الإنتان - التشخيص

يقترح تشخيص "تسمم الدم" في وجود اثنين أو أكثر من أعراض رد الفعل الالتهابي الجهازي مع عملية معدية مثبتة (وهذا يشمل أيضًا بكتيريا الدم المؤكدة).

يقترح تشخيص "تسمم الدم الشديد" في حالة وجود فشل عضوي لدى المريض المصاب بالتسمم الدموي.

يتم تشخيص الإنتان على أساس المعايير المتفق عليها والتي تشكل أساس مقياس SOFA (تقييم الفشل الموجه للإنتان) - الجدول 23-3.

تُفهم الصدمة الإنتانية عمومًا على أنها انخفاض ضغط الدم إلى أقل من 90 ملم زئبق لدى مريض يُظهر علامات سريرية لإنتان الدم، على الرغم من تجديد حجم الدم والبلازما الدائرين بشكل كافٍ. وقد أوصت قرارات مؤتمر الإجماع بعدم استخدام مصطلحات لا تحمل دلالة محددة، مثل "إنتان الدم" و"متلازمة إنتان الدم" و"صدمة إنتانية مقاومة للعلاج".

في بعض الحالات، عندما لا يكون هناك يقين من وجود بؤرة معدية (نخر البنكرياس، خراج داخل البطن، التهابات الأنسجة الرخوة النخرية، إلخ)، يمكن أن يكون اختبار البروكالسيتونين مفيدًا بشكل كبير في تشخيص تعفن الدم. ووفقًا لعدد من الدراسات، يتميز هذا الاختبار اليوم بأعلى حساسية وخصوصية، متجاوزًا بشكل كبير مؤشرًا شائعًا مثل بروتين سي التفاعلي في هذا المعيار الأخير. ووفقًا لعدد من المتخصصين، ينبغي أن يصبح استخدام طريقة شبه كمية لتحديد مستوى البروكالسيتونين دراسة روتينية في الممارسة السريرية في الحالات التي تُثار فيها شكوك حول وجود بؤرة معدية.

تلعب جودة الفحص دورًا حاسمًا في اختيار نطاق التدخل الجراحي المناسب ونتيجة المرض.

الأعراض السريرية الرئيسية للإنتان في المرضى الذين يعانون من أمراض النساء هي وجود بؤرة قيحية مع الأعراض التالية: ارتفاع الحرارة، قشعريرة، تغيرات في لون الجلد، طفح جلدي وتغيرات غذائية، ضعف شديد، تغيرات في وظائف الجهاز العصبي، خلل في الجهاز الهضمي، وجود فشل في العديد من الأعضاء (الجهاز التنفسي، القلب والأوعية الدموية، الكلى والكبد).

لا توجد معايير مخبرية خاصة بتسمم الدم. يعتمد التشخيص المختبري للتسمم على بيانات تعكس الالتهاب الشديد ودرجة فشل الأعضاء المتعددة.

ينخفض إنتاج خلايا الدم الحمراء في حالات الإنتان. ويُلاحظ فقر الدم في جميع الحالات، حيث يعاني 45% من المرضى من مستويات هيموجلوبين أقل من 80 غ/ل.

يتميز الإنتان بزيادة عدد الكريات البيضاء المتعادلة مع انزياح نحو اليسار، وفي بعض الحالات، قد يُلاحظ تفاعل شبيه باللوكيمويد مع عدد كريات بيضاء يصل إلى 50-100 ألف فأكثر. تشمل التغيرات المورفولوجية في العدلات في الإنتان الحبيبات السامة، وظهور أجسام دول، وتكوُّن الفجوات. يحدث نقص الصفيحات في الإنتان في 56% من الحالات، ونقص اللمفاويات في 81.2%.

تنعكس درجة التسمم من خلال مؤشر التسمم بالكريات البيضاء (LII)، والذي يتم حسابه باستخدام الصيغة:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

حيث S هي الخلايا المتعادلة المجزأة، P هي الخلايا المتعادلة الشريطية، Y هي كريات الدم البيضاء الشابة، Mi هي الخلايا الصبغية، Pl هي خلايا البلازما، Mo هي الخلايا الوحيدة، Li هي الخلايا الليمفاوية، E هي الخلايا الحمضية.

يكون مؤشر LII عادة مساويًا لـ 1 تقريبًا. تشير الزيادة في المؤشر إلى 2-3 إلى وجود قيود على العملية الالتهابية، وتشير الزيادة إلى 4-9 إلى وجود مكون بكتيري مهم للتسمم الداخلي.

إن نقص الكريات البيض مع ارتفاع LII هو علامة تشخيصية سيئة للمرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية.

يُمكّن تحديد معايير التوازن الحمضي القاعدي (ABB)، وخاصةً مستوى اللاكتات، من تحديد مرحلة وشدة الصدمة الإنتانية. يُعتقد أن المرضى في المراحل المبكرة من الصدمة الإنتانية يعانون من حُماض أيضي مُعوَّض أو ناقص التعويض، على خلفية نقص ثاني أكسيد الكربون وارتفاع مستوى اللاكتات (1.5-2 مليمول/لتر فأكثر). في المراحل المتأخرة من الصدمة، يُصبح الحُماض الأيضي غير مُعوَّض، وقد يتجاوز 10 مليمول/لتر من حيث نقص القاعدة. يصل مستوى حُماض اللاكتات في الدم إلى حدوده الحرجة (3-4 مليمول/لتر)، وهو معيار لقابلية شفاء الصدمة الإنتانية. ترتبط شدة الحُماض ارتباطًا وثيقًا بالتشخيص.

على الرغم من أن انتهاك خصائص تجميع الدم يحدث بدرجة أو بأخرى لدى جميع مرضى الإنتان، إلا أن معدل الإصابة بمتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية لا يتجاوز 11%. تشير معايير الإرقاء لدى مرضى الصدمة الإنتانية إلى وجود، كقاعدة عامة، شكل مزمن أو شبه حاد أو حاد من متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. تتميز الأشكال شبه الحادة والحادة لدى مرضى الصدمة الإنتانية بنقص حاد في الصفائح الدموية (أقل من 50-10.9 ^جم /لتر)، ونقص فيبرينوجين الدم (أقل من 1.5 طن/لتر)، وزيادة استهلاك مضاد الثرومبين والبلازمينوجين، وزيادة حادة في محتوى الفيبرين ومشتقات الفيبرينوجين، وزيادة في المؤشر الزمني لتصوير مرونة الدم، وزمن تخثر الدم، وانخفاض في المؤشر الهيكلي لتصوير مرونة الدم.

في متلازمة DIC المزمنة، يتم ملاحظة نقص الصفيحات المعتدل (أقل من 150-109 ^جم / لتر)، وفرط فيبرينوجين الدم، وزيادة استهلاك مضاد الثرومبين الثالث، وفرط نشاط نظام وقف النزيف (انخفاض في المؤشر الزمني وزيادة في المؤشر الهيكلي على مخطط الخثرة).

يساعد تحديد تركيزات الإلكتروليت في المصل، ومستويات البروتين، واليوريا، والكرياتينين، واختبارات وظائف الكبد في تحديد وظيفة أهم الأعضاء النسيجية - الكبد والكلى.

يتميز مرضى الإنتان بانخفاض حاد في بروتين الدم. ويُلاحظ انخفاض في بروتين الدم أقل من 60 غ/ل لدى 81.2-85% من المرضى.

على الرغم من أن غياب نتائج مزرعة الدم الإيجابية لا يلغي التشخيص لدى المرضى الذين يعانون من صورة سريرية لتسمم الدم، إلا أنهم بحاجة إلى الخضوع لفحوصات ميكروبيولوجية. تشمل هذه الفحوصات عينات الدم والبول وإفرازات قناة عنق الرحم وإفرازات الجروح أو النواسير، بالإضافة إلى المواد المأخوذة أثناء الجراحة مباشرةً من البؤرة القيحية. ولا يقتصر الأمر على تحديد الكائنات الدقيقة المكتشفة (الضراوة)، بل يتعداه إلى تقييمها الكمي (درجة التلوث)، مع أن نتائج هذه الدراسات غالبًا ما تُقيّم بأثر رجعي نظرًا لطول مدة تنفيذها.

يُعدّ التأكيد البكتريولوجي لبكتيريا الدم معقدًا ويتطلب استيفاء شروط معينة. للكشف عن بكتيريا الدم، يُفضّل إجراء مزرعة دم إما في أسرع وقت ممكن بعد ظهور الحمى أو القشعريرة، أو قبل ساعة من الارتفاع المتوقع في درجة الحرارة، ويفضل قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية. يُنصح بإجراء من 2 إلى 4 عمليات جمع دم بفاصل 20 دقيقة على الأقل، لأن زيادة وتيرة عمليات جمع الدم تزيد من احتمال عزل العامل الممرض. يُجمع الدم من وريد محيطي (وليس من قسطرة تحت الترقوة). يُنصح عادةً بأخذ 10-20 مل من الدم في قارورتين للحضانة الهوائية واللاهوائية لمدة 7 أيام في كل عملية جمع، وللأطفال دون سن 12 عامًا - 1-5 مل.

تهدف التشخيصات الآلية للإنتان (الموجات فوق الصوتية، والإشعاعية، بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب؛ والتصوير بالرنين المغناطيسي) إلى توضيح شدة وانتشار الآفات القيحية في البؤرة الأولية، بالإضافة إلى تحديد بؤر قيحية ثانوية محتملة (نقيلة).

يُستخدم مقياس APACHE II حاليًا لتقييم موضوعي لشدة حالة المرضى المصابين بالإنتان، وكفاية العلاج، والتشخيص. أظهرت الدراسات التي أُجريت على مرضى الإنتان الجراحي البطني اعتماداً شبه مباشر للوفيات على شدة الحالة (مجموع النقاط على مقياس APACHE II). وبالتالي، مع مجموع أقل من 10 نقاط على هذا المقياس، لم تكن هناك نتائج مميتة. مع مجموع نقاط من 11 إلى 15، كان معدل الوفيات 25٪، مع مجموع من 16 إلى 20 نقطة، كان معدل الوفيات 34٪؛ في المرضى الذين لديهم مجموع نقاط من 21 إلى 25، كان معدل الوفيات 41٪، مع مجموع نقاط من 26 إلى 33، وصل معدل الوفيات إلى 58.9٪؛ مع مجموع نقاط أكثر من 30، كان أعلى - 82.25٪.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]