إصابات الأمعاء: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

سُجِّلت أكبر نسبة من الإصابات الرضحية للأمعاء خلال الحرب، وكانت في الغالب جروحًا ناجمة عن طلقات نارية وإصابات مغلقة نتيجةً لتأثير موجة انفجار. خلال الحرب الوطنية العظمى، شكلت إصابات القولون 41.5% من إجمالي جروح الأعضاء المجوفة. ومن بين جميع الإصابات المغلقة في أعضاء البطن، كانت 36% منها إصابات مغلقة للأمعاء؛ وفي 80% من الحالات، تضررت الأمعاء الدقيقة، وفي 20%، تضررت الأمعاء الغليظة.

في وقت السلم، تكون الإصابات المعوية أقل شيوعا بكثير.

بُذلت محاولات لتصنيف إصابات الأمعاء الرضحية. إلا أن هذه التصنيفات لم تُطبّق عمليًا نظرًا لتعقيدها. في رأينا، يُعدّ التصنيف الذي اقترحه أ.م. أمينيف (1965) الأنسب للتطبيق العملي، والذي يعتمد على المبدأ السببي والتحديد التشريحي لإصابات المستقيم والقولون. من عيوب هذا التصنيف عدم وجود مؤشرات على تلف الأمعاء الدقيقة.

يُلاحَظ تلف الأمعاء الناتج عن رضوض البطن المغلقة في أوقات السلم في حوادث النقل، والسقوط من ارتفاعات عالية، والضغط الشديد، على سبيل المثال، بين عوازل عربات النقل. وقد تتفاوت درجة تلف الأمعاء: كدمة في جدار الأمعاء، وتمزقات متعددة ومفردة، وصولاً إلى تمزق عرضي كامل للأمعاء.

في الحالات التي يتم فيها تطبيق القوة بشكل غير عمودي على البطن (الاتجاه المائل): قد يتمزق الأمعاء بعيدًا عن المساريقا عند نقاط التثبيت (الصائم القريب واللفائفي البعيد).

نظرًا لأن الإصابات في إصابات البطن المغلقة عادةً ما تكون مترابطة، فإن التشخيص يواجه صعوبات كبيرة. تشمل العلامات السريرية لتمزق الأمعاء ألمًا حادًا في البطن وقت الإصابة، ونبضًا سريعًا، وحساسية، وتوترًا في عضلات جدار البطن أثناء جس البطن. يكشف القرع عن انخفاض في حجم الكبد وبلادته بسبب تراكم الغازات في الحيز تحت الحجاب الحاجز. تظهر علامات واضحة لالتهاب الصفاق بعد الإصابة بفترة.

تحدث الإصابات المعوية المفتوحة نتيجة الجروح البطنية (طلق ناري أو سكين أو أي جسم حاد).

تهيمن على الصورة السريرية للإصابات الحادة آلام بطنية متفاوتة الشدة، وقيء، وزيادة في معدل النبض (أكثر من 100 نبضة في الدقيقة)، وتوتر في عضلات البطن، وألم حاد عند الجس. يكشف قرع البطن عن خدر في منطقة الحرقفة نتيجة تراكم السوائل (انسكاب الدم، أو محتويات الأمعاء، أو الانصباب الالتهابي). يُلاحظ احتباس البراز، وعدم خروج الغازات. يشير انتفاخ البطن وغياب صوت التمعج عند التسمع إلى وجود شلل معوي.

يحتل الفحص بالأشعة السينية لتجويف البطن مكانة مهمة في تشخيص إصابات الأمعاء المفتوحة والمغلقة، مما يجعل من الممكن تحديد ظهور الغازات الحرة، وتراكم السوائل في الأجزاء الجانبية من البطن، والانسداد المعوي الشللي.

علاج إصابات الأمعاء جراحي. ويُختار أسلوب التدخل الجراحي بناءً على طبيعة الضرر.

بالإضافة إلى الإصابات المعوية الموصوفة أعلاه، هناك إصابات صنفها كل من AM Aminev (1965) وBL Kandelis (1980) على أنها إصابات منزلية (تلف معوي أثناء الإجراءات الطبية، وكسور عظام الحوض، والعمليات الجراحية على أعضاء أخرى، وتلف معوي بسبب أجسام غريبة، وحروق معوية، وما إلى ذلك).

يقسم الدكتور AM Aminev الضرر المعوي أثناء الإجراءات الطبية إلى 3 مجموعات:

1. الإصابات الطفيفة (التقشير، الشقوق، تمزقات الطية الانتقالية للحلقة الشرجية والغشاء المخاطي). لا تتطلب هذه الأنواع من الإصابات علاجًا، فهي تلتئم بسرعة.
2. إصابات متوسطة (تشريح خارج الصفاق للمستقيم، تلف الأمعاء دون الإخلال بسلامة الصفاق)؛
3. إصابات خطيرة مع اختلال سلامة الصفاق أو الأعضاء المحيطة به، ومعقدة بسبب إصابة تجويف البطن أو الفراغات الخلوية.

يمكن ملاحظة الضرر الميكانيكي للمستقيم أثناء قياس حرارة المستقيم، والفحص بالمرايا، والتطهير، والحقن الشرجية العلاجية. وكثيرًا ما لاحظنا أثناء فحص منظار المستقيم تلفًا سطحيًا رضحيًا في جدار الأمعاء ناتجًا عن طرف الحقنة الشرجية، وذلك عند إجراء العملية باحترافية غير كافية. وكقاعدة عامة، كان هذا عيبًا مثلث الشكل في الغشاء المخاطي يقع على طول الجدار الأمامي للمستقيم على مسافة 7-8 سم من فتحة الشرج.

وعلى الرغم من أن تنظير المستقيم يعتبر فحصًا روتينيًا ويستخدم على نطاق واسع في الممارسة السريرية والخارجية، إلا أنه في بعض الحالات يمكن أن يكون مصحوبًا بمضاعفات، وأشدها ثقب المستقيم والقولون السيني.

يمكن أن يحدث الثقب نتيجة لعدة أسباب: انتهاك تقنية الفحص، والتغيرات المرضية الواضحة في جدار الأمعاء، والسلوك المضطرب للمريض أثناء الفحص.

تعتمد المظاهر السريرية للمضاعفات على حجم الثقب، وكذلك على ضراوة البكتيريا المعوية ودرجة تطهير الأمعاء قبل الفحص.

عند حدوث تلف في جدار الأمعاء أثناء تنظير المستقيم، يشعر المريض بألم خفيف في أسفل البطن، وقد يصاحبه غثيان أحيانًا. تختفي هذه الأعراض سريعًا. ولا تظهر علامات أي مضاعفات إلا بعد ساعتين.

في العقد الماضي، انتشر استخدام طريقة تنظير القولون الليفي على نطاق واسع في الممارسة السريرية. ولا شك أن أهمية هذه الطريقة في تشخيص أمراض القولون بالغة الأهمية. ومع ذلك، وردت تقارير عن حدوث مضاعفات أثناء تنظير القولون، أخطرها الثقب والنزيف.

يمكن أن يحدث ثقب الأمعاء بسبب إصابة الأمعاء بواسطة منظار داخلي، أو تمدد الأمعاء بواسطة ضخ الهواء، أو تغيرات مرضية في جدار الأمعاء (السرطان، التهاب القولون التقرحي غير المحدد، مرض كرون، مرض الرتوج).

يتم ملاحظة النزيف أثناء خزعة التكوينات الوعائية (الأورام الدموية)، وبعد خزعات متعددة في المرضى الذين يعانون من التهاب القولون التقرحي ومرض كرون، وكذلك بعد التخثير الكهربي للأورام الحميدة.

وفقاً للخبراء، فإن أي مضاعفات بعد تنظير القولون تكون نتيجةً لانتهاك تقنية الفحص. وتُظهر الممارسة أن وتيرة المضاعفات تنخفض مع اكتساب أخصائي التنظير خبرةً وتحسّن تقنية الفحص.

يُعدّ تلف منطقة الشرج والمستقيم بأدوات حادة وغير حادة نوعًا من الإصابات النادرة جدًا. وقد استُخدم مصطلح "السقوط على وتد" لوصف هذه الإصابة في أدبيات القرن التاسع عشر. ووُصفت حالات سقوط على مقبض ممسحة، أو عصا تزلج، أو مقبض مظلة. تُسبب الإصابة ألمًا حادًا في الشرج، يصل إلى حد الصدمة، ونزيفًا. كما تُسبب رغبةً في التبرز، وخروج البراز والغازات عبر قناة الجرح. تُسبب هذه الإصابات أضرارًا جسيمة وواسعة النطاق، مثل تمزق جدران المستقيم والعضلة العاصرة، وثقب الصفاق الحوضي، وتلف الأعضاء المجاورة.

وُصفت حالات إصابة المستقيم والقولون السيني أثناء العمليات الجراحية النسائية والمسالك البولية، وعمليات الإجهاض الدوائي، وعمليات التوليد. تؤدي إصابة المستقيم إلى العدوى، مما يؤدي إلى مضاعفات عديدة (التهاب المثانة، والتهاب الحويضة، والتهاب المسالك البولية، والناسور المستقيمي المهبلي وغيره، والتهاب الصفاق).

تلف الأمعاء بالأجسام الغريبة. كما هو معروف، تدخل الأجسام الغريبة إلى الأمعاء عند ابتلاعها، أو دخولها عبر فتحة الشرج، أو اختراقها من الأعضاء المجاورة، وتكوينها في تجويف الأمعاء (حصوات برازية).

عادةً ما تتحرك الأجسام الصغيرة المبتلعة عبر الجهاز الهضمي دون عوائق، وتُطرح بشكل طبيعي. تحدث حالة طارئة عندما يُلحق جسم غريب الضرر بالأمعاء أو يُؤدي إلى انسداد معوي.

يمكن أن تسبب الأجسام الغريبة الحادة ثقب أي جزء من الأمعاء مع تكوين خراج، والذي أثناء الفحص وحتى أثناء الجراحة يمكن الخلط بينه وبين الورم الخبيث.

تدخل الأجسام الغريبة المستقيم أحيانًا عبر فتحة الشرج أثناء الإجراءات الطبية (غالبًا عن طريق حقنة شرجية)، أو الاستمناء الشرجي، أو نتيجة أعمال إجرامية. كما يمكن للأجسام الغريبة أن تخترق الأمعاء من الأعضاء والأنسجة المجاورة، كما هو الحال في جروح الطلقات النارية.

تتضمن هذه القضية حالات حيث اخترقت المناديل والسدادات القطنية الشاش التي تُركت في تجويف البطن أثناء الجراحة الأمعاء من خلال قرحة الفراش الناتجة وخرجت بشكل طبيعي من خلال فتحة الشرج.

أخيرًا، تجدر الإشارة إلى الأجسام الغريبة التي تتشكل في تجويف الأمعاء - حصوات البراز. يُعتقد أنه مع وظيفة الأمعاء الطبيعية، من غير المرجح أن تتشكل حصوات البراز. يتطلب تكون الحصوات وبقاؤها في تجويف الأمعاء لفترة طويلة شروطًا معينة. من أهمها صعوبة إفراغ محتويات الأمعاء، والتي تحدث لأسباب عديدة (تضيقات ندبية في الأمعاء، ضعف الأعصاب، ارتخاء الأمعاء).

توجد في وسط حصوات البراز جزيئات كثيفة غير قابلة للهضم، تشمل نوى الفاكهة، ومعلق كبريتات الباريوم، وحصوات المرارة، وغيرها. تدريجيًا، تُغلّف الحصوات بالبراز، وتُنقع في الأملاح، وتزداد كثافةً. قد تُساهم بعض أنواع الأدوية طويلة الأمد (مثل بيكربونات الصوديوم، ونترات البزموت، وأملاح المغنيسيوم) في ضغط الحصوات. تُسمى هذه الحصوات الكثيفة المُشبعة بالأملاح بالبراز الحقيقي، على عكس الحصوات الكاذبة التي لا تتشبع بالأملاح وتبقى أكثر ليونةً. يمكن أن تخرج البراز الكاذبة من فتحة الشرج تلقائيًا بعد حقنة شرجية زيتية، أو يمكن إزالتها من فتحة الشرج بإصبع (كليًا أو جزئيًا). ومن أمثلة البراز الكاذب حصوات البراز التي تتكون لدى كبار السن الذين يعانون من ارتخاء الأمعاء.

لإزالة البراز الكبير الحجم، لا بد من اللجوء إلى العمليات الجراحية (فتح البطن، فتح المستقيم). قد تُسبب حصوات البراز غير المُكتشفة ثقبًا معويًا أو انسدادًا معويًا.

تمزقات المستقيم العفوية. تشمل هذه التمزقات الرضحية الناتجة عن زيادة الضغط داخل البطن. عادةً ما يكون السبب المباشر لهذه الصدمة هو زيادة كبيرة لمرة واحدة في الضغط داخل البطن أثناء رفع الأثقال، أو التغوط، أو التبول، أو ضربة على البطن، أو السعال، أو السقوط، أو أثناء الولادة. المستقيم المتغير مرضيًا يكون أكثر عرضة للتمزق. لذلك، غالبًا ما تُلاحظ التمزقات العفوية لدى الأشخاص الذين يعانون من تدلي المستقيم، حيث يصبح جدار الأمعاء في هذه الحالة أرق وأكثر تصلبًا.

تشمل علامات تمزق الأمعاء ألمًا حادًا في أسفل البطن والشرج لحظة التمزق، ونزيفًا من الشرج. غالبًا ما تخرج حلقات الأمعاء الدقيقة من فتحة الشرج.

الحروق الكيميائية للمستقيم والقولون. تحدث حروق الغشاء المخاطي للمستقيم والقولون عند دخول الأمونيا أو حمض الكبريتيك المركز أو مواد معينة إلى المستقيم عن طريق الخطأ لأغراض علاجية.

تشمل الأعراض السريرية المميزة للحروق الكيميائية في المستقيم والقولون ألمًا موضعيًا في أسفل البطن وعلى طول القولون، ورغبة متكررة في التبرز، وخروج دم وأغشية دموية من فتحة الشرج. في الحالات الشديدة، يُلاحظ قيء وقشعريرة وحمى.

وفقًا لبيانات VI Oskretov et al. (1977)، فإن إدخال 50-100 مل من الأمونيا إلى المستقيم في إحدى التجارب تسبب في حرق المستقيم والقولون السيني البعيد، 400 مل - حرق القولون بأكمله.

يبدأ علاج مرضى الإصابات الكيميائية في الغشاء المخاطي للقولون بغسل الأمعاء بالماء الدافئ (3-5 لترات) أو بمحلول مُعادل (إذا كانت المادة المُسببة للحرق معروفة). بالإضافة إلى ذلك، تُعطى المسكنات والمهدئات وعوامل القلب والأوعية الدموية. ثم تُوصف حقن صغيرة من الزيت (زيت السمك، زيت نبق البحر، ثمر الورد، سدادات قطنية مع مرهم فيشنفسكي). في حالة الحروق الشديدة (نخر جدار الأمعاء)، يكون العلاج جراحيًا.

عُرفت تمزقات الأمعاء الناتجة عن تأثيرات الهواء المضغوط في الأدبيات الطبية منذ بداية القرن العشرين. وقد وصف ج. ستون هذه الإصابة لأول مرة عام ١٩٠٤. غالبًا ما ينتج هذا الضرر عن التعامل غير الدقيق مع خرطوم من أسطوانة هواء مضغوط. يخترق تيار من الهواء عبر فتحة الشرج إلى الأمعاء، مسببًا تمزقها وملء تجويف البطن. في هذه الحالة، عادةً ما لا يتضرر أمبولة المستقيم، المحمية أثناء الانتفاخ بجدران الحوض الصغير. تحدث التمزقات في منطقة فوق الأمبولة، الواقعة فوق الحجاب الحاجز الحوضي، وفي أجزاء مختلفة من الأمعاء الغليظة.

غالبًا ما تكون التمزقات موضعية في منطقة الثنيات (القسم المستقيمي السيني، انحناء القولون السيني، ثنية الطحال). نتيجةً للإصابة، ينتشر البراز عبر تجويف البطن تحت تأثير الهواء المضغوط. في حال تمزق الصفاق الجداري بالتزامن مع الأمعاء، يحدث انتفاخ عضلي وتحت الجلد. تزداد ظاهرة النزيف داخل الصفاق أو خارجه المصاحبة لتلف الأوعية الدموية. يُسهم تأخير الجراحة في تطور التهاب الصفاق الحوضي.

[ 1 ]، [ 2 ]