الصرع - نظرة عامة على المعلومات

يُعد الصرع من أكثر الأمراض العصبية شيوعًا وخطورة، وهو يصيب أي عمر. ورغم التقدم الكبير في تشخيص وعلاج هذا المرض، إلا أن أساليب العلاج الحالية لا تُمكّن العديد من المرضى من السيطرة على النوبات بشكل كافٍ، ولا تُسبب آثارًا جانبية خطيرة.

النوبة الصرعية هي اندفاعة غير طبيعية وغير منضبطة من النشاط الكهربائي في خلايا المادة الرمادية من القشرة المخية، مما يُعطل مؤقتًا وظائف الدماغ الطبيعية. وعادةً ما تكون مصحوبة بفترة وجيزة من اضطراب الوعي مصحوبًا باضطرابات حركية وحسية وسلوكية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الأسباب الصرع

قد تُثار نوبة صرع معزولة لدى الأفراد الأصحاء نتيجة عوامل ضغط قابلة للعكس (مثل نقص الأكسجين، وانخفاض سكر الدم، والحمى لدى الأطفال). ويُشخَّص المريض عندما يُصاب بنوبتين أو أكثر من الصرع غير المصاحبة لعوامل ضغط قابلة للعكس.

وفقًا لعلم الأسباب، يُقسّم الصرع إلى صرع عرضي (مع سبب معروف ، مثل ورم في المخ أو سكتة دماغية) أو صرع مجهول السبب (سببه غير معروف). قد يكون للصرع مجهول السبب أساس وراثي.

في النوبات المعممة، يؤثر النشاط الكهربائي الشاذ بشكل منتشر على كامل قشرة نصفي الكرة المخية منذ البداية، وعادةً ما يُلاحظ فقدان الوعي. غالبًا ما ترتبط النوبات المعممة باضطرابات أيضية في الدماغ، بما في ذلك تلك الناجمة عن عوامل وراثية. تشمل النوبات المعممة أيضًا نوبات حديثي الولادة ونوبات الغيبوبة، والنوبات التوترية الرمعية، والنوبات الرمعية العضلية.

غالبًا ما تتطور النوبات الجزئية (البؤرية) نتيجةً لاضطرابات بنيوية بؤرية. يبدأ النشاط العصبي المرضي في منطقة واحدة من القشرة المخية. يمكن أن تكون النوبات الجزئية بسيطة (دون فقدان الوعي) أو معقدة (مع تغير في الوعي، ولكن دون فقدانه تمامًا). في بعض الأحيان، في حالة الإصابة البؤرية، يُغطي الإثارة الصادرة عنها نصفي الدماغ بسرعة كبيرة، مما يؤدي إلى حدوث أزمة عامة فورًا عندما لا يكون لدى المظاهر البؤرية الوقت الكافي للتطور، أو يليها نوبة بؤرية قصيرة (تُسمى التعميم الثانوي).

العوامل المسببة

ولاية	أمثلة
أمراض المناعة الذاتية	التهاب الأوعية الدموية الدماغية، التصلب المتعدد (نادرًا)
الوذمة الدماغية	تسمم الحمل، اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، انسداد البطين
نقص تروية الدماغ	متلازمة آدامز-ستوكس، الخثار الوريدي الدماغي، الاحتشاءات الدماغية الانسدادية، التهاب الأوعية الدموية
إصابة الدماغ الرضحية	صدمة الولادة، كسر الجمجمة، الصدمة النافذة
التهابات الجهاز العصبي المركزي	فيروس نقص المناعة البشرية، خراج الدماغ، ملاريا الأربعة أيام، التهاب السحايا، داء الكيسات المذنبة العصبي، الزهري العصبي، داء المقوسات، التهاب الدماغ الفيروسي
التشوهات الخلقية	الاضطرابات الوراثية (على سبيل المثال، نوبات اليوم الخامس، وأمراض الشحوم مثل مرض تاي ساكس)، والأمراض المرتبطة بضعف هجرة الخلايا العصبية (على سبيل المثال، التشوهات الخلقية)
الأدوية	تسبب النوبات: الكوكايين، ومنشطات الجهاز العصبي المركزي الأخرى، والسيكلوسبورين، والتاكروليموس، والبنتايلينيتيترازول، والبيكروتوكسين، والستركنين. خفض عتبة النشاط الصرعي: الأمينوفيلين، ومضادات الاكتئاب، ومضادات الهيستامين المهدئة، والأدوية المضادة للملاريا، وبعض مضادات الذهان (مثل كلوزابين)، والبوسبيرون، والفلوروكينولون، والثيوفيلين.
تلف واسع النطاق في الدماغ	نزيف داخل الجمجمة وأورام
ارتفاع الحرارة	الحمى، ضربة الشمس
الاضطرابات الأيضية	عادةً ما يكون نقص سكر الدم، نقص صوديوم الدم؛ وفي حالات أقل شيوعًا يكون حمض أميني في البول، ارتفاع سكر الدم، نقص مغنيسيوم الدم، ارتفاع صوديوم الدم
تغير الضغط	مرض تخفيف الضغط، الأكسجين عالي الضغط
متلازمات الانسحاب	الكحول، والمخدرات، والباربيتورات، والبنزوديازيبينات

النوبات التي تحدث في اليوم الخامس (النوبات الوليدية الحميدة) هي أزمات توترية ارتجاجية تتطور بين اليوم الرابع والسادس من الحياة عند الأطفال حديثي الولادة الأصحاء؛ أحد أشكالها وراثي.

يبدأ الصرع مجهول السبب عادةً بين سن الثانية والرابعة عشرة. وترتفع نسبة حدوث النوبات المصحوبة بأعراض لدى حديثي الولادة وكبار السن. أما لدى الأطفال دون سن الثانية، فعادةً ما تكون ناجمة عن عيوب خلقية، أو إصابات أثناء الولادة، أو اضطرابات أيضية. وتُعدّ نسبة كبيرة من النوبات التي تحدث في مرحلة البلوغ ثانوية، وتنجم عن إصابات دماغية، أو أعراض انسحاب الكحول، أو أورام، أو أمراض وعائية دماغية؛ وفي 50% من الحالات، يبقى سبب النوبات مجهولاً. وغالباً ما تكون حالات الصرع لدى كبار السن ناجمة عن ورم دماغي أو سكتة دماغية. أما النوبات التالية للصدمة، والتي تلي إصابات الدماغ الرضحية المصحوبة بكسور في الجمجمة، أو نزيف داخل الجمجمة، أو خلل عصبي بؤري، فتتطور في 25-75% من الحالات.

يتم تعريف حالات محاكاة النوبات الصرعية لدى الأفراد الذين يعانون من اضطرابات نفسية على أنها نوبات غير صرعية أو نوبات كاذبة.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

طريقة تطور المرض

تحدث نوبة الصرع نتيجة اختلال التوازن بين الجهازين المنبه والمثبط في الدماغ. تُحدث أنواع مختلفة من هذا المرض بآليات فسيولوجية مختلفة، وترتبط بتلف مناطق مختلفة من الدماغ. تُعزز بعض الأدوية المضادة للصرع التأثيرات المثبطة في الجهاز العصبي المركزي، مما يُسهّل انتقال الجابائيات العصبية، بينما يُضعف بعضها الآخر الترابط العصبي المُنبه، مما يُقلل من نشاط الجهاز الغلوتاماتي. تُعيق بعض الأدوية المضادة للصرع التفريغات العصبية السريعة من خلال التفاعل مع قنوات الصوديوم في الخلايا العصبية. منذ ظهور الفينوباربيتال عام ١٩١٢، طُوّرت عشرات الأدوية المضادة للصرع. حتى الآن، لا يوجد دواء واحد أكثر فعالية من غيره، إذ لا يُجدي أي منها نفعًا في جميع أنواع الأزمات وفي جميع الحالات. في هذا الصدد، يعتمد اختيار الدواء على التشخيص الدقيق والاستجابة السريرية.

العديد من المشاكل المرتبطة بهذا المرض ليست طبية فحسب، بل نفسية واجتماعية أيضًا. في الحالات التي لا تُسيطر فيها الأدوية على النوبات، قد تكون علاجات أخرى، مثل جراحة الأعصاب، فعّالة. الهدف النهائي لأي علاج للصرع هو القضاء على حالات هذا المرض وتحسين نوعية حياة المرضى.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

الأعراض الصرع

قد تسبق النوبة الصرعية هالة حسية أو أعراض نفسية (مثل رائحة لحم متعفن، أو شعور بفراشة ترفرف في المعدة). تنتهي معظمها تلقائيًا في غضون دقيقة أو دقيقتين. بعد النوبات مباشرةً (عادةً ما تكون عامة)، تحدث حالة ما بعد النوبة، حيث ينام المريض نومًا عميقًا، وعندما يستيقظ، لا يتذكر شيئًا، ويشكو من ضعف عام وإرهاق وصداع. أحيانًا، يحدث شلل تود (شلل مؤقت في الجزء المصاب بالنوبة من الجسم). تستمر حالة ما بعد النوبة عادةً من عدة دقائق إلى ساعة.

بين النوبات، عادةً ما يبدو مرضى هذا المرض سليمين عصبيًا، مع أن الجرعات العالية من مضادات الاختلاج تُثبط ردود الفعل النفسية الحركية. عادةً ما يكون أي تفاقم في الاضطرابات النفسية أو العقلية ناتجًا عن الاضطراب العصبي الكامن الذي تسبب في تطور المرض، وليس عن النوبات بحد ذاتها. في حالات نادرة، يكون المرض مقاومًا للعلاج (حالة صرعية).

النوبات الجزئية البسيطة (البؤرية)

تبدأ النوبات الجزئية البسيطة بأعراض حركية أو حسية أو نفسية حركية محددة، ولا يصاحبها فقدان للوعي. تشير الأعراض المحددة إلى المنطقة الدماغية المصابة. في نوبات جاكسون، تبدأ الأعراض الحركية البؤرية في اليد أو القدم ثم تنتشر إلى الطرف بأكمله. تبدأ بعض النوبات البؤرية في الوجه، ثم تشمل التشنجات الذراع، وأحيانًا الساق. تظهر بعض النوبات الحركية البؤرية مع رفع الذراع والتوجه نحو الذراع المتحرك. أحيانًا تصبح عامة.

[ 17 ]، [ 18 ]

النوبات الجزئية المعقدة

غالبًا ما تسبق النوبة الجزئية المعقدة هالة. خلال نوبة الصرع، يفقد المريض التواصل مع البيئة المحيطة لفترة وجيزة، وتكون عيناه مفتوحتين على مصراعيهما، وينظر إلى نقطة واحدة؛ وقد يقوم بحركات تلقائية عشوائية أو يصدر أصواتًا غير مفهومة. لا يفهم الكلام الموجه إليه، ويقاوم أحيانًا محاولات مساعدته. تستمر نوبة الصرع دقيقة أو دقيقتين، وتستمر حالة الارتباك لمدة دقيقة أو دقيقتين إضافيتين بعد النوبة، ولكن يظهر فهم نسبي لما يحدث (يتجنب المريض عمدًا المحفزات المؤلمة). قد يهاجم المريض أي شخص يحاول كبح جماحه أثناء النوبة، ولكن السلوك العدواني غير المبرر غير معهود.

عندما يكون موضع الآفة في الفص الصدغي الأيسر، يمكن أن تُسبب النوبات اضطرابًا في الذاكرة اللفظية، أما عند موضعها في الفص الصدغي الأيمن، فقد تُسبب اضطرابات في الذاكرة البصرية المكانية. خلال فترة النوبات، يُعاني مرضى الشكل الصدغي من المرض أكثر من غيرهم من اضطرابات نفسية: تُكتشف مشاكل نفسية خطيرة لدى 33% من المرضى، بينما تظهر أعراض الذهان الشبيه بالفصام أو الاكتئاب لدى 10%. من السمات المميزة تغيرات في السلوك، لا سيما ظهور تدين مفرط، أو اعتماد واضح على الآخرين، أو ميل إلى الإفراط في الكتابة (أسلوب كتابة يتميز بالإسهاب المفرط، والإصرار المتشدد على ذكر تفاصيل غير مهمة، والميل إلى إدخال كلمات غير مفهومة)، أو تغيرات في السلوك الجنسي.

[ 19 ]، [ 20 ]

يستمر الصرع الجزئي

هذا النوع النادر من النوبات الحركية البؤرية يصيب عادةً ذراعًا أو نصف وجه؛ وتتوالى النوبات على فترات بضع ثوانٍ أو دقائق، وتظهر على فترات تستمر لأيام أو أسابيع، وأحيانًا لسنوات. يحدث الصرع الجزئي المستمر لدى البالغين عادةً بسبب آفة هيكلية في أنسجة المخ. أما لدى الأطفال، فهو عادةً عملية التهابية بؤرية في قشرة المخ (مثل التهاب الدماغ راسموسن) بسبب عدوى فيروسية مزمنة أو مرض مناعي ذاتي.

[ 21 ]، [ 22 ]

النوبات المعممة

تحدث مع فقدان الوعي واضطرابات الحركة منذ بداية النوبة.

تتميز التشنجات الطفولية (تشنجات السلام) بثني مفاجئ للذراعين مع انحناء الجسم للأمام ومدّ الساقين. تستمر النوبات لبضع ثوانٍ فقط، ولكنها قد تتكرر عدة مرات خلال اليوم. تحدث فقط في السنوات الخمس الأولى من العمر، ويمكن أن تحل محلها لاحقًا أنواع أخرى من النوبات. عادةً ما تكون هناك علامات على تلف عضوي في الدماغ.

تتميز حالات الغيبوبة (المعروفة سابقًا باسم الصرع الخفيف) بفقدان الوعي لمدة تتراوح بين 10 و30 ثانية، مع فقدان أو الحفاظ على قوة العضلات. لا يسقط المريض، ولا تحدث تشنجات، ولكنه في الوقت نفسه يتوقف فجأة عن جميع أنشطته ويستأنفها بعد الأزمة. لا توجد فترة ما بعد النوبة بحد ذاتها، وكذلك الوعي بما حدث. يتم تحديد حالات الغيبوبة وراثيًا وتحدث بشكل رئيسي عند الأطفال. بدون علاج، تتكرر حالات الغيبوبة عدة مرات في اليوم، وخاصة في بيئة هادئة. يمكن أن تحدث النوبات بسبب فرط التنفس، ولكن نادرًا - أثناء المجهود البدني. تستمر حالات الغيبوبة غير النمطية لفترة أطول، وتكون مصحوبة بوخز أو حركات تلقائية أكثر وضوحًا وتكون مصحوبة بفقدان أقل وضوحًا للوعي بما يحدث. لدى معظم المرضى تاريخ من تلف عضوي في الدماغ وتأخر في النمو وأنواع أخرى من النوبات. تستمر حالات الغيبوبة غير النمطية عادةً حتى مرحلة البلوغ.

تحدث النوبات الارتخائية عند الأطفال.

وهي تتميز بفقدان كامل قصير المدى لقوة العضلات والوعي، مما يؤدي إلى السقوط ويزيد بشكل كبير من خطر الإصابة، وخاصة إصابة الدماغ الرضحية.

عادةً ما تبدأ النوبات التوترية الرمعية المعممة (الأولية المعممة) بصرخة لا إرادية، يتبعها فقدان للوعي وسقوط مصحوب بتشنجات توترية ثم تشنجات ارتجاجية في الأطراف والجذع والرأس. يحدث أحيانًا أثناء النوبة تبول وتغوط لا إرادي، مع رغوة في الفم. يستمر الصرع عادةً من دقيقة إلى دقيقتين. تبدأ النوبات التوترية الرمعية المعممة الثانوية بنوبات جزئية بسيطة أو معقدة.

حالات الصرع الرمعي العضلي هي تشنجات قصيرة وسريعة كالبرق في أحد الأطراف أو أكثر أو في الجذع. يمكن أن تتكرر عدة مرات، وتتطور إلى نوبة توترية ارتجاجية. وعلى عكس النوبات الأخرى المصاحبة لاضطرابات الحركة الثنائية، لا يُفقد الوعي إلا في حالة حدوث نوبة معممة.

يتطور الصرع الرمعي العضلي لدى الأطفال في مرحلة الطفولة أو المراهقة. تتكون نوبات الرمع العضلي الثنائية من ارتعاشات نبضية غير منتظمة، مفردة أو قصيرة، في الذراعين، وأحيانًا في الأطراف السفلية، عادةً في حالة وعي، والتي تتطور في 90% من الحالات إلى نوبات توترية ارتجاجية عامة. غالبًا ما تحدث هذه النوبات بسبب قلة النوم وشرب الكحول، وغالبًا ما تحدث في الصباح بعد الاستيقاظ.

تحدث النوبات الحموية عند ارتفاع درجة حرارة الجسم، ولكن لا ينبغي أن تكون هناك أي علامات على وجود عدوى داخل الجمجمة. تحدث النوبات الحموية لدى حوالي 4٪ من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3 أشهر و5 سنوات. النوبات الحموية الحميدة هي نوبات قصيرة المدى ومعزولة ومعممة منشط ارتجاجي. النوبات الحموية المعقدة هي نوبات بؤرية، وتستمر لأكثر من 15 دقيقة، وتتكرر مرتين أو أكثر خلال اليوم. المرضى الذين يعانون من النوبات الحموية لديهم احتمال متزايد للإصابة بنوبات متكررة غير مصحوبة بالحمى في المستقبل؛ 2٪ يصابون بالمرض. يزداد احتمال الإصابة بحالات متكررة من المرض في المستقبل لدى الأطفال الذين يعانون من نوبات حموية معقدة، والذين لديهم أمراض عصبية سابقة، مع ظهور النوبات قبل سن عام واحد، أو وجود الصرع في التاريخ العائلي.

[ 23 ]

حالة الصرع

في حالة الصرع، تتوالى النوبات التوترية الرمعية المعممة (نوبتان أو أكثر) لمدة 5-10 دقائق، ولا يستعيد المريض وعيه خلال الفترات الفاصلة بينها. وقد عُدِّلت الفترة الزمنية "أكثر من 30 دقيقة" المُعتمدة سابقًا لتصنيف هذه الحالة، وذلك لتوفير الرعاية الطبية في أسرع وقت ممكن. في حال عدم تقديم المساعدة، تؤدي النوبة المعممة التي تستمر لأكثر من ساعة إلى تلف دماغي مستمر، وقد تكون قاتلة. ومن بين الأسباب العديدة التي تُحفز تطورها، يُعد التوقف عن تناول مضادات الاختلاج أكثرها شيوعًا. أما في حالات النوبات الجزئية المعقدة أو الغيبوبة، فغالبًا ما تتجلى في فقدان الوعي لفترة طويلة.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

سلوك

يعد الصرع محل اهتمام الأطباء النفسيين الشرعيين بسبب تأثيراته على الوعي (الذي قد يكون مرتبطًا بارتكاب جريمة) وارتباطه السببي المحتمل باضطراب السلوك (بما في ذلك الجريمة) خلال الفترة بين النوبات.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

هالة

إنها البؤرة الرئيسية للنوبة، وتحدث قبل فقدان الوعي. يدرك المريض وجود تجارب متنوعة، تُحددها منطقة التفريغ في الدماغ، ويستطيع تذكرها لاحقًا. عادةً، تتميز الهالة بحركات لا إرادية في الأطراف، وأحاسيس متفرقة، وانفعالات، وهلوسات متنوعة، وأفكار اقتحامية. قد تتطور الهالة إلى نوبة كاملة أو لا.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

فقدان الوعي الكامل

قد تكون قصيرة جدًا، كما في الصرع الخفيف، أو تدوم لبضع دقائق، كما في الصرع الكبير. كما وُصفت حالة من الذهول، والتي قد تحدث في الصرع الخفيف نتيجةً لنوبات متتابعة سريعة من المرض.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

التلقائية الصرعية

في حالة وجود نمط غير طبيعي من النشاط الكهربائي في الدماغ، عادةً في المنطقة الصدغية (نوبات جزئية معقدة متنوعة)، قد يُظهر الشخص نشاطًا معقدًا وهادفًا جزئيًا. يُمارس هذا النشاط في حالة من الوعي الغائم، مع قدرته على التحكم في وضعية جسمه وتوتر عضلاته. عادةً ما تستمر الآلية من عدة ثوانٍ إلى عدة دقائق، وعادةً أقل من خمس دقائق، مع أنها قد تستمر لفترة أطول في حالات نادرة (الحالة النفسية الحركية). يبدو هذا الشخص للمراقب الخارجي وكأنه مصدوم من شيء ما، أو يبدو سلوكه غير ملائم في هذه الحالة. قد تصل الحالة إلى ذروتها بنوبات صرع شديدة. عادةً ما تكون لدى هذا الشخص ذاكرة مضطربة عن الآلية. نظريًا، يمكن ارتكاب "جريمة" في هذه الحالة إذا، على سبيل المثال، كان الشخص يحمل سكينًا في يده في بداية الآلية، ثم استمر في القيام بحركات قطع.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]

الفوجات

يشبه هذا الاضطراب السلوكي التلقائية الصرعية المعقدة، ولكنه يستمر لفترة أطول بكثير (عدة ساعات أو أيام). خلال هذه الفترة، قد يقوم المريض برحلات، أو يشتري، وما إلى ذلك. على أي حال، يبدو هذا السلوك غريبًا بعض الشيء. لا يحتفظ المريض بمثل هذا الحدث في ذاكرته. قد تُسبب مشكلة التمييز بين نوبات الهلع الصرعية والنفسية المنشأ، والتي تتطابق في الواقع في جوانب عديدة، صعوبات كبيرة. قد يُساعد في هذا الصدد وجود تاريخ من النوبات، واضطرابات تخطيط كهربية الدماغ، ووجود نوبات الهلع في التاريخ المرضي.

حالات الشفق

يوصي ليشمان بأن يقتصر هذا المصطلح على نوبات من التجارب الذاتية الشاذة المطولة التي تستمر لعدة ساعات مع ضعف الوعي. وهو سلوك أشبه بالأحلام، شارد الذهن، وبطء في رد الفعل. وتتفاوت درجة رد الفعل تجاه البيئة بشكل كبير. يشعر الشخص بمشاعر شديدة من الذعر أو الرعب أو الغضب أو النشوة؛ وقد يجلس هادئًا أثناء النوبة، ولكنه قد يُصاب أيضًا بنوبات مفاجئة من السلوك العدواني أو المدمر. يمكن أن يكون هؤلاء الأشخاص شديدي الانفعال، وقد يُظهرون نوبات غضب عند أي محاولة للتدخل. وقد يؤدي هذا إلى ارتكاب "جريمة". تصاحب التجارب المذكورة اضطرابات في النشاط الكهربائي للدماغ، وغالبًا ما يكون التركيز في المنطقة الصدغية. وقد تنتهي هذه الحالة بالصرع الكبير.

حالات ما بعد النوبة

بعد النوبة، قد يواجه الشخص صعوبة في استعادة وعيه الكامل. يبدو الشخص مرتبكًا ومرتبكًا. يكون سريع الانفعال، وقد يبدي سلوكًا عدوانيًا (قد يؤدي إلى ارتكاب جريمة)، وهو عادةً رد فعل على تدخل غير مرغوب فيه من الآخرين. أحيانًا تحدث حالة من الشفق التالي للنوبة، والتي قد تستمر من بضع ساعات إلى بضعة أيام، وتتميز بالخمول والهلوسة والاضطراب العاطفي، أو الذهان البارانويدي التالي للنوبة.

اضطرابات سلوكية بين النوبات

العلاقة بين الصرع واضطراب السلوك بين النوبات معقدة. قد يكون ذلك نتيجةً لتغيرات في الدماغ تُسبب المرض، أو تغيرات في الدماغ ناجمة عن الشكل الحاد أو الأدوية؛ وقد يكون أيضًا نتيجةً للتأثير النفسي للمعاناة من المرض. كما تُذكر أي اضطرابات أو أمراض نفسية مصاحبة كسبب محتمل لاضطراب السلوك بين النوبات.

نتيجة التعرض للعوامل المذكورة أعلاه، قد يعاني الشخص من:

• تغيرات في الحالة العاطفية أو الشخصية؛
• حالات مشابهة للمرض العقلي؛
• درجة معينة من التخلف العقلي؛ أو
• اضطرابات السلوك الجنسي.

[ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]

تغيرات في الحالة العاطفية أو السلوك أو الشخصية

[ 49 ]

مقدمة النوبات

يلاحظ بعض الأشخاص (غالبًا في الشكل المؤقت للمرض) تغيرات في حالتهم النفسية قبل ساعات أو أيام من نوبة الصرع الكبرى. عادةً ما تكون هذه حالة مزعجة مصحوبة بزيادة في الانفعال والتوتر وكآبة المزاج. قد ترتبط هذه الحالة النفسية بسلوكيات صعبة. في مثل هذه الحالة، من الممكن الاعتداء على شخص آخر.

اضطراب السلوك عند الأطفال

لقد ثبت أن الأطفال المصابين ببعض أنواع الصرع (وخاصةً صرع الفص الصدغي) أكثر عرضة من الطبيعي لإظهار سلوك معادٍ للمجتمع. لا يرتبط هذا السلوك ارتباطًا مباشرًا بالنوبات، بل يُرجَّح أن يكون نتيجة تفاعل معقد لعوامل عديدة، بما في ذلك تلف الدماغ، والتأثيرات العائلية السلبية، ونوع النوبة، واستجابة الطفل النفسية للمرض، وتأثير العلاج الدوائي، وأثر الاستشفاء أو الإيداع في مؤسسة متخصصة. الأطفال المصابون بالصرع الخفيف أقل عرضة لإظهار العدوانية من الأطفال المصابين بالصرع الكبير.

[ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]

اضطرابات الشخصية لدى الأفراد

من المُسلَّم به عمومًا الآن عدم وجود اضطراب شخصية صرعي مُحدَّد. أما السمات السلوكية التي كان يُعتقد سابقًا أنها ناجمة عن اضطراب الشخصية الصرعية، فقد أصبح يُفهم الآن أنها ناتجة عن مزيج من تلف الدماغ، والإقامة في المؤسسات، وتأثيرات مضادات الاختلاج المُستخدمة لدى كبار السن. وتُعدّ سمات الشخصية، كالعدوانية، أكثر شيوعًا في شكل الفص الصدغي من الاضطراب. وفي نسبة ضئيلة من الأفراد الذين يُعانون من اضطراب الشخصية، يُرجَّح أن يكون سببه متعدد العوامل. وتشمل هذه العوامل التأثيرات النفسية الاجتماعية، والتأثيرات المُتعلقة بتلف الدماغ، والنشاط الكهربائي غير الطبيعي بين النوبات، وتأثير مضادات الاختلاج.

القيود العقلية

يُعد الصرع أكثر شيوعًا بين الأفراد المصابين بالتخلف العقلي. ويعكس هذا اضطرابًا دماغيًا عميقًا قد يكون السبب وراء كلتا الحالتين. من الواضح أن النوبات الشديدة قد تؤدي إلى تلف دماغي، مما قد يُفاقم مستوى القصور العقلي الموجود بالفعل لدى الشخص. من بين الأفراد المصابين بالتخلف العقلي الشديد، كان لدى 50% منهم تاريخ من نوبات الصرع. ومع ذلك، إذا استُبعد تلف الدماغ، يكون ذكاء الأطفال ضمن الحدود الطبيعية.

الخلل الوظيفي الجنسي

تشير العديد من الدراسات باستمرار إلى انخفاض الرغبة الجنسية والعجز الجنسي لدى الأفراد. ومع ذلك، إذا استبعدنا افتراض انخفاض مستويات الهرمونات الجنسية الذكرية، فإن الارتباط المباشر بين المرض والخلل الجنسي لا يقبله المتخصصون. نادرًا ما تُلاحظ فرط الرغبة الجنسية. في بعض الحالات النادرة، يُظهر ارتباطًا بالصرع الصدغي، والشهوة الجنسية، والتحول الجنسي. تصف الدراسات حالات تدّعي أن الاستئصال الجراحي للآفة في المنطقة الصدغية قد شفى الشهوة الجنسية. ومع ذلك، ليس من الواضح ما إذا كانت هناك بالفعل علاقة مباشرة بالشكل الصدغي للمرض، أو ما إذا كان الخلل الجنسي نتيجةً لتشوهات في العلاقات الإنسانية بسبب الشخص المعني.

الجرائم

في القرن التاسع عشر، اعتُبر الصرع أو الميل إليه سمةً للعديد من المجرمين. علاوةً على ذلك، ووفقًا لمفاهيم ذلك الوقت، اعتُبرت الجرائم المرتكبة في حالة غضب أعمى مظهرًا من مظاهر عملية الصرع. تدحض الأبحاث الحديثة وجهة النظر هذه. لم تجد دراسات المرضى الذين يزورون العيادات الخارجية إجرامًا مفرطًا لديهم. في الوقت نفسه، كشفت دراسة أكثر شمولاً أجراها جودموندسون لجميع الآيسلنديين عن زيادة طفيفة في الإجرام لدى الرجال المصابين بهذا المرض. أظهر غون أن انتشار المرض في السجون الإنجليزية أعلى منه في عموم السكان: بين السجناء، عانى 7-8 أشخاص من المرض لكل ألف، بينما في عموم السكان - 4-5 أشخاص. في دراسة أجريت على 158 سجينًا، لم يتم الحصول على دليل مقنع على ارتكاب جريمة في حالة تلقائية، على الرغم من أن عشرة أشخاص ارتكبوا جرائم مباشرة قبل بدء النوبة أو مباشرة بعد نهايتها. في دراسة أجريت على 32 شخصًا في مستشفيات متخصصة، ربما كان اثنان منهم في حالة ارتباك ما بعد الحادثة وقت ارتكاب جريمة. مع أن الصرع قد يكون بالفعل عاملًا يؤدي إلى سلوك معادٍ للمجتمع في بعض الحالات، إلا أن هذا الارتباط لا يُعبّر عنه عادةً بين الأفراد، ونادرًا ما تُرتكب الجرائم خلال الأزمات.

1. قد تقع الجريمة في حالة اضطراب، سببها النوبة نفسها. وهذا نادر الحدوث.
2. من الممكن أن تكون الجريمة والهجوم مجرد مصادفة.
3. قد يكون تلف الدماغ الناتج عن الصرع سبباً في حدوث مشاكل في الشخصية تؤدي بدورها إلى سلوك معادي للمجتمع.
4. قد يتطور لدى المريض موقف معادي للمجتمع تجاه الظواهر نتيجة الصعوبات التي يواجهها في الحياة بسبب المرض.
5. إن بيئة الحرمان في مرحلة الطفولة المبكرة يمكن أن تؤدي إلى نشوء موقف معادٍ للمجتمع تجاه الظواهر وتعريض الشخص لتأثير العوامل المسببة للصرع.
6. الأفراد المعادون للمجتمع هم أكثر عرضة للوقوع في مواقف خطيرة ويعانون من إصابات في الرأس أكثر من الأشخاص العاديين والتي يمكن أن تسبب المرض.

[ 55 ]، [ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]

تغيرات تخطيط كهربية الدماغ والجرائم العنيفة

من غير المرجح أن يكون العنف حدثًا شائعًا مرتبطًا بشكل مباشر بالنوبات. عادةً ما يحدث أي عنف مرتبط بالنوبات في حالة ما بعد الارتباك ويتضمن هجمات على الأشخاص الذين يتدخلون بطريقة ما في الموقف. يمكن أن يحدث العنف أيضًا (نادرًا جدًا) في التلقائية الصرعية. كما تم وصفه أيضًا بالارتباط بإفرازات اللوزة الدماغية. تحدث معظم أعمال العنف من قبل الأفراد بين النوبات. أسفرت مراجعات الأبحاث حول زيادة انتشار العنف لدى الأفراد المصابين بالمرض عن نتائج متباينة. على سبيل المثال، في دراسة أجريت على 31 شخصًا مصابًا بصرع الفص الصدغي تمت إحالتهم إلى عيادة، كان لدى 14 منهم تاريخ من العدوان. كان العنف عادةً خفيفًا ولم يرتبط بفحوصات تخطيط كهربية الدماغ أو التصوير المقطعي المحوسب. ومع ذلك، ارتبط هذا السلوك بالجنس الذكوري، ووجود اضطرابات سلوكية منذ الطفولة (والتي غالبًا ما أدت إلى التعليم في مؤسسات سكنية خاصة)، ومشاكل الشخصية في مرحلة البلوغ، وضعف الذكاء. وبالطبع، يمكن أن يحدث العنف في حالات الذهان.

وقد أُشير أيضًا إلى أن تغيرات تخطيط كهربية الدماغ أكثر شيوعًا لدى مرتكبي الجرائم العنيفة. ويستند هذا الرأي إلى دراسة كلاسيكية وجدت أن تشوهات تخطيط كهربية الدماغ كانت أكثر وضوحًا إذا كانت جريمة القتل اندفاعية أو غير مدفوعة. وجادل ويليام بأن الرجال المندفعين ذوي الميول العنيفة لديهم مستويات أعلى من تشوهات الفص الصدغي. ومع ذلك، لم يؤكد باحثون آخرون هذه النتائج ويجب التعامل معها بحذر شديد. فعلى سبيل المثال، لم يجد غان وبون أي ارتباط بين صرع الفص الصدغي والعنف. وأكدت دراسة ليشمان للأفراد الذين تعرضوا لصدمات في الرأس أن الإصابات الجبهية كانت غالبًا ما ترتبط بالعدوان. وفشل درايفر وآخرون في إيجاد فروق ذات دلالة إحصائية بين تخطيط كهربية الدماغ للقتلة وتلك الخاصة بالأفراد الذين لا يميلون إلى العنف ما لم يكن لدى فاحص تخطيط كهربية الدماغ معلومات مسبقة عن الأفراد.

[ 59 ]، [ 60 ]، [ 61 ]، [ 62 ]

تقييم الجاني

اقترح فينيك المعايير الستة التالية لمساعدة الأطباء النفسيين على تحديد درجة صدق تصريح الشخص بأن جريمته ارتكبت في حالة من ضعف الوعي.

1. ينبغي أن يعرف المريض أنه يعاني من هذا المرض، أي أنه لا ينبغي أن تكون هذه هي نوبة المرض الأولى له.
2. يجب أن يكون الإجراء المتخذ غير مميز للشخص وغير مناسب للظروف.
3. لا ينبغي أن تكون هناك أي علامات تشير إلى القصد أو محاولة لإخفاء الجريمة.
4. يجب على شهود الجريمة أن يصفوا حالة الجاني المضطربة، بما في ذلك وصف الشخص عندما يصبح فجأة على دراية بما يحدث وارتباكه في اللحظة التي تتوقف فيها الأتمتة.
5. لا بد من وجود فقدان للذاكرة طوال فترة الأتمتة.
6. لا ينبغي أن يكون هناك ضعف في الذاكرة يسبق الأتمتة.

تشخيص الصرع والآلية الصرعية تشخيص سريري. قد تكون الدراسات الخاصة، مثل مطيافية الرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب وتخطيط كهربية الدماغ، مفيدة، لكنها لا تثبت أو تنفي وجود الآلية الصرعية.

[ 63 ]، [ 64 ]

إستمارات

يُصنَّف الصرع في التصنيف الدولي للأمراض العاشر (ICD-10) كمرض يصيب الجهاز العصبي، وليس اضطرابًا نفسيًا، إلا أنه يكتسب أهميةً نظرًا لتأثيره على الحالة النفسية للمريض. ويُقسَّم إلى عام وبؤري (أو جزئي).

يُقسّم الصرع المعمم بدوره إلى صرع معمم أولي بنوعين مختلفين: صرع كبير وصرع صغير، وصرع معمم ثانوي، يُلاحظ عندما يسيطر الصرع البؤري على المسارات المهادية القشرية، مُسببًا نوبة معممة. قد يؤدي هذا إلى صرع كبير مع هالة سابقة.

يتميز الصرع الكبير بمرحلة توترية، تليها مرحلة ارتجاجية، ثم فترة فقدان وعي تستمر لعدة دقائق. في الصرع الخفيف، لا يفقد المريض وعيه إلا للحظات، ويعود فورًا إلى نشاطه الطبيعي. يتجلى غياب الوعي للمراقب الخارجي بتعبير وجهي "خالٍ" عابر، وربما ارتعاش طفيف في الأطراف أو الجفون، ونوبة عدم حركة، تُعبّر عنها سقوط مفاجئ، ورعشة ارتجاجية عضلية للطرف الممدود.

في الصرع البؤري (الجزئي)، تبدأ هذه النوبات في جزء من القشرة الدماغية. وتعتمد الأعراض تبعًا لذلك على المنطقة الدماغية المصابة. فإذا تأثر جزء من الدماغ فقط، فقد يكون هناك إحساس واعي (هالة). تُشير طبيعة الإحساس إلى تحديد منطقة التفريغ. وينقسم النوع البؤري بدوره إلى نوبات جزئية بسيطة (بؤرية) لا تؤثر على الوعي، ونوبات جزئية معقدة (بؤرية) مصحوبة بحركات معقدة واضطراب في الوعي (تحدث بشكل رئيسي في المنطقة الصدغية).

[ 65 ]، [ 66 ]، [ 67 ]، [ 68 ]

التشخيص الصرع

أولاً، من الضروري التأكد من أن المريض يعاني من نوبة صرع، وليس إغماء أو اضطراب نظم القلب أو أعراض جرعة زائدة من المخدرات، ثم تحديد الأسباب المحتملة أو العوامل المسببة. عند ظهور المرض، يُنصح بإجراء فحص في وحدة العناية المركزة، وإذا تم تشخيصه سابقًا، في عيادة خارجية.

[ 69 ]، [ 70 ]، [ 71 ]، [ 72 ]

سوابق المريض

إن وجود هالة، ونوبات صرع تقليدية، بالإضافة إلى عض اللسان، وسلس البول، وفقدان الوعي لفترات طويلة، والارتباك بعد النوبة، كلها مؤشرات على وجود نوبة صرع. عند جمع التاريخ المرضي، يجب جمع معلومات عن النوبات الأولى واللاحقة (المدة، والتكرار، وتسلسل التطور، وأطول وأقصر فترة بين النوبات، ووجود هالة وحالة ما بعد النوبة، والعوامل المحفزة). من الضروري تحديد الأسباب المحتملة للصرع المصحوب بأعراض (إصابة دماغية رضحية سابقة أو عدوى في الجهاز العصبي المركزي، واضطرابات عصبية قائمة، وتعاطي المخدرات أو الانسحاب منها، ومخالفة نظام مضادات الاختلاج، ووجود نوبات أو اضطرابات عصبية في التاريخ العائلي).

[ 73 ]، [ 74 ]

الفحص البدني

تكون نتائج الفحص السريري طبيعية في أغلب الأحيان في الحالات مجهولة السبب، ولكنها قد تكون شديدة في الحالات المصحوبة بأعراض. ينبغي أن تثير الحمى وتيبس الرقبة مخاوف بشأن التهاب السحايا، أو نزيف تحت العنكبوتية، أو التهاب الدماغ. تشير الأقراص البصرية الاحتقانية إلى ارتفاع الضغط داخل الجمجمة. تشير العيوب العصبية البؤرية (مثل عدم تناسق ردود الفعل أو قوة العضلات) إلى وجود آفة هيكلية في الدماغ (مثل الورم). قد تُرى آفات جلدية في الاضطرابات العصبية الجلدية (مثل البقع الإبطية أو بقع القهوة بالحليب في الورم العصبي الليفي، أو بقع الجلد ناقصة التصبغ، أو لويحات الجلد الداكن في التصلب الدرني).

يذاكر

بالنسبة للمرضى الذين لديهم تشخيص محدد ولا توجد لديهم أي خلل وفقًا لبيانات الفحص العصبي، فإن تحديد تركيز الدواء المضاد للصرع في الدم هو فقط ضروري، بشرط عدم اكتشاف أي علامات لإصابة دماغية رضحية أو اضطرابات أيضية.

إذا كانت هذه هي النوبة الأولى في حياة المريض أو إذا تم اكتشاف خلل في الفحص العصبي، يُنصح بإجراء فحص مقطعي محوسب طارئ للدماغ لاستبعاد الآفات البؤرية أو النزيف. إذا لم يكشف التصوير المقطعي المحوسب عن أي تغيرات، يُجرى التصوير بالرنين المغناطيسي نظرًا لدقته العالية في الكشف عن أورام وخراجات الدماغ، والتخثر الوريدي الدماغي، والتهاب الدماغ الهربسي. يُوصف للمرضى الذين يعانون من اضطرابات التمثيل الغذائي فحوصات معملية موسعة، بما في ذلك فحوصات الدم السريرية والكيميائية الحيوية (الجلوكوز، ونيتروجين اليوريا، والكرياتينين، ومستويات الصوديوم والكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفور، وإنزيمات الكبد). في حال الاشتباه في التهاب السحايا أو عدوى الجهاز العصبي المركزي، يُجرى فحص مقطعي محوسب للدماغ وبزل قطني إذا لم يُظهر التصوير المقطعي المحوسب أي تشوهات. يسمح تخطيط كهربية الدماغ بتشخيص الحالة الصرعية في النوبات الجزئية المعقدة وحالات الغياب.

لدى المرضى الذين يعانون من نوبات جزئية زمنية معقدة، تُلاحظ تغيرات في تخطيط كهربية الدماغ (EEG) أيضًا خلال الفترة بين النوبات على شكل موجات شوكية أو موجات بطيئة. في النوبات التوترية الرمعية المعممة، تُسجل نوبات متناظرة من النشاط الحاد والبطيء بتردد يتراوح بين 4 و7 هرتز على تخطيط كهربية الدماغ خلال الفترة بين النوبات. في النوبات المعممة ثانويًا، يُحدد النشاط البؤري المرضي على تخطيط كهربية الدماغ. تُعتبر الموجات الشوكية بتردد 3/ثانية سمة مميزة لنوبات الصرع. في الصرع الرمعي العضلي لدى الأطفال، تُسجل موجات شوكية متعددة بتردد يتراوح بين 4 و6 هرتز وموجات مرضية.

مع ذلك، يُشخَّص المرض بناءً على الصورة السريرية، ولا يُمكن استبعاده حتى مع وجود تخطيط كهربية الدماغ طبيعي. في النوبات النادرة، تقل احتمالية تأكيد الإصابة بالصرع من خلال تخطيط كهربية الدماغ. لدى المرضى الذين تم تأكيد تشخيصهم، لا يُظهر تخطيط كهربية الدماغ الأول أي تغيرات مرضية في 30% من الحالات؛ بينما يكشف تخطيط كهربية الدماغ الثاني، الذي يُجرى بعد الحرمان من النوم، عن وجود مرض في 50% فقط من الحالات. بعض المرضى لا يُظهرون أي تغيرات مرضية في تخطيط كهربية الدماغ.

يتم استخدام مراقبة تخطيط كهربية الدماغ بالفيديو لمدة تتراوح من 1 إلى 5 أيام لتحديد نوع وتكرار النوبات (التمييز بين النوبات الأمامية والنوبات الكاذبة) ومراقبة فعالية العلاج.

علاج او معاملة الصرع

النهج الأمثل هو استبعاد الأسباب المحتملة للنوبات المصحوبة بأعراض. إذا لم يُحدد سبب محتمل، يُنصح باستخدام مضادات الاختلاج، عادةً بعد النوبة الثانية من الصرع. يُعدّ وصف مضادات الاختلاج بعد نوبة واحدة (وأحيانًا نوبة واحدة فقط) أمرًا مثيرًا للجدل، ويجب مناقشة المخاطر والفوائد المحتملة مع المريض.

أثناء النوبة، الهدف الرئيسي هو منع الإصابة. فكّ الملابس الضيقة عن الرقبة، وضع وسادة تحت الرأس لمنع الاستنشاق. تجنّب محاولة منع إصابة اللسان، فقد يُسبب ذلك ضررًا لأسنان المريض أو أصابع المُسعف. يجب إبلاغ أفراد الأسرة وزملاء العمل بهذه الإجراءات.

حتى تتم السيطرة الكاملة على المرض، ينبغي تجنب بعض الأنشطة التي قد يُشكل فيها فقدان الوعي خطرًا على الحياة (مثل القيادة، والسباحة، وتسلق الجبال، والاستحمام). بعد السيطرة الكاملة على المرض (عادةً بعد أكثر من 6 أشهر)، يُسمح بممارسة هذه الأنشطة، شريطة اتخاذ الاحتياطات اللازمة (مثلًا، بحضور شخص ما). يُشجع على اتباع نمط حياة صحي يتضمن نشاطًا بدنيًا معتدلًا والمشاركة في الأنشطة الاجتماعية. تخضع بعض الحالات للإبلاغ (مثلًا، إلى مراقبة النقل، وفقًا للتشريعات المحلية)، مع أنه في حال عدم حدوث أي أعراض مرضية لمدة تتراوح بين 6 و12 شهرًا، قد يُسمح للمريض بقيادة السيارة.

يُنصح بتجنب الكحول والمخدرات، لأن الكوكايين والفينسيكليدين والأمفيتامينات قد تُسبب نوبات صرع. كما يُنصح بتجنب جميع الأدوية التي تُخفض عتبة النوبات (وخاصةً هالوبيريدول والفينوثيازين).

يجب على أفراد الأسرة تطوير سلوك معقول تجاه المريض. فالاهتمام المفرط، الذي يُولّد شعورًا بالنقص، يُفضّل استبداله بالدعم والتعاطف، مما يُمكّن من التغلب على هذه المشاكل النفسية وغيرها، ويمنع تفاقم إعاقة المريض. يُنصح بالرعاية النفسية الداخلية فقط في حالة الاضطرابات النفسية الخطيرة أو النوبات الشديدة المتكررة التي لا تستجيب للعلاج الدوائي.

الإسعافات الأولية

تختفي معظم حالات الأمراض من تلقاء نفسها خلال بضع دقائق ولا تتطلب علاجًا دوائيًا طارئًا.

يلزم التدخل الطارئ لوقف حالة الصرع والنوبات التي تستمر لأكثر من 5 دقائق، مع مراقبة مؤشرات التنفس. في حال وجود علامات انسداد في مجرى الهواء، يُنبَّب المريض، وبعد توفير وصول وريدي، يُعطى لورازيبام بجرعة 0.05-0.1 ملغ/كغ بمعدل 2 ملغ/دقيقة. تُزاد الجرعة عند الضرورة. إذا لم يُفلح في إيقاف حالة الصرع بعد إعطاء 8 ملغ من لورازيبام، يُعطى فوسفينيتوين إضافيًا بجرعة 10-20 مكافئ فينيتوين/كغ عن طريق الوريد بمعدل 100-150 مكافئ فينيتوين/دقيقة؛ أما دواء الخط الثاني فهو الفينيتوين بجرعة 15-20 ملغ/كغ عن طريق الوريد بمعدل 50 ملغ/دقيقة. في حالة تكرار النوبات، يُعطى فوسفينيتوين بجرعة 5-10 وحدات فعّالة/كجم أو فينيتوين بجرعة 5-10 ملغ/كجم. يشير استمرار النوبات بعد إعطاء لورازيبام وفينيتوين إلى حالة صرع مقاومة للعلاج، مما يتطلب إعطاء أدوية الخط الثالث - فينوباربيتال، بروبوفول، ميدازولام، أو فالبروات. يُعطى فينوباربيتال بجرعة 15-20 ملغ/كجم وريديًا بمعدل 100 ملغ/دقيقة (للأطفال بجرعة 3 ملغ/كجم/دقيقة)؛ وفي حال استمرار الأعراض، يُعطى فينوباربيتال إضافي بمعدل 5-10 ملغ/كجم أو فالبروات بجرعة 10-15 ملغ/كجم وريديًا. إذا لم يُخفف من حالة الصرع بعد الإجراءات المذكورة أعلاه، يُوضع المريض في أنبوب تنفس تحت التخدير العام. من الصعب التوصية بمخدر مثالي، ولكن في معظم الحالات، يُفضّل البروبوفول - 15-20 ملغ/كغ بمعدل 100 ملغ/دقيقة، أو الفينوباربيتال بجرعة 5-8 ملغ/كغ (الجرعة الأولية)، متبوعًا بتسريب 2-4 ملغ/كغ/ساعة حتى تختفي علامات النشاط في تخطيط كهربية الدماغ. نادرًا ما تُستخدم التخدير الاستنشاقي. بعد تخفيف حالة الصرع، يُحدّد سببها ويُزال.

يُنصح بوصف مضادات الاختلاج للوقاية للمرضى الذين تعرضوا لإصابة دماغية رضحية مصحوبة بكسور في الجمجمة، أو نزيف داخل الجمجمة، أو أعراض عصبية بؤرية. يُقلل استخدام العلاج بمضادات الاختلاج من خطر حدوث حالات مرضية خلال الأسبوع الأول بعد الإصابة، ولكنه لا يمنع حدوث صرع ما بعد الصدمة بعد عدة أشهر أو سنوات. في حال عدم حدوث نوبات خلال الفترة الحادة من الإصابة، يُوقف العلاج بمضادات الاختلاج بعد أسبوع واحد.

[ 75 ]

العلاج الدوائي طويل الأمد

لا يوجد علاج عالمي فعال ضد جميع أنواع الأزمات، ويحتاج المرضى المختلفون إلى أدوية مختلفة، وفي بعض الأحيان لا يكون الدواء الواحد كافياً.

في حالات الصرع المُشخَّصة حديثًا، يُوصف علاجٌ أحادي، حيث يُختار أحد مضادات الاختلاج مع مراعاة نوع النوبات. في البداية، يُوصف الدواء بجرعات منخفضة نسبيًا، ثم تُزاد الجرعة تدريجيًا على مدى أسبوع إلى أسبوعين حتى الوصول إلى المستوى العلاجي القياسي (بناءً على وزن جسم المريض)، مع تقييم تحمُّله للدواء في الوقت نفسه. بعد حوالي أسبوع من العلاج بجرعة قياسية، يُحدَّد تركيز الدواء في الدم. إذا استمرت نوبات الصرع لدى المريض بمستوى دون المستوى العلاجي، تُزاد الجرعة اليومية تدريجيًا. إذا ظهرت على المريض أعراض تسمم، واستمرت حالات المرض، تُخفَّض الجرعة ويُضاف دواء ثانٍ تدريجيًا. عند العلاج باستخدام دواءين، يلزم توخي الحذر الشديد، لأن تفاعلهما قد يزيد من التأثير السام نتيجةً لإبطاء تحللهما الأيضي. ثم تُخفَّض جرعة الدواء غير الفعال تدريجيًا حتى التوقف التام عن العلاج. يُنصح، إن أمكن، بتجنب تعدد الأدوية وعدم وصف عدة مضادات اختلاج في آنٍ واحد نظرًا لزيادة تواتر الآثار الجانبية والتفاعلات الدوائية؛ إذ يُساعد وصف دواء ثانٍ حوالي 10% من المرضى، بينما يتضاعف تواتر الآثار الجانبية. قد تزيد الأدوية الإضافية أو تُقلل من تركيز مضاد الاختلاج الرئيسي، لذلك، عند اختيار العلاج، ينبغي على الطبيب مراعاة جوانب التفاعلات الدوائية أولًا.

بمجرد أن يُوقف الدواء المُختار حالات المرض تمامًا، من الضروري الاستمرار في تناوله دون انقطاع لمدة عام إلى عامين، وبعد ذلك يُمكن محاولة إيقاف الدواء، مع تقليل الجرعة بنسبة 10% كل أسبوعين. لا يُعاني حوالي نصف المرضى من نوبات أخرى دون علاج. يكون الانتكاس أكثر احتمالًا إذا لوحظت حالات صرع منذ الطفولة، أو إذا تطلب الأمر أكثر من دواء واحد للسيطرة على النوبات، أو إذا استمرت النوبات على خلفية العلاج بمضادات الاختلاج، أو إذا كانت حالات المرض جزئية أو رمعية عضلية، وأيضًا إذا كان المريض يُعاني من اعتلال دماغي أو تغيرات مرضية في تخطيط كهربية الدماغ خلال العام السابق. في هذه الحالات، يحدث الانتكاس خلال العام الأول بعد إيقاف العلاج بمضادات الاختلاج لدى 60% من المرضى، وخلال السنة الثانية - لدى 80% منهم. إذا لم تتم السيطرة على النوبات بشكل جيد باستخدام الأدوية منذ البداية، أو تكررت عند محاولة إيقاف العلاج، أو كانت غير مرغوبة للغاية بالنسبة للمريض لأسباب اجتماعية، فيجب إجراء العلاج إلى أجل غير مسمى.

بمجرد تحديد رد الفعل الدوائي، تصبح مستويات الدواء في الدم أقل أهمية للطبيب من المسار السريري. يُظهر بعض المرضى آثارًا سامة عند مستويات دم منخفضة، بينما يتحمل آخرون الجرعات العالية جيدًا، لذا فإن مراقبة التركيزات تُعدّ مجرد دليل مساعد للطبيب. الجرعة المناسبة من أي مضاد للاختلاج هي أقل جرعة تُوقف النوبات تمامًا مع آثار جانبية ضئيلة، بغض النظر عن تركيزه في الدم.

في نوبات الصرع التوترية الرمعية المعممة، الأدوية المُفضّلة هي الفينيتوين، والكاربامازيبين، وحمض الفالبرويك (الفالبروات). للبالغين، تُقسّم الجرعة اليومية من الفينيتوين إلى عدة جرعات، أو تُوصف الجرعة كاملةً ليلاً. إذا لم يتوقف الصرع، يُمكن زيادة الجرعة تدريجيًا إلى 600 ملغ/يوم مع مراقبة مستوى الدواء في الدم. عند زيادة الجرعة اليومية، يُساعد تقسيمها على عدة جرعات على تقليل الآثار السامة للدواء.

في النوبات الجزئية المعقدة (النفسية الحركية)، يكون الدواء المُفضّل هو الكاربامازيبين ومشتقاته (مثل أوكسكاربازيبين) أو الفينيتوين. أما الفالبروات، فهي أقل فعالية، ولم تُثبَت بعد الميزة السريرية للأدوية الجديدة والفعّالة جدًا - جابابنتين، لاموتريجين، تيجابين، توبيراميت، فيجاباترين، وزونيساميد - مقارنةً بالكاربامازيبين، وهو ما ثبتت فعاليته على مدى سنوات طويلة من الممارسة.

في حالات الغياب، يُفضّل استخدام إيثوسوكسيميد. في حالات الغياب غير النمطية أو المصحوبة بأنواع أخرى من الأزمات، تكون الفالبروات والكلونازيبام فعّالتين، مع أن تحمّل الأخير غالبًا ما يتطور. في الحالات المقاومة، يُوصف الأسيتازولاميد.

يصعب علاج التشنجات الرضحية لدى الأطفال، وحالات المرض الرمعية العضلية والارتخائية. تُعطى الأفضلية لأدوية الفالبروات، بالإضافة إلى كلونازيبام. في بعض الأحيان، يكون كل من إيثوسكسيميد وأسيتازوداميد فعالين (بالجرعات المستخدمة لعلاج الغيبات). يُستخدم لاموتريجين كعلاج وحيد أو مع أدوية أخرى. فعالية الفينيتوين محدودة. في التشنجات الرضحية لدى الأطفال، يُعطى تأثير جيد من خلال دورة علاجية بالجلوكوكورتيكويد لمدة 8-10 أسابيع. لا يوجد إجماع على نظام العلاج الأمثل بالجلوكوكورتيكويد؛ يمكن إعطاء ACTH عضليًا بجرعة 20-60 وحدة مرة واحدة يوميًا. للنظام الغذائي الكيتوني تأثير مساعد، ولكن يصعب الالتزام به. يمكن أن يُفاقم الكاربامازيبين حالة المرضى المصابين بالصرع المعمم الأولي، والذين يعانون من أنواع متعددة من الصرع.

في الصرع الرمعي الشبابي، عادة ما يكون دواء واحد (على سبيل المثال، فالبروات) فعالاً، في حين أن الأدوية الأخرى (على سبيل المثال، كاربامازيبين) تؤدي إلى تفاقم المرض؛ ويستمر العلاج مدى الحياة.

لا تُوصف مضادات الاختلاج لعلاج النوبات الحموية إلا في حال عودة المرض بعد عودة درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها. في السابق، كان يُتبع نهج مختلف، اعتقادًا بأن العلاج المبكر سيمنع حدوث نوبات غير حموية مستقبلًا، إلا أن شيوع الآثار السلبية للفينوباربيتال على النتيجة الوقائية كان سببًا للتوقف عن استخدامه.

الآثار الجانبية للأدوية

يمكن لجميع مضادات الاختلاج أن تسبب طفحًا جلديًا يشبه الحمى القرمزية التحسسية أو طفحًا جلديًا حصبيًا، ولا يعد أي منها آمنًا تمامًا أثناء الحمل.

يُجرى العلاج بالكاربامازيبين خلال السنة الأولى تحت مراقبة دورية لتعداد الدم؛ فإذا انخفض عدد كريات الدم البيضاء بشكل ملحوظ، يُوقف الدواء. في حال ظهور قلة العدلات المرتبطة بالجرعة (أقل من 1000/ميكرولتر) وتعذر استبدالها بدواء آخر، تُخفض جرعة الكاربامازيبين. يُجرى العلاج بحمض الفالبرويك تحت مراقبة دورية لوظائف الكبد (كل 3 أشهر خلال السنة الأولى)، وإذا زاد نشاط إنزيمات ناقلة الأمين أو محتوى الأمونيا بأكثر من ضعف المعدل الطبيعي، يُوقف الدواء. ويُعتبر ارتفاع مستويات الأمونيا بما يصل إلى ضعف ونصف المعدل الطبيعي مقبولاً.

يُعقّد تناول مضادات الاختلاج أثناء الحمل تطور متلازمة مضادات الاختلاج الجنينية لدى الجنين في 4% من الحالات (أكثر العيوب شيوعًا هي الشفة الأرنبية، والحنك المشقوق، وأمراض القلب، وصغر الرأس، وتأخر النمو، وتأخر النمو، ونقص تنسج الأصابع). من بين مضادات الاختلاج الأكثر استخدامًا، يُعدّ الكاربامازيبين الأقل تأثيرًا على التشوهات الخلقية، بينما تُعدّ الفالبروات الأكثر تأثيرًا. ومع ذلك، بما أن حالات المرض التي تستمر أثناء الحمل غالبًا ما تؤدي إلى عيوب خلقية، فلا ينبغي إيقاف العلاج بمضادات الاختلاج. من المفيد دائمًا موازنة الفوائد والمخاطر المحتملة: فالكحول الإيثيلي أكثر سمية للجنين النامي من أي دواء مضاد للاختلاج. يمكن وصف حمض الفوليك، مما يقلل بشكل كبير من خطر إصابة الجنين بعيوب الأنبوب العصبي.

العلاج الجراحي للصرع

في حوالي 10-20% من المرضى، يكون العلاج الدوائي غير فعال. إذا ارتبطت النوبات بوجود بؤرة مرضية، فإن إزالتها جراحيًا في معظم الحالات تؤدي إلى تحسن ملحوظ أو شفاء تام. ولأن العلاج الجراحي يتطلب فحصًا دقيقًا ومراقبة مكثفة وكوادر مؤهلة تأهيلاً عاليًا، يُفضل إجراؤه في مراكز متخصصة.

تحفيز العصب المبهم

يُقلل التحفيز الكهربائي الدوري للألياف الواردة للعصب المبهم الأيسر باستخدام أجهزة مزروعة تُشبه أجهزة تنظيم ضربات القلب، عدد النوبات الجزئية بمقدار الثلث. يُبرمج جهاز تنظيم ضربات القلب، ويقوم المريض بتنشيطه تلقائيًا باستخدام مغناطيس، مستشعرًا اقتراب النوبة. يُستخدم تحفيز العصب المبهم كعلاج مُكمّل للعلاج بمضادات الاختلاج. تشمل الآثار الجانبية اضطراب الصوت أثناء التحفيز، والسعال، وبحة الصوت. المضاعفات طفيفة. لم تُحدد مدة تأثير جهاز التحفيز بعد.

الجوانب القانونية

مع أن الصرع بحد ذاته لا يُعتبر اضطرابًا نفسيًا، إلا أن ما سبق يُظهر بوضوح أنه قد يكون مرتبطًا ارتباطًا وثيقًا باضطراب نفسي. ويُعدّ الاضطراب النفسي أساس أي دفاع أو بحث عن عوامل مُخففة، ولجميع توصيات العلاج بموجب قانون الصحة النفسية.

ومع ذلك، أصرت المحاكم في الماضي على أن يُعامل الضعف الشديد في الوعي الناتج عن الصرع كمرض عقلي. وقد انعكس هذا في قضية سوليفان. ارتكب سوليفان فعل عنف خطير وفعل ذلك في حالة من الارتباك بعد نوبة مرضية. دفع الدفاع بالتلقائية غير المرتبطة بالجنون. ومع ذلك، فقد تقرر (وأيدته محكمة الاستئناف ومجلس اللوردات لاحقًا) أنه كان تلقائية مرتبطة بالجنون، مما أدى إلى حكم بالبراءة بسبب الجنون. لم يكن أمام المحكمة خيار في ذلك الوقت سوى تطبيق المادة 37/41 من قانون الصحة العقلية لعام 1983 لعزل سوليفان كما لو كان مجنونًا بموجب قانون العدالة الجنائية (الجنون) لعام 1964. كانت هذه إحدى تلك القضايا التي تؤدي إلى تغييرات في القانون. وبالتالي، فإن قانون الإجراءات الجنائية (الجنون وعدم الكفاءة) الحالي لعام 1991 يمنح القاضي سلطة تقديرية لإرسال الجاني إلى مؤسسة مناسبة بعد إثبات الجنون.

قد يكون من آثار تغيير القانون التقليل من أهمية التمييز بين التلقائية غير المرتبطة بالجنون والتلقائية المرتبطة بالجنون، إذ أصبحت المحاكم الآن تملك خيارات أخرى عند إصدار الأحكام. لذا، يُمكن الادعاء بالتلقائية المرتبطة بالجنون بموجب قانون الإجراءات الجنائية (الجنون وعدم الكفاءة) لعام ١٩٩١، مع توقع إرساله إلى مؤسسة مناسبة لتلقي العلاج تحت الإشراف.