التشنج عند الأطفال

في طب الأطفال، غالبًا ما يتم تعريف الميل المرضي إلى التشنجات العضلية اللاإرادية والتشنجات العفوية - التكزز (من الكلمة اليونانية tetanos - التشنج)، الناجم عن زيادة الإثارة العصبية العضلية بسبب اضطراب عملية التمثيل الغذائي للكالسيوم في الجسم، على أنه تشنج عضلي عند الأطفال.

علم الأوبئة

وفقًا للإحصائيات، يبلغ معدل تطور الكساح لدى الأطفال في البلدان المتقدمة 1-2 حالة لكل 100 ألف طفل في السنة الأولى من العمر؛ وفي أوكرانيا، يلاحظ أطباء الأطفال علامات الكساح لدى 3% من الأطفال دون سن 6 أشهر. [ 1 ]

وفقا لبعض البيانات، تتطور التشنجات في 3.5-4% من الحالات عند الأطفال الذين يعانون من الكساح.

الأسباب التشنج عند الطفل

قد تكون أسباب متلازمة التشنج أو التشنج التشنجي عند الأطفال دون سن الثانية بسبب:

• انخفاض مستويات الكالسيوم لدى الطفل عند الولادة – نقص كالسيوم الدم عند الأطفال حديثي الولادة ، مما يؤدي إلى اختلال التوازن الأيوني في الدم؛
• نقص فيتامين د (كالسيفيرول) - الكساح ، والذي يحدث عادة عند الرضع الذين تتراوح أعمارهم بين 3 إلى 6 أشهر؛
• اضطراب في تكوين 1،25- ثنائي هيدروكسي فيتامين د (ثنائي هيدروكسي كوليكالسيفيرول) في الكلى، والذي يسمى الكساح نقص كالسيوم الدم أو مرض السكري الفوسفاتي الوراثي من النوع الثالث أو الرابع؛ [ 2 ]
• خلل في الغدد جارات الدرقية - قصور جارات الدرقية عند الأطفال حديثي الولادة، والذي يؤدي إلى نقص هرمون جارات الدرقية المتداول (هرمون جارات الدرقية أو PTH)، وبالتالي انخفاض مستويات الكالسيوم.
• وقد تم وصف حالات تطور التشنجات مع نقص بوتاسيوم الدم في غياب القلاء. [ 3 ]، [ 4 ]

عوامل الخطر

يعزو الخبراء عوامل الخطر التالية للإصابة بالتشنج العضلي عند الأطفال:

• ولادة الأطفال قبل أوانهم وانخفاض وزن الأطفال المولودين في موعدهم؛
• التسمم الأمومي أثناء الحمل؛
• نقص فيتامين د عند النساء الحوامل، بالإضافة إلى تاريخ الإصابة بتسمم الحمل، وهشاشة العظام الشديدة (تليين أنسجة العظام مع انخفاض التمعدن)، وعدم تحمل الغلوتين؛
• اختناق الأطفال حديثي الولادة؛ [ 5 ]
• عدم نضج الغدد جارات الدرقية عند الولادة؛
• التغذية الاصطناعية للطفل؛
• عدم كفاية التعرض لأشعة الشمس (التعرض لأشعة الشمس فوق البنفسجية)؛
• سوء امتصاص فيتامين د في الأمعاء؛
• زيادة الفوسفات (فرط فوسفات الدم)؛
• انخفاض مستويات المغنيسيوم - نقص مغنيسيوم الدم الأولي السائد. [ 6 ]، [ 7 ]

طريقة تطور المرض

تكمن أسباب حالة زيادة استثارة الجهاز العصبي المركزي والمحيطي في اضطرابات التمثيل الغذائي في الفترة المحيطة بالولادة والتركيزات غير الطبيعية للكهارل في مصل الدم، مما يؤدي إلى زيادة وتيرة الجهد الفعلي لخلايا العضلات أو الألياف العصبية التي تعصب العضلات.

في الكساح، يتم تعطيل عملية التمثيل الغذائي لفيتامين د (الذي يشارك في التمثيل الغذائي للمعادن - امتصاص الكالسيوم في الأمعاء - ونمو العظام) أو عملية التمثيل الغذائي للفوسفور والكالسيوم، والتي تضمن تكوين أنسجة العظام وتعدينها.

قد يكون للتشنج المصحوب بنوبات صرع ورعشة عامة عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن عام واحد آلية محددة وراثيًا:

• في الكساح من النوع الأول المعتمد على فيتامين د، المرتبط بتشوهات في الجين الذي يشفر الإنزيم الكلوي 25-هيدروكسي-د-1α-هيدروكسيلاز (CYP27B1)، وهو ضروري لتنشيط هذا الفيتامين عن طريق التحول (في الكبد والكلى والأمعاء) إلى 1،25-ديهيدروكسي فيتامين د؛
• في الكساح المعتمد على فيتامين د من النوع الثاني - الكساح الوراثي المقاوم لفيتامين د 1،25- ثنائي هيدروكسي (يُسمى أيضًا الكساح ناقص الفوسفات)، والذي يحدث بسبب وجود خلل في جين VDR (على الكروموسوم 12q13)، والذي يشفر مستقبلات فيتامين د في أنسجة الجسم ويشارك في الحفاظ على مستويات الكالسيوم الطبيعية؛ [ 8 ]
• في قصور الغدة جار الدرقية الوراثي مع ضعف إفراز هرمون الغدة جار الدرقية (PTH)، الذي يحافظ على مستويات الكالسيوم في المصل ضمن حدود معينة؛
• في نقص مغنيسيوم الدم الأولي، الذي لا يؤدي فقط إلى نقص كالسيوم الدم، بل يمنع أيضًا إفراز هرمون الغدة جار الدرقية. وبشكل خاص، قد يُصاب الأطفال الصغار بنقص المغنيسيوم نتيجةً لطفرات في جين FXYD2 (الذي يُشفّر الوحدة الفرعية غاما لإنزيم ATPase عبر الغشاء الكهربائي، والذي يُعبّر عنه في الأنابيب الكلوية البعيدة) أو في جين HNF1B (الذي يُشفّر عامل نسخ في ظهارة الكلى). تُشخّص هذه التشوهات الجينية (الوراثية أو المتفرقة) على أنها متلازمة جيتلمان أو متلازمة بارتر، وهي في الواقع تنتمي إلى اعتلالات الأنابيب الكلوية الوراثية. [ 9 ]

ماذا يحدث عندما تكون مستويات الكالسيوم الكلية والمتأينة في الدم والسائل الخلالي غير كافية؟ تنخفض الشحنة الموجبة في الحيز خارج الخلوي، ويتحول جهد الغشاء نحو الاستقطاب، مما يسبب فرط استثارة الخلايا العصبية الطرفية ويزيد من احتمالية حدوث جهد الفعل. كما أن جهد الفعل الذي يحدث تلقائيًا يُحفز انقباضًا لا إراديًا للعضلات الهيكلية الطرفية.

اقرأ أيضًا – أزمة نقص الكالسيوم عند الأطفال

الأعراض التشنج عند الطفل

يمكن أن تظهر العلامات الأولى للتشنجات - التشنجات الارتجاجية والتوترية (متلازمة التشنج) عند الأطفال - مع نقص الكالسيوم عند الأطفال حديثي الولادة حرفيًا منذ الأيام الأولى للولادة أو في غضون أسبوعين بعد ولادة الطفل. [ 10 ]

في كثير من الأحيان، قد تكون الأعراض خفيفة: على شكل تشنجات عضلية بؤرية وتنميل. ومع ذلك، هناك أيضًا تقلصات توترية مؤلمة في العضلات الهيكلية - تشنجات لدى الأطفال المصابين بتشنجات عضلية أو تقلصات عامة.

كذلك، تشمل العلامات الدالة على التشنجات لدى الأطفال تشنج الحنجرة، وهو انقباض لا إرادي لعضلات الحنجرة والأحبال الصوتية، مما يؤدي إلى تضيق المسالك الهوائية أو انسدادها. في حالات التشنج الحنجري الخفيف، يشحب جلد الطفل مع ظهور عرق بارد، ويُلاحظ صرير (تنفس مصحوب بأزيز). في هذه الحالة، قد يُلاحظ تسارع في ضربات القلب وتنفس سريع متقطع. لا تتجاوز مدة هذه النوبة دقيقة ونصف إلى دقيقتين، ويمكن أن تتكرر عدة مرات خلال النهار.

كما تُلاحظ تشنجات في عضلات اليد (في منطقة الرسغ) مع تمدد المفاصل السلامية، وتقريب وانثناء المفاصل السلامية السنعية؛ وتشنجات في عضلات القدمين قرب الكاحلين. تُسمى هذه التشنجات تشنجات عضلة الرسغ، والتي قد تكون قصيرة الأمد أو طويلة الأمد - قوية ومؤلمة للغاية. [ 11 ]

أشد أشكال التشنجات هو تسمم الحمل لدى الأطفال المصابين بتشنجات (مشتقة من الكلمة اليونانية eklampsis - نوبة غضب) أو نوبة نوبات توترية ارتجاجية، والتي تحدث على مرحلتين. تبدأ الأولى بانقباضات (ارتعاشات) في عضلات الوجه وتستمر من 15 إلى 20 ثانية؛ وتتضمن الثانية انتشار النوبات إلى الأطراف وعضلات الجسم، ويمكن أن تستمر التشنجات العضلية من 5 إلى 25 دقيقة. كما يُلاحظ تشنج الحنجرة، وفشل الجهاز التنفسي، وزرقة عامة، وفقدان الوعي، والتبول والتغوط اللاإراديين. [ 12 ]

بالإضافة إلى الشكل السريري للتشنج العضلي، يُشير المتخصصون إلى تشنج عضلي خفي لدى الأطفال - وهو تكزز كامن مع مستوى كالسيوم طبيعي تقريبًا، وهو شائع الحدوث في الكساح. عند شعور الطفل بالخوف، أو بعد القيء، أو بسبب ارتفاع درجة الحرارة أثناء مرض مُعدٍ، قد يتحول هذا الشكل إلى شكل عرضي. للمزيد من المعلومات حول كيفية اكتشاف التشنج العضلي الخفي، يُرجى قراءة قسم التشخيص.

المضاعفات والنتائج

المضاعفات والعواقب الرئيسية لتشنج العضلات عند الأطفال هي:

• اضطراب نقص الحركة العام؛
• متلازمة الضائقة التنفسية الشديدة أو توقف التنفس بعد تشنج الحنجرة أو نوبة تسمم الحمل؛
• إطالة فترة QT (يتم اكتشافها عن طريق تخطيط كهربية القلب) مع توسع البطين - اعتلال عضلة القلب المتوسع بسبب نقص الكالسيوم في الدم، مما يؤدي إلى فشل القلب.

يمكن أن تؤدي النوبات المطولة من التكزز إلى تلف الجهاز العصبي المركزي، وتأخر النمو العقلي للطفل في المستقبل، وفي الحالات الشديدة، يمكن أن تكون قاتلة. [ 13 ]

التشخيص التشنج عند الطفل

يبدأ التشخيص بفحص تاريخ الطفل المرضي وفحصه. تسمح علامة شفوستيك الإيجابية بالاشتباه بنقص كالسيوم الدم قبل الحصول على نتائج الفحوصات المخبرية: ارتعاش عضلات الأنف أو الشفتين عند النقر على العصب الوجهي بين شحمة الأذن وزاوية الفم. [ 14 ]

ويتم تحديد التشنج الكامن عادة من خلال ما يسمى بعلامة تروسو، عندما تظهر تقلصات الأصابع، وضم الإبهام قسراً، وثني مفاصل السلاميات والمعصمين مع انسداد الحزمة العصبية الوعائية العضدية عن طريق الضغط.

بالإضافة إلى ذلك، تشمل المعايير التشخيصية للتشنج العضلي عند الأطفال انخفاض مستوى الكالسيوم الكلي في الدم <1.75 مليمول/لتر (عند الأطفال حديثي الولادة <1.5 مليمول/لتر) أو الكالسيوم المتأين (iCa) <0.65-0.75 مليمول/لتر.

يُطلب إجراء اختبارات الدم للكالسيوم والفوسفات وإلكتروليتات البلازما والفوسفاتيز القلوية و1،25- ثنائي هيدروكسي فيتامين د، وهرمون الغدة جار الدرقية، ونيتروجين اليوريا في الدم، والكرياتينين؛ كما يُطلب إجراء اختبارات البول لمعرفة كمية الكالسيوم والفوسفات المفرزة.

يتم إجراء التشخيص الآلي باستخدام تخطيط كهربية العضلات (الذي يسمح بتحديد مستوى التوصيل العصبي العضلي)، بالإضافة إلى تخطيط كهربية الدماغ (EEG)، الذي يكشف عن النشاط الكهربائي للدماغ. قد يلزم إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) وفحص بالرنين المغناطيسي للدماغ.

تشخيص متباين

بناءً على حقيقة أن النوبات عند الأطفال دون إثارة مفرطة لألياف العضلات ليست تشنجًا (تكززًا)، يجب أن يستبعد التشخيص التفريقي: صدمة الولادة للدماغ والاعتلال الدماغي الإقفاري؛ النوبات الناجمة عن زيادة الضغط داخل الجمجمة، أو خلل التنسج/نقص تنسج الدماغ أو التشوهات الوعائية الدماغية؛ الصرع والاعتلال الدماغي الصرعي (بما في ذلك الميتوكوندريا والسام)؛ خلل الحركة الانتيابي وفرط الحركة التوتري؛ الجفاف (الناجم عن القيء و/أو الإسهال)، بالإضافة إلى ظهور تشنجات العضلات في المتلازمات الخلقية (ويست، مينكس، لينوكس جاستو، شوارتز جامبل، إلخ).

يُفرّق أيضًا بين الكساح والتشنج وفرط فيتامين د لدى الأطفال. يتميز التسمم بهذا الفيتامين بفرط كالسيوم الدم، وفقدان الشهية، والتقيؤ المتكرر، واضطرابات النوم، وزيادة التعرق، والجفاف، وقد يُسبب أيضًا تشنجات.

علاج او معاملة التشنج عند الطفل

التوصيات السريرية تتعلق بنقص فيتامين د: هناك بروتوكول لعلاج والوقاية من الكساح، معتمد من قبل وزارة الصحة في أوكرانيا.

في حالة تشنج عضلات الحنجرة، يلزم الحصول على مساعدة طارئة، اقرأ المزيد - الإسعافات الأولية لتشنج الحنجرة: خوارزمية الإجراءات

يهدف علاج التشنج التشنجي عند الأطفال إلى تطبيع مستوى الكالسيوم في الدم وإيقاف النوبات، ويتم استخدام الأدوية الأساسية مثل جلوكونات الكالسيوم (محلول 10٪) وكبريتات المغنيسيوم (محلول 25٪)، والتي يتم إعطاؤها عن طريق الحقن. [ 15 ]

الخطوة التالية في علاج هذه الحالة هي إعطاء مستحضرات فيتامين د3 عن طريق الفم: كالسيفيرول ، أكواديتريم، فيجانتول.

انظر أيضًا - علاج الكساح

الوقاية

الوقاية من التشنج العضلي تتمثل في التشخيص في الوقت المناسب والعلاج المناسب للكساح.

ينبغي أيضًا الوقاية من الكساح لدى الأطفال من خلال مراقبة مستوى فيتامين د أثناء الحمل، وفي حال وجود نقص، يُعطى عن طريق الفم من الأسبوع الثامن والعشرين إلى الثاني والثلاثين من الحمل. تُعطى مستحضرات فيتامين د3 (5 ميكروغرام يوميًا) للأطفال. بالإضافة إلى ذلك، من المهم إرضاع الطفل وتغذية الأم بشكل كافٍ خلال فترة الرضاعة. لمزيد من المعلومات، انظر: كيف نمنع الكساح؟

توقعات

إذا تم اكتشاف التكزز الكامن والقضاء عليه، وتم تصحيح نقص الكالسيوم في الدم بشكل مناسب، وتم تقديم المساعدة في الوقت المناسب لتشنج الحنجرة و/أو تسمم الحمل عند الأطفال المصابين بالتشنج، فإن التشخيص يكون مواتيا.

في الحالات الشديدة من تسمم الحمل، والذي يصيب الأطفال في أغلب الأحيان في السنة الأولى من العمر، من الممكن حدوث توقف في الجهاز التنفسي والقلب.