص المجهري المهبلي على تحديد تعدد أشكال الخلايا ونواها، مع وجود خلل في ترتيب العناصر الخلوية. يكشف الفحص الخلوي عن عدد كبير من الخلايا غير النمطية.

يُعدّ الفحص النسيجي لخزعة عنق الرحم بالغ الأهمية في تشخيص الأورام الخبيثة. وتعتمد دقة الفحص الشكلي المرضي على طريقة الحصول على المادة المراد دراستها. لذلك، يجب إجراء الخزعة بعناية تحت إشراف تنظير المهبل.

نقائل سرطان عنق الرحم وتشخيصها. تنتشر نقائل سرطان عنق الرحم بشكل رئيسي عبر الجهاز اللمفاوي؛ وفي المرحلة الأخيرة من المرض، قد يختلط المسار اللمفاوي لانتشار السرطان بالمسار الدموي. تُستخدم تقنيات الكروموليمفوجرافيا، وتصوير المسالك البولية الإخراجي، وتنظير المستقيم، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي النووي للكشف عن نقائل سرطان عنق الرحم.

[ 35 ]

علاج او معاملة سرطان عنق الرحم

يختلف علاج سرطان عنق الرحم حسب مرحلة المرض:

• المرحلة 0: سرطان موضعي (المرحلة 0) - العلاج الموضعي، الاستئصال بالليزر، الجراحة بالتبريد، استئصال المنطقة المرضية؛ ويفضل الإزالة الجراحية للمنطقة المرضية.
• المرحلة IA1: العلاج المفضل للمرحلة IA1 هو الجراحة؛ استئصال الرحم بالكامل، استئصال الرحم الجذري، والاستئصال المخروطي.
• المرحلة IA2، IB، IIA: العلاج الإشعاعي الداخلي الخارجي المشترك واستئصال الرحم الجذري مع استئصال العقد الليمفاوية الحوضية للمرضى المصابين بمرض المرحلة IB أو IIA؛ استئصال القصبة الهوائية المهبلية الجذري مع تشريح العقد الليمفاوية الحوضية.
• المرحلة الثانية ب، الثالثة، أو الرابعة أ: العلاج الكيميائي باستخدام السيسبلاتين والإشعاع.
• المرحلة الرابعة ب والسرطان المتكرر: العلاج التلطيفي الشخصي؛ يتم استخدام العلاج الإشعاعي لوقف النزيف وتقليل الألم؛ يتم استخدام العلاج الكيميائي الجهازي للنقائل المتعددة.

علاج سرطان عنق الرحم قبل الغزو

الطريقة المُفضّلة لعلاج مرضى سرطان عنق الرحم قبل الغزو هي الاستئصال الكهربائي المخروطي. دواعي التدخل الجراحي الجذري - استئصال الرحم - هي:

1. عمر أكثر من 50 عامًا؛
2. التوطين السائد للورم في قناة عنق الرحم؛
3. متغير غير نمطي شائع مع نمو داخل الغدد؛
4. عدم وجود مناطق خالية من خلايا الورم في العينة التي تمت إزالتها أثناء الاستئصال المخروطي السابق؛
5. استحالة إجراء استئصال واسع النطاق؛
6. مزيج من السرطان ما قبل الغزوي مع أمراض أخرى في الأعضاء التناسلية تتطلب التدخل الجراحي؛
7. تكرار الورم.

في حالة وجود موانع للعلاج الجراحي، يتم إجراء الإشعاع جاما داخل التجويف.

علاج سرطان عنق الرحم المجهري

الطريقة المُثلى لعلاج السرطان الدقيق هي استئصال الرحم خارج اللفافة، في حال وجود موانع للتدخل الجراحي - العلاج الرحمي داخل التجويف. يُستخدم الاستئصال المخروطي الواسع لعلاج السرطان ما قبل الغزو لمجموعة من الحالات:

1. - العمر أقل من 40 سنة؛
2. الغزو المبكر للخلايا الجذعية (حتى 1 مم)؛
3. غياب الخلايا السرطانية في المناطق البعيدة من الخزعة؛
4. شكل شديد التمايز من السرطان يقتصر على الجزء الخارجي من عنق الرحم؛
5. إمكانية التحكم الديناميكي والسريري والخلوي والتنظير المهبلي.

علاج سرطان عنق الرحم الغازي

• المرحلة ١ب - علاج مُركّب بنوعين: إشعاع عن بُعد أو داخل التجويف، متبوعًا باستئصال مُوسّع للرحم مع زوائده، أو استئصال مُوسّع للرحم متبوعًا بعلاج جاما عن بُعد. في حال وجود موانع للتدخل الجراحي، يُلجأ إلى العلاج الإشعاعي المُركّب (إشعاع عن بُعد وداخل التجويف).
• المرحلة الثانية - في معظم الحالات، يتم استخدام طريقة الإشعاع المشتركة؛ ويُشار إلى العلاج الجراحي للمرضى الذين لا يمكن إجراء العلاج الإشعاعي لهم بالكامل، وتسمح درجة الانتشار المحلي للورم بالتدخل الجراحي الجذري.
• المرحلة الثالثة - العلاج الإشعاعي مع العلاج العام المقوي وإزالة السموم.
• المرحلة الرابعة - العلاج العرضي.

في أغسطس 2014، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على استخدام بيفاسيزوماب (أفاستين) لعلاج سرطان عنق الرحم المتقدم (النقيلي). وقد تمت الموافقة على هذا الدواء كعلاج كيميائي مشترك مع باكليتاكسيل وسيسبلاتين، أو باكليتاكسيل وتوبوتيكان.

الوقاية

1. - الدعاية العلمية الممنهجة بين النساء حول ضرورة إجراء الفحوصات الطبية الدورية للكشف عن المراحل المبكرة من الأورام.
2. الفحوصات الوقائية للسيدات ابتداء من سن الثلاثين بما في ذلك الفحوصات الخلوية للمسحات المهبلية.
3. الفحص الطبي للنساء اللاتي يعانين من أمراض كامنة في عنق الرحم.

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]

توقعات

يختلف تشخيص سرطان عنق الرحم باختلاف الحالة، ويعتمد على البنية المورفولوجية للورم ومرحلة انتشاره. مع اتباع إجراءات العلاج المناسبة، تتراوح نسبة بقاء مرضى سرطان عنق الرحم المجهري لمدة خمس سنوات بين 80% و90%، بينما تتراوح نسبة البقاء على قيد الحياة في المرحلة الأولى من سرطان عنق الرحم بين 75% و80%، وفي المرحلة الثانية بين 60% و35%.

علاج مرضى سرطان عنق الرحم المرتبط بالحمل. عند اختيار أساليب العلاج للنساء الحوامل المصابات بسرطان عنق الرحم، يُؤخذ في الاعتبار أن الحمل يُحفز نمو الخلايا الخبيثة.

إن اكتشاف السرطان قبل التوغلي في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل هو مؤشر على إنهائه من خلال كحت قناة عنق الرحم الإلزامي ثم استئصال عنق الرحم المخروطي؛ وفي الأشهر الثلاثة الثانية والثالثة، يمكن الحفاظ على الحمل حتى موعد الولادة من خلال التحكم الديناميكي بالمنظار المهبلي والخلوي.

بالنسبة للمرحلتين الأولى والثانية من السرطان في الثلثين الأول والثاني من الحمل، يتم إجراء استئصال ممتد للرحم مع ملحقاته، يليه العلاج الإشعاعي؛ في الثلث الثالث من الحمل، يسبق علاج سرطان عنق الرحم عملية قيصرية.

يخضع مرضى السرطان في المرحلة الثالثة إلى إنهاء الحمل أو بتر الرحم مع العلاج الإشعاعي اللاحق في الثلث الأول والثاني من الحمل؛ في الثلث الثالث من الحمل - عملية قيصرية، بتر الرحم، العلاج الإشعاعي المشترك.

[ 39 ]، [ 40 ]