العقم عند النساء

العقم عند النساء هو عدم قدرة المرأة على الحمل خلال سنوات الإنجاب.

ويعتبر الزواج عقيما إذا لم يحدث الحمل خلال عام واحد على الرغم من النشاط الجنسي المنتظم وغياب وسائل منع الحمل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

تتراوح نسبة حالات العقم بين 15 و17%، منها 40-60% بسبب العقم عند النساء. أكثر أشكال العقم شيوعًا لدى النساء هي حالات العقم الأنبوبي البريتوني (50-60%) وانعدام الإباضة (الغدد الصماء) (30-40%)، بالإضافة إلى بطانة الرحم التناسلية الخارجية (25%)؛ بينما تُشكل حالات العقم المُجتمعة 20-30%. في 2-3% من الحالات، لا يُمكن تحديد سبب العقم.

في كل منطقة من مناطق الجهاز التناسلي لدى الذكور والإناث، يمكن أن تحدث عمليات مرضية تؤدي إلى تعطيل الآلية البيولوجية المعقدة لعملهما وتؤدي إلى العقم.

يُفرّق بين العقم الأولي والعقم الثانوي. العقم الأولي هو عقم النساء (أو الرجال) الذين يمارسون جماعًا منتظمًا دون وقاية ولا يُنجبون (حيوانات منوية غير قادرة على الإنجاب لدى الرجال). العقم الثانوي هو غياب الحمل (القدرة على الإخصاب لدى الرجال) خلال عام من الجماع المنتظم بعد حالات حمل سابقة. العقم المطلق هو عقم مرتبط بغياب الأعضاء التناسلية أو نموها غير الطبيعي.

إن وجود أشكال مختلفة من العقم لدى أحد الشريكين يُعرف بالعقم المشترك، ووجود عوامل العقم لدى كلا الشريكين يُعد شكلاً مشتركاً من العقم لدى الزوجين.

يُعد العقم من أهم المشاكل في مجال طب النساء والطب التناسلي. ويمثل العقم 15% من الأزواج في روسيا، ويرتبط بمشكلة عدم إنجاب ملايين المواطنين مستقبلاً، وتراجع وضياع المخزون الجيني للأمة. ولعل هذه المشكلة أكثر إلحاحاً من غيرها في الطب، لأنه لا يمكن الحديث عن أهمية وضرورة تقديم رعاية طبية معينة إلا بعد ولادة الشخص.

• القدرة الإنجابية هي القدرة على إنتاج أفراد يشبهون الشخص نفسه، مما يضمن استمرارية الحياة وخلافتها.
• تُعرف منظمة الصحة العالمية الصحة الإنجابية بأنها غياب أمراض الجهاز التناسلي أو اضطرابات الوظيفة الإنجابية مع القدرة على القيام بالعمليات الإنجابية بكامل الصحة البدنية والعقلية والاجتماعية.
• الصحة الجنسية هي مزيج من الجوانب الجسدية والعاطفية والاجتماعية للحياة الجنسية التي تعمل على إثراء الشخصية بشكل إيجابي، وتعزز التفاهم المتبادل والحب.
• تنظيم الأسرة هو مجموعة من التدابير الاجتماعية والاقتصادية والقانونية والطبية التي تهدف إلى ولادة أطفال أصحاء ترغبهم الأسرة، ومنع الإجهاض، والحفاظ على الصحة الإنجابية، وتحقيق الانسجام في الزواج.
• الخصوبة هي القدرة على إنتاج النسل.
• العقم هو عدم القدرة على التكاثر.
• الزواج غير الناجح هو عدم حدوث الحمل خلال 12 شهرًا من الجماع المنتظم دون استخدام أي وسيلة لمنع الحمل، بشرط أن يكون الزوجان (الشركاء الجنسيون) في سن الإنجاب (منظمة الصحة العالمية).

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأسباب العقم عند النساء

يمكن أن يكون العقم عند النساء نتيجة للعديد من الأمراض والحالات.

العقم الأولي عند النساء

• الطفولة التناسلية، تطور غير طبيعي للأعضاء التناسلية الأنثوية.
• اضطرابات تنظيم الوظيفة الهرمونية للمبايض، والقصور الوظيفي للغدد الجنسية.
• أمراض الرحم وملحقات الرحم التي تمنع الحمل.

[ 12 ]، [ 13 ]

العقم الثانوي عند النساء

• الأمراض الالتهابية في الأعضاء التناسلية الأنثوية، المضاعفات بعد الإجهاض، اللولب الرحمي.
• أمراض الجهاز الصمّاء.
• أورام الأعضاء التناسلية.
• الحمل خارج الرحم.
• الأمراض الجسدية (السل، داء الكولاجين، أمراض الدم، الخ).
• الإصابات الرضحية في المهبل وعنق الرحم والعجان.
• التسمم المزمن (الكحول، النيكوتين، أملاح المعادن الثقيلة، الخ).
• العوامل الصناعية والمهنية (مجال الميكروويف، الجرعات المنخفضة من الإشعاع المؤين).
• سوء التغذية.

السبب الرئيسي لعقم النساء هو الأمراض الالتهابية في الأعضاء التناسلية الأنثوية أو عواقبها (في 60-70% من الحالات). من بين العمليات الالتهابية، غالبًا ما يصاحب العقم التهاب الزوائد الرحمية، مما يسبب انسداد قناتي فالوب، واضطرابات مختلفة في وظائف المبايض.

يحدث انسداد قناتي فالوب بشكل شائع خاصةً مع التهاب قناة فالوب السيلاني، ولكنه قد يكون أيضًا نتيجة التهاب غير محدد. غالبًا ما يحدث العقم بعد الإجهاض أو الولادة المرضية. يمكن أن يؤدي الإجهاض إلى التهاب قناة فالوب مع تطور انسداد قناة فالوب وتلف الغشاء المخاطي للرحم.

لا يؤدي التهاب قناة فالوب إلى انسداد قناتي فالوب فحسب، بل يؤدي أيضًا إلى تعطيل نشاطها الحركي، وإلى تغيرات ضمورية في الغشاء المخاطي لقناة فالوب، مما يمنع الإخصاب.

يمكن أن يُعيق التهاب المبايض عملية الإباضة، ما يمنع البويضة من الدخول إلى تجويف البطن، وعندما تتشكل الالتصاقات حول المبيض (في حالة الإباضة الطبيعية)، لا تتمكن من دخول قناة فالوب. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يُعيق التهاب المبيض وظيفة الغدد الصماء في المبايض.

يلعب التهاب بطانة الرحم دورًا هامًا في مسببات العقم، إذ يُغير وظيفة ظهارة قناة عنق الرحم. كما يُمكن أن يكون التهاب المهبل سببًا للعقم (حيث يُمكن أن تؤدي التغيرات في خصائص السائل المهبلي، نتيجةً لأمراض مُختلفة، إلى موت الحيوانات المنوية).

في مسببات العقم، تحدث اضطرابات الغدد الصماء في 40-60% من الحالات. في هذه الحالة، قد تضعف وظيفة المبيضين بشكل رئيسي، وهو ما يُلاحظ في حالة وجود تشوهات في نمو الأعضاء التناسلية أو في حالة تلف الجهاز الجريبي للمبيضين بسبب أمراض معدية أو تسمم (حيث تتعطل عملية نضج البويضة والإباضة، وتنخفض الوظيفة الهرمونية للمبيضين، اللازمة لنضج البويضة ونقلها وإخصابها).

قد يكون صغر سنّ الأعضاء التناسلية ونقص تنسجها سببًا للعقم لدى النساء. في هذه الحالة، يُعزى العقم إلى سمات تشريحية ووظيفية في الجهاز التناسلي مرتبطة بتخلف نموه (مهبل طويل وضيق مع قبو خلفي ضحل، قناة عنق الرحم ضيقة، انخفاض الوظيفة الهرمونية للمبيضين، عمليات دورية غير مكتملة في بطانة الرحم، خلل في وظائف قناتي فالوب، إلخ).

قد تتغير وظيفة المبيض بشكل ثانوي نتيجةً لأمراض الغدة النخامية، والغدة الدرقية، والغدد الكظرية. يحدث العقم نتيجةً لأمراض مثل الوذمة المخاطية، وقصور الغدة الدرقية، وحالات حادة من داء السكري، ومتلازمة إيتسنكو-كوشينغ، والسمنة، وغيرها.

يمكن أن يحدث العقم بسبب إصابات وتشوهات في الأعضاء التناسلية (تمزق العجان القديم، فجوة الشق التناسلي، تدلي جدران المهبل، انحناءات وتشوهات الرحم، انقلاب عنق الرحم، ناسور الجهاز البولي التناسلي، التصاقات تجويف الرحم، إغلاق قناة عنق الرحم).

في بعض الحالات، يكون العقم عرضًا مصاحبًا لمرض بطانة الرحم وأورام الأعضاء التناسلية الأنثوية.

الأمراض العامة والتسممات (السل، الزهري، إدمان الكحول، الخ)، وكذلك سوء التغذية، ونقص الفيتامينات، والأمراض العقلية تسبب اضطرابات معقدة تؤدي إلى خلل في المبيض، مما قد يؤدي أيضا إلى العقم.

سبب العقم هو العوامل المناعية (تكوين أجسام مضادة للحيوانات المنوية في جسم المرأة).

معدل اكتشاف العوامل المختلفة المسببة لضعف الإنجاب لدى الأزواج.

عوامل العقم	تردد الكشف
مِلك الرجال	37%
النساء (المجموع)	82%
منها:
هرموني	56%
عنق الرحم والمهبل	51%
أنبوبي صفاقي	48%

ويجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه من بين النساء اللواتي يعانين من العقم، فإن أكثر من 60٪ لديهن عاملان أو أكثر من عوامل ضعف الخصوبة.

مخاط عنق الرحم غير الطبيعي

قد يُضعف مخاط عنق الرحم غير الطبيعي الخصوبة عن طريق تثبيط الاختراق أو زيادة تدمير الحيوانات المنوية. يتغير مخاط عنق الرحم الطبيعي من سميك وغير قابل للاختراق إلى أرق وأكثر صفاءً وقابلية للتمدد مع ارتفاع مستويات الإستراديول خلال المرحلة الجريبية من الدورة الشهرية. قد يظل مخاط عنق الرحم غير الطبيعي غير قابل للاختراق للحيوانات المنوية وقت الإباضة، أو قد يُسبب تدمير الحيوانات المنوية عن طريق تسهيل دخول البكتيريا المهبلية (كما في التهاب عنق الرحم). في بعض الأحيان، يحتوي مخاط عنق الرحم غير الطبيعي على أجسام مضادة للحيوانات المنوية. نادرًا ما يُضعف المخاط غير الطبيعي الخصوبة بشكل ملحوظ، إلا في حالات التهاب عنق الرحم المزمن أو تضيق عنق الرحم الناتج عن علاج الأورام الظهارية داخل عنق الرحم.

تُفحص النساء للكشف عن التهاب عنق الرحم وتضيقه. إذا لم يكن لديهن أيٌّ من هاتين الحالتين، يُجرى فحص مخاط عنق الرحم بعد الجماع للتحقق من العقم.

انخفاض احتياطي المبيض

انخفاض احتياطي المبيض هو انخفاض في كمية أو جودة البويضات، مما يؤدي إلى انخفاض الخصوبة. قد يبدأ احتياطي المبيض بالانخفاض في الثلاثينيات وما قبلها، وينخفض بسرعة بعد سن الأربعين. كما تُقلل آفات المبيض من هذا الاحتياطي. على الرغم من أن التقدم في السن يُعدّ عامل خطر لانخفاض احتياطي المبيض، إلا أن كلاً من العمر وانخفاض احتياطي المبيض يُشيران إلى العقم، ويؤديان إلى انخفاض نجاح العلاج.

يُنصح بإجراء اختبارات انخفاض احتياطي المبيض للنساء فوق سن 35 عامًا، اللاتي خضعن لجراحة مبيض أو فشل تحفيز المبيض باستخدام موجهات الغدد التناسلية الخارجية. يُشتبه في التشخيص إذا كانت مستويات هرمون FSH أعلى من 10 ملي وحدة دولية/مل، أو مستويات هرمون الإستراديول أقل من 80 بيكوغرام/مل، يوميًا ثلاث مرات خلال الدورة الشهرية. يمكن إجراء التشخيص بإعطاء المرأة دواء كلوميفين 100 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا في الأيام من 5 إلى 9 من الدورة الشهرية (يؤكد سترات الكلوميفين نتيجة الاختبار). تشير الزيادة الملحوظة في مستويات هرمون FSH والإستراديول من اليوم 3 إلى اليوم 10 من الدورة إلى انخفاض احتياطي المبيض. بالنسبة للنساء فوق سن 42 عامًا، أو في حالة انخفاض احتياطي المبيض، يمكن استخدام بويضات متبرعة.

أسباب أخرى للعقم عند النساء

• مشاكل في التبويض

قد تشير الدورة الشهرية التي تقل مدتها عن واحد وعشرين يومًا وتزيد عن خمسة وثلاثين يومًا إلى عدم قدرة البويضة على التخصيب. إذا لم تحدث الإباضة، فلن تتمكن المبايض من إنتاج بصيلات ناضجة، وبالتالي بويضات قابلة للتخصيب. وهذا أحد أكثر أسباب العقم شيوعًا لدى النساء.

• خلل في وظيفة المبيض

قد يؤدي اضطراب إنتاج الهرمونات في جهاز الوطاء-الغدة النخامية أحيانًا إلى خلل في وظائف المبايض. يتم إنتاج هرموني اللوتيوتروبين والفوليتروبين بكميات كبيرة جدًا أو صغيرة جدًا، مما يؤدي إلى خلل في نسبتهما، ونتيجة لذلك، لا ينضج الجريب بشكل كافٍ، وتصبح البويضة غير قابلة للحياة أو لا تنضج على الإطلاق. قد يكون سبب هذا الخلل إصابة في الرأس، أو ورم، أو اضطرابات أخرى في الزائدة الدماغية السفلية.

• اختلال التوازن الهرموني

قد يؤدي اختلال التوازن الهرموني في الجسم إلى انقطاع الدورة الشهرية أو عدم نضوج البويضة. لهذا الاضطراب أسباب عديدة، منها الاستعداد الوراثي، والأمراض المعدية السابقة، وضعف جهاز المناعة، وأمراض الغدد الصماء، والتدخلات الجراحية، وإصابات أعضاء البطن والجهاز البولي التناسلي.

• الاستعداد الوراثي

يمكن أن يكون سبب العقم عند النساء عوامل وراثية، أو استعداد وراثي، حيث لا تستطيع البويضة أن تنضج.

• متلازمة تكيس المبايض

في مرض تكيس المبايض، ينخفض إنتاج هرمون تحفيز الجريبات، بينما تبقى مستويات اللوتيوتروبين والإستروجين والتستوستيرون طبيعية أو تتجاوزها. يُعتقد أن انخفاض مستويات هرمون تحفيز الجريبات يُسبب قصورًا في نمو الجريبات التي تُنتجها المبايض. ونتيجةً لذلك، تتكون أكياس جريبي متعددة (يصل حجمها إلى ستة إلى ثمانية ملليمترات)، والتي تُشخص بالموجات فوق الصوتية. عادةً ما يتضخم المبيض المصاب، وتتشكل كبسولة بيضاء على سطحه، لا تستطيع البويضة المرور من خلالها حتى لو كانت ناضجة.

• اضطرابات القناة العنقية

ونتيجة لهذه الاضطرابات، تصبح الحيوانات المنوية غير قادرة على اختراق الغشاء المخاطي للرحم، مما يؤدي إلى وفاتها.

• تآكل عنق الرحم

قد يكون سبب العقم عند النساء مرضًا مثل التآكل - تكوينات تقرحية على الغشاء المخاطي لعنق الرحم، والتي قد تكون خلقية أو ناجمة عن التهابات وإصابات. ويساهم في تطور هذه الأمراض الاضطرابات الهرمونية، واضطرابات الدورة الشهرية، وبدء العلاقات الجنسية مبكرًا، وعدم وجود شريك جنسي منتظم، وضعف المناعة. وكقاعدة عامة، لا تظهر هذه الأمراض أعراضًا، ويتم تحديدها أثناء فحص طبيب أمراض النساء. وقد يُلاحظ أحيانًا إفرازات بنية اللون من الأعضاء التناسلية وألم أثناء الجماع.

• ندوب على بطانة المبيض

يؤدي هذا المرض إلى فقدان المبايض قدرتها على إنتاج الجريبات، مما يؤدي إلى غياب التبويض. قد تظهر ندوب بعد العمليات الجراحية (مثل إزالة الأكياس) والأمراض المعدية.

• متلازمة الجريب غير الممزق

في هذه المتلازمة، لا يتمزق الجريب الناضج ويتحول إلى كيس. قد تكون أسباب هذا الاضطراب اختلالات هرمونية، أو سماكة كبسولة المبيض، أو أمراض في بنيتها. مع ذلك، لم تُدرس هذه الظاهرة بشكل كامل.

• بطانة الرحم

في هذا المرض، تبدأ خلايا بطانة الرحم بالنمو وتكوين سلائل تخترق ليس فقط قناتي فالوب والمبيضين، بل أيضًا تجويف البطن. يمنع هذا المرض البويضة من النضج ويمنعها من الاندماج مع الحيوان المنوي، وفي حالة الإخصاب، يمنع البويضة من الالتصاق بجدار الرحم.

• العامل النفسي

يمكن أن تؤدي المواقف العصيبة المتكررة إلى اختلال الوظائف الفسيولوجية الطبيعية، مما يؤثر سلبًا على عملية الإخصاب. وتشمل العوامل النفسية أيضًا العقم الأنثوي مجهول السبب (حوالي 10% من الأزواج لا يعانون من أي اضطرابات تُسبب العقم الأنثوي).

• أمراض بنية الرحم

أي تشوهات في الرحم لها تأثير مماثل للولب، إذ تمنع البويضة من الالتصاق ببطانة الرحم. وتشمل هذه الأمراض السلائل والأورام الليفية الرحمية، وبطانة الرحم المهاجرة، والأمراض البنيوية الخلقية.

التشخيص العقم عند النساء

عند إجراء التشخيص، من الضروري فحص كلا الشريكين بغض النظر عن الشكاوى المقدمة. أولًا، من الضروري استبعاد وجود أمراض منقولة جنسيًا، أو أمراض وراثية، أو أمراض الغدد الصماء. بعد جمع جميع المعلومات اللازمة حول وجود أو عدم وجود أمراض مصاحبة، يُفحص المريض للكشف عن الخصائص الجنسية الثانوية، ويُجرى فحص شرجي، وفحص لأعضاء الحوض.

تشمل الإجراءات التشخيصية أيضًا تصوير الرحم وقناتي فالوب (الذي يُجرى في اليوم السادس إلى الثامن من بداية الدورة). يُستخدم تصوير الرحم وقناتي فالوب لتحديد حالة تجويف الرحم وقناتي فالوب. تُملأ قناتا فالوب بمادة تباين عبر قناة عنق الرحم. إذا كانت قناتا فالوب سالكتين بشكل طبيعي، فإن هذا المحلول لا يُحتجز فيهما ويخترق تجويف البطن. كما يُمكن استخدام تصوير الرحم وقناتي فالوب لتشخيص أمراض الرحم الأخرى. لتشخيص المرض، تُستخدم أيضًا قياسات حيوية بالموجات فوق الصوتية لنمو الجريبات (في اليوم الثامن إلى الرابع عشر من الدورة)، واختبارات الهرمونات (اللوتيوتروبين، والفوليتروبين، والتستوستيرون - في اليوم الثالث إلى الخامس من الدورة)، وتُحدد مستويات البروجسترون في اليوم التاسع عشر إلى الرابع والعشرين من الدورة، وتُجرى خزعة من بطانة الرحم قبل يومين إلى ثلاثة أيام من بدء الدورة الشهرية.

يتضمن تشخيص العقم فحص كلا الشريكين الجنسيين؛ ويجب إجراء التدابير التشخيصية بالكامل لتحديد جميع العوامل المحتملة للعقم لدى كل من المرأة والرجل.

وفقًا لتوصيات منظمة الصحة العالمية، عند فحص النساء المصابات بالعقم، يجب التأكد من الأمور التالية وتنفيذها: عند دراسة التاريخ المرضي:

• عدد ونتائج حالات الحمل السابقة: حالات الإجهاض التلقائي والمستحث، بما في ذلك الإجهاض الجنائي؛ الحمل خارج الرحم، الورم العداري، عدد الأطفال الأحياء، مضاعفات ما بعد الولادة وما بعد الإجهاض؛
• مدة العقم الأولي أو الثانوي؛
• - وسائل منع الحمل المستخدمة ومدة استخدامها بعد الحمل الأخير أو في حالة العقم الأولي؛
• الأمراض الجهازية: مرض السكري، والسل، وأمراض الغدة الدرقية، وقشرة الغدة الكظرية، وغيرها؛
• العلاجات الدوائية التي قد يكون لها تأثير سلبي قصير المدى أو طويل المدى على عمليات التبويض: الأدوية السامة للخلايا والعلاج بالأشعة السينية للأعضاء البطنية؛ العوامل النفسية الدوائية مثل المهدئات؛
• العمليات التي قد تساهم في تطور العقم: استئصال الزائدة الدودية، استئصال جزء من المبايض، العمليات الجراحية على الرحم، وغيرها؛ مسار فترة ما بعد الجراحة؛
• العمليات الالتهابية في أعضاء الحوض والأمراض المنقولة جنسياً ونوع الممرض ومدة وطبيعة العلاج؛
• مرض بطانة الرحم؛
• طبيعة الإفرازات المهبلية، الفحص، العلاج (محافظ، تبريد أو تخثير كهربائي)؛
• وجود إفرازات من الغدد الثديية، وارتباطها بالرضاعة، ومدتها؛
• عوامل الإنتاج والبيئة - العوامل الوبائية؛ تعاطي الكحول، تناول المواد السامة، التدخين، وما إلى ذلك؛
• الأمراض الوراثية مع الأخذ بعين الاعتبار أقارب الدرجة الأولى والثانية من القرابة؛
• تاريخ الدورة الشهرية والتبويض؛ كثرة الطمث؛ عسر الطمث؛ اليوم الأول من آخر دورة شهرية؛
• الوظيفة الجنسية، والألم أثناء الجماع (عسر الجماع).

الفحص الموضوعي

• الطول ووزن الجسم؛ زيادة الوزن بعد الزواج، والمواقف العصيبة، وتغير المناخ، وما إلى ذلك؛
• تطور الغدد الثديية ووجود إفرازات اللبن؛
• الشعر وتوزيعه، حالة الجلد (جاف، دهني، بثور، خطوط)؛

فحص أجهزة الجسم:

• قياس ضغط الدم؛
• أشعة سينية للجمجمة والسرج التركي؛
• قاع العين والمجال البصري.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

بيانات الفحص النسائي

أثناء الفحص النسائي، يُؤخذ يوم الدورة الشهرية الموافق لتاريخ الفحص في الاعتبار. ويُقيّم مدى وخصائص نمو الأعضاء التناسلية الخارجية، وحجم البظر، وطبيعة نمو الشعر، وخصائص المهبل وعنق الرحم والرحم وملحقاته، وحالة الأربطة العجزية الرحمية، ووجود وطبيعة الإفرازات من قناة عنق الرحم والمهبل.

تنظير المهبل أو تنظير المهبل المجهري هو طريقة فحص إلزامية أثناء الفحص الأول للمريضة، فهو يسمح بتحديد علامات التهاب المهبل والتهاب عنق الرحم والتهاب باطن عنق الرحم وتآكل عنق الرحم، والتي يمكن أن تسبب العقم وتكون علامة على عدوى تناسلية مزمنة.

طرق الفحص المختبري والأدواتي

يُعدّ تطبيق أساليب فحص مخبرية وأجهزة إضافية أمرًا بالغ الأهمية في التشخيص الصحيح للعقم لدى النساء. ويتيح الالتزام بمواعيد أساليب الفحص الرئيسية للنساء تجنب النتائج الإيجابية والسلبية الكاذبة لهذه الدراسات. وتوصي منظمة الصحة العالمية بالمواعيد والتكرارات التالية للفحوصات المخبرية للنساء المصابات بالعقم:

• اختبارات التشخيص الوظيفية – 2-3 دورات؛
• الدراسات الهرمونية (LH، FSH، البرولاكتين، التستوستيرون، DHEA) في اليوم الثالث إلى الخامس من الدورة الشهرية؛ في منتصف الدورة وفي المرحلة الثانية؛
• تصوير قناة فالوب بالتصوير المقطعي في اليوم السادس إلى الثامن من الدورة الشهرية؛ وتصوير قناة فالوب بالتصوير المقطعي في أيام الإباضة؛
• قياس نمو الجريبات بالموجات فوق الصوتية في اليوم الثامن إلى الرابع عشر من الدورة الشهرية؛
• الاختبارات المناعية – في اليوم 12-14 من الدورة الشهرية.

تنتج الأشكال المناعية للعقم عن تطور أجسام مضادة للحيوانات المنوية، في كثير من الأحيان عند الرجال وأقل في كثير من الأحيان عند النساء.

من الاختبارات التي قد تشير إلى عدم التوافق المناعي اختبار ما بعد الجماع (PCT)، المعروف باسم اختبار سيمز-هونر أو اختبار شوفارسكي. يتيح هذا الاختبار تقييمًا غير مباشر لوجود أجسام مضادة للحيوانات المنوية. يُعد وجود أجسام مضادة محددة للحيوانات المنوية من أهم المظاهر السريرية للاضطرابات المناعية. لدى النساء، قد توجد أجسام مضادة للحيوانات المنوية (ASAT) في مصل الدم، ومخاط عنق الرحم، والسائل البريتوني. يتراوح معدل اكتشافها بين 5% و65%. يجب أن يشمل فحص الزوجين تحديد وجود أجسام مضادة للحيوانات المنوية في المراحل الأولى من الحمل، وخاصةً لدى الزوج، لأن وجودها في القذف دليل على وجود عامل مناعي يُسبب العقم.

اختبار ما بعد الجماع (اختبار شوفارسكي-سيمز-هونر) - يُجرى لتحديد عدد الحيوانات المنوية وحركتها في مخاط عنق الرحم. قبل إجراء الاختبار، يجب على الشريكين الامتناع عن الجماع لمدة يومين إلى ثلاثة أيام. يمكن الكشف عن حركة الحيوانات المنوية في مخاط عنق الرحم خلال 10-150 دقيقة بعد الجماع. الفترة الزمنية المثلى قبل الاختبار هي ساعتان ونصف. يُجمع مخاط عنق الرحم باستخدام ماصة. إذا أمكن، في حالة وجود حيوانات منوية طبيعية، رؤية 10-20 حيوانًا منويًا متحركًا في كل مجال رؤية، فيمكن استبعاد عامل حركة عنق الرحم كسبب للعقم.

تحديد الأجسام المضادة للحيوانات المنوية لدى النساء في مخاط عنق الرحم: في أيام ما قبل التبويض، يُجمع المخاط من قناة عنق الرحم لتحديد كمية الأجسام المضادة من ثلاث فئات: IgG، IgA، IgM. عادةً، لا تتجاوز نسبة IgG 14%، وIgA 15%، وIgM 6%.

• تنظير البطن لتحديد نفاذية قناة فالوب – في اليوم الثامن عشر من الدورة الشهرية؛
• تحديد مستويات هرمون البروجسترون في اليوم 19-24 من الدورة الشهرية؛
• خزعة بطانة الرحم قبل 2-3 أيام من بداية الدورة الشهرية.

إن الفحص السريري والمخبري الشامل للمرأة في الزواج غير الناجح يسمح لنا بتحديد الأسباب التالية للعقم:

• الخلل الجنسي.
• ارتفاع هرمون البرولاكتين.
• اضطرابات عضوية في منطقة تحت المهاد-الغدة النخامية.
• انقطاع الطمث مع ارتفاع مستويات هرمون FSH.
• انقطاع الطمث مع مستويات طبيعية من الاستراديول.
• انقطاع الطمث مع انخفاض مستويات الاستراديول.
• قلة الطمث.
• دورة شهرية غير منتظمة و/أو انقطاع التبويض.
• عدم التبويض مع الدورة الشهرية المنتظمة.
• التشوهات الخلقية في الأعضاء التناسلية.
• انسداد ثنائي في قناتي فالوب.
• عملية الالتصاق في الحوض.
• مرض بطانة الرحم.
• أمراض مكتسبة في الرحم وقناة عنق الرحم.
• انسداد مكتسب في قناتي فالوب.
• مرض السل في الأعضاء التناسلية
• الأسباب الطبية (التدخلات الجراحية، الأدوية).
• أسباب جهازية.
• اختبار ما بعد الجماع سلبي.
• أسباب غير محددة (عندما لم يتم إجراء عملية تنظير البطن).
• العقم غير معروف السبب (عند استخدام كافة طرق الفحص بما فيها التنظير الداخلي).

علاج او معاملة العقم عند النساء

ينبغي أن يهدف علاج العقم عند النساء في المقام الأول إلى القضاء على السبب الرئيسي الذي يُسبب مشاكل في الوظيفة الإنجابية، بالإضافة إلى تصحيح أي أمراض مُصاحبة والقضاء عليها. بالتزامن مع العلاج الرئيسي، تُجرى إجراءات تقوية عامة وجلسات تصحيح نفسي. يجب أن يكون علاج المرأة شاملاً لاستعادة الأداء الطبيعي للجهاز التناسلي في أسرع وقت ممكن.

في حالة انسداد قناتي فالوب، يُجرى علاج مضاد للالتهابات، لا يهدف فقط إلى القضاء على العملية الالتهابية واستعادة سالكية قناتي فالوب، بل يهدف أيضًا إلى تنشيط وظائف جهاز الوطاء والغدة النخامية والمبيض. تشمل طرق العلاج الطبيعي حمامات الرادون أو كبريتيد الهيدروجين، واستخدام الطين العلاجي. ولتحسين أداء الجهاز المناعي، تُوصف مضادات الهيستامين (سوبراستين، تافيجيل، ديفينهيدرامين)، والأدوية المعدلة للمناعة. يُجرى العلاج بجرعات صغيرة من الأدوية لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر، أو جرعات مفاجئة لمدة أسبوع.

يمكن للنساء اللواتي يعانين من انسداد أو غياب تام لقناتي فالوب، بالإضافة إلى أمراض مثل تكيس المبايض، وبطانة الرحم المهاجرة، وغيرها، اللجوء إلى التلقيح الصناعي. تُوصف للمرأة أدوية لتعزيز نمو ونضج البويضات. ثم تُستخدم إبرة خاصة لاستخراج البويضات الناضجة وتخصيبها في أنبوب اختبار. في اليوم الثالث إلى الخامس، تُوضع الأجنة في الرحم، وتُوصف للمريضة أدوية خاصة لضمان نمو الأجنة. بعد أسبوعين من العملية، يُوصف فحص دم للتأكد من تطور الحمل. ويُجرى فحص بالموجات فوق الصوتية في الأسبوع الخامس إلى السادس.

تجدر الإشارة إلى أن العقم عند النساء يُعزى إلى أكثر من عشرين سببًا. لذلك، ولإجراء علاج صحيح، لا بد من إجراء فحص شامل، وأحيانًا طويل الأمد، لتحديد الأسباب التي تمنع المرأة من الحمل. ولا يمكن للطبيب المعالج وصف علاج مناسب إلا بعد تشخيص دقيق وشامل، وهو علاج فردي لكل حالة على حدة.

الهدف من علاج العقم عند النساء هو استعادة الوظيفة الإنجابية.

المبدأ الأساسي لعلاج العقم هو التعرف المبكر على أسبابه والتنفيذ المنتظم لمراحل العلاج.

تشمل الطرق الحديثة عالية الفعالية لعلاج العقم الطرق الطبية والتنظيرية، بالإضافة إلى تقنيات الإنجاب المساعد. وتُعد هذه الأخيرة المرحلة النهائية من علاج العقم، أو بديلاً عن جميع الطرق المتاحة.

تعتمد أساليب العلاج على شكل العقم ومدته، وعمر المريضة، وفعالية طرق العلاج المُستخدمة سابقًا. إذا لم يُحقق العلاج التقليدي أي نتائج إيجابية لمدة عامين، يُنصح باستخدام تقنيات الإنجاب المُساعد.

يعتمد اختيار طرق علاج العقم وتحديد تسلسلها في كل حالة محددة على عوامل مثل مدة المرض، وشدة التغيرات في قناتي فالوب، ومدى عملية الالتصاق، وعمر وحالة المريضة الجسدية.

علاج العقم البوقي البريتوني

يُعد علاج العقم البوقي المصاحب لإصابات عضوية في قناتي فالوب أمرًا صعبًا للغاية. من بين الطرق العلاجية التقليدية، تُعطى الأولوية اليوم للعلاج المركب المضاد للالتهابات، والذي يُجرى على خلفية تفاقم العملية الالتهابية. يتكون هذا العلاج من تحفيز تفاقم العملية الالتهابية وفقًا للمؤشرات، يليه علاج مركب مضاد للبكتيريا والعلاج الطبيعي، وعلاج في المصحات والمنتجعات الصحية.

دخلت جراحة إعادة بناء قناة فالوب المجهرية، التي أُدخلت في الممارسة النسائية في ستينيات القرن الماضي، مرحلة جديدة في علاج العقم الأنبوبي، حيث أتاحت إجراء عمليات مثل تفتيت قناة فالوب والمبيض، وتقويم قناة فالوب. وقد أتاحت التحسينات في تقنيات التنظير الداخلي إجراء هذه العمليات أثناء تنظير البطن في بعض الحالات. كما تتيح هذه الطريقة تشخيص أمراض أخرى في أعضاء الحوض، مثل بطانة الرحم المهاجرة، والأورام الليفية الرحمية، وأكياس المبيض، وتكيس المبايض، وغيرها. وتُعدّ إمكانية التصحيح الجراحي المتزامن للأمراض التي تُكتشف أثناء تنظير البطن بالغة الأهمية.

علاج العقم الغدد الصماء

يُحدد العلاج الموصوف لمرضى العقم الهرموني بناءً على مستوى الضرر الذي يلحق بنظام التنظيم الهرموني لعملية الإباضة. بناءً على مستوى معين، تُصنف الفئات التالية من مرضى العقم الهرموني:

المجموعة الأولى متعددة الأشكال بشكل كبير، ويُطلق عليها عادةً اسم "متلازمة تكيس المبايض". تتميز هذه المجموعة بارتفاع مستوى هرمون LH في الدم، ومستويات FSH طبيعية أو مرتفعة، وزيادة في نسبة LH وFSH، ومستوى إستراديول طبيعي أو منخفض.

يجب اختيار العلاج بشكل فردي وقد يتكون من عدة مراحل:

• استخدام أدوية الاستروجين والبروجيستوجين وفقًا لمبدأ "تأثير الارتداد"؛
• استخدام منشطات وظيفة المبيض غير المباشرة - سترات الكلوميفين (كلوستيلبيجيت).

في حالة وجود فرط الأندروجين، يتم وصفه مع ديكساميثازون؛

• استخدام منشطات المبيض المباشرة - ميترودين hCG.

المجموعة الثانية – المرضى الذين يعانون من خلل في وظائف الغدة النخامية تحت المهاد.

النساء المصابات باضطرابات مختلفة في الدورة الشهرية (مثل نقص الطور الأصفر، أو انقطاع التبويض، أو انقطاع الطمث)، مع إفراز واضح للإستروجين من المبايض وانخفاض مستويات البرولاكتين والغونادوتروبين. يكون تسلسل استخدام الأدوية المحفزة للإباضة لدى هذه المجموعة من المريضات كما يلي: أدوية هرمون الاستروجين-البروجسترون، وسيترات الكلوميفين (كلوستيلبيجيت)، مع إمكانية استخدامها بتركيبات مختلفة مع ديكساميثازون، وبارلوديل (بروموكريبتين)، و/أو هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG). في حال عدم الفعالية، تُستخدم موجهات الغدد التناسلية أثناء انقطاع الطمث، وهرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG).

المجموعة الثالثة: مريضات يعانين من قصور في الغدة النخامية تحت المهاد. النساء المصابات بانقطاع الطمث، ولديهن مستويات قليلة أو معدومة من هرمون الإستروجين المبيضي؛ مستويات البرولاكتين غير مرتفعة، ومستويات الغدد التناسلية منخفضة أو لا يمكن قياسها. العلاج ممكن فقط باستخدام موجهات الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG) أو نظائر هرمون الغدد التناسلية الملوتن (LH-RH) في سن اليأس.

المجموعة الرابعة - مريضات فشل المبيض. النساء المصابات بانقطاع الطمث، حيث لا تُنتج المبايض هرمون الإستروجين، يكون مستوى الغدد التناسلية مرتفعًا جدًا لديهن. حتى الآن، لم يُجدِ علاج العقم في هذه المجموعة من المريضات نفعًا. يُستخدم العلاج الهرموني البديل لتخفيف الأحاسيس الذاتية على شكل "هبات ساخنة".

المجموعة الخامسة: النساء ذوات مستويات البرولاكتين المرتفعة. هذه المجموعة متنوعة:

• المرضى الذين يعانون من فرط برولاكتين الدم مع وجود ورم في منطقة تحت المهاد والنخامية. النساء اللواتي يعانين من اضطرابات مختلفة في الدورة الشهرية (قصور الطور الأصفر، دورات انقطاع الإباضة، أو انقطاع الطمث)، وارتفاع مستويات البرولاكتين، وورم في منطقة تحت المهاد والنخامية. في هذه المجموعة من المرضى، من الضروري التمييز بين المرضى المصابين بأورام الغدة النخامية الدقيقة، والذين يمكن علاجهم بالبارلوديل أو نوربرولاكت تحت إشراف دقيق من طبيب أمراض النساء والتوليد، وجراح الأعصاب، وطبيب العيون، وكذلك المرضى المصابين بأورام الغدة النخامية الكبيرة، والذين يجب أن يعالجهم جراح أعصاب، إما بالعلاج الإشعاعي للغدة النخامية أو بإزالة الورم.
• مرضى فرط برولاكتين الدم دون تلف في منطقة تحت المهاد-النخامية. النساء المصابات باضطرابات في الدورة الشهرية مشابهة للمجموعة الفرعية، مع إنتاج واضح لهرمونات الإستروجين المبيضية، وارتفاع مستويات البرولاكتين. الأدوية المفضلة لهذا النوع هي بارلوديل ونوربرولاكت.

علاج العقم المناعي

للتغلب على الحاجز المناعي لمخاط عنق الرحم، يتم استخدام ما يلي: العلاج بالواقي الذكري، وإزالة التحسس غير المحدد، وبعض مثبطات المناعة، وطرق الإنجاب المساعدة (التلقيح الاصطناعي بالحيوانات المنوية للزوج).

طرق الإنجاب المساعدة

في الحالات التي لا يُحقق فيها علاج العقم لدى الزوجين بالطرق العلاجية التقليدية، أو بالجراحة عند الضرورة، النتائج المرجوة، يُمكن اللجوء إلى أساليب المساعدة على الإنجاب. وتشمل هذه الأساليب:

• التلقيح الاصطناعي (AI):
  • الحيوانات المنوية للزوج (IISM)؛
  • الحيوانات المنوية المانحة (IISD).
• التلقيح الصناعي:
  • مع نقل الأجنة (IVF PE)؛
  • مع التبرع بالبويضة (IVF OD).
• الأمومة البديلة.

إن استخدام وتطبيق هذه الطرق يقع على عاتق المتخصصين في طب الإنجاب ومراكز تنظيم الأسرة، ولكن يجب على الأطباء الممارسين معرفة إمكانيات استخدام هذه الطرق ومؤشراتها وموانع استخدامها.

تتضمن تقنيات الإنجاب المساعد التلاعب بالحيوانات المنوية والبويضات في المختبر لإنشاء جنين.

يمكن أن تؤدي تقنيات الإنجاب المساعد (ART) إلى حمل أجنة متعددة، إلا أن خطرها أقل من خطر فرط تحفيز المبيض المُتحكم به. إذا كان خطر العيوب الجينية مرتفعًا، فيجب فحص الجنين بحثًا عن أي عيوب قبل الزرع.

يمكن استخدام التلقيح الصناعي (IVF) لعلاج العقم الناتج عن قلة الحيوانات المنوية، أو وجود أجسام مضادة للحيوانات المنوية، أو خلل في قناة فالوب، أو بطانة الرحم، بالإضافة إلى العقم غير المبرر. يشمل الإجراء فرط تحفيز المبيض المُتحكم به، واسترجاع البويضات، والإخصاب، وزراعة الأجنة، ونقلها. يمكن استخدام الكلوميفين مع الجونادوتروبينات أو الجونادوتروبينات وحدها لفرط تحفيز المبيض. غالبًا ما تُستخدم مُنبهات أو مُضادات GnRH لمنع التبويض المبكر.

بعد نموّ الجريب بشكلٍ كافٍ، يُعطى هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG) لتحفيز نضج الجريب النهائي. بعد 34 ساعة من إعطاء هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية، تُجمع البويضات عن طريق ثقب الجريب، أو عبر المهبل تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية، أو في حالات نادرة بالمنظار. يُجرى تلقيح البويضات في المختبر.

تُغسل عينة السائل المنوي عادةً عدة مرات بوسط زراعة الأنسجة، وتُركز لزيادة حركة الحيوانات المنوية. تُضاف حيوانات منوية إضافية، ثم تُزرع البويضات لمدة تتراوح بين يومين وخمسة أيام. يُنقل جنين واحد أو عدد قليل من الأجنة الناتجة إلى الرحم، مما يقلل من احتمالية الحمل المتعدد، والتي تبلغ أعلى مستوياتها مع التلقيح الصناعي. يُحدد عدد الأجنة المنقولة بناءً على عمر المرأة واستجابتها المحتملة للتلقيح الصناعي. يمكن تجميد أجنة أخرى في النيتروجين السائل ونقلها إلى الرحم في دورة لاحقة.

نقل الأمشاج داخل قناة فالوب (GIFT) هو بديلٌ عن التلقيح الصناعي، ولكنه نادرٌ الاستخدام لدى النساء اللواتي يعانين من عقمٍ غير مُفسَّر أو وظيفةٍ طبيعيةٍ لقناتي فالوب مصحوبةً بانتباذٍ بطانة الرحم. يتم الحصول على بويضاتٍ وحيواناتٍ منويةٍ متعددةٍ بنفس طريقة التلقيح الصناعي، ولكن يتم النقل عبر المهبل بتوجيهٍ من الموجات فوق الصوتية أو بالمنظار إلى الجزء البعيد من قناتي فالوب حيث يحدث الإخصاب. تتراوح نسبة النجاح بين 25% و35% تقريبًا في معظم مراكز الخصوبة.

يُستخدم حقن الحيوانات المنوية داخل الهيولى عند فشل التقنيات الأخرى أو عند ملاحظة خلل شديد في الحيوانات المنوية. يُحقن الحيوان المنوي في البويضة، ثم يُزرع الجنين ويُنقل بطريقة مشابهة للتلقيح الصناعي (IVF). في عام 2002، أُجريت أكثر من 52% من تقنيات الإنجاب المساعد في الولايات المتحدة باستخدام حقن الحيوانات المنوية داخل الهيولى. وأسفرت أكثر من 34% من تقنيات الإنجاب المساعد عن الحمل، مع 83% من الولادات الحية.

تشمل الإجراءات الأخرى الجمع بين التلقيح الصناعي ونقل الأمشاج داخل قناة فالوب (GIFT)، واستخدام بويضات متبرعة، ونقل أجنة مجمدة إلى أم بديلة. بعض هذه التقنيات تنطوي على إشكاليات أخلاقية (مثل قانونية الأم البديلة، والتخفيض الانتقائي لعدد الأجنة المزروعة في حالات الحمل متعدد الأجنة).