الباراميتريتيس

التهاب الأنسجة المحيطة بالرحم هو التهاب الأنسجة المحيطة بالرحم.

التشخيص ليس صعبًا. يعتمد العلاج على مرحلة المرض: في المرحلة الحادة، يُعطى العلاج بالمضادات الحيوية، وفي مرحلة التقرح، يُعطى العلاج الجراحي. التوقعات، باستثناء الشكل الإنتاني، إيجابية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الأسباب البارامترية

يحدث غالبًا كمضاعفات للإجهاض (خاصةً خارج المستشفى) والولادة. قد يحدث التهاب بطانة الرحم مع التهاب الأعضاء المجاورة للرحم (مثل المستقيم، والزائدة الدودية، إلخ). في هذه الحالة، تخترق مسببات الأمراض أنسجة بطانة الرحم، عادةً عن طريق اللمف. في حالة العدوى الدموية لأنسجة بطانة الرحم، قد يكون التهاب بطانة الرحم من مضاعفات الأمراض المعدية العامة (مثل الإنفلونزا، والتهاب اللوزتين، إلخ).

عوامل الخطر

يمكن تسهيل تطور المرض من خلال التدخلات الجراحية (سواء المهبلية - إدخال وسائل منع الحمل داخل الرحم، وتوسيع قناة عنق الرحم، والكحت التشخيصي، والبطنية - إزالة الأورام بين الأربطة في الأعضاء التناسلية الداخلية، والأورام المتقيحة).

[ 4 ]، [ 5 ]

طريقة تطور المرض

في معظم الحالات، يتطور التهاب بطانة الرحم على خلفية آفات قيحية في الزوائد الرحمية نتيجةً لتورط أنسجة بطانة الرحم في العملية الالتهابية. يكون مسار العدوى غالبًا عبر الاتصال الجنسي. يُعد التهاب بطانة الرحم بعد الولادة والإجهاض نادرًا للغاية حاليًا. يكون مسار عدوى الأنسجة لمفاويًا. تنتشر العملية الالتهابية في الأنسجة على طول الأوعية اللمفاوية، وكذلك على طول الأوردة.

الأعراض البارامترية

في معظم الحالات، تتشابه أعراض التهاب تجاويف البطن مع التهاب حاد. من الأعراض المبكرة ألم شديد ومستمر في أسفل البطن، يمتد إلى العجز وأسفل الظهر. مع تطور المرض، تتدهور حالة المرضى. ترتفع درجة حرارة الجسم إلى 38-39 درجة مئوية، ويُلاحظ ضعف وعطش وصداع. يتخذ المرضى وضعية إجبارية - ينحنون ويرفعون الساق إلى المعدة على الجانب المصاب.

يتوافق النبض مع درجة الحرارة. قد يكون التبول والتبرز صعبًا.

أثناء الفحص المهبلي، يُكتشف ارتشاح كثيف، ثابت، مؤلم على جانب الرحم، يبدأ من الرحم ويصل إلى جدار الحوض. الرحم منحرف إلى الجانب السليم.

مراحل

يمر تطور وتقدم التهاب بطانة الرحم بمراحل عديدة.

1. تتوافق مرحلة الإفرازات مع الفترة الأولية لالتهاب بطانة الرحم.
2. مرحلة التسلل (ضغط الإفرازات) هي استبدال الإفرازات تدريجيًا بتسلل كثيف (أحيانًا شديد الكثافة). يحدث هذا بسبب ترسب الفيبرين. كقاعدة عامة، يُوقف العلاج المُتبع الالتهاب الحاد في الزائدة ويُساعد على تخفيف أعراض التهاب تجاويف الرحم المصاحب. يقتصر مسار التهاب تجاويف الرحم لدى هؤلاء المرضى على مرحلة التسلل. يتناقص حجم التسلل في منطقة تجاويف الرحم تدريجيًا، ولكنه دائمًا ما يُخلف مناطق تسلل متبقية.
3. تتميز مرحلة التصاق الرحم غالبًا بوجود خراجات دقيقة متعددة في بنية الارتشاح. في حالات نادرة (3.1%)، يحدث ذوبان صديدي كامل لأنسجة الرحم.

خلال التهاب بطانة الرحم، تُميّز مراحل التسلل، والنضح، والضغط (التندب). في مرحلة النضح، قد يتقيّح التسلل مؤديًا إلى التهاب بطانة الرحم القيحي.

إستمارات

هناك عوارض أمامية وخلفية وجانبية. وهذه الأخيرة شائعة بشكل خاص (حوالي 90%).

المضاعفات والنتائج

عندما يتقيح الارتشاح البارامتري، تتدهور حالة المريضة، ويزداد الألم بشكل حاد، وتصبح درجة الحرارة شديدة، وتظهر قشعريرة، ويُلاحظ تحول في تركيبة كريات الدم البيضاء إلى اليسار وزيادة في LII، وتزداد أعراض عسر التبول. يكشف الفحص المهبلي عن ليونة وتذبذب الارتشاح، وظهور قبو المهبل. يشير التحسن المؤقت في حالة المريضة، وظهور صديد في المهبل (في البول أو البراز)، إلى انفراج الخراج.

يؤدي تكوين الخراج دائمًا إلى تفاقم مسار المرض الأساسي بشكل كبير ويمكن أن يتطور في اتجاهات مختلفة.

• في أغلب الأحيان، يُصيب الذوبان القيحي الأجزاء السفلية من جدار الرحم ومنطقة القيد الرحمي. ويشارك في هذه العملية جدار المثانة، ويحدث ألم أثناء التبول، وصديد في البول، وهو ما يُنذر ببدء ثقب الخراج في المثانة.
• في حالات نادرة، يتشكل الخراج وينتشر القيح بشكل "لساني" لأعلى ولأمام باتجاه الرباط المستدير، ثم على شكل تسلل واسع على طول الجدار الجانبي للحوض وفوق الرباط الإربي. يُسمى هذا التسلل "خراج دوبويتران". في هؤلاء المرضى، يظهر تسلل كثيف ومؤلم بشكل حاد فوق الرباط الإربي، مما يؤدي إلى عدم تناسق واضح في جدار البطن الأمامي، واحتقان في الجلد.
• إن أخطر أشكال تقيح أنسجة الرحم لدى مرضى الأمراض القيحية في الزوائد الرحمية هو، بطبيعة الحال، ظهور خراج في منطقة الضفيرة اللمفاوية المنوية - ما يُسمى بالتهاب الأنسجة الجانبية العلوية للرحم. ويعود ذلك إلى أن الانصباب والقيح ينتشران على طول الجزء الخلفي من أنسجة الرحم إلى جدران الحوض الصغير ثم الكبير، ومن هنا، متجهين خلف الأعور أو القولون السيني، قد "يلتصقان" بأنسجة الكلية إلى الكلية، مُشكلين خراجًا حول الكلية، وأحيانًا خراجًا تحت الحجاب الحاجز. تبدأ المظاهر السريرية لهذا الالتهاب عادةً بتطور التهاب محيط الوريد الحرقفي الخارجي، وقد تتطور أشكال حادة من الخثار. يزداد حجم الفخذ في الجانب المصاب، بدءًا من منطقة الرباط الإربي، ويظهر زرقة واضحة، تزداد باتجاه الأطراف، مع آلام حادة في الساق. يخف التورم والألم قليلًا بعد يومين إلى ثلاثة أيام، وهو ما يتزامن مع تطور التدفق الجانبي. تعتمد شدة الأعراض المذكورة على انتشار الخثار وعمق انسداد الأوعية الدموية. تجدر الإشارة إلى أنه في مثل هذه المضاعفات، لا يحدث انسداد كامل للوريد الحرقفي الخارجي عمليًا، ولكن هناك دائمًا خطر الإصابة بالانصمام الخثاري. في هذا الصدد، يكون علاج هؤلاء النساء صعبًا للغاية، ويجب أن يشمل مجموعة كاملة من التدابير التي تهدف إلى وقف التهاب الوريد وخثار الوريد، ومنع الانصمام.
• من المضاعفات الخطيرة الأخرى انتشار العملية القيحية إلى الأنسجة المحيطة بالكلى. في البداية، يحدث التهاب الكلية كعملية محدودة، ولكنه سرعان ما يلتقط الكبسولة الدهنية بأكملها، مما يؤدي إلى تطور البلغم. سريريًا، في المراحل المبكرة، يتجلى التهاب الكلية بأعراض التهاب الصدفية. تنحني الساق على الجانب المصاب عند مفصل الركبة والورك وتُجلب قليلاً إلى المعدة. عند محاولة فردها، تشتد الآلام الحادة في منطقة الحرقفة. في الوقت نفسه، ترتفع درجة حرارة الجسم أكثر فأكثر (حتى 39-40 درجة مئوية)، وتبدأ زيادة سريعة كل ساعة في عدد كريات الدم البيضاء، ويُلاحظ أيضًا تحول في العدلات، وتزداد شدة التسمم. يظهر تورم بدون حدود حادة في الجزء الخلفي في منطقة الكلى، ويتم تنعيم محيط الخصر.

التشخيص البارامترية

أثناء الفحص المهبلي، يُحدد المرض النسائي الرئيسي لدى المريضات، وهو تكتل التهابي من التكوينات (الرحم، الزوائد، والأعضاء المجاورة) دون تحديد واضح للأعضاء. في حالة وجود نتوء ثنائي الجانب، يكون الرحم عادةً غير مُحدد الشكل. أثناء فحص محيط الرحم، تُحدد ارتشاحات متفاوتة القوام حسب مرحلة النتوء - من كثافة خشبية في مرحلة التسلل إلى مناطق غير متساوية من الليونة أثناء التصاقها؛ وقد تختلف أحجام الارتشاحات حسب شدة النتوء أو مرحلته. وهكذا، في المراحل الأولية أو في مرحلة الامتصاص، تُغلف الارتشاحات عنق الرحم والرحم على شكل غلاف، وفي مرحلة التسلل، في حالات التسلل الشديدة، يمكن أن تصل إلى الجدران الجانبية للحوض والعجز والعانة. يكون الغشاء المخاطي لقبو المهبل (الأقبية) في منطقة ارتشاح الأنسجة الخلوية ثابتًا، وتكون الأقبية قصيرة.

لدى المريضات اللواتي خضعن للجراحة، يقع التسلل في منتصف الحوض فوق جذع عنق الرحم أو يشغل نصف الحوض الصغير. يُلاحظ ثبات كامل للتكوين بأكمله وغياب خطوط واضحة.

علامات تشكل الخراج في بطانة الرحم هي الألم المتفجر أو النابض، وارتفاع الحرارة، وقشعريرة في كثير من الأحيان.

يمكن أن تخترق خراجات البارامتريوم (خاصة تلك الناتجة عن المضاعفات بعد الجراحة) الأعضاء المجوفة المجاورة (الأجزاء البعيدة من الأمعاء أو المثانة)، وفي مثل هذه الحالات تظهر أعراض ما قبل الثقب، وإذا لم يتم العلاج في الوقت المناسب، تظهر أعراض ثقب الخراج في الأعضاء المقابلة.

أثناء الفحص المهبلي، يُحدَّد وجود تكتل من الأعضاء في تجويف الحوض، يشمل الزوائد المصابة، والرحم، والثرب، والحلقات المعوية، والمثانة المتسربة. لا يُمكِّن الجس من تحديد الموقع النسبي للأعضاء المشمولة في هذا التكتل، ولكن من الممكن دائمًا تحديد العلامات المميزة للمضاعفات المُحدَثة:

1. تتسلل المادة المتسربة إلى جدار الرحم، وتكون مؤلمة بشكل حاد، ويمكن أن تصل المادة المتسللة إلى عظام الحوض وتنتشر نحو جدار البطن الأمامي؛
2. القوس الجانبي قصير بشكل حاد؛
3. يقع عنق الرحم بشكل غير متماثل بالنسبة لخط الوسط ويتحرك إلى الجانب المقابل لآفة الرحم وتكوين الخراج؛
4. من المستحيل عمليًا تحريك أعضاء الحوض (التكتل).

من الضروري إجراء فحص شرجي مهبلي، وهو ضروري لتحديد هبوط التسلل أو الخراج باتجاه المستقيم وتحديد حالة الغشاء المخاطي فوقه (متحرك، محدود الحركة، غير متحرك)، والذي يعكس حقيقة ودرجة تورط الجدران الأمامية أو الجانبية للمستقيم في العملية الالتهابية.

الطريقة التشخيصية الإضافية الرئيسية هي التصوير بالموجات فوق الصوتية.

بالإضافة إلى معايير الموجات فوق الصوتية الموصوفة أعلاه لتلف الرحم وملحقاته، فإن المرضى الذين يعانون من التهاب رحم الرحم لديهم أيضًا العلامات التصويرية التالية لتلف المساحات الخلوية في الحوض الصغير:

• يتم تحديد التسللات الالتهابية في الحوض الصغير على مخطط صدى القلب على أنها تكوينات صدى إيجابية ذات شكل غير منتظم بدون كبسولة واضحة ومحيط وحدود دقيقة؛ وتختلف أحجامها، وفي بعض الحالات تصل التسللات إلى عظام الحوض؛
• تتميز التسللات بانخفاض صدى الصوت فيما يتعلق بالأنسجة المحيطة، وعندما تتقيح، تحتوي في بنيتها على تكوينات كيسية واحدة أو أكثر ذات كبسولة شفافة ومحتويات سميكة غير متجانسة.

وفقًا لبياناتنا، بلغ محتوى المعلومات لطريقة التصوير المقطعي المحوسب في تشخيص خراجات الرحم 80%، وفي تحديد التهاب بطانة الرحم والتهاب الخلايا الظهارية - 68.88%.

بالإضافة إلى علم الأمراض الرئيسي، يكشف التصوير الشعاعي عن انخفاض صدى الأنسجة المعلمية، والتي قد تحتوي على تجاويف ذات كثافة منخفضة (محتويات قيحية).

يؤدي تطور التهاب جوامع الحالب الارتشاحي أحيانًا إلى تشوهات كبيرة، وضغط على الحالب، وتطور استسقاء حالبي واضح واستسقاء كلوي، مما يتطلب قسطرة الحالب وتركيب دعامة إحليلية. يتسبب التهاب جوامع الحالب الارتشاحي في توسع الإحليل والحُويضات، ليس فقط نتيجةً لتكوين عائق ميكانيكي أمام تدفق البول، بل أيضًا بسبب خلل في وظيفة الجهاز العصبي العضلي للحالب تحت تأثير العملية الالتهابية. تجدر الإشارة إلى أنه عند إجراء الفحص بوسائل إضافية، تم اكتشاف التهاب الحويضة والكلية لدى 78% من المرضى، وهو لا يُظهر أعراضًا سريرية تقليدية.

تعتمد شدة اضطرابات الكلى الثانوية بشكل مباشر على مدة المرض الأساسي، وشدته، وتواتر حدوثه، ومدة الانتكاسات. ومن المهم التأكيد على أنه في جميع حالات التورم القيحي التدريجي، تستمر القدرة الوظيفية للكلى في التدهور تدريجيًا حتى ظهور مرض خطير كالفشل الكلوي المزمن.

لذلك، فإن جميع المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من الالتهاب القيحي في وجود ارتشاحات في بطانة الرحم يخضعون لتصوير صدى الكلى.

عند حدوث استسقاء الكلية نتيجة تضيق الحالب الالتهابي أو التهاب الحويضة والكلية، يتجاوز قطر حوض الكلية، عادةً، المعدل الطبيعي (3 سم)، بينما تميل نسبة سمك النسيج الحشوي وجهاز الكأس والحوض نحو المعدل الطبيعي، وتكون 1.5:1 أو 1:1 (مع كون المعدل الطبيعي 2:1). يُشخَّص استسقاء الحالب إذا كان قطره 1 سم أو أكثر.

يُعد تصوير المسالك البولية الإخراجي ضروريًا للمرضى الذين يعانون من استسقاء كلوي بدرجات متفاوتة أو استسقاء الحالب، والذي يُكتشف أثناء فحص الكلى بالموجات فوق الصوتية. وتتمثل علامات تضيق الحالب أثناء تصوير المسالك البولية الإخراجي في تضيق محدود واضح في منطقة الحوض.

لدراسة وظائف الكلى، يُنصح جميع المرضى المصابين بأمراض صديدية-إنتانية حادة في الأعضاء التناسلية الداخلية بالخضوع لتصوير الكلى بالنظائر المشعة قبل الجراحة وبعدها. في الآفات الصديدية الشديدة، يسود نوع الانحناء الكلوي غير الوظيفي أو غير المتساوي.

يُنصح بإجراء تنظير المثانة للمرضى الذين يعانون من التهاب تجاويف المثانة، والذين تظهر عليهم أعراض سريرية تُنذر بخطر ثقب المثانة. في هذه الحالة، يُكتشف وذمة فقاعية في الغشاء المخاطي للمثانة، تُصاحبها ارتشاح التهابي وهبوط في المثانة، وتوسع في الأوعية الدموية.

تشخيص متباين

يُجرى التشخيص التفريقي لدى مريضات الارتشاحات الحوضية بشكل رئيسي مع الأورام الخبيثة في الرحم وملحقاته. التطور السريع للمرض، والعلاقة السببية مع عوامل الخطر (خاصةً استخدام اللولب الرحمي)، والمعايير المختبرية السائدة للالتهاب القيحي، والتراجع الواضح في البنى المرضية الملموسة، والمعايير المختبرية تحت تأثير العلاج المعقد المضاد للالتهابات والعلاج بالتسريب، كلها عوامل تسمح بافتراض أصل المرض الالتهابي، وإلا فإن استشارة طبيب أورام نسائية في الوقت المناسب ضرورية، بالإضافة إلى الاستبعاد التام لأساليب العلاج الطبيعي حتى يتضح التشخيص.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

علاج او معاملة البارامترية

يخضع مرضى التهاب جدار الرحم للعلاج الإلزامي في المستشفى. يعتمد علاج التهاب جدار الرحم على مرحلة المرض. في المرحلة الحادة، تُوصف كمادات ثلج أسفل البطن. يُجرى علاج تحفظي معقد. في مرحلة الشفاء (الضغط)، يُستكمل العلاج بإجراءات العلاج الطبيعي (الموجات فوق الصوتية، والرحلان الكهربائي، وغيرها)، والمنشطات الحيوية.

في حالة حدوث تقيح في منطقة جارة الرحم، يوصى بالعلاج الجراحي - فتح الخراج من خلال فتحة المهبل (فتحة المهبل)، والصرف.

يترك التهاب بطانة الرحم المنقول تغيرات ندبية واضحة، مما يؤدي إلى تحول الرحم نحو جانب المرض ويصاحبه أحيانًا الألم واضطراب الدورة الشهرية.