تعفن الدم

الإنتان ، الإنتان الحاد والصدمة الإنتانية هي حالات التهابية تتطور مع عدوى بكتيرية معممة. مع الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية ، لوحظ انخفاض حاسم في نضح الأنسجة. الأسباب الرئيسية للإنتان هي الكائنات الدقيقة سلبية الغرام والمكورات العنقودية والمكورات السحائية. غالبا ما يبدأ المرض مع قشعريرة ، وحمى ، انخفاض ضغط الدم و oliguria. قد تتطور قصور حاد متعدد التخصصات. علاج الإنتان هو عدواني علاج بالتسريب، والمضادات الحيوية، العلاج الداعم، وممارسة مستويات الرقابة الجلوكوز، وإدارة السكرية وتنشيط بروتين C.

وقد عرف الإنتان منذ العصور القديمة باسم "التعفن" (ابن سينا).

حاليا تحت الإنتان تنطوي على مضاعفات عملية صديدي، ومضاعفات التهاب التدخلات الجراحية والإصابات التي لشدة مظاهر جهازية يتناسب طرديا مع انتشار العملية الالتهابية أو منطقة الآفة، أي هناك علاقة مباشرة بين تفاعل الكائنات العضوية الدقيقة وتركيز العدوى.

يتميز تعفن الدم بواسطة الكائنات الحية الدقيقة مستمرة أو دورية دخول الدم من التركيز صديدي أو جرثومي أو تسمم الأنسجة مع تطور اضطرابات الجهاز متعددة شديدة وغالبا ما تشكل في مختلف الأجهزة والأنسجة، وظهور حالات جديدة من الالتهاب القيحي.

ومن السمات المميزة للإنتان هو فقدان قدرة الجسم على مقاومة مسببات الأمراض خارج نطاق التركيز المعدي.

وقد زاد عدد المرضى الذين يعانون من الإنتان 4-6 مرات في السنوات الأخيرة.

معدل الوفيات في الإنتان لا يزال مرتفعا ويبلغ 20-69 ٪.

[1], [2], [3],

ما الذي يسبب الإنتان؟

في معظم الحالات ، تحدث الصدمة الإنتانية عن طريق قضبان سلبية الغرام في المستشفيات أو كوكس إيجابية الغرام ، وغالبا في المرضى الذين يعانون من اضطرابات في الجهاز المناعي والأمراض المزمنة. نادرا ما يكون السبب هو المبيضات أو الفطريات الأخرى. ويطلق على الصدمة السامة شكل فريد من الصدمة التي تسببها السموم العنقودية والسموم العقديات.

الصدمة الإنتانية هي أكثر شيوعا في حديثي الولادة ، في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 35 سنة والحوامل. العوامل المؤهبة هي مرض السكري ، والتليف الكبدي ، وقلة الكريات البيض ، وخاصة أمراض الأورام أو الأدوية السامة للخلايا. وجود مواد اصطناعية تستخدم في العمليات التشخيصية أو العلاجية الغازية ، بما في ذلك الأنابيب الرغامية ، والقسطرة الوعائية والبولية ، وأنابيب التصريف ، وما إلى ذلك ؛ العلاج السابق بالمضادات الحيوية أو الجلايكورتيكويد. يمكن أن تكون مصادر العدوى الرئتين والمسالك البولية والصفراوي والجهاز الهضمي.

الفيزيولوجيا المرضية الإنتان

لم يتم فهم الآلية المرضية للإنتان بشكل كامل. البكتيريا أو مكوناتها (على سبيل المثال، مادة سامة) سبب تنشيط البلاعم الأنسجة مع إنتاج وسطاء الموالية للالتهابات، بما في ذلك عامل نخر الورم (TNF) وانترلوكين 1 (IL-1). هذه السيتوكينات تعزيز تفعيل البطانية، وزيادة المسامية في جدار الأوعية الدموية والتسرب من العدلات وتنشيط الضامة في وقت واحد، وشكلت نظام protivosvertyvaniya التخثر على سطح المكروي البطانية التالفة، التي تتألف من الصفائح الدموية والفيبرين. وبالإضافة إلى ذلك، تساهم السيتوكينات إلى الإفراج عن عدد كبير من الوسطاء الأخرى، بما في ذلك يوكوترين، أكسيجيناز شحمية، الهستامين، البراديكينين، السيروتونين، وIL-2. أنها مواجهة وسطاء التهابات مثل IL-4 و IL-10، نتيجة لآلية التغذية المرتدة التنشيط.

في المرحلة الأولية ، تتوسع الشرايين والشرايين ، تنخفض مقاومة الشرايين الطرفية ؛ النتاج القلبي ، كقاعدة ، يزيد. هذه الحالة توصف بأنها "صدمة دافئة". في وقت لاحق ، قد ينخفض الناتج القلبي ، ينخفض ضغط الدم (على خلفية نفس أو زيادة المقاومة المحيطية) ، وتظهر علامات مميزة للصدمة.

مع زيادة النتاج القلبي ، يتسبب وسطاء الأوعية الدموية في تحريك تدفق الدم حول الشعيرات الدموية (تأثير إعادة التوزيع). تدهور دوران الأوعية الدقيقة نتيجة لتحفيز الدم وتشكيل microthrombi يؤدي إلى انخفاض في تسليم الأوكسجين والمواد الغذائية ، وهو ما يمثل انتهاكا لإزالة ثاني أكسيد الكربون والمنتجات الأيضية. يسبب نقص التروية اختلال وظيفي ، وأحيانًا يؤدي إلى تلف عضو واحد أو أكثر ، بما في ذلك الكليتين والرئتين والكبد والمخ والقلب.

يتطور تجلط الدم نتيجة لتجلط الدم داخل الأوعية الدموية مع استهلاك معظم عوامل التخثر ، بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يحدث تطور الفيبرين الحاد.

الإنتان - الأسباب والتسبب في المرض

أعراض الإنتان

عندما عادة ما يحدث الإنتان حمى ، تسرع القلب وتسارع النفس ؛ BP تبقى طبيعية. هناك علامات على وجود عملية معدية معممة. مع تطور الإنتان الحاد أو الصدمة الإنتانية ، قد يكون العَرَض الأول خرقًا للحالة العقلية. تسقط BP عادة ، ويصبح الجلد دافئًا على نحو متناقض ، وتظهر قلة البول (أقل من 0.5 مل / كجم / ساعة). في وقت لاحق ، تصبح الأطراف باردة و شاحبة مع زرقة محيطية و رخامي ، ثم تظهر علامات تلف العضو.

الإنتان - الأعراض

تصنيف الإنتان

هناك تصنيف للإنتان ، على أساس شدة مسارها.

الإنتان هو إنتان معمم ، مصحوبًا برد من الجسم ، والذي يشار إليه على أنه متلازمة تفاعل التهابي نظامي (SSRS). SSRM هو رد فعل التهابي حاد مع مظاهر جهازية ، والناجمة عن إطلاق الدم في العديد من وسطاء التهابات داخلية المنشأ. يمكن أيضا تطوير SSRM مع التهاب البنكرياس والصدمة ، بما في ذلك الحروق. يعتمد تشخيص SSER على وجود اثنين أو أكثر من المعايير التالية:

• درجة الحرارة> 38 درجة مئوية أو <36 درجة مئوية
• معدل ضربات القلب> 90 نبضة / دقيقة
• معدل التنفس> 20 مرة / دقيقة أو Ra-CO2 32 ملم زئبق. الفن.
• عدد كريات الدم البيضاء هو> 12000 خلية / ميكرولتر أو <4000 خلية / ميكرولتر ، أو> 10 ٪ من الأشكال غير الناضجة.

الإنتان في الولايات المتحدة الأمريكية

فئة	عدد من الحالات	معدل الوفيات (٪)	عدد الوفيات كل عام
تعفن الدم	400000	15	60000
الإنتان الحاد	300 000	20	60000
الصدمة الإنتانية	200000	45	90 000

في الوقت الحالي ، تعتبر هذه المعايير إضافية ، ولكنها ليست دقيقة بما يكفي لتشخيصها.

الإنتان الحاد هو الإنتان ، والذي يرافقه علامات هزيمة عضو واحد على الأقل. يتجلى فشل القلب والأوعية الدموية من انخفاض ضغط الدم ، فشل الجهاز التنفسي - نقص الأكسجة ، الكلى - قلة البول والاضطرابات الدموية - اعتلال تجلط الدم.

الصدمة الإنتانية هي إنتان حاد مع نقص انسياب الدم في الأعضاء وانخفاض ضغط الدم ، والذي لم يتم تصحيحه استجابة للدعم الأولي الأولي.

تاريخياً ، تم استخدام التصنيفات التالية ويتم استخدامها عملياً.

1. اعتمادا على السبب الجذري ، التمييز:
   • تعفن الدم الأولي ، أو مجهول السبب (نادر جدا) ، عندما لا يزال سبب تعفن الدم غير معروف (لا تجد بوابة الدخول والتركيز صديدي) ؛
   • الإنتان الثانوي ، سبب ذلك - وجود أي تركيز صديدي ؛ اعتماداً على بوابة الدخول للعدوى ، هناك إنتان لأمراض النساء ، جراحات ، أمراض المسالك البولية ، الإصابات ، الإنتان ، الخ. الإنتان الجراحي هو مرض شائع يحدث على خلفية بؤرة العدوى المحلية الموجودة ويتطلب معالجة جراحية ومعالجة مكثفة عامة.
2. وفقا لنوع التيار ، يميزون:
   • مداهم - يتطور في غضون 1-3 أيام بعد الإصابة (من الضروري التمييز الإنتان البرق من الصدمة الإنتانية - وهو المضاعفات التي يمكن أن تحدث في أي شكل ومدة العملية قيحية) ؛
   • حاد - يتطور في غضون 4 أيام إلى شهرين من إدخال العدوى ؛
   • تحت الحاد - من 2 إلى 6 أشهر.
   • الإنتان المزمن.

يميز بعض المؤلفين أيضًا الإنتان المتكرر ، الذي يتسم بتغير في فترات التفاقم (عندما يتم نطق جميع الأعراض) وفترات الهدوء (عندما لا يكون من الممكن الكشف عن أي أعراض ملحوظة).

3. اعتمادا على ملامح الصورة السريرية ، تتميز الأشكال التالية للإنتان:
   • تسمم الدم (الإنتان دون الإنتشار) ؛
   • تسمم الدم (الإنتان مع الانبثاث).

وفقا لتصنيف مؤتمر التوفيق الدولي (1991) يميز الحمى القيحية-استسقاء (الإنتان) وتسمم الدم الحاد العنقوديات.

في بلدنا ، لم يحصل تصنيف التسمم ، الذي اقترحه مؤتمر المصالحة الدولي لعام 1991 ، على اعتراف مناسب ، على ما يبدو بسبب مشاكل المصطلحات. في الوقت الحالي ، نستخدم المصطلحات التالية في كثير من الأحيان.

"إن الخيار الأول ، الذي غالباً ما يتم مواجهته هو الإنتان كمضاعف للعدوى الجراحية ، عندما" الأسوأ محلياً (في التركيز الحاد) ، كلما كانت الحالة العامة للمريض أسوأ. "

في هذه الحالة ، تعفن الدم يعكس أساسا درجة معينة من شدة حالة المريض. في مثل هذه الحالات ، عند صياغة التشخيص ، يجب أن تحتل الإنتان مكانًا مناسبًا: على سبيل المثال ، نخر البنكرياس ، الفلغمون خلف الصفاق ، الإنتان. يحدد هذا الإجراء التكتيكات التشخيصية والعلاجية - الأولوية ليست محاولات التحصين المناعي وإزالة السموم خارج الجسم ، ولكن الصرف المناسب للتركيز صديدي.

الخيار الثاني - تعفن الدم كمرض نادر - تسمم الدم ، عندما يكون المعيار المحدد هو ظهور pastemic النقيلي) بؤر صديدي. ثم ، في صياغة التشخيص ، بعد كلمة "تعفن الدم" ، يجب أن يتبع تعيين التركيز الأساسي للعدوى يليه تعداد توطين البؤر القيحية (الثانوية) الوبائية. "

[4], [5], [6],

تشخيص الإنتان

يتم إعطاء تشخيص الإنتان للمرضى الذين يعانون من وجود SSRS أو خلل في وظائف الأعضاء على خلفية عملية معدية معممة. المرضى الذين يعانون من علامات الاستجابة الالتهابية الجهازية غير الضروري التركيز على العثور على مصدر العدوى عن طريق الفحص التاريخ والمادية والمختبر بما في ذلك البول (خاصة إذا كان هناك قسطرة بولية)، والدم والسوائل الفسيولوجية الأخرى. زيادة تعفن الدم الحاد في الدم من مستوى procalingcin والبروتين سي التفاعلي.

بالإضافة إلى ذلك ، فمن الضروري استبعاد الأسباب الأخرى للصدمة (نقص حجم الدم ، واحتشاء عضلة القلب). حتى في حالة عدم وجود احتشاء عضلة القلب ، يمكن أن يؤدي نقص انسياب الدم إلى تغييرات في تخطيط القلب عن طريق نوع من نقص التروية.

من الضروري إجراء فحص دم عام (OAK) ، غازات الدم الشرياني ، تصوير الصدر بالأشعة السينية ، تحديد إلكتروليتات الدم ، PCO2 اللاكتات أو تحت اللسان ، وظائف الكبد. في بداية الصدمة الإنتانية ، يمكن أن يقل عدد الكريات البيض أقل من 4000 / ميكرولتر ، ويزداد عدد الأشكال غير الناضجة للعدلات إلى 20٪. بعد 1-4 ساعات يتغير الوضع ، وكقاعدة عامة ، هناك زيادة معتبرة في العدد الكلي للكريات البيض أكبر من 15000 / مم 3 والأشكال غير الناضجة من العدلات أكثر من 80 ٪ (مع هيمنة الأشكال الشابة). انخفاض مبكر في عدد الصفائح الدموية أقل من 50 000 / ميكرولتر.

الاضطرابات التنفسية في وقت مبكر في شكل فرط التنفس مع القلاء التنفسي (انخفاض PaCO2 وزيادة في درجة الحموضة الشريانية) ، تهدف إلى تعويض جزئي من الحماض اللبني. مع زيادة الصدمة ، يتم زيادة الحماض الاستقلابي. الفشل التنفسي في وقت مبكر يؤدي إلى نقص الأكسجة مع PaO2 أقل من 70 ملم زئبق. الفن. على roentgenogram من الصدر يمكن أن يكون الظلال infiltrative منتشر. نتروجين اليوريا في الدم والكرياتينين يزدادان عادة نتيجة للفشل الكلوي. يمكن زيادة البيليروبين والـ transaminases حتى في غياب علامات الفشل الكبدي.

يعاني ما يصل إلى 50٪ من المرضى الذين يعانون من إنتان شديد من قصور الغدة الكظرية النسبية (مستوى الكورتيزول العادي أو المرتفع قليلاً ، والذي لا يزداد بشكل كبير استجابة للإجهاد الإضافي أو إدخال الجين ACTH الخارجي). يمكن تقييم وظيفة الغدة الكظرية بواسطة الكورتيزول في الدم في الساعة 8 صباحا. مستوى أقل من 5 ملغ / ديسيلتر يعتبر غير كاف. من ناحية أخرى ، يمكن قياس الكورتيزول قبل وبعد حقن 250 ميكروغرام من ACTH الاصطناعية ؛ تعتبر زيادة أقل من 9 ميكروغرام / ديسيلتر غير كافية. يوصي معظم المتخصصين وصف العلاج استبدال جلايكورتيكود دون إجراء اختبار معملي. عادة ، مع الإنتان الحاد والصدمة الإنتانية ، يتم استخدام العلاج ببدائل السكرية: 100 ملغ من هيدروكورتيزون قابل للذوبان في الماء بعد 8 ساعات لمدة 2-4 أيام.

قد تكون هناك حاجة للقياسات الدورة الدموية باستخدام القسطرة في الشريان الرئوي عندما يكون نوع الصدمة لا يزال غير واضح أو مطلوب وحدات ضخ كبيرة (أكثر من 4-5 لتر من البلورات في 6-8 ساعات). على عكس نقص حجم الدم ، تتميز الصدمة الإنتانية بإنتاج القلب الطبيعي أو المتزايد مع انخفاض المقاومة الوعائية المحيطية. من غير المحتمل حدوث انحرافات في الضغط الوريدي المركزي (CVP) أو ضغط إسفين رئوي (DZLA) ، وهو ما يُلاحظ عادةً مع صدمة نقص حجم الدم أو القلبية. يمكن أن يكون تخطيط صدى القلب مفيدًا في تقييم وظيفة القلب.

الإنتان - التشخيص

[7], [8]

علاج الإنتان

يتم تخفيض الوفيات الإجمالية في الصدمة الإنتانية ويبلغ متوسطها 40 ٪ (من 10 إلى 90 ٪). غالباً ما ترتبط النتيجة المعاكسة بالقدرة المحدودة على البدء في بداية الرعاية المركزة (في غضون 6 ساعات) بسبب المشاكل المرتبطة بتشخيص الإنتان. مع الحماض اللبني الشديد والحماض الاستقلابي اللا تعويضي ، لا سيما في تركيبة مع فشل العديد من الأجهزة ، فإن الصدمة الإنتانية تكون على الأرجح غير قابلة للرجوع وتؤدي إلى الموت.

عادة ما يتم تنفيذ علاج المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية في وحدة العناية المركزة. فهي تتطلب مراقبة مستمرة لضغط الدم، الضغط الوريدي المركزي، قياس التأكسج، الدراسة المنتظمة للغازات الدم الشرياني، مستوى السكر في الدم، lactataemia، الشوارد في الدم، وظيفة الكلى، وربما تحت اللسان PCO ₂. إدرار البول هو أفضل مؤشر للإرواء الكلوي ، وعادة ما يتم قياسه بمساعدة قسطرة دائمة في المثانة.

يجب أن يتم ضخ المياه المالحة حتى يرتفع CVP إلى 8 ملم زئبق. الفن. (10 سم H2O) أو DZLA حتى 12-15 مم زئبق. الفن. قلة البول مع انخفاض ضغط الدم ليس موانع للعلاج بالتسريب النشط. كميات السوائل المحقونة قد تتجاوز بكثير حجم تداول الدم (CBV) وتصل إلى 10 لترا لل4-12 ساعة. Ppcw أو تخطيط صدى القلب يسمح لتحديد اختلال البطين الأيسر أو المرحلة الأولى من تطوير وذمة رئوية بسبب الحمل الزائد من السوائل.

إذا استمر انخفاض ضغط الدم بعد وصول CVP و DZLA إلى الهدف ، يتم توصيل الدوبامين من أجل رفع ضغط الدم إلى 60 ملم على الأقل. الفن. إذا تجاوزت الجرعة المطلوبة من الدوبامين 20 ميكروغرام / كغ / دقيقة ، فيجب إضافة مضخم هزاز آخر (عادة بافراز). وينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن vazokonstrischiya الناجمة عن جرعات عالية من الدوبامين والنورادرينالين، ويزيد من خطر نقص انسياب الدم الجهاز، الحماض، وبالإضافة إلى ذلك، لم يثبت أن استخدام هذه العوامل تحسن نتائج المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية.

يتم توفير الأوكسجين من خلال قناع أو قنية الأنف. قد تحدث الحاجة إلى التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية للرئتين مع تطور الفشل التنفسي.

يبدأ إعطاء الحقن من المضادات الحيوية بعد أخذ الدم والسوائل البيولوجية الأخرى ومحتويات الجروح للتلوين على الجرام وللزرع. إن البداية السريعة للعلاج التجريبي مهمة للغاية ويمكن أن تنقذ حياة المريض. يعتمد اختيار المضاد الحيوي على معلومات حول مصدر العدوى المحتمل ، والبيانات السريرية ، وخصائص البكتيريا الدقيقة في القسم ، وحساسيته للمضادات الحيوية التي يتم الحصول عليها أثناء المراقبة المحلية للنباتات المنتشرة.

عندما يكون المثير مجهول واحد من العلاج التجريبي لهذا يتضمن استخدام الجنتاميسين أو التوبراميسين 5.1 ملغم / كغم عن طريق الوريد مرة واحدة في اليوم 1 في توليفة مع السيفالوسبورين الجيل الثالث (سيفوتكسيم 2 ز 6-8 ساعة أو سيفترياكسون 1 2 غرام يوميا إذا عامل محتمل هو Pseudomonas - السيفازيديديم 2 غرام في الوريد بعد 8 ساعات). مزيج من السيفتازيديم والسيبروفلوكساسين ممكن. وحيد مع الجرعات القصوى العلاجية للالسيفنازيديم (2 غرام عن طريق الوريد كل 8 ساعات) أو الإيميبينيمن (1 غرام عن طريق الوريد في غضون 6 ساعات) هو ممكن ولكن ليس الموصى بها.

يجب استخدام Vancomycin إذا كانت العوامل المعدية مقاومة للمكورات العنقودية أو المكورات المعوية. مع مصدر البطن من العدوى ، يتم وصف دواء فعال ضد اللاهوائيات (ميترونيدازول). بعد تلقي نتائج البذر والحساسية ، قد يكون من الضروري تصحيح العلاج المضاد للبكتيريا. يستمر استخدام المضادات الحيوية لعدة أيام بعد إزالة الصدمة وتلاشي العملية المعدية.

يجب تجفيف الخراجات ، وإزالة الأنسجة جراحيا (على سبيل المثال ، احتشاء الأمعاء ، المرارة غنغرينا ، خراجات الرحم) جراحيا. تدهور حالة المريض على خلفية العلاج المضاد للبكتيريا هو فرصة للبحث عن تركيز صديدي غير صحي.

إن تطبيع نسبة السكر في الدم والتحكم الصارم في تحسين النتائج في المرضى ذوي الحالات الحرجة ، حتى في المرضى الذين لا يعانون من داء السكري. التسريب لفترة طويلة من الأنسولين عن طريق الوريد (1-4 UU / h من الأنسولين البسيط) يجب أن يوفر نسبة السكر في الدم على مستوى 80-110 ملغ ٪ (4.4-6.1 ملمول / لتر). تتضمن هذه التقنية التحديد المتكرر (أي كل 1-4 ساعات) لمستوى الجلوكوز في البلازما.

العلاج بالجلوكوكورتيوكس يعطي نتائج إيجابية. غالبا ما يستخدم العلاج البديل ، بدلا من الجرعات الدوائية من جلايكورتيكود. أحد البروتوكولات أوصى الهيدروكورتيزون 50 ملغ عن طريق الوريد كل 6 ساعات مع إضافة 50 ميكروغرام داخليا فلودروكورتيزون 1 مرات يوميا لفترة من عدم الاستقرار الدورة الدموية وثلاثة أيام بعد استقرار الدورة الدموية.

البروتين المنشط C (drotrecogin-أ) - عقار المؤتلف مع فبرين والنشاط المضادة للالتهابات في التطبيق المبكر في علاج التسمم الحاد والصدمة الإنتانية ثبت أن تكون فعالة، ولكن فقط في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية للوفاة، تم تقييم شدة منها على APASHEII على نطاق و> 25 نقطة. و24 ميكروغرام / كغ / ساعة، يتم تطبيق الجرعة كما ضخ مستمر لمدة 96 ساعة. ونتيجة لمضاعفات الرئيسية لاستخدام هذا الدواء ينزف، هو بطلان ذلك للمرضى الذين عانوا من السابقة (أقل من 3 أشهر) النزفية السكتة الدماغية، لعملية جراحية في الحبل الشوكي والدماغ (أقل من شهرين) ، صدمة شديدة مع خطر النزيف ، وكذلك المرضى الذين يعانون من الأورام في الجهاز العصبي المركزي. نسبة تقييم المخاطر والتأثير المطلوب وفي المرضى الذين يعانون من خطر النزيف الثقيل (على سبيل المثال، نقص الصفيحات الدموية، ونزيف الجهاز الهضمي نقل مؤخرا والأمعاء أخرى تلقي الهيبارين، والأسبرين وغيرها من مضادات التخثر).

المجالات الأخرى للعلاج من الإنتان الشديد هي مكافحة ارتفاع الحرارة والعلاج المبكر للفشل الكلوي (على سبيل المثال ، ترشيح الدم الوريدي الوريدي لفترات طويلة).

لم تظهر الدراسات السريرية للأجسام المضادة وحيدة النسيلة للدهون A من جزء الذيفان الداخلي من البكتيريا سالبة الجرام ، ومضادات اليوكوترين ، والأجسام المضادة لعامل نخر الورم فعاليتها.

الإنتان - العلاج