الألم العضلي الليفي العضلي

يشير مفهوم "الألم العضلي الليفي"، الذي أصبح شائعًا في سبعينيات القرن العشرين بفضل سلسلة من المنشورات التي أجراها هيو سميث وهـ. مولدوفسكي (1977)، إلى اعتبار هذا الاضطراب بمثابة إصابة منتشرة غير روماتيزمية، خارج المفصل، غير التهابية، للجهاز العضلي مع ظواهر مميزة من الألم والتوتر وضعف العضلات.

أدى غياب علامات الطبيعة الالتهابية للمرض إلى التخلي عن المصطلح المنتشر على نطاق واسع سابقًا "التهاب الأنسجة الليفية" واستبداله بالمصطلح الأوسع "الألم العضلي الليفي".

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

الألم العضلي الليفي هو شكل شائع من الأمراض. ولذلك، يُعدّ في الممارسة العامة لطب الروماتيزم أحد الأسباب الثلاثة الأكثر شيوعًا لزيارة الأطباء. وقد لاحظ معظم الأطباء زيادة في معدل الإصابة بالألم العضلي الليفي خلال السنوات الخمس الماضية. وبحلول نهاية عام ١٩٩٤، سُجّلت إصابة ستة ملايين أمريكي بالألم العضلي الليفي، منهم أربعة ملايين امرأة. ووفقًا لباحثين مختلفين، يُصيب الألم العضلي الليفي ٥٪ من الحالات بين الأطباء العامين (كامبل، ١٩٨٣) وحوالي ٢٪ من السكان (وولف، ١٩٩٣). وفي الوقت نفسه، تُشكّل النساء نسبة ٨٠-٩٠٪ من الحالات، وتتراوح أعمارهن بين ٢٥ و٤٥ عامًا. وعادةً ما يبدأ المرض في العقد الثاني أو الثالث من العمر. ومع ذلك، تُسجّل أيضًا حالات ظهور المرض في مرحلة الطفولة. وفي الوقت نفسه، من بين كل ١٥ طفلًا تظهر عليهم أعراض الألم العضلي الليفي، يختفي المرض مع مرور الوقت دون أي أثر لدى ١١ طفلًا.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الأسباب الألم العضلي الليفي

يعتمد الوصف السريري لمرضى الفيبروميالغيا على الألم، وهو سبب زيارة الطبيب. تتنوع الأحاسيس المؤلمة بشكل كبير: مع التركيز على ألم المفاصل (تُعد شكاوى تورم مفصل واحد أو أكثر، والتمدد، وتقييد الحركة شائعة)، مع التركيز على ألم الهيكل العظمي المحوري (عادةً في الرقبة وأسفل الظهر)، مع التركيز على ألم العضلات، والألم المؤلم العام، والألم في الأطراف الطرفية. يُعد وصف "الأميرة وحبة البازلاء" أكثر الاستعارات وضوحًا لوصف مرضى الفيبروميالغيا، نظرًا لشعورهم الشديد بأي مُهيج، بما في ذلك الملامس. غالبًا ما يشعر هؤلاء الأشخاص بالألم عند تمشيط شعرهم، أو كتابة رسالة، أو غسل ملابسهم، وما إلى ذلك.

مسار المرض مزمن ويتطلب الإقامة في المستشفى. تستمر أعراض الألم العضلي الليفي لسنوات وعقود، مع تقلبات طفيفة تحت تأثير عوامل معينة. أظهرت المراقبة طويلة المدى لمرضى الألم العضلي الليفي في إحدى الدراسات الاستشرافية أنه على مدى 15 عامًا، كان حوالي 50% من الأعراض الموصوفة سابقًا عرضة لديناميكيات إيجابية، بينما استمر 75% من المرضى في تناول علاج أو آخر خلال هذه الفترة.

يشير وجود عدد كبير من العوامل المحتملة المرتبطة بالفيبروميالغيا إلى أن الفيبروميالغيا يمكن تصنيفها إما على أنها أولية أو ثانوية (كمظهر من مظاهر بعض الاضطرابات الأولية).

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

الأعراض الألم العضلي الليفي

الأعراض الرئيسية لمتلازمة الألم العضلي الليفي هي الألم (100%)، والتيبس (77%)، والتعب (81.4%). يبدأ الألم العضلي الليفي لدى معظم المرضى تدريجيًا. لاحظ حوالي نصف المرضى ألمًا منتشرًا في مرحلة الطفولة. ومع ذلك، غالبًا ما يرتبط ظهور المرض بعوامل عاطفية، وضغوط نفسية، وتغيرات عائلية، بالإضافة إلى أحداث أخرى: كالصدمات، والجراحة، وغيرها.

الأعراض الأكثر شيوعًا لمتلازمة الألم العضلي الليفي هي الألم، الذي يتفاقم بالتعب والتوتر والنشاط البدني المفرط وعدم الحركة والبرد. يُخفف الألم بالحرارة والتدليك والنشاط البدني والراحة. عادةً ما يكون الألم ثنائي الجانب ومتماثل. يُعد الألم وتيبس الرأس والرقبة من الأعراض الشائعة في الصباح. كما تُعدّ الشكاوى من تقلصات عضلات الساق، والتنميل، والشعور بالتمدد في الأطراف العلوية والسفلية شائعة جدًا. يُعد التعب من أكثر الشكاوى شيوعًا. غالبًا ما يستيقظ المريض أكثر تعبًا مما كان عليه قبل النوم.

السمة الأكثر تميزًا لمرضى الألم العضلي الليفي هي أن الألم يتكرر بعد جس نقاط الزناد. المناطق الأخرى غير مواقع النقاط ليست أكثر حساسية من الأشخاص الأصحاء. المناطق الشائعة لنقاط الزناد هي: نقاط عنقية في منطقة النتوءات المستعرضة للفقرات العنقية الرابعة والخامسة والسادسة؛ على حافة بطن العضلات لعضلات شبه المنحرفة اليمنى واليسرى؛ في منطقة الوصلة الغضروفية الضلعية الثانية على كل جانب؛ عند ارتباط العضلة فوق الشوكة بالحافة الإنسية للكتف على كل جانب؛ في بطن العضلات المعينية أو رافعة الكتف أو العضلات تحت الشوكة؛ 1-2 سم بعيدًا عن اللقيمة الوحشية للمرفق في منطقة الوتر الباسطة المشترك؛ في الربع الجانبي العلوي للأرداف؛ في الأربطة القطنية بين الأشواك على جانبي الفقرات القطنية 0.4.5، SI؛ وسادة دهنية وسطية قريبة من الخط المفصلي الذي يعبر الأربطة الجانبية للركبة؛ نقاط عظمية، وخاصة قمة الكتف أو على الحدبة الكبرى.

إلى جانب الشكاوى الأكثر تميزًا والتي تشمل الألم والتعب والتصلب، يعاني مرضى الألم العضلي الليفي من مجموعة كاملة من الأعراض التي تتكون من اضطرابات جسدية وعقلية وغيرها، وهو ما يؤدي عمومًا إلى سوء تكيف حاد لدى هؤلاء المرضى.

اضطرابات النوم من أكثر أعراض الألم العضلي الليفي شيوعًا (74.6%). الشكاوى الأكثر شيوعًا هي عدم الرضا عن النوم، الذي يلاحظه المرضى صباحًا، مما سمح لنا بوصف النوم في حالة الألم العضلي الليفي بأنه "غير مُجدد". تُظهر دراسات بنية النوم الليلي لدى مرضى الألم العضلي الليفي انخفاضًا حادًا في مراحل النوم العميق، وظهور نشاط ألفا في مرحلة النوم الخامس، والتي تُعرف بنوم ألفا-سيغما، بسبب مُركّبات اليقظة الدقيقة. في الوقت نفسه، يُظهر تحليل ترددات تخطيط كهربية الدماغ أثناء النوم هيمنة المكونات عالية التردد، وانخفاضًا في قوة التذبذبات منخفضة التردد في طيف تخطيط كهربية الدماغ الكلي. يعكس هذا، بشكل عام، على ما يبدو، خللًا في آليات الساعة البيولوجية الداخلية لتنظيم النوم، وقد يكون مرتبطًا بأعراض المرض التي تظهر أثناء اليقظة.

يُعد الصداع أيضًا عرضًا شائعًا لمتلازمة الألم العضلي الليفي، ويُصيب 56% من المرضى بشكل عام: 22% يعانون من الصداع النصفي، و34% يعانون من صداع التوتر. وتختلف شدة هذا الأخير اختلافًا كبيرًا. ومن المهم معرفة أن شدة الصداع وشدة الأعراض الرئيسية لمتلازمة الألم العضلي الليفي مترابطة.

من بين مرضى الألم العضلي الليفي، يُبلغ 30% منهم عن أعراض ظاهرة رينود. تتفاوت درجة أعراضها أيضًا - من تنمل خفيف وبرودة في الأطراف البعيدة، إلا أن الغالبية العظمى من المرضى يعانون من درجات شديدة من أعراضها. يمكن تشخيص متلازمة النفق الرسغي لدى 6% من المرضى.

من السمات المميزة للمرضى المصابين بالفيبروميالغيا هي الإحساس الذاتي بالتمدد وضغط الأنسجة، والذي غالبًا ما يُلاحظ في منطقة اليدين والركبة.

إن وجود المتلازمة الرئيسية - "ألم العضلات" - يستدعي التمييز بين مفهومي "الألم العضلي الليفي" و"متلازمة اللفافة العضلية". فإلى جانب العديد من السمات المشتركة - طبيعة الألم، وتقييد نطاق الحركة، وانتشاره بين النساء، وغيرها - يتميز الألم العضلي الليفي وحده بانتشاره الواسع، وشدة الألم الموضعي، وتكرار حدوثه، بالإضافة إلى نمط من الاضطرابات النفسية النباتية (ارتفاع معدل انتشار اضطرابات النوم، وآلام القلب، واضطرابات القلق والاكتئاب، ومتلازمة القولون العصبي، وغيرها). في متلازمات اللفافة العضلية، لا تُصادف الظواهر المذكورة أكثر من غيرها بين عامة الناس.

يُجمع غالبية الباحثين في دراسة الألم العضلي الليفي على الدور المهم للاضطرابات النفسية النباتية في ظهور أعراض الألم العضلي الليفي. وتشمل هذه الأعراض بشكل رئيسي: الصداع النصفي، وصداع التوتر، واضطرابات النوم، وفرط التنفس، ونوبات الهلع، وآلام القلب، والإغماء، وغيرها. إلى جانب ذلك، يُشير معظم الباحثين إلى ارتفاع نسبة الظواهر النفسية المرضية في الألم العضلي الليفي. تُوجد اضطرابات الشخصية بشكل عام لدى 63.8%، واضطرابات الاكتئاب لدى 80% (مقارنةً بـ 12% من السكان)، والقلق لدى 63.8% (16%). تُؤكد العديد من الدراسات الملاحظات السريرية التي تُشير إلى الدور الكبير للاضطرابات النفسية في نشأة الألم العضلي الليفي ومساره.

تتسم الآراء حول طبيعة الألم العضلي الليفي بالغموض، وقد شهدت تحولاً ملحوظاً من اعتبار الدور الرئيسي للعوامل المعدية والآليات المناعية والغدد الصماء، إلى إدراك الدور الرئيسي للاضطرابات في الآليات الفسيولوجية لتعديل الألم والاضطرابات النفسية (التحول الجسدي للاكتئاب). وبالنظر إلى جميع المفاهيم الحالية إجمالاً، لا يسعنا إلا أن نؤكد على الأرجح ما يلي: الألم العضلي الليفي هو خلل في وظائف النواقل العصبية: السيروتونين، الميلاتونين، النورإبينفرين، الدوبامين، المادة P، التي تساعد في التحكم في الألم والمزاج والنوم والجهاز المناعي. وهذا يفسر الحقائق السريرية التي لا يمكن إنكارها للتوافق العالي للظواهر السريرية (الألم، اضطرابات النوم، الصداع النصفي، الاكتئاب، القلق).

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

التشخيص الألم العضلي الليفي

قام هـ. سميث (1972) وولف (1990) بأولى محاولات وضع معايير تشخيصية للفيبروميالغيا الأولية. لاحقًا، انعكست جميع هذه البيانات الأولية بشكل أكثر تعميمًا في معايير تشخيص الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (1990)، والتي تُعدّ الأكثر استخدامًا حاليًا. أولًا، يُعرّف الفيبروميالغيا بأنه مرض عضلي هيكلي يتميز بألم منتشر تلقائي، وفي الوقت نفسه ألم موضعي متكرر من أماكن معينة تُعرف بنقاط الزناد (TP). ثانيًا، يجب أن يُعاد إنتاج الألم بجس 11 نقطة على الأقل من أصل 18 نقطة زناد مميزة موصوفة. يجب أن تكون مدة الأعراض الموصوفة الأشهر الثلاثة الأخيرة على الأقل. تُعد دراسة نقاط الزناد بالغة الأهمية وتتطلب معرفة دقيقة بموقعها الدقيق. إذا كان المريض يعاني من مجموعة أعراض فيبروميالغيا ولم تكن هناك نقاط زناد "إيجابية" كافية، فلا يُمكننا التحدث إلا عن "فيبروميالغيا محتمل". ثالثا، يجب أن تكون هناك مجموعة أعراض مميزة للاضطرابات النباتية والعقلية والجسدية، والتي سيتم وصفها أدناه.

تُعتبر هذه المتلازمة أولية، إلا أن الألم العضلي الليفي قد يُصاحب العديد من الأمراض الروماتيزمية. في هذه الحالة، لا يُستبعد وجود مرض آخر مُحدد سريريًا لدى المريض إمكانية تشخيصه بالفيبروميالغيا. ومن الشروط الضرورية الأخرى لتشخيص الألم العضلي الليفي الأولي وجود نتائج طبيعية للفحوصات المخبرية.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

علاج او معاملة الألم العضلي الليفي

يجب أن تكون أساليب علاج الألم العضلي الليفي فردية بحتة. ويتطلب الأمر تقييمًا سريريًا دقيقًا للأعراض الرئيسية للألم العضلي الليفي: الاضطرابات النفسية، وشدة متلازمة الألم، وحالة نقاط الزناد. هناك عدة اتجاهات للعلاج العلاجي للألم العضلي الليفي.

1. للبنزوديازيبينات عمومًا مؤشرات نسبية لعلاج الألم العضلي الليفي (باستثناء ألبرازولام)، إذ إنها، إلى جانب بعض التأثيرات السريرية، تُسبب قلة النوم في المرحلة الرابعة وقد تُجدد أعراض الألم العضلي الليفي. يُوصف ألبرازولام بجرعة تتراوح بين 0.25 و1.5 ملغ ليلًا. ويكون فعالًا بشكل خاص عند استخدامه مع جرعة عالية من الإيبوبروفين (2400 ملغ). أما كلونازيبام (0.5-1 ملغ ليلًا) فهو فعال بشكل خاص في علاج التقلصات الليلية.
2. مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات فعالة للغاية في علاج الألم العضلي الليفي (أميتريبتيلين ٢٥-٥٠ ملغ ليلاً، سيكلوبناريين ١٠-٣٠ ملغ). مع الاستخدام المطول، يُلاحظ تحسن في النوم، وانخفاض في الألم، واسترخاء العضلات. الآثار الجانبية لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات معروفة جيدًا، ولكن نادرًا ما وُصفت لدى مرضى الألم العضلي الليفي.
3. تتميز الأدوية المُعززة للسيروتونين بفعالية عالية نسبيًا في علاج الألم العضلي الليفي، وخاصةً في حالات ارتفاع مستويات اضطرابات الاكتئاب. مع ذلك، قد تُسبب أدوية هذه المجموعة (مثل بروزاك ٢٠ ملغ صباحًا) الأرق، لذا يُنصح بدمجها مع مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. قد يكون سيرترالين (٥٠-٢٠٠ ملغ) فعالًا لدى بعض المرضى. يُعد باكسيل (٥-٢٠ ملغ) الخيار الأمثل في هذه المجموعة.
4. مرخيات العضلات: نورفليكس (50-100 ملغ مرتين في اليوم) له تأثير مسكن مركزي، فليكسريل، وغيرها. هذه الأدوية أكثر فعالية في علاج الألم العضلي الليفي أيضًا بالاشتراك مع مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.
5. يمكن أن تكون مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (ريلافين، فولتارين، إيبوبروفين، إلخ) فعالة في علاج الألم العضلي الليفي. ويمكن استخدامها على شكل كريمات ومراهم.

العلاج الطبيعي لمرض الألم العضلي الليفي غير فعال في المراحل المتقدمة من المرض. وتشير الملاحظات إلى التأثير الإيجابي لممارسة التمارين الهوائية بانتظام على هؤلاء المرضى.

إلى جانب العلاج الدوائي، لوحظت كفاءة عالية إلى حد ما لمختلف التعديلات على العلاج النفسي.