النزيف الرحمي المختل لدى النساء

نزيف الرحم غير الطبيعي (DUB، نزيف الرحم غير الطبيعي) هو نزيف تنظيمي ناتج عن خلل في إحدى حلقات التنظيم العصبي الهرموني لوظيفة الدورة الشهرية. وهو نزيف مرضي من الجهاز التناسلي، غير مرتبط بآفات عضوية في الأعضاء المعنية بالدورة الشهرية. من الضروري الانتباه إلى الطبيعة النسبية لهذا التعريف، وإلى بعض التشابهات فيه. أولاً، من الممكن تماماً الاعتقاد بأن الأسباب العضوية لنزيف الرحم لا يمكن تحديدها بأساليب التشخيص الحالية، وثانياً، لا يمكن اعتبار آفات بطانة الرحم المُلاحظة في DUB سوى آفات عضوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

علم الأوبئة

يحدث هذا غالبًا عند النساء فوق سن 45 عامًا (>50٪ من الحالات) وعند المراهقين (20٪ من الحالات).

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأسباب النزيف الرحمي المختل وظيفيًا.

نزيف الرحم غير الطبيعي هو المصطلح الأكثر عمومية لوصف نزيف الرحم غير الطبيعي.

السبب الرئيسي هو زيادة إنتاج هرمون الإستروجين وانخفاض إنتاج البروجسترون. قد يؤدي هذا إلى فرط تنسج بطانة الرحم. في هذه الحالة، يتم رفض بطانة الرحم بشكل غير متساوٍ، مما يؤدي إلى نزيف غزير أو مطول. فرط تنسج بطانة الرحم، وخاصةً فرط تنسج الورم الغدي غير النمطي، يُهيئ للإصابة بسرطان بطانة الرحم.

لدى معظم النساء، يكون نزيف الرحم غير الطبيعي مصحوبًا بانقطاع التبويض. عادةً ما يكون انقطاع التبويض ثانويًا، كما هو الحال في متلازمة تكيس المبايض، أو مجهول السبب؛ وقد يُسبب قصور الغدة الدرقية انقطاع التبويض أحيانًا. لدى بعض النساء، قد يكون نزيف الرحم غير الطبيعي مصحوبًا بانقطاع التبويض على الرغم من مستويات هرمون الغدد التناسلية الطبيعية؛ وأسباب هذا النزيف مجهولة السبب. حوالي 20% من النساء المصابات بانتباذ بطانة الرحم يعانين من نزيف رحم غير طبيعي مجهول السبب.

[ 10 ]

الأعراض النزيف الرحمي المختل وظيفيًا.

قد يحدث النزيف أكثر من الدورة الشهرية الاعتيادية (أقل من ٢١ يومًا - غزارة الطمث). يُطلق على إطالة مدة الدورة الشهرية نفسها أو زيادة فقدان الدم (أكثر من ٧ أيام أو أكثر من ٨٠ مل) اسم غزارة الطمث أو فرط الطمث، وهو حدوث نزيف متكرر وغير منتظم بين دورات الحيض - غزارة الطمث.

يُقسّم نزيف الرحم غير الطبيعي، حسب وقت حدوثه، إلى نزيف شبابي، ونزيف إنجابي، ونزيف سن اليأس. قد يكون نزيف الرحم غير الطبيعي إباضيًا أو لا إباضيًا.

يتميز النزيف التبويضي بالحفاظ على الدورة المكونة من مرحلتين، ولكن مع حدوث خلل في الإنتاج الإيقاعي للهرمونات المبيضية من النوع:

• قصر الطور الجريبي. يحدث هذا بشكل أكثر شيوعًا خلال فترة البلوغ وانقطاع الطمث. خلال فترة الإنجاب، قد يكون سببه أمراض التهابية، واضطرابات الغدد الصماء الثانوية، والعصاب الخضري. في هذه الحالة، تقل الفترة الفاصلة بين الدورات الشهرية إلى أسبوعين أو ثلاثة أسابيع، ويحدث الحيض على شكل غزارة الطمث.

عند فحص بطانة الرحم المهاجرة، يبدأ ارتفاع درجة حرارة المستقيم (RT) فوق 37 درجة مئوية في اليوم الثامن إلى العاشر من الدورة، تشير اللطاخات الخلوية إلى تقصير المرحلة الأولى، يعطي الفحص النسيجي لبطانة الرحم صورة للتحولات الإفرازية من نوعها أو عدم كفاية المرحلة الثانية.

يهدف العلاج في المقام الأول إلى القضاء على المرض الأساسي. العلاج العرضي: مُرقئ (فيكاسول، دايسينون، سينتوسينون، مستحضرات الكالسيوم، روتين، حمض الأسكوربيك). في حالة النزيف الغزير، تُعطى موانع الحمل الفموية (غير أوفلون، أوفيدون) وفقًا لنظام منع الحمل (أو مُرقئ في البداية - ما يصل إلى 3-5 أقراص يوميًا) - من دورتين إلى ثلاث دورات.

• غالبًا ما يتميز تقصير المرحلة الأصفرية بظهور إفرازات دموية صغيرة الحجم قبل وبعد الدورة الشهرية.

وفقا لفحص درجة حرارة المبيض، يلاحظ ارتفاع في درجة حرارة المستقيم بعد الإباضة لمدة 2-7 أيام فقط؛ من الناحية الخلوية والنسيجية، يتم الكشف عن عدم كفاية التحولات الإفرازية لبطانة الرحم.

يتكون العلاج من وصف أدوية الجسم الأصفر - هرمونات الحمل (البروجيستيرون، 17-OPK، دوفاستون، يوتروجيستان، نوريثيستيرون، نوركولو).

• إطالة الطور الأصفر (استمرار الجسم الأصفر). يحدث هذا عند اختلال وظائف الغدة النخامية، ويرتبط غالبًا بفرط برولاكتين الدم. سريريًا، يمكن التعبير عنه بتأخر طفيف في الدورة الشهرية، يليه فرط الطمث (نزيف الطمث).

TFD: إطالة ارتفاع درجة حرارة المستقيم بعد الإباضة إلى 14 يومًا أو أكثر؛ الفحص النسيجي لكشط الرحم - التحول الإفرازي غير الكافي لبطانة الرحم، وغالبًا ما يكون الكشط معتدلًا.

يبدأ العلاج بكشط الغشاء المخاطي للرحم، مما يُوقف النزيف (انقطاع الدورة الشهرية الحالية). ثم يُجرى العلاج المُمْرِض باستخدام مُنشِّطات الدوبامين (بارلوديل)، أو مُحفِّزات الحمل، أو موانع الحمل الفموية.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

نزيف لا إباضي

يُعدّ نزيف الرحم غير المُبايض، الذي يتسم بغياب الإباضة، أكثر شيوعًا. تكون الدورة الشهرية أحادية الطور، دون تكوّن جسم أصفر نشط وظيفيًا، أو لا توجد دورة شهرية.

خلال فترة البلوغ والرضاعة وقبل انقطاع الطمث، قد لا تكون دورات انقطاع التبويض المتكررة مصحوبة بنزيف مرضي ولا تتطلب علاجًا مرضيًا.

اعتمادًا على مستوى هرمون الاستروجين الذي تنتجه المبايض، يتم التمييز بين الدورات اللاإباضة:

1. مع عدم اكتمال نضوج الجريب، والذي بدوره يخضع لتطور عكسي (انسداد). يتميز هذا المرض بدورة طويلة يتبعها نزيف خفيف ومطول؛ ويحدث غالبًا لدى الصغار.
2. استمرار الجريب لفترة طويلة (اعتلال شرودر النزفيّ). لا يُبيض الجريب الناضج، ويستمر في إنتاج الإستروجين بكميات متزايدة، ولا يتكوّن الجسم الأصفر.

غالبًا ما يتميز هذا المرض بنزيف حاد ومستمر لمدة تصل إلى ثلاثة أشهر، وقد يسبقه تأخر في الدورة الشهرية لمدة تصل إلى شهرين أو ثلاثة أشهر. ويكثر حدوثه لدى النساء فوق سن الثلاثين، ويصاحبه تضخم في الأعضاء المستهدفة في الجهاز التناسلي، أو في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث المبكر. ويصاحبه فقر دم، وانخفاض ضغط الدم، وخلل في وظائف الجهازين العصبي والقلب والأوعية الدموية.

التشخيص التفريقي: التصوير الشعاعي أحادي الطور، فحص خلايا المهبل - انخفاض أو زيادة في التأثير الإستروجيني، مستوى هرمون الاستروجين في المصل _- متعدد الاتجاهات، البروجسترون - انخفاض حاد. الموجات فوق الصوتية - بطانة رحم غير متجانسة خطية أو سميكة بشكل حاد (أكثر من 10 مم). يكشف الفحص النسيجي عن امتثال بطانة الرحم لبداية الطور الجريبي من الدورة أو تكاثرها الواضح دون تحولات إفرازية. تتراوح درجة تكاثر بطانة الرحم من فرط تنسج غدي وسلائل بطانة الرحم إلى فرط تنسج غير نمطي (هيكلي أو خلوي). يُعتبر الخلل الخلوي الشديد سرطان بطانة الرحم قبل الغزو (المرحلة السريرية 0). جميع المريضات المصابات بنزيف رحمي غير طبيعي في سن الإنجاب يعانين من العقم.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

التشخيص النزيف الرحمي المختل وظيفيًا.

يُعد تشخيص نزيف الرحم غير الطبيعي تشخيصًا استبعاديًا، ويمكن النظر فيه لدى المريضات اللاتي يعانين من نزيف مهبلي غير مُفسّر. يجب التمييز بين نزيف الرحم غير الطبيعي والاضطرابات التي تُسببه، مثل: الحمل أو الاضطرابات المرتبطة به (مثل الحمل خارج الرحم، والإجهاض التلقائي)، والاضطرابات التشريحية النسائية (مثل الأورام الليفية، والسرطان، والزوائد اللحمية)، والأجسام الغريبة في المهبل، والالتهابات (مثل التهاب عنق الرحم)، أو اضطرابات الجهاز الإرقائي. في حال وجود نزيف إباضي، يجب استبعاد التغيرات التشريحية.

يركز التاريخ والفحص البدني على اكتشاف علامات الالتهاب والورم. بالنسبة للنساء في سن الإنجاب، يلزم إجراء اختبار الحمل. في حالة وجود نزيف غزير، يتم تحديد الهيماتوكريت والهيموغلوبين. كما يتم فحص مستوى TGG. يتم إجراء الموجات فوق الصوتية عبر المهبل للكشف عن التغيرات التشريحية. لتحديد النزيف اللاإباضي أو النزيف الإباضي، يتم تحديد مستويات هرمون البروجسترون في المصل؛ إذا كان مستوى البروجسترون 3 نانوغرام/مل أو أكثر (9.75 نانومول/لتر) خلال المرحلة الأصفرية، يُفترض أن النزيف إباضي. من أجل استبعاد فرط تنسج بطانة الرحم أو السرطان، من الضروري إجراء خزعة بطانة الرحم لدى النساء فوق سن 35 عامًا، في حالة السمنة، في حالة متلازمة تكيس المبايض، في حالة وجود نزيف إباضي، أو عدم انتظام الدورة الشهرية مما يشير إلى وجود نزيف لاإباضي مزمن، مع سمك بطانة الرحم أكثر من 4 مم، مع بيانات الموجات فوق الصوتية المشكوك فيها. بالنسبة للنساء اللواتي لا يعانين من الحالات المذكورة أعلاه، مع سمك بطانة الرحم أقل من 4 مم، بما في ذلك المريضات اللواتي يعانين من عدم انتظام الدورة الشهرية وقصر فترة انقطاع التبويض، لا يلزم إجراء فحوصات إضافية. أما المريضات اللواتي يعانين من تضخم غدي غير نمطي، فيلزم إجراء تنظير الرحم وكحت تشخيصي منفصل.

الاختبارات المستخدمة لاستبعاد سبب النزيف اللاإباضي:

• موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية (hCG).
• تعداد الدم الكامل.
• مسحة عنق الرحم.
• فحص بطانة الرحم.
• اختبارات وظيفية للغدة الدرقية والبرولاكتين.
• اختبارات وظائف الكبد.
• مخطط تخثر الدم.
• دراسات هرمونية أخرى.
• الدراسات النسيجية.
• في المرضى الذين يعانون من السمنة والذين يشتبه في إصابتهم بسرطان المبيض أو الرحم أو الأورام الليفية الرحمية، يتم إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

علاج او معاملة النزيف الرحمي المختل وظيفيًا.

في حال وجود نزيف رحمي غير إباضي، يُعدّ استخدام موانع الحمل الفموية هو الأكثر فعالية. في حالات النزيف الغزير، يُمكن وصف موانع الحمل الفموية بالجرعة التالية: قرص واحد 4 مرات يوميًا لمدة 3 أيام؛ ثم قرص واحد 3 مرات يوميًا لمدة 3 أيام؛ ثم قرص واحد مرتين يوميًا لمدة 3 أيام؛ ثم قرص واحد مرة واحدة يوميًا. في حالات النزيف الغزير جدًا، يُمكن وصف هرمون الإستروجين بجرعة 25 ملغ وريديًا كل 6-12 ساعة حتى يقل النزيف. بعد انحسار النزيف، يُنصح بتناول مزيج من موانع الحمل الفموية التي تحتوي على الإستروجين والبروجستين لمدة 3 أشهر لمنع الانتكاس.

إذا كانت لدى المريضات موانع لاستخدام الإستروجين، أو إذا لم تعد الدورة الشهرية طبيعية بعد 3 أشهر من العلاج بوسائل منع الحمل الفموية، ولم تكن الرغبة في الحمل قائمة، يُوصف لهن البروجستين (على سبيل المثال، ميدروكسي بروجسترون 510 ملغ مرة واحدة يوميًا عن طريق الفم لمدة 10-14 يومًا شهريًا). إذا رغبت المريضة في الحمل ولم يكن النزيف غزيرًا، يُوصف لهن الكلوميفين 50 ملغ عن طريق الفم من اليوم الخامس إلى التاسع من الدورة الشهرية لتحفيز الإباضة.

إذا لم يستجب نزيف الرحم غير الطبيعي للعلاج الهرموني، يلزم إجراء تنظير الرحم مع كحت تشخيصي منفصل. قد يُجرى استئصال الرحم أو استئصال بطانة الرحم.

يعد استئصال بطانة الرحم بديلاً للمرضى الذين يرغبون في تجنب استئصال الرحم أو الذين ليسوا مرشحين لإجراء عملية جراحية كبرى.

في حالة فرط تنسج بطانة الرحم الغدي غير النمطي، يُوصف أسيتات ميدروكسي بروجستيرون بجرعة 20-40 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا لمدة 36 شهرًا. إذا أظهرت خزعة الرحم المتكررة تحسنًا في حالة بطانة الرحم في حالة فرط التنسج، يُوصف أسيتات ميدروكسي بروجستيرون الدوري (5-10 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا لمدة 10-14 يومًا من كل شهر). في حالة الرغبة في الحمل، يمكن وصف سترات الكلوميفين. إذا لم تُظهر الخزعة أي تأثير لعلاج فرط التنسج أو لوحظ تطور فرط التنسج غير النمطي، فيجب إجراء استئصال الرحم. في حالة فرط تنسج بطانة الرحم الكيسي الحميد أو الغدي، يُوصف أسيتات ميدروكسي بروجستيرون الدوري؛ وتُكرر الخزعة بعد حوالي 3 أشهر.