داء الساركويد: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الساركويد (المرادفات: مرض بينير-بيك-شومان، الساركويد الحميد، مرض بيك) هو مرض جهازي غير معروف السبب يؤثر على مجموعة واسعة من الأعضاء والأنسجة، والأساس المرضي له هو الحبيبات الخلوية الظهارية دون علامات نخر الجبن.

تم وصف مرض الساركويد لأول مرة من قبل طبيب الأمراض الجلدية النرويجي بيك (1899).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ما الذي يسبب مرض الساركويد؟

أسباب الساركويد وآلية تطوره غير واضحة. لعقود، سادت نظرية الأصل السلي للساركويد، أي أنه شكل خاص من العدوى السلية. تلعب العوامل الوراثية دورًا مهمًا في تطور المرض، كما يتضح من ارتفاع نسبة التوافق بين التوائم أحادية الزيجوت لهذا المرض مقارنةً بالتوائم ثنائية الزيجوت، وعدم تكافؤ ارتباط الساركويد ببعض مستضدات توافق الأنسجة (مثل HLA-B8 وDR3) بين السكان، والاختلافات العرقية في معدلات الإصابة.

يؤكد وجود حالات عائلية، وإصابة التوائم أحادية ومتغايرة الزيجوت، الاستعداد الوراثي للإصابة بالالتهاب الحبيبي. ويعتقد بعض الباحثين أن اختلال توازن الجهاز المناعي يلعب دورًا هامًا في تطور الساركويد.

إذا قمنا بتلخيص جميع وجهات النظر حول مسببات مرض الساركويد وعلم الأمراض المسببة له، يمكننا أن نصل إلى استنتاج مفاده أنه متلازمة متعددة الأسباب.

علم الأمراض النسيجي للساركويد

تُظهر جميع أشكال الساركويد تغيرات متشابهة. في الأجزاء الوسطى والعميقة من الأدمة، توجد حبيبات تتكون من خلايا نسيجية ظهارية ممزوجة بخلايا لمفاوية، أو خلايا عملاقة مفردة من نوع لانغهانز، أو أجسام غريبة. على عكس السل، عادةً ما يكون النخر الجبني غائبًا. في مرحلة الشفاء، تُستبدل الجزر الحبيبية بنسيج ضام.

الشكل المرضي لمرض الساركويد

عادةً ما توجد العديد من الحبيبات ذات البنية المتجانسة والحدود الحادة، والتي تتكون أساسًا من عناصر نسيجية. النخر ليس سمةً مميزة. في مركز الحبيبات الفردية، يمكن رؤية خلايا عملاقة من نوع بيروجوف-لانغانز؛ كما توجد خلايا جسم غريب. غالبًا ما توجد شوائب بلورية وأجسام كويكبية شاومان في سيتوبلازم هذه الخلايا؛ ومع ذلك، فهي ليست خاصة بمرض الساركويد. الحافة الطرفية للعناصر اللمفاوية في هذه المرحلة تكون صغيرة أو غائبة تمامًا. من السمات المميزة لهذه الحبيبات وجود ألياف كولاجين متحدة المركز حولها، وهي مصبوغة باللون الأحمر بالبيكروفوكسين وتُعطي تفاعلًا إيجابيًا ضعيفًا لـ PAS. يكشف التشريب بنترات الفضة باستخدام طريقة فوجا عن ألياف الشبكية حول الحبيبات وداخلها. في مرحلة التغيرات الليفية، تختلط خلايا الحبيبات مع العناصر الليفية، وتتحول ألياف الشبكية إلى ألياف الكولاجين.

في ساركويد بيك-شومان، تتمركز جزر الخلايا الظهارية في الثلث العلوي من الأدمة، أقرب إلى البشرة، بينما في ساركويد دارييه-روسي، تتركز بشكل رئيسي في طبقة الدهون تحت الجلد. يختلف الذئبة الحمامية عن ساركويد بيك-شومان فقط بوجود شعيرات دموية متوسعة بشكل حاد في الجزء العلوي من الأدمة. في الشكل الأحمر للجلد، يتكون التسلل من بؤر صغيرة من الخلايا الظهارية وعدد معين من الخلايا النسيجية واللمفاوية المحيطة بالشعيرات الدموية السطحية.

يجب التمييز بين الساركويد والذئبة السلية، التي تحتوي أيضًا على درنات ذات بنية ظهارية. في وجود أورام حبيبية متجبنة وعدد كبير من العناصر اللمفاوية، يصعب التمييز بين الساركويد والسل. ومع ذلك، في مرض السل، يلتصق التسلل الحبيبي بالبشرة بشكل وثيق، وغالبًا ما يؤدي إلى تدميرها، بينما في الساركويد، ينفصل التسلل عن البشرة بواسطة شريط من الكولاجين غير المتغير. في الساركويد، عادةً ما تحتوي الحبيبات على عدد قليل جدًا من الخلايا اللمفاوية، ويكون النخر غائبًا أو ضعيف التعبير، وتكون البشرة ذات سمك طبيعي أو ضامرة. في الذئبة السلية، غالبًا ما يُلاحظ داء الشواك، وأحيانًا تقرح مع فرط تنسج شبه ظهاري. الفحص البكتريولوجي ذو أهمية كبيرة. من الصعب التمييز بين الساركويد والجذام السلي، إذ لا تُكتشف بكتيريا الجذام إلا في 7% من الحالات. إلا أن الحبيبات في الجذام تتركز بشكل رئيسي حول الأعصاب الجلدية وعلى طولها، ما يجعلها غير منتظمة الشكل، وغالبًا ما يظهر النخر في مركزها.

التكوين النسيجي غير واضح. حاليًا، يُعتبر داء الساركويد مرضًا متعدد الأسباب، وينشأ أساسًا مناعيًا. هناك انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية التائية، واختلال في تعدادها الرئيسي؛ وانخفاض استجابة الخلايا التائية لمولدات التحلل؛ وضعف ردود الفعل الناتجة عن فرط الحساسية المتأخر؛ وزيادة في عدد الخلايا الليمفاوية البائية وفرط نشاطها مع فرط غاما غلوبولين الدم متعدد النسائل غير النوعي، وزيادة في مستوى الأجسام المضادة المنتشرة، وخاصةً في وجود الحمامي العقدية. في مرحلة تكوّن الورم الحبيبي، تهيمن الخلايا التائية المساعدة على انتشاره، مع زيادة نسبية في عدد مثبطات الخلايا التائية المنتشرة.

في تطور الورم الحبيبي الساركويدي الجلدي، يميز KA Makarova وNA Shapiro (1973) ثلاث مراحل: فرط التنسج، والحبيبي، ومرحلة التغيرات الليفية الزجاجية. في مرحلة فرط التنسج، يُلاحظ تكاثر خلايا نظام البلاعم وحيدة النواة، ومن بينها تظهر العناصر الظهارية. لا تزال الحبيبات المتشكلة، كقاعدة عامة، غير محددة بوضوح. عادةً ما تكون الخلايا متعددة النوى غائبة في هذه المرحلة من العملية. يُعتقد أن المراحل فرط التنسج والحبيبي هي تعبير عن زيادة توتر المناعة الخلوية، والتغيرات الليفية الزجاجية هي علامة مورفولوجية لبداية مرحلة الإرهاق المناعي. أظهر الفحص المجهري الإلكتروني أن الخلايا المستديرة الموجودة على محيط الورم الحبيبي، والتي تُعتبر خلايا ليمفاوية، تحتوي على جسيمات ليزوزومية تحتوي على فوسفاتاز حمضي وإنزيمات ليزوزومية أخرى. إنها خلايا دموية وحيدة تُشكل لاحقًا خلايا ظهارية. لا يوجد دليل على وجود شظايا بكتيرية في الخلايا الظهارية، على الرغم من أنها تحتوي على جسيمات ليزوزومية كثيفة الإلكترونات وخفيفة الإلكترونات، والعديد من الفجوات الالتهامية الذاتية ومجموعة معقدة من الأجسام المتبقية. تتكون الخلايا العملاقة من الخلايا الظهارية، وتتكون أجسام شومان من هلامات الليزوزوم المتبقية. تتكون الأجسام الكويكبية من كتل الكولاجين ذات دورية نموذجية (64 إلى 70 نانومتر). ويرجع ذلك إلى حقيقة أن الكولاجين يظهر بين الخلايا الظهارية في وقت تكوين الجسيمات العملاقة منها. أظهر الفحص المناعي الشكلي في بعض الحالات ترسب IgM في منطقة الحدود الجلدية البشرية وفي جدران الأوعية الدموية، وكذلك IgG في الحبيبات نفسها وفي الأدمة المحيطة.

أعراض الساركويد

أقل من 50% من المرضى يعانون من آفات جلدية، ويمكن أن تكون متعددة الأشكال (مثل الحمامي العقدية، والآفات الحمامية المبقعة)، ولكن في كثير من الأحيان توجد عناصر درنية بأحجام مختلفة، وخصوصيتها هي الأساس للتمييز بين المتغيرات السريرية مثل ساركويد بيك الجلدي، وساركويد بروكا-بوترير الوعائي، وذئبة بيسنييه-تينسون الحمامية، وساركويد دارييه-روسي تحت الجلد. يمكن أن يظهر ساركويد بيك على شكل طفح جلدي صغير، بما في ذلك الطفح الجلدي الشبيه بالحزاز، والطفح الجلدي العقدي الكبير، والطفح الجلدي المنتشر. في حالات نادرة، يمكن أن تشغل العملية الجلد بأكمله (شكل داء الساركويد الأحمر). لون الدرنات مميز: أزرق، بني مصفر، مع ظهور بقع صفراء بنية عند الرؤية. في حالة الذئبة الحمامية المصحوبة بقشعريرة بيسنييه-تينيسي، تُلاحظ تغيرات بشكل رئيسي على جلد الأنف والمناطق المجاورة للخدين، على شكل بؤر لويحية منتشرة بلون أحمر مزرق؛ أما في حالة الساركويد تحت الجلد من دارييه-رويسي، فتظهر عقد تحت الجلد، ويصبح الجلد فوقها ورديًا مزرقًا. وتُصادف أشكال نادرة (غير نمطية) من الساركويد: حمامي (مبقع)، أحمر الجلد، شبيه بالحزاز (يشبه سريريًا الحزاز المسطح)، حاك، حليمي ثؤلولي، حلقي، مُشكل (دائري)، تآكلي تقرحي. تقرحي-غرغريني، حطاطي حرج، يشبه التصلب الجلدي، ما بعد الصدمة (ندبات)، فيلي الشكل، مشابه سريريًا للشكل السلي للجذام، نخرية الذئبة، حمامي-حرشفي (يشبه السمك والصدفية)، ضامر، وعائي، وما إلى ذلك، والذي يمكن أن يشبه مجموعة واسعة من الأمراض الجلدية، بما في ذلك المظاهر السريرية الفريدة مثل الأكزيما.

الساركويد أكثر شيوعًا لدى النساء، ويتميز بتعدد أشكال سريرية أكبر. قد يكون الطفح الجلدي غير محدد أو محدد. ويُكتشف هذا الأخير بالفحص النسيجي للجلد المصاب.

اعتمادًا على مظهر المرض الجلدي، يتم التمييز بين الأشكال النموذجية (الساركويد العقدي الصغير، والساركويد العقدي الكبير، والساركويد المتسلل المنتشر، والساركويد العقدي، وذئبة البرد من بيسنييه تينيسون) والأشكال غير النموذجية من الساركويد.

الشكل العقدي الصغير هو الأكثر شيوعًا، ويتميز بطفح جلدي من بقع وردية-حمراء متعددة، تتحول مع مرور الوقت إلى عقيدات ذات قوام مرن كثيف، بلون بني مزرق، يتراوح حجمها بين رأس الدبوس وحبة البازلاء، وهي نصف كروية الشكل، ذات حدود واضحة وسطح أملس، ترتفع فوق الجلد المحيط بها. غالبًا ما تتركز هذه العناصر على الوجه والأطراف العلوية. يكشف الفحص المجهري عن بقع صغيرة مصفرة-بنية ("بقع" أو ظاهرة الغبار). مع التراجع، أو فرط التصبغ، أو الضمور السطحي، يبقى توسع الشعيرات الدموية مكان العقيدات.

يتجلى الشكل العقدي الكبير من الساركويد على شكل عقد مسطحة نصف كروية، مفردة أو متعددة، محددة بوضوح وبارزة فوق مستوى الجلد المحيط، بلون بنفسجي-بني أو بني-أزرق، بحجم عملة معدنية من فئة 10 إلى 20 كوبيك أو أكثر. تتميز هذه العقد بقوام كثيف وسطح أملس، وقد تكون مغطاة أحيانًا بتوسع الشعيرات الدموية، وقد تتقرح العقد الكبيرة. أثناء الفحص المجهري، تُلاحظ ظاهرة غبارية.

الساركويد المنتشر التسللي غالبًا ما يكون موضعيًا على الوجه، ونادرًا ما يكون على الرقبة وفروة الرأس، ويتجلى بتكوين لويحات كثيفة القوام، بلون بني أو أزرق مائل للبني، ذات سطح أملس، غير محدد بوضوح، وبارز قليلاً فوق مستوى الجلد. قد يكون السطح مغطى بشبكة من الشعيرات الدموية. يكشف الفحص المجهري عن لون بني مصفر (أعراض "البقع").

عادةً ما تظهر أورام بروكا-بوتييه الوعائية على الأنف والخدين، وفي حالات نادرة جدًا، على أجزاء أخرى من الجسم. في بداية المرض، تظهر بقع مستديرة غير مؤلمة بحجم حبة فاصولياء أو عملة معدنية، متوسطة الحجم، حمراء أو بنفسجية محمرّة. تتحول تدريجيًا إلى لويحات مستديرة بارزة قليلاً ذات حدود واضحة، تكتسب لونًا بنيًا أو صدئًا، وسطحًا أملسًا. نادرًا ما يُشعر بضغط طفيف على البقعة عند الجس، ويمكن رؤية نقاط بنية اللون أثناء فحص العين (أعراض "هلام التفاح"). أحيانًا، يظهر توسع الشعيرات الدموية على سطح العناصر. تستمر اللويحات لفترة طويلة.

الذئبة الحمامية بيسنييه-تينيسون. تظهر آفات حمامية صغيرة متسللة على جلد الخدين والأنف والذقن وظهر الأصابع والجبهة. نتيجة لنمو واندماج العناصر، تتكون عقد أو لويحات أرجوانية حمراء ذات حدود واضحة نسبيًا. يُلاحظ توسع في فتحات الغدد الدهنية وبصيلات الشعر. تتفاقم الحالة في فصل الشتاء. يعاني بعض المرضى من آفات في الرئتين والعظام والمفاصل وتضخم في الغدد الليمفاوية. تظهر نقاط صفراء أثناء الفحص بالعين المجردة.

يتميز الساركويد العقدي (ساركويد ديريو روسي تحت الجلد) سريريًا بتكوين عقد تحت الجلد على جلد الجذع والفخذين وأسفل البطن، يتراوح قطرها بين 1 و3 سم. عادةً ما تكون قليلة العدد، وغير مؤلمة، ومتحركة عند الجس، وعند اندماجها تتسرب لويحات كبيرة تشبه قشر البرتقال. يكون لون الجلد فوق العقد طبيعيًا أو مزرقًا قليلاً، بينما يكون الجلد الذي يغطي الآفات ورديًا باهتًا.

أشكال غير نمطية من الساركويد. تُصادف عدة أشكال غير نمطية في الممارسة السريرية: التقرحي، البقعي الحطاطي، الصدفي، السمكي، الشبيه بالتصلب الجلدي، الشبيه بالجلد السفلوديرما، الورم الحليمي، الورم الوعائي، المشابه للورم القاعدي، الذئبة الحمامية، إلخ.

يعاني مرضى الساركويد من تلف في مختلف الأعضاء والأجهزة. في هذا الصدد، يُنصح المرضى بإجراء تصوير بالأشعة السينية للصدر والتصوير المقطعي، والعظام، وفحص العيون.

من بين الآفات الجلدية غير المحددة في داء الساركويد، يُلاحظ احمرار عقيدي، يتجلى سريريًا على شكل عقد كثيفة وردية-حمراء، غالبًا ما تكون موضعية على السطح الأمامي للساق. في هذه الحالة، يعاني المرضى من ارتفاع في درجة الحرارة، وآلام في العظام، والتهاب العنبية، وزيادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، وتضخم عقد لمفية في كلا الجانبين في منطقة السرة.

التشخيص التفريقي

يجب التفريق بين هذا المرض ومرض الذئبة السلية، ومرض الشبكية الجلدية، والحبيبات الحمضية في الوجه، والحزاز المسطح، وداء الليشمانيات السلي في الجلد.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

علاج الساركويد

يُنصح بالعلاج الأحادي أو العلاج المركب بالأدوية التالية: الكورتيكوستيرويدات (بريدنيزولون 30-40 ملغ يوميًا لعدة أشهر)، وأدوية الملاريا (ديلاجيل، ريزوكوين)، ومضادات الخلايا (بروسبيدين، سيكلوفوسفاميد). يُلاحظ تأثير جيد مع استخدام سيكلوسبورين أ، ثاليدوميد، إلخ. في حالة الإصابات الحادة غير المحددة، لا يُجرى علاج محدد، لأن الشفاء يحدث تلقائيًا في معظم الحالات. يُنصح بإرسال المرضى إلى منتجعات بها ينابيع معدنية.