السل المريئي

يحدث مرض السل في المريء نادرًا للغاية، لأن المرور السريع للبلغم المصاب لا يساهم في تثبيت العامل الممرض في الغشاء المخاطي؛ بالإضافة إلى ذلك، فإن الغشاء المخاطي للمريء فقير في الأوعية اللمفاوية، مما لا يساهم أيضًا في إصابة الأخير.

[ 1 ]، [ 2 ]

أسباب مرض السل المريئي

في جميع الحالات، يُعدّ سل المريء مرضًا ثانويًا يحدث كمضاعفات لسل الرئة أو نتيجة انتشار العدوى من الغدد الليمفاوية المحيطة بالقصبة الهوائية أو القصبة الهوائية. تُساهم السحجات وحروق الغشاء المخاطي بالسوائل الكاوية والتضيقات والأورام في تطور سل المريء، مما يُهيئ ظروفًا مواتية لاستقرار عدوى السل في هذه المناطق. لم تُسجّل حالات سل المريء الأولي. يحدث غزو عدوى السل لجدار المريء بطرق مختلفة: دموية، ولمفية، ومن خلال التلامس المباشر مع البلغم المُصاب القادم من الرئتين.

في أغلب الأحيان، يحدث مرض السل في المريء على مستوى تشعب القصبة الهوائية (حتى 50٪)، وبصورة أقل في الثلث العلوي والأقل في الثلث السفلي من المريء، ويتم وصفه على المستوى العياني في شكلين:

1. قرحات سطحية أو أعمق صغيرة الحجم، بيضاوية الشكل ذات حواف رقيقة غير مستوية وقاع مغطى بحبيبات شاحبة؛
2. تسللات تصلبية ذات طبيعة محدودة أو منتشرة، مما يؤدي إلى سماكة جدار المريء وتضييق تجويفه.

من الناحية المرضية، يتم التمييز بين الأشكال الدخنية والتقرحية والتكاثرية لمرض السل المريئي.

الشكل الدخني نادرٌ للغاية، ويُلاحظ في الشكل الدخني العام لمرض السل. تظهر الطفح الجلدي الدخني تحت الغشاء المخاطي، وهو نموذجي لدرنات السل ذات اللون الرمادي.

يتميز الشكل التقرحي بالتواجد على مستوى تشعب القصبة الهوائية ويمكن أن يحدث:

1. على شكل قرحة سلية سطحية واحدة نموذجية ذات حواف متعرجة وقاع رمادي متسخ يفرز سائلاً صديديًا؛ وغالبًا ما تكون القرحة محاطة بعقيدات صفراء صغيرة في مراحل مختلفة من التطور، حتى القرح؛
2. على شكل قرح متعددة مدمجة في مراحل مختلفة من التطور، بيضاوية الشكل، يتطابق محورها الرئيسي مع اتجاه محور المريء. حول القرحة، يكون الغشاء المخاطي متضخمًا ومتسللًا. لا تمتد القرحات أعمق من الطبقة تحت المخاطية ولا تؤثر على الطبقة العضلية. في حالات نادرة، وخاصةً لدى المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة بسبب عدوى السل العام، يمكن أن تؤثر القرحات على جميع طبقات المريء، مما يؤدي إلى تكوين ناسور مريئي-قصبي.

في الشكل التكاثري لسل المريء، عادةً ما يقع الورم الحبيبي السلي فوق تشعب القصبة الهوائية، ويزداد بسرعة ويسد تجويف المريء، مما يسبب انسداده. في هذا الشكل، يتراوح طول الأورام الحبيبية السلية من 1 إلى 12 سم من السطح الداخلي، ويكون موقعها منتظمًا ومتحدة المركز. تكون جدران المريء تحت الأورام الحبيبية سميكة ومتصلبة (الشكل المتصلب)، مما يؤدي إلى انقطاع تجويف المريء تمامًا. تؤثر العملية التكاثرية على كامل سمك جدار المريء وتصل إلى القصبة الهوائية والمنصف، مما يؤثر على هذه الهياكل التشريحية أيضًا. فوق التضيق الناجم عن الورم الحبيبي السلي، يكون الغشاء المخاطي عادةً شاحبًا ومرنًا ومغطى بقرح سطحية.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

تطور مرض السل المريئي

في حال عدم العلاج المسبب في الوقت المناسب، يتطور مرض السل المريئي باتجاه انتشار وتعميق التغيرات المرضية الشكلية في جدار المريء، وغالبًا ما يصاحب ذلك تلف في الأعضاء المجاورة وتدهور سريع وكبير في الحالة العامة بسبب عسر البلع (ضمور الجهاز الهضمي) وتلف عام في الجسم نتيجة السموم. ويتفاقم التطور السريري لمرض السل المريئي بمضاعفات مثل تكوّن ناسور المريء-القصبة الهوائية، وتآكل جدار الأبهر (الذي يؤدي ثقبه إلى الوفاة الفورية للمريض)، والتهاب السحايا السلي الدموي، وغيرها.

إن تشخيص الأشكال الأولية من السل المريئي حذر، ويعتمد إلى حد كبير على شدة السل الأولي وموقعه. أما في الأشكال المتقدمة، التي تتجلى بآفات واسعة وعميقة في المريء، مصحوبة بهزال المريض وتطور العملية الأولية، فيكون التشخيص غير مواتٍ.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأعراض والمسار السريري لمرض السل في المريء

لا يتسم مرض السل المريئي بحد ذاته بأعراض واضحة، مثل التهاب المريء الحاد أو المزمن غير المحدد، وإنما يُحدد أساسًا من خلال شكل الآفة المريئية. وبالتالي، يصاحب وجود القرحات إحساس حارق وألم عند بلع الطعام، يختفي بين كل بلع وآخر. في الشكل المتصلب، يسود عسر البلع، مما يُفاقم الحالة العامة للمريض، حيث تتفاقم العملية الأساسية (في الرئتين والعقد اللمفاوية) بسبب عدم كفاية التغذية، مما يُسبب انخفاضًا في القوة وانخفاضًا في مقاومة الجسم العامة. ومع ذلك، في المرحلة الأولية من الشكل التكاثري، تظل الحالة العامة للمريض مرضية لبعض الوقت، وتكون عملية البلع غير مؤلمة، ولكن بعد ذلك، مع تضيق تجويف المريء وخاصة مع التقرح وتفكك الحبيبات، يحدث ألم شديد تلقائي وتدهور سريع في الحالة العامة.

يؤدي تطور التقرحات في المريء، بالتزامن مع إصابة البلعوم بالسل، إلى اضطراب حاد في عملية البلع وظهور ألم شديد وعفوي، خاصةً في الليل، لا تخففه المسكنات التقليدية. تنتشر هذه الآلام إلى إحدى الأذنين أو كلتيهما، مصحوبة بإحساس حارق خلف عظمة القص، ويزداد عند البلع.

تشخيص مرض السل المريئي

يُعد تشخيص سل المريء صعبًا للغاية، خاصةً في الحالات الكامنة من السل الأولي، وهو مصدر آفة المريء. في المرحلة الأولية، لا يُمكن إلا افتراض وجود هذا المرض. لا يُمكن تأكيده إلا بتنظير المريء، والذي يجب إجراؤه على جميع مرضى السل الرئوي الذين يعانون من صعوبة في البلع. يجب إجراء تنظير المريء، حتى باستخدام منظار ليفي، بحذر شديد، خاصةً في الحالات التقرحية النخرية من آفة المريء، وفي حالة وجود صعوبات في إدخال الأداة، حيث من المُحتمل حدوث ثقب ونزيف مُميت بسبب آفات عميقة في جدار المريء. في مثل هذه الصعوبات، لا ينبغي إجراء تنظير المريء، ويجب إثبات سبب استحالة إجراء هذا الإجراء في التاريخ الطبي.

في حال نجاح تنظير المريء، تُكشف علاماتٌ عيانيةٌ لتلف جدار المريء، ويُشتبه في إصابته بسل المريء، وتُجرى خزعةٌ من الارتشاحات السلية. إن اكتشاف الخلايا الظهارية والعملاقة في الخزعة بين التسوس الجبني وبقايا أنسجة المريء والعدلات القيحية يجعل تشخيص سل المريء موثوقًا.

في الأشكال التقرحية، عادةً ما تكون العملية المرضية موضعية في الجزء الأوسط والعلوي من المريء، بينما في الأشكال المتصلبة التسللية، تكون في الثلث السفلي من العضو. هنا، يتم تحديد سماكة كبيرة في جدار المريء، وحبيبات درنية مميزة، وتضيق، حيث لا يتجاوز تجويف المريء عدة ملليمترات، ويمكن أن يصل طوله إلى 10-12 سم. تكشف الخزعة عن كثافة كبيرة من التكوينات التكاثرية المتصلبة. عادةً ما يتم الكشف عن منطقة متوسعة من المريء فوق التضيق، مليئة ببقايا الطعام وكتلة قيحية. في بعض الأحيان، مع وجود عملية درنية في الرئتين، تتطور بالقرب من المريء وتنتشر إليه، تحدث إزاحات وتشوهات ثانوية لها، بسبب العملية الأولية.

يتم إجراء التشخيص التفريقي بين مرض الزهري والأورام.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

علاج مرض السل في المريء

ينقسم علاج سل المريء إلى علاج عام وعلاج موضعي. يشمل العلاج العام وصف أدوية محددة مضادة للسل، كما هو الحال مع أنواع أخرى من السل (أمينوغليكوزيدات: كاناميسين، ستربتوميسين، ريفابوتين، ريفاميسين، ريفامبيسين، PAS)، بالإضافة إلى أدوية غير محددة (مكملات غذائية نشطة بيولوجيًا: فيتورون، فيتورون-إي، فيتورون تي كيه)، وفيتامينات وأدوية شبيهة بالفيتامينات (ريتينول، إرغوكالسيفيرول). كما يمكن استخدام الجليكوببتيدات (كابريوميسين) والجلوكوكورتيكويدات (هيدروكورتيزون، ديكساميثازون، ميثيل بريدنيزولون)، بالإضافة إلى أدوية تقوية المناعة.

عادةً ما لا يُعطي العلاج الموضعي باستخدام تنظير المريء نتائج إيجابية. يُفاقم كيّ القرحات بنترات الفضة أو حمض اللاكتيك عملية التدمير، وقد يؤدي الاستخدام طويل الأمد لهذا العلاج إلى ورم خبيث في المناطق المصابة. في حالة الألم الشديد، يُوصف نوفوكايين وأنيسثيسين وكوكايين عن طريق الفم. في الحالات المتصلبة، يُعطي إجراء البوجيناج، الذي يُجرى بالتزامن مع العلاج العام المكثف لمرض السل، نتائج إيجابية. في بعض الحالات، يُستخدم فغر المعدة المؤقت لإيقاف المريء عن البلع ولضمان التغذية الكافية.