ريتوكسيماب

ريتوكسيماب هو جسم مضاد وحيد النسيلة هجين لمستضد CD20 في الخلايا البائية (ريتوكسيماب، مابثيرا). استُخدم ريتوكسيماب منذ عام ١٩٩٧ لعلاج أورام الخلايا البائية اللمفاوية غير هودجكينية، بالإضافة إلى أورام لمفاوية أخرى مقاومة للعلاج التقليدي.

الخلايا الليمفاوية البائية هي خلايا الجهاز المناعي التي تشارك في تطوير المناعة التكيفية والحفاظ عليها. تتشكل هذه الخلايا من الخلايا السلفية المكونة للدم في نخاع العظم طوال حياة الإنسان. تُعبِّر الخلايا الليمفاوية البائية عن مستقبلات غشائية، بما في ذلك مستقبلات ذاتية التفاعل، وتشارك في الحفاظ على التحمل المناعي لمستضداتها الذاتية (المستضدات الذاتية). يؤدي خلل تحمل الخلايا البائية، الذي يتجلى تحديدًا في اختلال مخزون الخلايا البائية ذاتية التفاعل، إلى تخليق الأجسام المضادة الذاتية. ومع ذلك، لا تقتصر أهمية الخلايا البائية في تطور أمراض المناعة الذاتية على تخليق الأجسام المضادة الذاتية. فقد ثبت أن الخلايا البائية (مثل الخلايا التائية) تشارك في تنظيم الاستجابة المناعية، سواءً بشكل طبيعي أو على خلفية تطور العمليات المناعية الالتهابية. لذلك، يمكن أن تكون الخلايا البائية "أهدافًا" علاجية واعدة لالتهاب المفاصل الروماتويدي وغيره من أمراض الروماتيزم المناعية الذاتية.

يرتبط اختيار جزيء CD20 كهدف للأجسام المضادة وحيدة النسيلة بخصائص تمايز الخلايا البائية. ففي عملية نضوج الخلايا الجذعية إلى خلايا بلازمية، تمر الخلايا الليمفاوية البائية بعدة مراحل متتالية. وتتميز كل مرحلة من مراحل تمايز الخلايا البائية بوجود جزيئات غشائية معينة. ويُلاحظ التعبير عن CD20 على غشاء الخلايا الليمفاوية البائية "المبكرة" والناضجة (ولكن ليس الخلايا الجذعية)، والخلايا ما قبل البائية "المبكرة"، والخلايا الشجيرية، والبلازما، لذا فإن استنفادها لا "يُلغي" تجديد تجمع الخلايا الليمفاوية البائية، ولا يؤثر على تخليق الأجسام المضادة بواسطة الخلايا البلازمية. بالإضافة إلى ذلك، لا يُطلق CD20 من غشاء الخلايا الليمفاوية البائية، وهو غائب في شكله الدائري (القابل للذوبان)، مما قد يتداخل مع تفاعل الأجسام المضادة لـ CD20 مع الخلايا البائية. يُعتقد أن قدرة الريتوكسيماب على القضاء على الخلايا البائية تعتمد على عدة آليات، بما في ذلك السمية الخلوية المعتمدة على المكمل والأجسام المضادة، بالإضافة إلى تحفيز موت الخلايا المبرمج.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

دواعي الاستخدام والجرعة

• استجابة غير كافية لمثبطات TNF-a.
• عدم تحمل مثبطات TNF-a.
• استجابة غير كافية لأدوية الروماتيزم المعدلة للمرض.

نظام الجرعات: جرعتان من 1000 ملغ (اليوم الأول واليوم الخامس عشر). يُعد استخدام الدواء بجرعة 500 ملغ أكثر فعالية بشكل ملحوظ من العلاج الوهمي لدى المرضى الذين يعانون من مقاومة للعلاج بأدوية الروماتيزم المعدلة لمرض الروماتيزم. لتقليل شدة تفاعلات التسريب، يُنصح بالعلاج المسبق قبل إعطاء ريتوكسيماب (إعطاء 100 ملغ من ميثيل بريدنيزولون عن طريق الوريد، وإذا لزم الأمر، مضادات الهيستامين والباراسيتامول). لتعزيز التأثير، يُنصح بوصف الميثوتريكسات بالتزامن. إذا لزم الأمر، تُكرر دورة العلاج بعد 24 أسبوعًا.

وبحسب إدواردز، الذي يتمتع بخبرة واسعة في الاستخدام طويل الأمد للريتوكسيماب، فإن مؤشرات الإعطاء المتكرر للدواء حتى الآن تشمل علامات واضحة على تفاقم المرض أو زيادة تركيز البروتين التفاعلي سي بنسبة 50% عن المستوى الأولي (بالإضافة إلى عيارات IgM RF) بالإضافة إلى زيادة شدة تصلب الصباح وآلام المفاصل.

دواعي تكرار دورات العلاج بالريتوكسيماب:

• النشاط المتبقي: DAS 28 أكبر من 3.2؛
• إعادة تنشيط المرض عند انخفاض النشاط؛ زيادة في DAS 28 إلى 3.2.

آلية عمل الريتوكسيماب

في المرضى المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي، يؤدي تناول عقار ريتوكسيماب إلى استنفاد شبه كامل (أكثر من 97%) لمجموعة الخلايا البائية (CD19) في مجرى الدم في غضون بضعة أيام. يستمر هذا التأثير لدى الغالبية العظمى من المرضى لمدة 6 أشهر على الأقل. إلى جانب انخفاض عدد الخلايا البائية الزليلية، لوحظ انخفاض في تسلل الخلايا التائية (CD3) والخلايا الوحيدة/الأرومات الليفية (CD68) إلى الغشاء الزليلي. ومع ذلك، لم يتم العثور على علاقة واضحة بين عدد الخلايا البائية وفعالية علاج ريتوكسيماب. 80% من الخلايا البائية المقاومة لريتوكسيماب تكون إيجابية لـ CD27، وهو أمر نموذجي لخلايا الذاكرة البائية. يكون تجديد الخلايا الليمفاوية CD27 B بطيئًا، ولا يصل عدد هذه الخلايا إلى 50% من المستوى الأولي لأكثر من عامين بعد ضخ الدواء. تؤدي الدورات المتكررة من علاج ريتوكسيماب إلى انخفاض تدريجي في عدد الخلايا البائية CD27. بما أن تركيزات الأجسام المضادة الذاتية "الممرضة" (RF، الببتيد السيتروليني المضاد للحلقة (anti-CCP)) منخفضة بشكل ملحوظ، يُفترض أن ريتوكسيماب يقضي على الخلايا البائية ذاتية التفاعل المشاركة في تطور العملية المرضية في التهاب المفاصل الروماتويدي. ترتبط فعالية ريتوكسيماب في التهاب المفاصل الروماتويدي بتغير كبير في وظيفة الخلايا الوحيدة/البلعمية: انخفاض في تخليق عامل نخر الورم ألفا (TNF-a) وزيادة في إنتاج إنترلوكين-10 (IL-10)، الذي يتميز بنشاط مضاد للالتهابات. ترتبط فعالية ريتوكسيماب في التهاب المفاصل الروماتويدي بانخفاض في تركيز العلامات البيولوجية التي تعكس شدة ردود الفعل المناعية الذاتية والالتهاب (عيارات RF ومضادات CCP، IL-6، CRP، بروتين أميلويد المصل A، بروتين رابط الكالسيوم S100 A8/9)، وزيادة في تركيز علامات استقلاب العظام (بروببتيد الطرف الأميني من نوع بروكولاجين). 1 و أوستيوكالسين).

في التسبب في مرض الذئبة الحمامية الجهازية، يكون انتهاك آليات قمع الاستجابة المناعية الذاتية ذا أهمية خاصة. على خلفية العلاج باستخدام ريتوكسيماب، تم تقييم التغير في عدد الخلايا التنظيمية التائية CD4 / CD25 ووظيفتها المثبطة، القادرة على قمع تكاثر الخلايا الليمفاوية ذاتية التفاعل. زاد عدد الخلايا التنظيمية التائية CD4 / CD25 بشكل ملحوظ، وزاد نشاطها المثبط في اليومين 30 و90 بعد العلاج باستخدام ريتوكسيماب. مع العلاج غير الفعال باستخدام ريتوكسيماب، زاد عدد الخلايا التنظيمية التائية CD4 / CD25 قليلاً، وظلت وظيفتها دون تغيير. لوحظت زيادة في مستوى BoxR3 (علامة محددة للخلايا التنظيمية التائية) لدى المرضى في حالة هدأة بعد العلاج باستخدام ريتوكسيماب. كان تطور الهدأة مصحوبًا بانخفاض في تنشيط الخلايا المساعدة التائية وعيار ANF. تحقق شفاء جزئي من التهاب الكلية الذئبي على خلفية تثبيط التعبير الخلوي لبروتين CD40L على الخلايا الليمفاوية التائية CD4، والتعبير عن CD699 وHLA-DR. في المرضى الذين يعانون من تلف في الجهاز العصبي المركزي، وُجد ارتباط بين ظهور التأثير السريري لدواء ريتوكسيماب وتثبيط التعبير عن بروتيني CD40 وCD80، المشاركين في التحفيز المشترك للخلايا التائية. وفي سياق العلاج بدواء ريتوكسيماب، لوحظ انخفاض في مستويات الأجسام المضادة (للنيوكليوزومات والحمض النووي)، المشاركة في التسبب المناعي لمرض الذئبة الحمامية الجهازية.

الحركية الدوائية

كانت المعايير الدوائية الحركية للريتوكسيماب (Cmax، AUC، T1/2، Tmax، التصفية، حجم التوزيع في الحالة المستقرة) مستقلة عن ما إذا كان الدواء يُعطى بمفرده أو بالاشتراك مع سيكلوفوسفاميد أو ميثوتريكسات.

عند الرجال يكون حجم التوزيع أكبر منه عند النساء ويتم إخراج الدواء بشكل أسرع.

لوحظ استنفاد سريع وشبه كامل للخلايا البائية (CD191) مع ريتوكسيماب بجرعة 1000 ملغ × 2. في معظم المرضى، بدأ عدد الخلايا البائية بالتعافي بعد 6 أشهر من العلاج بالريتوكسيماب؛ ولم يستمر انخفاض عدد الخلايا البائية الطرفية إلا لدى نسبة قليلة من المرضى (بعد عامين من دورة علاجية واحدة، ظل عدد الخلايا البائية منخفضًا). لم تُثبت أي علاقة مباشرة بين درجة استنفاد تجمع الخلايا البائية وفعالية العلاج أو تفاقم المرض.

التهاب المفاصل الروماتويدي والريتوكسيماب

وشكلت نتائج دراسة فعالية وأمان عقار الريتوكسيماب الأساس لتسجيل الدواء لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي في الولايات المتحدة وأوروبا الغربية وروسيا.

ثبتت فعالية ريتوكسيماب في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي الحاد المقاوم لأدوية الروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) القياسية ومثبطات عامل نخر الورم ألفا (TNF-a)، سواءً في العلاج الأحادي أو بالاشتراك مع الميثوتريكسات. فعالية العلاج الأحادي أقل بقليل من فعالية العلاج المركب. عند وصف ريتوكسيماب، يُلاحظ تحسن سريري سريع (خلال الأسابيع الثلاثة الأولى بعد بدء العلاج)، ويصل إلى ذروته خلال 16 أسبوعًا ويستمر لمدة تتراوح بين 6 و12 شهرًا.

وفقًا للبيانات الشعاعية، يُثبِّط العلاج المُركَّب بالريتوكسيماب والميثوتريكسات تقدُّم تلف المفاصل لدى المرضى الذين لا يستجيبون بشكلٍ كافٍ لأدوية الروماتيزم المُعَدِّلة للمرض (DMARDs) القياسية ومثبطات عامل نخر الورم ألفا (TNF-a) (وفقًا لمعايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم والرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم). ولا يعتمد إبطاء تلف المفاصل على التأثير السريري.

البيانات المتعلقة بالعلاقة بين فعالية ريتوكسيماب وإيجابية المصل لـ RF ومضادات CCP متناقضة. أظهرت بعض الدراسات أن ريتوكسيماب فعال بنفس القدر في كل من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي إيجابيي المصل وسلبي المصل لـ RF، بينما لوحظ التأثير في دراسات أخرى بشكل رئيسي لدى المرضى إيجابيي المصل. ومع ذلك، في المرضى سلبيي المصل لـ RF و/أو مضادي CCP الذين يتلقون ريتوكسيماب، كانت فعالية العلاج (استجابة جيدة أو متوسطة وفقًا لمعايير الرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم) أعلى منها في مجموعة الدواء الوهمي.

تتطلب فعالية دورات العلاج المتكررة من ريتوكسيماب لدى المرضى الذين استجابوا أو لم يستجيبوا للدورة الأولى من العلاج، بالإضافة إلى مؤشرات الاستجابة للدواء، مزيدًا من الدراسة. عند اتخاذ قرار بشأن دورات العلاج المتكررة (بعد 6 أشهر في المتوسط)، من الضروري التركيز على ديناميكيات المظاهر السريرية والمخبرية للمرض. تشير بيانات الاستخدام طويل الأمد لريتوكسيماب (أكثر من 5 سنوات) إلى فعالية عالية للدورات المتكررة (5 دورات أو أكثر) لدى 80% من المرضى.

لدى المرضى الذين يعانون من مثبطات TNF-a غير فعّالة، يُثبّط ريتوكسيماب نشاط التهاب المفاصل بدرجة أكبر (انخفاض في DAS28) مقارنةً باستبدال مثبط TNF بآخر (p=0.01). وتزداد فعالية ريتوكسيماب في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي لدى المرضى الذين يعانون من استجابة غير كافية لمثبط TNF واحد مقارنةً بعدة مثبطات، لذا يُنصح بتناول ريتوكسيماب مُبكرًا.

لا توجد دراسات تبحث في فعالية العلاج المتكرر بالريتوكسيماب لدى المرضى الذين لم يستجيبوا للجولة الأولى من العلاج، أو استجابوا بشكل غير كافٍ. لا يُنصح بوصف مثبطات عامل نخر الورم ألفا (TNF-a) إذا كان العلاج بالريتوكسيماب غير فعال، إذ يرتبط ذلك بارتفاع خطر حدوث مضاعفات معدية، وخاصةً مع انخفاض مستوى الخلايا البائية في الدم المحيطي.

موانع الاستعمال

• فرط الحساسية للدواء أو بروتينات الفأر.
• العدوى الحادة الشديدة.
• قصور القلب (IV FC NYHA).

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

تأثيرات جانبية

يعتبر العلاج بالريتوكسيماب جيد التحمل ونادرًا ما يؤدي إلى ظهور آثار جانبية تتطلب انقطاع العلاج.

من الآثار الجانبية الشائعة تفاعلات التسريب (30-35% بعد التسريب الأول عند استخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات كعلاج تمهيدي). ينخفض معدل حدوث هذه المضاعفات بشكل ملحوظ باستخدام مضخة التسريب والإعطاء المتكرر للدواء. شدة تفاعلات التسريب متوسطة، ولا يلزم سوى تدخلات علاجية إضافية في بعض الأحيان (مثل وصف مضادات الهيستامين، موسعات الشعب الهوائية، ومضادات الغلوكورتيكوستيرويد). نادرًا ما تحدث تفاعلات شديدة، وعادةً لا تتطلب انقطاع العلاج. بما أن ريتوكسيماب جسم مضاد كيمري، فإن تسريبه يؤدي إلى تخليق أجسام مضادة كيمرية (حوالي 10%). يمكن أن يزيد إنتاج الأجسام المضادة الكيمرية من خطر حدوث ردود فعل تحسسية ويقلل من فعالية استنزاف تجمع الخلايا البائية.

كان خطر حدوث مضاعفات معدية لدى المرضى الذين تلقوا ريتوكسيماب أعلى قليلاً منه لدى المرضى الذين تلقوا دواءً وهميًا. ولم يُلاحظ أي زيادة في خطر الإصابة بالعدوى الانتهازية (بما في ذلك السل)، أو إعادة تنشيط العدوى الفيروسية، أو الإصابة بالسرطان.

يشير تحليل نتائج الاستخدام طويل الأمد للريتوكسيماب (ما يصل إلى 7 دورات متكررة) إلى ارتفاع مستوى الأمان للعلاج بهذا الدواء.

لوحظ انخفاض في معدل حدوث الآثار الجانبية وتفاعلات التسريب. ورغم زيادة طفيفة في معدل حدوث المضاعفات المعدية (والتي ارتبطت إلى حد ما بانخفاض تركيز الغلوبولينات المناعية IgG وIgM)، إلا أن معدل حدوث العدوى الخطيرة لم يرتفع.

سلامة دواء ريتوكسيماب لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الحاملين لفيروسي التهاب الكبد B وC غير معروفة. استُخدم ريتوكسيماب بنجاح لدى حاملي فيروس التهاب الكبد C - مرضى اللمفوما دون وقاية من الفيروسات، والتهاب الكبد B مع لاميفودين. مع ذلك، سُجِّلت حالات التهاب كبد خاطفة لدى حاملي التهاب الكبد B الذين يتلقون ريتوكسيماب. لم يُلاحَظ أي خطر متزايد للمضاعفات المعدية لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية المصابين باللمفوما. يُعدّ التطعيم أقل فعالية لدى المرضى الذين يتلقون ريتوكسيماب، لذا يجب إعطاؤه قبل وصف ريتوكسيماب.

تقييم فعالية العلاج

يتم تقييم فعالية العلاج باستخدام معايير موحدة (مؤشر DAS). يُعتبر العلاج فعالاً عندما ينخفض مؤشر DAS 28 بأكثر من 1.2 عن قيمته الأولية، ويصل إلى أقل من 3.2.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

الذئبة الحمامية الجهازية

حتى الآن، تم استخدام ريتوكسيماب في أكثر من 200 مريض مصاب بمرض الذئبة الحمامية الجهازية (سواء من البالغين أو الأطفال). كانت الغالبية العظمى من المرضى يعانون من مسار حاد للمرض (كان نصفهم مصابًا بالتهاب الكلية الذئبي التكاثري)، مقاومًا للعلاج القياسي. تلقى حوالي نصف المرضى ريتوكسيماب وفقًا للبروتوكول الذي تم تطويره لعلاج الأورام اللمفاوية (4 دفعات وأسبوع بجرعة 375 مجم / م ² )، ووُصف ريتوكسيماب لـ 30٪ من المرضى بالاشتراك مع سيكلوفوسفاميد. تراوحت مدة المراقبة من 3 إلى 46 (في المتوسط 12) شهرًا. أظهر أكثر من 80٪ من المرضى الذين تلقوا ريتوكسيماب انخفاضًا كبيرًا في نشاط المرض. وفقًا للخزعات المتكررة، لوحظت ديناميكيات إيجابية للتغيرات المورفولوجية في كبيبات الكلى بعد عام من علاج ريتوكسيماب. إلى جانب تثبيط نشاط التهاب الكلية الذئبي، لوحظت ديناميكيات إيجابية للمظاهر خارج الكلوية لمرض الذئبة الحمامية الجهازية (آفات الجلد والجهاز العصبي المركزي، التهاب المفاصل، قلة الصفيحات، فقر الدم الانحلالي). استُخدم ريتوكسيماب للمؤشرات الحيوية لدى المرضى الذين يعانون من آفات حادة في الجهاز العصبي المركزي (فقدان الوعي، نوبات، توهان، ترنح، اعتلال عصبي حسي) والذين يعانون من أزمة نقص الخلايا (فقر الدم، قلة الصفيحات، قلة الكريات البيض). في جميع الحالات، أدى تناول ريتوكسيماب إلى تحسن سريع، والذي تطور خلال أيام قليلة من بدء العلاج. ولوحظت زيادة في الديناميكيات الإيجابية، تحولت إلى تحسن مستقر، لمدة 6-7 أشهر.

نجح جميع المرضى في خفض جرعة بريدنيزولون بشكل ملحوظ خلال هذه الفترة. يُعدّ الريتوكسيماب فعالاً أيضاً في حالات متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الكارثية.

كل هذا يشير إلى احتمالات استخدام عقار الريتوكسيماب في تطوير الحالات الحرجة من مرض الذئبة الحمامية الجهازية والتي تهدد حياة المرضى.

تعتبر الدورات المتكررة من علاج الريتوكسيماب (7 مرضى - 18 دورة في المجموع، 3 دورات لكل مريض في المتوسط) فعالة للغاية في الحفاظ على الهدوء لمدة تتراوح بين 6 إلى 12 شهرًا.

اعتلال عضلي التهابي مجهول السبب

علاج التهاب العضلات والتهاب الجلد والعضلات تجريبي إلى حد كبير ويتكون عادةً من مزيج من GC ومثبطات المناعة. بالنسبة للعديد من المرضى، لا يُعد هذا العلاج فعالاً بما يكفي، لذا فإن استخدام ريتوكسيماب في IMM أمرٌ ذو أهمية لا شك فيها. أجريت دراسة حول فعالية ريتوكسيماب على سبعة مرضى مصابين بالتهاب الجلد والعضلات (ستة منهم مقاومون لعدد من الأدوية المثبطة للمناعة). تلقى المرضى حقنة واحدة من ريتوكسيماب أسبوعيًا لمدة شهر دون أي علاج إضافي بهذا الدواء. أجريت المراقبة لمدة عام واحد. ونتيجة لذلك، أظهر جميع المرضى تحسنًا سريريًا ومختبريًا. تم تحقيق أقصى تأثير بعد 12 أسبوعًا من الحقنة الأولى وارتبط بانخفاض في خلايا CD20 B. بعد ذلك، أصيب أربعة مرضى بتفاقم المرض (قبل نهاية المراقبة التي استمرت 52 أسبوعًا)، والذي تزامن مع زيادة في عدد خلايا CD20 B في الدم. لوحظ انخفاض في مظاهر المرض مثل الطفح الجلدي والثعلبة وزيادة في السعة الحيوية القسرية. كان الدواء جيد التحمل. استخدم مؤلفون آخرون ريتوكسيماب (2 حقن من 1000 ملغ مرتين بفاصل 14 يومًا) في ثلاثة مرضى يعانون من التهاب الجلد والعضلات المقاوم. أثناء العلاج، لوحظ تطبيع CPK (في المتوسط بعد 4.6 أشهر) وزيادة في قوة العضلات؛ ونتيجة للعلاج، كان من الممكن تقليل جرعة الجلوكوكورتيكوستيرويدات والميثوتريكسات. وفقًا للملاحظات السريرية، تم استخدام ريتوكسيماب بنجاح في المرضى الذين يعانون من متلازمة مضادات التخليق والتليف الرئوي الخلالي. أثناء العلاج باستخدام ريتوكسيماب (375 ملغ / م 2 ^، أربع حقن شهريًا)، لوحظ تحسن في سعة انتشار الرئتين (بعد 4 أشهر من بدء العلاج)، مما جعل من الممكن تقليل جرعة الجلوكوكورتيكوستيرويدات.

التهاب الأوعية الدموية الجهازية

حاليًا، أُجريت ثلاث دراسات استباقية تجريبية (على ٢٨ مريضًا) وأربع ملاحظات رجعية (٣٥ مريضًا)، مما يشير إلى فعالية ريتوكسيماب في علاج التهاب الأوعية الدموية الجهازي المرتبط بالأجسام المضادة لسيتوبلازم العدلات (ANCA). فعالية ريتوكسيماب عالية وتصل إلى ٩٠٪. تم تحقيق شفاء تام لدى ٨٣٪ من المرضى، واستمر هذا التحسن حتى مع عدم تلقي العلاج أو مع تناول جرعات صغيرة من الجلوكوكورتيكوستيرويدات. حدث تفاقم لدى ١٤ مريضًا (بعد ٩-٢١ شهرًا)، وتم إيقافه بنجاح من خلال تكرار إعطاء ريتوكسيماب. أُجري علاج ريتوكسيماب بالتزامن مع العلاج السام للخلايا وكعلاج وحيد (بالاشتراك مع جرعات صغيرة من الجلوكوكورتيكوستيرويدات). تجدر الإشارة إلى أن أحد القيود المحتملة لاستخدام ريتوكسيماب كعلاج وحيد هو ظهور استجابة سريرية كاملة بعد ٣ أشهر من انتهاء العلاج، وهو أمر غير مقبول للمرضى الذين يعانون من تطور سريع في تلف الأعضاء الداخلية.

متلازمة شوغرن

تشير النتائج الأولية للدراسات التي أُجريت على استخدام ريتوكسيماب في الأعراض المبكرة لمتلازمة شوغرن الأولية ومتلازمة شوغرن المرتبطة بأورام الأنسجة اللمفاوية المرتبطة بالغشاء المخاطي (MALT) (ما مجموعه 37 مريضًا) إلى فعالية عالية للدواء ضد الأعراض الجهازية للمرض. كما لوحظ انخفاض ذاتي في أعراض الجفاف وتحسن في وظيفة الغدد اللعابية. أتاحت لنا هذه البيانات صياغة مؤشرات لاستخدام ريتوكسيماب في متلازمة شوغرن. وتشمل هذه المؤشرات التهاب المفاصل، والاعتلال العصبي المحيطي، والتهاب كبيبات الكلى، والتهاب الأوعية الدموية الناتج عن غلوبولين الدم البردي، والتهاب الصلبة المقاوم للعلاج، وقلة الكريات الدموية الشديدة، وأورام الخلايا البائية اللمفاوية. تجدر الإشارة إلى أن معدل تفاعلات التسريب (المرتبطة بتكوين الأجسام المضادة الكيمرية) لدى مرضى متلازمة شوغرن أعلى منه في الأمراض الأخرى. في متلازمة سجوجرن، يفضل وصف الريتوكسيماب ليس كعلاج وحيد، ولكن بالاشتراك مع الجلوكوكورتيكوستيرويدات وأدوية أخرى مثبطة للمناعة.

وبالتالي، يُعدّ ريتوكسيماب دواءً فعالاً وآمناً نسبياً لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي وغيره من أمراض الروماتيزم المناعية الذاتية الشديدة، ويمكن اعتبار إدخاله في الممارسة السريرية إنجازاً بارزاً في طب الروماتيزم في بداية القرن الحادي والعشرين. في الوقت الحالي، لا تزال دراسة دور ريتوكسيماب في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي في مراحلها الأولى. وفي المستقبل القريب، من الضروري تحسين أساليب العلاج (لتحديد الحد الأدنى للجرعة الفعالة، والوقت الأمثل لتكرار الدورات، وإمكانية العلاج المركب مع أدوية أخرى مضادة للروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) وعوامل بيولوجية)، وتحديد "مؤشرات" الفعالية ومقاومة العلاج (بما في ذلك عدم الفعالية الثانوية)، وإمكانية استخدام ريتوكسيماب في المراحل المبكرة من التهاب المفاصل الروماتويدي، كأول دواء بيولوجي. لا توجد إجابة كاملة على الأسئلة حول خطر الإصابة بالآثار الجانبية (المضاعفات المعدية والأورام الخبيثة وما إلى ذلك) على خلفية استنفاد مجموعة الخلايا البائية على المدى الطويل، وحول استراتيجية التطعيم المثلى، وحول الاستخدام الآمن للريتوكسيماب بالاشتراك مع عوامل بيولوجية أخرى، وحول إمكانية استخدام الريتوكسيماب في النساء أثناء الحمل والرضاعة، وكذلك في المرضى الذين لديهم تاريخ من الأورام الخبيثة.