الغدة الشانكرويدية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

القرحة اللينة (مرادفات: مرض تناسلي ثالث، قرحة لينة، قرحة تناسلية) تنتشر في دول أفريقيا وآسيا وأمريكا. ومع ذلك، مع ازدياد العلاقات الدولية والسياحة، قد تنتقل العدوى.

القرحة اللينة مرض متوطن في بعض مناطق الولايات المتحدة، وتحدث فاشيات معزولة. وقد ثبت أن القرحة اللينة عامل مساعد في انتقال فيروس نقص المناعة البشرية، وقد سُجلت معدلات عالية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بين مرضى القرحة اللينة في الولايات المتحدة ودول أخرى. قد يكون حوالي 10% من مرضى القرحة اللينة مصابين بعدوى مشتركة ببكتيريا T. pallidum وفيروس الهربس البسيط.

أسباب وتطور القرحة اللينة. العامل المسبب للقرحة اللينة هو بكتيريا العقدية المستدمية دوكري، التي وصفها لأول مرة فيراري، وفي الوقت نفسه كل من أو. في. بيترسون عام ١٨٨٧، ودوكري عام ١٨٨٩، ثم ن. كريفتينج عام ١٨٩٢، وم. أونا عام ١٨٩٢. العقدية هي قضيب قصير (١.٥-٢ ميكرومتر) ورفيع (٠.٥-٠.٦ ميكرومتر) ذو أطراف مستديرة متعددة وضيق في المنتصف. توجد بشكل مفرد أو متوازي بشكل عرضي على شكل سلاسل (٥-٢٥ قضيبًا)، ومن هنا جاءت تسميتها بالعقدية. يشبه العامل المسبب في مظهره الثمانيات، أو الدمبل، وفي حالات نادرة، نوعًا من المكورات. في المراحل الأولى من المرض، يكون القضيب خارج الخلية، وفي المراحل المتأخرة يكون داخلها. لا يحتوي على سموم داخلية ولا يُطلق سمومًا. يموت الميكروب بسرعة عند تسخينه (عند درجة حرارة ٥٠ درجة مئوية - خلال ٥ دقائق). في القيح، تحتفظ العصيات بفوعة لمدة تصل إلى ٦-٨ أيام في درجة حرارة الغرفة، وحتى ١٠ أيام في درجة حرارة منخفضة.

وبائيات القرحة اللينة. تحدث العدوى عن طريق الاتصال المباشر، حصريًا أثناء الجماع. يتواجد العامل الممرض على الأعضاء التناسلية، ونادرًا ما يكون على الفخذ الداخلي، وحول الشرج، ونادرًا ما يكون على عنق الرحم والمهبل. وُصفت قرحة لينية على الغشاء المخاطي للفم والأصابع. نادرًا ما تنتقل العدوى عن طريق الأشياء. يُصاب الرجال أكثر، بينما قد تكون النساء حاملات للعصيات. لا توجد مناعة بعد الإصابة بالمرض. تتراوح فترة حضانة المرض لدى الرجال بين يومين وثلاثة أيام، وأحيانًا بين أسبوعين وثلاثة أسابيع، وللنساء من أسبوعين إلى ثلاثة أشهر.

أعراض القرحة اللينة. تظهر بقعة حمراء صغيرة زاهية اللون في موضع دخول الميكروب. في اليوم التالي، تتكون حطاطة فوق البقعة، ثم تظهر بثرة شفافة المحتوى. يصبح محتوى البثرة عكرًا ويتكون سائل صديدي. بعد 3-4 أيام، تنفتح البثرة وتتشكل قرحة، مرتفعة قليلاً عن مستوى الجلد السليم، وعرضة للنمو الطرفي، ويصل قطرها إلى 1.0-1.5 سم. القرحة مستديرة، غير منتظمة، حوافها متآكلة، متآكلة، لينة، ذات قاعدة ناعمة غير مستوية. الجزء السفلي مغطى بطبقة رمادية مصفرة. حواف القرحة مرتفعة ولها حافة التهابية حادة. يُظهر الجس أن قاعدة القرحة ذات قوام لين. تكون القرح في أخدود الرأس مضغوطة بشكل استثنائي. يتم الكشف عن العقديات من خلال الإفرازات القيحية لقرحة القرحة اللينة. تكون القرحة مؤلمة لدى الرجال، بينما قد يكون الألم غائبًا أو طفيفًا لدى النساء. قد يزداد عدد القرح نتيجةً للتلقيح الذاتي. قد تقع القرحة الأولية في المركز، وتتشكل حولها قرح لينة "تابعة". يتوقف تطور المرض بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع، ويقل تدريجيًا إفراز القيح وعدد القرح وعملية الالتهاب، مما يؤدي إلى تحبيب القرح وتشكل الندوب. يلتئم القرحة اللينة دون مضاعفات خلال شهر إلى شهرين.

بالإضافة إلى الأشكال النموذجية للقرحة القيحية، يتم تمييز أنواع غير نموذجية أخرى:

• القرحة المرتفعة، حيث ترتفع قاعدة القرحة بسبب التحبيب، ونتيجة لذلك ترتفع القرحة قليلاً فوق سطح الجلد المحيط؛
• القرحة الثعبانية، تتميز بنمو بطيء في أحد حواف القرحة؛
• القرحة الجريبية، والتي تحدث نتيجة اختراق العامل الممرض للقنوات الإخراجية للغدد الدهنية أو بصيلات الشعر، مما يؤدي إلى تكوين عقيدات مفردة ومتعددة، في وسطها قرح عميقة مع إفرازات قيحية؛
• القرحة القمعية الشكل - تحدث نادرا، على الأخدود التاجي للقضيب، محدودة، على شكل مخروط مع ضغط، هناك قرحة في القاعدة، والجزء العلوي يخترق الأنسجة تحت الجلد؛
• قرحة خانقية خناقية، تكون فيها القرحة عميقة، ويُغطى الجزء السفلي منها بطبقة ليفية صفراء كثيفة وقذرة. تدوم هذه القرحة لفترة طويلة.
• قرحة قرحية صدفية، تتميز بظهور بثور تستمر لفترة طويلة. تجف محتوياتها، مكونةً قشرة. بعد إزالة القشرة، يظهر ما يلي: قرحة عميقة؛
• قرحة هربسية، تشبه سريريًا الحزاز الحويصلي البسيط. تميل إلى التلقيح الذاتي. يحدث التهاب العقد اللمفاوية الإربية. توجد بكتيريا العقديات في محتويات الحويصلات.
• القرحة العقدية - يتم جس الضغط في قاعدة الآفة؛
• القرحة، تتميز بظهور تشققات مؤلمة مصحوبة بتفاعل واضح. تقع في طيات الجلد؛
• قرحة غرغرينية، تتشكل نتيجة اختراق الميكروبات اللاهوائية وداء الفيوزوبيريلات. في هذه الحالة، تنمو القرح محيطيًا، وتتحلل الأنسجة العميقة، مما يؤدي إلى تقرحات ذات حواف متصدعة، وتحتها ممرات عميقة، مما قد يؤدي عند الرجال إلى تدمير الأجسام الكهفية، وبالتالي بتر القضيب مع نزيف حاد.
• قرحة فموية، تختلف عن الغرغرينا بغياب خط فاصل، وتطور الغرغرينا نحو الداخل وعلى طول المحيط. تحدث قشعريرة، وترتفع درجة حرارة الجسم، وقد يحدث تعفن الدم أحيانًا.
• قرحة هضمية مختلطة، تتطور نتيجة اختراق بكتيريا العقديات والورم الشحمي الشاحب في وقت واحد أو بالتتابع. في هذه الحالة، يظهر القرحة الهضمية أولاً، ثم مرض الزهري. تتشكل قرحة القرحة الهضمية خلال يومين إلى ثلاثة أيام، بينما تظهر قرحة الزهري خلال ثلاثة إلى أربعة أسابيع. من المهم الكشف عن مسببات الأمراض.

مضاعفات القرحة. يُعد التهاب الأوعية اللمفاوية من المضاعفات الشائعة للقرحة، حيث تُصاب الأوعية اللمفاوية في مؤخرة القضيب لدى الرجال والشفرين لدى النساء. يتحول الوعاء إلى حبل كثيف، غير متصل بالجلد، يمتد من القرحة إلى العقد اللمفاوية. يصبح الجلد مُحمرًا ومتورمًا، ولكن تتشكل عقيدات كثيفة. يمكن أن تذوب هذه العُقيدات أو تتقرح.

الدبل. يُلاحظ لدى 40-50% من المرضى. يحدث بعد 2-4 أسابيع من اختراق العقدية العقدية للعقد اللمفاوية الإقليمية، وغالبًا في العقد اللمفاوية الإربية. يزداد تطور الدبل بالجهد البدني واستخدام أدوية الكي. تشارك واحدة أو أكثر من العقد اللمفاوية في العملية المرضية. مع تطور التهاب الغدد اللمفاوية، يمكن أن تندمج العقد اللمفاوية مع بعضها البعض وتشكل تكتلات. يكون الجلد فوق العقدة متورمًا ومتورمًا ومؤلمًا وترتفع درجة حرارة الجسم ويحدث توعك. لاحقًا، يهدأ الالتهاب، ويلين المركز وتحدث ظاهرة التذبذب. يصبح الجلد أرق ويتدهور، وتنطلق كمية كبيرة من القيح الممزوج بالدم من التجويف الناتج، وأحيانًا يتحبيب التجويف ويتشكل ندبة. غالبًا ما يتحول الدبل إلى قرحة كبيرة، غالبًا ما تكون محاطة بآفات جديدة (الدبال القرحي). لدى بعض المصابين، تكون العملية بطيئة، مع تكوّن خراجات باردة، وممرات ناسورية عميقة (دُمَلٌ دُراقي). قد يحدث تضخم الغدد بعد عدة أسابيع أو أشهر من العلاج.

تضيق القلفة. ينشأ نتيجة تكوّن قرح متعددة على الطبقة الداخلية للقلفة أو على طول حافتها، مما يزيد من حجم القضيب نتيجة تورم القلفة. يصبح الجلد محمرًا، وتضيق فتحة كيس القلفة، ويُلاحظ خروج إفرازات قيحية غزيرة، وارتفاع في درجة حرارة الجسم، وألم.

تَقَلُّصُ القُلْفَة. نادرًا ما يحدث، وهو التفاف قسري للقلفة المتورمة خلف الرأس، مما يضغط على القضيب في أخدود الرأس ويؤدي إلى اضطراب الدورة الدموية. يتورم رأس القضيب، ويزداد حجمه، ويتحول لونه إلى الأزرق، وينشأ ألم شديد، وقد يتشكل نخر في الرأس والقلفة.

التشخيص المخبري. للكشف عن العقديات، يلزم إجراء فحوصات للقرح والإفرازات القيحية من العقد اللمفاوية المفتوحة أو غير المفتوحة (الدبلات). لهذا الغرض، تُنظف المناطق التي ستؤخذ منها المادة، وتُوضع على الزجاج وتُصبغ بطريقة رومانوفسكي-جيمسا أو أزرق الميثيلين؛ وتكون النتيجة سلبية عند صبغها وفقًا لتصنيف غرام. يجب صبغ المستحضر بعد تسخينه قليلًا. إذا كانت النتائج سلبية، يمكن استخدام طريقة التلقيح الذاتي بوضع صديد أو قطع من بؤر التقرحات في الأنسجة الميتة.

يتطلب التشخيص النهائي للقرحة اللينة عزل عينة نقية من بكتيريا هيموغلوبين دوكريي على أوساط خاصة غير متوفرة تجاريًا؛ وحتى مع هذه الأوساط، تكون الحساسية أقل من 80%، وعادةً ما تكون أقل. يمكن إجراء تشخيص محتمل (سواء للعلاج أو للمراقبة) إذا كان لدى المريض قرحة تناسلية مؤلمة واحدة أو أكثر، و(أ) لا يوجد دليل على الإصابة بالقرحة الشاحبة عن طريق فحص إفرازات القرحة في حقل مظلم أو عن طريق الفحص المصلي لمرض الزهري بعد 7 أيام على الأقل من ظهور القرحة، و(ب) يُعد مظهر وموقع القرحات وتضخم العقد اللمفاوية الإقليمية، إن وُجد، من السمات المميزة للقرحة اللينة، وتكون نتيجة اختبار فيروس الهربس البسيط سلبية. يؤكد وجود قرحة مؤلمة وعقد ليمفاوية مؤلمة في الفخذ (والتي تُوجد لدى ثلث المرضى) وجود القرحة اللينة، وإذا صاحب هذا الجمع تقيح في العقد الليمفاوية، فإنه يُشير إلى وجود مرض. من المتوقع أن يصبح تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) قريبًا طريقة متاحة على نطاق واسع لتشخيص القرحة اللينة.

علاج القرحة اللينة. تُستخدم المضادات الحيوية والسلفوناميدات. يُوصف أزيثروميسين (أزيميد) بجرعة 1 غرام فمويًا مرة واحدة، أو سيفترياكسون 250 ملغ عضليًا مرة واحدة، أو إريثروميسين 500 ملغ 4 مرات يوميًا لمدة 7 أيام، أو سيبروفلوكساسين 500 ملغ مرتين يوميًا لمدة 3 أيام.

يؤدي العلاج الناجح للقرحة اللينة إلى الشفاء التام، واختفاء الأعراض السريرية، ومنع انتقال العدوى للآخرين. في حالة انتشار الآفات، قد تظهر ندبات رغم نجاح العلاج.

المخططات الموصى بها

أزيثروميسين 1 جرام عن طريق الفم مرة واحدة

أو سيفترياكسون 250 ملغ عضليًا (IM) مرة واحدة

أو سيبروفلوكساسين 500 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميا لمدة 3 أيام

أو إريثروميسين قاعدة 500 ملغ عن طريق الفم 4 مرات يوميا لمدة 7 أيام

ملحوظة: يُمنع استخدام السيبروفلوكساسين في حالة النساء الحوامل أو المرضعات والأفراد الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا.

جميع الأنظمة العلاجية الأربعة فعّالة في علاج القرحة اللينة لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية. يتميز كلٌّ من أزيثروميسين وسيفترياكسون بإعطائهما كجرعة واحدة. وقد أُبلغ عن العديد من العزلات المقاومة للسيبروفلوكساسين أو الإريثروميسين حول العالم.

اعتبارات أخرى لإدارة المرضى

قد يكون علاج مرضى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) والمرضى غير المختونين أقل فعالية منه لدى المرضى غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية أو المختونين. عند تشخيص القرحة اللينة، يجب إجراء فحص فيروس نقص المناعة البشرية بالتزامن مع ذلك. يجب إعادة إجراء الفحوصات المصلية لمرض الزهري وفيروس نقص المناعة البشرية بعد 3 أشهر إذا كانت النتائج الأولية سلبية.

مراقبة المتابعة

يجب إعادة فحص المرضى بعد 3 إلى 7 أيام من بدء العلاج. مع العلاج الناجح، تتحسن القرحة من الناحية العرضية في غضون 3 أيام وبشكل موضوعي في غضون 7 أيام من بدء العلاج. إذا لم يُلاحظ تحسن سريري، يجب على الطبيب النظر في الاحتمالات التالية: أ) التشخيص الخاطئ، ب) العدوى المشتركة بمرض منقول جنسيًا آخر، ج) إصابة المريض بفيروس نقص المناعة البشرية، د) عدم الالتزام بالعلاج، أو هـ) مقاومة السلالة المسببة من H. ducreyi للدواء الموصوف. يعتمد الوقت اللازم للشفاء التام على حجم القرحة؛ فقد تتطلب القرحة الكبيرة أكثر من أسبوعين من العلاج. بالإضافة إلى ذلك، يكون الشفاء أبطأ لدى بعض الرجال غير المختونين الذين تقع قرحتهم تحت القلفة. تستغرق الغدد الليمفاوية المتقلبة وقتًا أطول للشفاء سريريًا من القرحة للشفاء، وحتى مع العلاج الناجح، قد يلزم تصريف. قد يكون شق وتصريف الدمامل أفضل من شفط المحتويات باستخدام حقنة لأن التصريف يتطلب إجراءات لاحقة أقل، على الرغم من أن الشفط إجراء أبسط.

إدارة الشركاء الجنسيين

يجب فحص وعلاج الأشخاص الذين مارسوا اتصالاً جنسياً مع مرضى مصابين بالقرحة القيحية خلال 10 أيام قبل ظهور الأعراض السريرية لدى هؤلاء المرضى، حتى لو لم تظهر عليهم أعراض المرض.

ملاحظات خاصة

الحمل

لم تُثبت سلامة أزيثروميسين لدى النساء الحوامل والمرضعات. يُمنع استخدام السيبروفلوكساسين أثناء الحمل. لم تُسجل أي تقارير عن آثار جانبية للحمل أو تشوهات جنينية مرتبطة بالقرحة اللينة.

عدوى فيروس نقص المناعة البشرية

يجب مراقبة المرضى المصابين بعدوى مشتركة بفيروس نقص المناعة البشرية عن كثب. قد يحتاج هؤلاء المرضى إلى دورات علاجية أطول من تلك الموصى بها في هذه الإرشادات. قد يتأخر التئام القرحة لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية، وقد يكون أي نظام علاجي مُحدد غير فعال. نظرًا لمحدودية البيانات حول الفعالية العلاجية لأنظمة سيفترياكسون وأزيثروميسين المُوصى بها لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية، يُمكن استخدامها مع هؤلاء المرضى في حال توفر متابعة طبية. يقترح بعض الخبراء استخدام دورة علاجية من الإريثروميسين لمدة 7 أيام لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية.

[ 1 ]