إيكونسفالوسكوبي

تنظير صدى الدماغ (EchoES، مرادف لطريقة M) هو طريقة للكشف عن الأمراض داخل الجمجمة، تعتمد على تحديد موقع ما يُسمى بالهياكل السهمية للدماغ بالصدى، والتي عادةً ما تشغل موقعًا متوسطًا بالنسبة للعظام الصدغية للجمجمة. عند إجراء تسجيل بياني للإشارات المنعكسة، تُسمى هذه الدراسة تخطيط صدى الدماغ.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

دواعي إجراء تنظير صدى الدماغ

الهدف الرئيسي من تنظير صدى الدماغ هو التشخيص الدقيق للناتئات نصف الكروية الحجمية. تتيح هذه الطريقة الحصول على علامات تشخيصية غير مباشرة لوجود/عدم وجود نتوء نصف كروي حجمي أحادي الجانب فوق الخيمة، وتقدير الحجم التقريبي وموقع الناتئ الحجمي داخل نصف الكرة المصاب، بالإضافة إلى حالة الجهاز البطيني ودوران السائل الدماغي الشوكي.

تتراوح دقة معايير التشخيص المذكورة بين 90% و96%. في بعض الملاحظات، بالإضافة إلى المعايير غير المباشرة، يُمكن الحصول على علامات مباشرة لعمليات مرضية في نصف الكرة المخية، أي إشارات تنعكس مباشرةً من ورم، أو نزيف داخل المخ، أو ورم دموي سحائي رضحي، أو تمدد أوعية دموية صغيرة، أو كيس. احتمالية اكتشافها ضئيلة للغاية - 6%-10%. يُعدّ تنظير صدى الدماغ أكثر إفادة في حالة الآفات فوق الخيمة الجانبية الحجمية (الأورام الأولية أو النقيلية، أو النزيف داخل المخ، أو ورم دموي سحائي رضحي، أو خراج، أو ورم درني). يسمح لنا تغيير اتجاه صدى الدماغ (M-echo) الناتج بتحديد وجود المرض، وجانبه، وموقعه التقريبي، وحجمه، وفي بعض الحالات تحديد طبيعة التكوين المرضي الأكثر احتمالية.

تنظير صدى الدماغ آمن تمامًا لكل من المريض والمُشغِّل. تبلغ القوة المسموح بها للاهتزازات فوق الصوتية، والتي تُشير إلى آثار ضارة على الأنسجة البيولوجية، 13.25 واط/سم² ^، ولا تتجاوز شدة الإشعاع فوق الصوتي أثناء تنظير صدى الدماغ جزءًا من مئة من الواط لكل سم² ^. لا توجد موانع تقريبًا لتنظير صدى الدماغ؛ فقد وُصفت دراسة ناجحة أُجريت مباشرةً في موقع حادث حتى مع إصابة دماغية مفتوحة، حيث أمكن تحديد موضع جهاز M-echo من جانب نصف الكرة المخية "غير المُصاب" من خلال عظام الجمجمة السليمة.

المبادئ الفيزيائية لتنظير صدى الدماغ

أُدخلت طريقة تنظير صدى الدماغ إلى الممارسة السريرية عام ١٩٥٦ بفضل البحث الرائد لجراح الأعصاب السويدي ل. ليكسيل، الذي استخدم جهازًا مُعدّلًا للكشف الصناعي عن العيوب، يُعرف في التكنولوجيا باسم طريقة "الاختبار غير الإتلافي"، ويعتمد على قدرة الموجات فوق الصوتية على الانعكاس من حدود الوسائط ذات المقاومة الصوتية المختلفة. من مستشعر الموجات فوق الصوتية في وضع النبض، تخترق إشارة الصدى العظام إلى الدماغ. في هذه الحالة، تُسجل ثلاث إشارات منعكسة شائعة ومتكررة. الإشارة الأولى تأتي من صفيحة عظم الجمجمة التي يُثبّت عليها مستشعر الموجات فوق الصوتية، وتُسمى المجمع الأولي (IC). أما الإشارة الثانية فتتشكل نتيجة انعكاس شعاع الموجات فوق الصوتية من الهياكل الوسطى للدماغ، والتي تشمل الشق بين نصفي الكرة المخية، والحاجز الشفاف، والبطين الثالث، والغدة الصنوبرية. ومن المتعارف عليه عمومًا تسمية جميع هذه التكوينات بالصدى الأوسط (M-echo). الإشارة الثالثة المسجلة ناتجة عن انعكاس الموجات فوق الصوتية من السطح الداخلي للعظم الصدغي المقابل لموقع الباعث - المركب النهائي (FC). بالإضافة إلى هذه الإشارات، وهي الأقوى والأكثر ثباتًا ونموذجية للدماغ السليم، يُمكن في معظم الحالات تسجيل إشارات ذات سعة صغيرة تقع على جانبي صدى الدماغ (M-echo). وتنتج هذه الإشارات عن انعكاس الموجات فوق الصوتية من القرون الصدغية للبطينات الجانبية للدماغ، وتُسمى إشارات جانبية. عادةً ما تكون الإشارات الجانبية أقل قوةً مقارنةً بصدى الدماغ (M-echo)، وتقع بشكل متماثل بالنسبة للهياكل الوسطى.

اقترح IA Skorunsky (1969)، الذي درس بعناية طبوغرافيا صدى الدماغ في ظل ظروف تجريبية وسريرية، تقسيمًا مشروطًا للإشارات من هياكل خط الوسط إلى أقسام أمامية (من الحاجز الشفاف) ومنتصف الخلفية (البطين الثالث والغدة الصنوبرية) من صدى M. حاليًا، يتم قبول الرمزية التالية بشكل عام لوصف مخططات صدى الدماغ: NC - المركب الأولي؛ M - صدى M؛ Sp D - موضع الحاجز الشفاف على اليمين؛ Sp S - موضع الحاجز الشفاف على اليسار؛ MD - المسافة إلى صدى M على اليمين؛ MS - المسافة إلى صدى M على اليسار؛ CC - المركب النهائي؛ Dbt (tr) - القطر الزمني في وضع الإرسال؛ P - سعة نبض صدى M كنسبة مئوية. المعلمات الرئيسية لأجهزة صدى الدماغ (مخططات صدى الدماغ) هي كما يلي.

• عمق الجس هو أقصى مسافة في الأنسجة يُمكن عندها الحصول على معلومات. يُحدَّد هذا المؤشر من خلال مقدار امتصاص الاهتزازات فوق الصوتية في الأنسجة الخاضعة للفحص، وترددها، وحجم المُرسِل، ومستوى كسب الجزء المُستقبِل من الجهاز. تستخدم الأجهزة المنزلية مستشعرات بقطر 20 مم وتردد إشعاع يبلغ 0.88 ميجاهرتز. تتيح المعلمات المُحدَّدة الحصول على عمق جس يصل إلى 220 مم. وبما أن متوسط حجم جمجمة الشخص البالغ بين الفترتين لا يتجاوز عادةً 15-16 سم، فإن عمق جس يصل إلى 220 مم يبدو كافيًا تمامًا.
• دقة الجهاز هي الحد الأدنى للمسافة بين جسمين، بحيث يمكن عندها إدراك الإشارات المنعكسة منهما كنبضتين منفصلتين. حُدد معدل تكرار النبضات الأمثل (عند تردد الموجات فوق الصوتية 0.5-5 ميجاهرتز) تجريبيًا، وهو 200-250 نبضة في الثانية. في ظل هذه الظروف، يتم تحقيق جودة تسجيل إشارة جيدة ودقة عالية.

منهجية إجراء وتفسير نتائج تنظير صدى الدماغ

يمكن إجراء تنظير صدى الدماغ في أي مكان تقريبًا: في المستشفى، أو العيادة الخارجية، أو في سيارة الإسعاف، أو بجانب سرير المريض، أو في الميدان (إذا توفر مصدر طاقة مستقل). لا يتطلب الأمر أي تحضير خاص للمريض. من الجوانب المنهجية المهمة، وخاصة للباحثين المبتدئين، الوضع الأمثل للمريض والطبيب. في الغالبية العظمى من الحالات، يتم إجراء الدراسة بشكل أكثر ملاءمة مع استلقاء المريض على ظهره، ويفضل أن يكون ذلك بدون وسادة؛ يكون الطبيب على كرسي متحرك إلى اليسار وخلف رأس المريض قليلاً، مع وضع شاشة ولوحة الجهاز أمامه مباشرة. يقوم الطبيب بحرية وفي نفس الوقت مع بعض الدعم على المنطقة الجدارية الصدغية للمريض بإجراء تحديد الموقع بالصدى بيده اليمنى، مع إدارة رأس المريض إلى اليسار أو اليمين إذا لزم الأمر، بينما يستخدم يده اليسرى الحرة لإجراء الحركات اللازمة لجهاز قياس مسافة الصدى.

بعد تشحيم الأجزاء الجبهية الصدغية من الرأس بجل التلامس، يُجرى تحديد الموقع بالصدى في وضع النبض (سلسلة من الموجات مدتها 5x10 ⁶ ثوانٍ، 5-20 موجة في كل نبضة). يُركّب مستشعر قياسي بقطر 20 مم وتردد 0.88 ميجاهرتز في البداية في الجزء الجانبي من الحاجب أو على الحديبة الأمامية، لتوجيهه نحو الناتئ الخشائي للعظم الصدغي المقابل. مع قدر معين من الخبرة لدى المُشغّل، يُمكن تسجيل إشارة منعكسة من الحاجز الشفاف بالقرب من مركز السمع في حوالي 50-60% من الملاحظات. نقطة مرجعية مساعدة في هذه الحالة هي إشارة أقوى وأكثر ثباتًا من القرن الصدغي للبطين الجانبي، وعادةً ما تُحدَّد على بُعد 3-5 مم من إشارة الحاجز الشفاف. بعد تحديد الإشارة من الحاجز الشفاف، يُحرَّك المستشعر تدريجيًا من حافة الجزء المشعر نحو "الوضع الرأسي للأذن". في هذه الحالة، تُحدد الأجزاء الخلفية الوسطى من صدى M-echo المنعكس من البطين الثالث والغدة الصنوبرية. هذا الجزء من الدراسة أبسط بكثير. يُسهّل رصد صدى M-echo عند وضع المستشعر على بُعد 3-4 سم فوق القناة السمعية الخارجية، و1-2 سم أمامها - في منطقة إسقاط البطين الثالث والغدة الصنوبرية على العظمين الصدغيين. يسمح الموقع في هذه المنطقة بتسجيل أقوى صدى متوسط، والذي يتميز أيضًا بأعلى سعة نبض.

وبالتالي، فإن العلامات الرئيسية لمتلازمة صدى الدماغ (M-echo) تشمل الهيمنة والامتداد الخطي الكبير والنبض الأكثر وضوحًا مقارنة بالإشارات الجانبية. ومن العلامات الأخرى لمتلازمة صدى الدماغ (M-echo) زيادة مسافة صدى الدماغ (M-echo) من الأمام إلى الخلف بمقدار 2-4 مم (يتم اكتشافها في حوالي 88٪ من المرضى). ويرجع ذلك إلى حقيقة أن الغالبية العظمى من الناس لديهم جمجمة بيضاوية، أي أن قطر الفصوص القطبية (الجبهة ومؤخرة الرأس) أصغر من الفصوص المركزية (المناطق الجدارية والصدغية). وبالتالي، في الشخص السليم الذي يبلغ حجمه بين الصدغيين (أو بعبارة أخرى، مجمع طرفي) 14 سم، يكون الحاجز الشفاف على اليسار واليمين على مسافة 6.6 سم، والبطين الثالث والغدة الصنوبرية على مسافة 7 سم.

الهدف الرئيسي من جهاز EchoES هو تحديد مسافة صدى القلب (M-echo) بأقصى دقة ممكنة. يجب إجراء تحديد صدى القلب (M-echo) وقياس المسافة إلى الهياكل الوسطى بشكل متكرر ودقيق للغاية، خاصةً في الحالات الصعبة والمثيرة للجدل. من ناحية أخرى، في الحالات النموذجية، وفي غياب أي مرض، يكون نمط صدى القلب (M-echo) بسيطًا ونمطيًا للغاية بحيث لا يصعب تفسيره. لقياس المسافات بدقة، من الضروري محاذاة قاعدة الحافة الأمامية لصدى القلب (M-echo) بوضوح مع العلامة المرجعية مع تبديل المواقع على اليمين واليسار. تجدر الإشارة إلى أنه عادةً ما تتوفر عدة خيارات لتخطيط صدى القلب.

بعد الكشف عن صدى القلب (M-echo)، يُقاس عرضه، حيث تُنقل العلامة أولًا إلى الأمام ثم إلى الخلف. تجدر الإشارة إلى أن البيانات المتعلقة بالعلاقة بين القطر الصدغي وعرض البطين الثالث، والتي حصل عليها هـ. بيا عام ١٩٦٨ بمقارنة تنظير صدى الدماغ بنتائج تخطيط الدماغ الرئوي والدراسات الباثومورفولوجية، تتوافق تمامًا مع بيانات التصوير المقطعي المحوسب.

العلاقة بين عرض البطين الثالث والبعد الزمني

عرض البطين الثالث، مم	الحجم الزمني، سم
3.0	12.3
4.0	13.0-13.9
4.6	14.0-14.9
5.3	15.0-15.9
6.0	16.0-16.4

ثم يتم ملاحظة وجود الإشارات الجانبية وكميتها وتماثلها وسعتها. يتم حساب سعة نبض إشارة الصدى على النحو التالي. بعد تلقي صورة للإشارة محل الاهتمام على الشاشة، على سبيل المثال، البطين الثالث، عن طريق تغيير قوة الضغط وزاوية الميل، نجد مثل هذا الموقع للمستشعر على فروة الرأس الذي ستكون فيه سعة هذه الإشارة هي الحد الأقصى. ثم يتم تقسيم المجمع النبضي ذهنيًا إلى نسب مئوية بحيث تتوافق ذروة النبضة مع 0٪، والقاعدة - 100٪. سيوضح موضع ذروة النبضة عند قيمة السعة الدنيا لها مقدار سعة نبض الإشارة، معبرًا عنها كنسبة مئوية. يعتبر المعيار هو سعة نبض 10-30٪. تحتوي بعض أجهزة تخطيط صدى الدماغ المنزلية على وظيفة تسجل بيانياً سعة نبض الإشارات المنعكسة. ولتحقيق هذه الغاية، عند تحديد موقع البطين الثالث، يتم جلب علامة العد بدقة أسفل الحافة الأمامية لجهاز M-echo، وبالتالي تسليط الضوء على ما يسمى بنبضة الاستكشاف، وبعد ذلك يتم تحويل الجهاز إلى وضع التسجيل المعقد النابض.

تجدر الإشارة إلى أن تسجيل صدى الدماغ يُعد فرصة فريدة من نوعها، وإن كانت مُستهانًا بها بوضوح، لتنظير صدى الدماغ. من المعروف أنه في تجويف الجمجمة غير القابل للتمدد، أثناء الانقباض والانبساط، تحدث تذبذبات حجمية متتالية للوسائط، مرتبطة بالتذبذب الإيقاعي للدم الموجود داخل الجمجمة. يؤدي هذا إلى تغيير في حدود الجهاز البطيني للدماغ بالنسبة للحزمة الثابتة للمحول، والتي تُسجل على شكل صدى. وقد لاحظ عدد من الباحثين تأثير المكون الوريدي للديناميكا الدموية الدماغية على صدى الدماغ. وعلى وجه الخصوص، أُشير إلى أن الضفيرة الزغابية تعمل كمضخة، تمتص السائل النخاعي من البطينين باتجاه القناة الشوكية، مما يخلق تدرجًا في الضغط على مستوى الجهاز داخل الجمجمة - القناة الشوكية. في عام 1981، أجريت دراسة تجريبية على الكلاب مع نمذجة زيادة الوذمة الدماغية مع القياس المستمر لضغط الشرياني والوريدي والسائل النخاعي، ومراقبة نبضات الصدى وتصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية (USDG) للأوعية الرئيسية للرأس. أظهرت نتائج التجربة بشكل مقنع الترابط بين قيمة الضغط داخل الجمجمة، وطبيعة وسعة نبضات صدى القلب، وكذلك مؤشرات الدورة الدموية الشريانية والوريدية داخل وخارج الدماغ. مع زيادة معتدلة في ضغط السائل النخاعي، يصبح البطين الثالث، وهو عادةً تجويف صغير يشبه الشق بجدران متوازية عمليًا، ممتدًا بشكل معتدل. تصبح إمكانية الحصول على إشارات منعكسة مع زيادة معتدلة في السعة محتملة جدًا، وهو ما ينعكس في مخطط صدى القلب كزيادة في النبض تصل إلى 50-70٪. مع زيادة أكبر في الضغط داخل الجمجمة، غالبًا ما يُسجَّل نبض صدى غير طبيعي تمامًا، لا يتزامن مع إيقاع انقباضات القلب (كما هو الحال في الحالة الطبيعية)، بل يكون "رفرفًا" (متموجًا). مع زيادة ملحوظة في الضغط داخل الجمجمة، تنهار الضفائر الوريدية. وبالتالي، مع انسداد كبير في تدفق السائل النخاعي، تتمدد بطينات الدماغ بشكل مفرط وتتخذ شكلًا مستديرًا. علاوة على ذلك، في حالات استسقاء الرأس غير المتماثل، والذي يُلاحظ غالبًا مع عمليات حجمية أحادية الجانب في نصفي الكرة المخية، يؤدي ضغط ثقب مونرو بين البطينين المتماثل بواسطة البطين الجانبي المخلوع إلى زيادة حادة في تأثير تدفق السائل النخاعي على الجدار المقابل للبطين الثالث، مما يتسبب في ارتعاشه. وهكذا، فإن ظاهرة نبضات الخفقان في صدى القلب، المسجلة بطريقة بسيطة وسهلة الوصول إليها على خلفية التوسع الحاد في البطينين الثالث والجانبي مع خلل الدورة الدموية الوريدية داخل الجمجمة وفقًا لبيانات التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر والموجات فوق الصوتية دوبلر عبر الجمجمة (TCDG)،هو أحد الأعراض المميزة للغاية لاستسقاء الرأس الانسدادي.

بعد انتهاء وضع النبضة، تُحوّل المستشعرات إلى وضع بحث الإرسال، حيث يُصدر أحد المستشعرين الإشارة، ويستقبل الآخر الإشارة الصادرة بعد مرورها عبر الهياكل السهمية. يُعد هذا بمثابة فحص لخط الوسط "النظري" للجمجمة، حيث تتطابق الإشارة الصادرة من "منتصف" الجمجمة تمامًا مع علامة قياس المسافة المتبقية أثناء آخر سبر للحافة الأمامية لجهاز M-echo.

عند إزاحة صدى M، تُحدد قيمتها كالتالي: تُطرح المسافة الأصغر (ب) من المسافة الأكبر إلى صدى M (أ)، ويُقسم الفرق الناتج إلى نصفين. يُجرى القسمة على 2 لأنه عند قياس المسافة إلى هياكل خط الوسط، تُؤخذ نفس الإزاحة في الاعتبار مرتين: مرةً بإضافتها إلى المسافة إلى المستوى السهمي النظري (من جانب المسافة الأكبر)، ومرةً أخرى بطرحها منه (من جانب المسافة الأصغر).

سم=(أ ب)/2

من أجل التفسير الصحيح لبيانات تنظير صدى الدماغ، فإن مسألة الحدود المقبولة فسيولوجيًا لخلع صدى M ذات أهمية أساسية. يعود الفضل الكبير في حل هذه المشكلة إلى LR Zenkov (1969)، الذي أثبت بشكل مقنع أن انحراف صدى M بما لا يزيد عن 0.57 مم يجب اعتباره مقبولًا. في رأيه، إذا تجاوز الإزاحة 0.6 مم، فإن احتمال حدوث عملية حجمية هو 4٪؛ ويزيد إزاحة صدى M بمقدار 1 مم هذه النسبة إلى 73٪، وإزاحة بمقدار 2 مم - إلى 99٪. على الرغم من أن بعض المؤلفين يعتبرون مثل هذه الارتباطات مبالغ فيها إلى حد ما، إلا أنه من هذه الدراسة، التي تم التحقق منها بعناية من خلال تصوير الأوعية الدموية والتدخلات الجراحية، من الواضح إلى أي مدى يخاطر الباحثون بارتكاب خطأ يعتبرون إزاحة 2-3 مم مقبولة فسيولوجيًا. يقوم هؤلاء المؤلفون بتضييق نطاق القدرات التشخيصية لتنظير صدى الدماغ بشكل كبير، من خلال استبعاد التحولات الصغيرة التي يجب اكتشافها عندما يبدأ الضرر في نصفي الكرة المخية.

تنظير صدى الدماغ لأورام نصفي الكرة المخية

يعتمد حجم الإزاحة عند تحديد صدى الصوت في المنطقة فوق القناة السمعية الخارجية على موقع الورم على طول المحور الطويل لنصف الكرة المخية. يُسجل أكبر إزاحة في الأورام الصدغية (بمتوسط 11 مم) والجدارية (7 مم). وبطبيعة الحال، تُسجل خلع أصغر في أورام الفصوص القطبية - القذالية (5 مم) والأمامية (4 مم). في أورام التوطين المتوسط، قد لا يكون هناك إزاحة أو لا تتجاوز 2 مم. لا توجد علاقة واضحة بين حجم الإزاحة وطبيعة الورم، ولكن بشكل عام، في الأورام الحميدة، يكون الإزاحة أقل (7 مم) في المتوسط منها في الأورام الخبيثة (11 مم).

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

تنظير صدى الدماغ في السكتة الدماغية في نصف الكرة المخية

أهداف تنظير صدى الدماغ في السكتات الدماغية في نصف الكرة المخية هي كما يلي.

• لتحديد طبيعة السكتة الدماغية الحادة بشكل تقريبي.
• لتقييم مدى فعالية القضاء على الوذمة الدماغية.
• التنبؤ بمسار السكتة الدماغية (وخاصة النزيف).
• تحديد دواعي التدخل الجراحي العصبي.
• لتقييم فعالية العلاج الجراحي.

في البداية، كان هناك رأي مفاده أن النزيف النصفي الكروي يصاحبه إزاحة صدى الدماغ في 93% من الحالات، بينما في السكتة الدماغية الإقفارية لا يتجاوز معدل الخلع 6%. لاحقًا، أظهرت الملاحظات التي تم التحقق منها بعناية أن هذا النهج غير دقيق، لأن احتشاء نصف الكرة المخية يسبب إزاحة هياكل خط الوسط في كثير من الأحيان - ما يصل إلى 20% من الحالات. كان سبب هذه التناقضات الكبيرة في تقييم قدرات تنظير صدى الدماغ هو الأخطاء المنهجية التي ارتكبها عدد من الباحثين. أولاً، هذا هو التقليل من تقدير العلاقة بين معدل الحدوث وطبيعة الصورة السريرية ووقت تنظير صدى الدماغ. لاحظ المؤلفون الذين أجروا تنظير صدى الدماغ في الساعات الأولى من السكتة الدماغية الحادة، ولكنهم لم يجروا مراقبة ديناميكية، إزاحة هياكل خط الوسط في معظم المرضى الذين يعانون من نزيف نصف الكرة المخية وغيابها في احتشاء الدماغ. ومع ذلك، فقد أظهرت المراقبة اليومية أنه إذا اتسم النزيف داخل المخ بحدوث خلع (بمعدل 5 مم) فور حدوث السكتة الدماغية، ففي حالة احتشاء دماغي، يحدث انزياح صدى الدماغ (بمعدل 1.5-2.5 مم) لدى 20% من المرضى بعد 24-42 ساعة. بالإضافة إلى ذلك، اعتبر بعض الباحثين أن الانزياح الذي يزيد عن 3 مم له دلالة تشخيصية. من الواضح أنه في هذه الحالة، تم التقليل بشكل مصطنع من القدرات التشخيصية لتنظير صدى الدماغ، حيث أنه في السكتات الدماغية الإقفارية تحديدًا، غالبًا ما لا يتجاوز الخلع 2-3 مم. لذلك، في تشخيص السكتة الدماغية النصفية، لا يُمكن اعتبار معيار وجود أو غياب إزاحة صدى الدماغ موثوقًا به تمامًا، ومع ذلك، يُمكن القول عمومًا إن النزيف النصفي عادةً ما يُسبب إزاحة صدى الدماغ (بمعدل 5 مم)، بينما لا يُصاحب احتشاء الدماغ خلع، أو لا يتجاوز 2.5 مم. وقد ثبت أن أكثر حالات الخلع وضوحًا في هياكل خط الوسط في احتشاء الدماغ تُلاحظ في حالة الخثار المُطوّل للشريان السباتي الداخلي مع انقطاع دائرة ويليس.

أما بالنسبة لتوقع مسار الأورام الدموية داخل المخ، فقد وجدنا ارتباطًا واضحًا بين موقع وحجم ومعدل تطور النزيف وحجم وديناميكيات إزاحة صدى الدماغ (M-echo). وبالتالي، فمع إزاحة صدى الدماغ (M-echo) أقل من 4 مم، وفي غياب المضاعفات، غالبًا ما ينتهي المرض بسلام من حيث الحياة واستعادة الوظائف المفقودة. على العكس من ذلك، مع إزاحة هياكل خط الوسط بمقدار 5-6 مم، زادت الوفيات بنسبة 45-50٪ أو بقيت الأعراض البؤرية الإجمالية. أصبح التشخيص غير مواتٍ تمامًا تقريبًا مع إزاحة صدى الدماغ (M-echo) بأكثر من 7 مم (معدل الوفيات 98٪). من المهم ملاحظة أن المقارنات الحديثة لبيانات التصوير المقطعي المحوسب وتنظير صدى الدماغ فيما يتعلق بتوقع النزيف قد أكدت هذه البيانات التي تم الحصول عليها منذ فترة طويلة. لذا، يُعدّ تنظير صدى الدماغ المتكرر لدى مريض مصاب بسكتة دماغية حادة، وخاصةً بالتزامن مع تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية/تصوير الأوعية الدموية الدماغية، بالغ الأهمية للتقييم غير الباضع لديناميكيات اضطرابات الدورة الدموية في السائل الدماغي الشوكي والسائل الدماغي الشوكي. وعلى وجه الخصوص، أظهرت بعض الدراسات المتعلقة بالمراقبة السريرية والآلية للسكتة الدماغية أن كلاً من مرضى الصدمات الدماغية الشديدة والمرضى الذين يعانون من مسار تدريجي للسكتة الدماغية الحادة يتميزون بما يُسمى النوبات (ictuses) - وهي أزمات ديناميكية متكررة مفاجئة في السائل الدماغي الشوكي بسبب نقص التروية. تحدث هذه النوبات بشكل خاص في ساعات ما قبل الفجر، وفي عدد من الملاحظات، تسبق زيادة الوذمة (انزياح صدى M) مع ظهور نبضات صدى "رفرفة" للبطين الثالث الصورة السريرية لاختراق الدم إلى الجهاز البطيني للدماغ مع ظواهر دوران وريدي حاد، وأحيانًا عناصر من الصدى في الأوعية داخل الجمجمة. لذلك، فإن مراقبة حالة المريض بالموجات فوق الصوتية الشاملة والسهلة الوصول إليها يمكن أن تكون أساسًا قويًا لتكرار التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي والاستشارة مع جراح الأوعية الدموية لتحديد مدى ملاءمة فتح الجمجمة لتخفيف الضغط.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

تنظير صدى الدماغ في إصابات الدماغ الرضحية

تُعتبر حوادث المرور حاليًا أحد أهم أسباب الوفاة (لا سيما بسبب إصابات الدماغ الرضحية). تشير تجربة فحص أكثر من 1500 مريض يعانون من إصابات دماغية رضحية شديدة باستخدام تنظير صدى الدماغ وموجات دوبلر فوق الصوتية (التي قورنت نتائجها ببيانات التصوير المقطعي المحوسب/الرنين المغناطيسي، والتدخل الجراحي، و/أو تشريح الجثة) إلى المحتوى المعلوماتي العالي لهذه الطرق في التعرف على مضاعفات إصابات الدماغ الرضحية. وقد وُصفت مجموعة ثلاثية من ظواهر الموجات فوق الصوتية للورم الدموي تحت الجافية الرضحي:

• إزاحة الصدى المعدني بمقدار 3-11 ملم على الجانب المقابل للورم الدموي؛
• وجود إشارة قبل المجمع النهائي، تنعكس مباشرة من الورم الدموي السحائي عند النظر إليه من جانب نصف الكرة غير المصاب؛
• تسجيل تدفق رجعي قوي من الوريد العيني على الجانب المصاب عن طريق الموجات فوق الصوتية دوبلروغرافيا.

يسمح تسجيل ظواهر الموجات فوق الصوتية المذكورة أعلاه بتحديد وجود تراكم الدم تحت القراب وحجمه التقريبي في 96% من الحالات. لذلك، يرى بعض الباحثين ضرورة إجراء تنظير صدى الدماغ لجميع المرضى الذين يعانون من إصابة دماغية رضحية، حتى لو كانت خفيفة، إذ لا يمكن الجزم التام في غياب ورم دموي سحائي رضحي دون سريري. في الغالبية العظمى من حالات إصابة الدماغ الرضحية غير المعقدة، يكشف هذا الإجراء البسيط إما عن صورة طبيعية تمامًا أو عن علامات غير مباشرة طفيفة لزيادة الضغط داخل الجمجمة (زيادة سعة نبض صدى الدماغ في غياب إزاحته). في الوقت نفسه، يُحسم سؤال مهم حول مدى ملاءمة التصوير المقطعي المحوسب/الرنين المغناطيسي باهظ الثمن. وبالتالي، يُعد تنظير صدى الدماغ هو الطريقة الأمثل لتشخيص إصابات الدماغ الرضحية المعقدة، عندما لا تتيح علامات ضغط الدماغ المتزايدة أحيانًا وقتًا أو فرصة لإجراء التصوير المقطعي المحوسب، ويمكن أن ينقذ تخفيف الضغط عن طريق ثقب الجمجمة المريض. كان هذا التطبيق لفحص الدماغ بالموجات فوق الصوتية أحادي البعد هو ما أكسب ل. ليكسيل هذه الشهرة، حيث وصف معاصروه أبحاثه بأنها "ثورة في تشخيص الآفات داخل الجمجمة". وقد أكدت تجربتنا الشخصية في استخدام تنظير صدى الدماغ في قسم جراحة الأعصاب بمستشفى الطوارئ (قبل إدخال التصوير المقطعي المحوسب في الممارسة السريرية) المحتوى المعلوماتي العالي للموجات فوق الصوتية في تحديد موقع هذه الحالة المرضية. تجاوزت دقة تنظير صدى الدماغ (مقارنةً بالصورة السريرية وبيانات التصوير الشعاعي الروتيني) في تحديد الأورام الدموية السحائية 92%. علاوة على ذلك، لوحظت في بعض الملاحظات تباينات في نتائج التحديد السريري والآلي لموقع الورم الدموي السحائي الرضحي. في حال وجود خلع واضح في نصف الكرة المخية غير المصاب، تم تحديد الأعراض العصبية البؤرية ليس بعكس الورم الدموي المُحدد، بل بشكل متماثل معه. كان هذا مخالفًا تمامًا للمعايير التقليدية للتشخيصات الموضعية، لدرجة أن أخصائي تنظير صدى الدماغ اضطر أحيانًا إلى بذل جهد كبير لمنع إجراء حج القحف المخطط له على الجانب المقابل للشلل النصفي الهرمي. وهكذا، بالإضافة إلى تحديد الورم الدموي، يسمح تنظير صدى الدماغ بتحديد جانب الآفة بوضوح، وبالتالي تجنب خطأ فادح في العلاج الجراحي. يُرجَّح أن يكون وجود أعراض هرمية على الجانب المماثل للورم الدموي ناتجًا عن خلع في السويقة الدماغية، التي تضغط على الحافة الحادة للشق الخيميّ، مع وجود انزياحات جانبية حادة في الدماغ.

[ 18 ]، [ 19 ]

تنظير صدى الدماغ لاستسقاء الرأس

قد تصاحب متلازمة استسقاء الرأس عمليات داخل الجمجمة، مهما كان سببها. تعتمد خوارزمية الكشف عن استسقاء الرأس باستخدام تنظير صدى الدماغ على تقييم الموقع النسبي لإشارة صدى الدماغ (M-echo) المقاسة بطريقة الإرسال مع انعكاسات الإشارات الجانبية (مؤشر منتصف السرج). تتناسب قيمة هذا المؤشر عكسيًا مع درجة تمدد البطينات الجانبية، وتُحسب باستخدام الصيغة التالية.

SI=2DT/DV ₂ -DV ₁

حيث: SI هو مؤشر منتصف السرج؛ DT هي المسافة إلى خط الوسط النظري للرأس باستخدام طريقة الإرسال للفحص؛ DV ₁ وDV ₂ هي المسافات إلى البطينين الجانبيين.

بناءً على مقارنة بيانات تنظير صدى الدماغ بنتائج تخطيط الدماغ الرئوي، أظهر إي. كازنر (1978) أن مؤشر SI لدى البالغين يكون عادةً أكبر من 4، وأن القيم التي تتراوح بين 4.1 و3.9 تُعتبر قريبة من المعدل الطبيعي؛ أما في الحالات المرضية، فتُعتبر أقل من 3.8. وفي السنوات الأخيرة، لوحظ ارتباط وثيق بين هذه المؤشرات ونتائج التصوير المقطعي المحوسب.

العلامات النموذجية بالموجات فوق الصوتية لمتلازمة ارتفاع ضغط الدم واستسقاء الرأس:

• التوسع والانقسام إلى قاعدة الإشارة من البطين الثالث؛
• زيادة في سعة ومدى الإشارات الجانبية؛
• تضخيم و/أو طبيعة نبضات صدى الصوت المتموجة؛
• ارتفاع مؤشر مقاومة الدورة الدموية وفقا لدوبلر الموجات فوق الصوتية ودوبلر الضغط عبر الجمجمة؛
• تسجيل الدورة الدموية الوريدية في الأوعية خارج الجمجمة وداخلها (خاصة في الأوردة المدارية والوداجية).

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

مصادر الخطأ المحتملة في تنظير صدى الدماغ

وفقًا لغالبية الباحثين ذوي الخبرة الواسعة في استخدام تنظير صدى الدماغ في طب الأعصاب الروتيني والطارئ، تتراوح دقة الدراسة في تحديد وجود آفات فوق الخيمة الحجمية وجانبها بين 92% و97%. تجدر الإشارة إلى أنه حتى بين أكثر الباحثين خبرة، تكون نسبة النتائج الإيجابية أو السلبية الكاذبة هي الأعلى عند فحص المرضى المصابين بتلف دماغي حاد (حادث وعائي دماغي حاد). تؤدي الوذمة الدماغية الكبيرة، وخاصةً غير المتماثلة، إلى أكبر الصعوبات في تفسير مخطط صدى الدماغ: فنظرًا لوجود إشارات منعكسة إضافية متعددة مع تضخم حاد في القرون الصدغية، يصعب تحديد الجزء الأمامي من مخطط صدى الدماغ بوضوح.

في حالات نادرة من البؤر النصفية الثنائية (في أغلب الأحيان نقائل الورم)، يؤدي غياب إزاحة صدى الدماغ (بسبب "توازن" التكوينات في كلا نصفي الكرة المخية) إلى استنتاج سلبي خاطئ حول غياب العملية الحجمية.

في أورام تحت الخيمة المصحوبة باستسقاء رأسي متماثل انسدادي، قد ينشأ وضع يشغل فيه أحد جدران البطين الثالث موقعًا مثاليًا لعكس الموجات فوق الصوتية، مما يُوحي بتحرك هياكل خط الوسط. يساعد تسجيل النبضات المتموجة لجهاز صدى الدماغ (M-echo) في تحديد إصابة جذع الدماغ بدقة.