قلس الصمام التاجي

ارتجاع الصمام التاجي هو تسرب في الصمام التاجي، مما يؤدي إلى تدفق الدم من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر أثناء الانقباض. تشمل أعراض ارتجاع الصمام التاجي خفقانًا وضيقًا في التنفس ونفخة انقباضية كاملة في قمة الصمام. يُشخَّص ارتجاع الصمام التاجي بالفحص السريري وتخطيط صدى القلب. يجب مراقبة المرضى الذين يعانون من ارتجاع خفيف في الصمام التاجي بدون أعراض، ولكن ارتجاع الصمام التاجي المتقدم أو المصحوب بأعراض يُعدّ مؤشرًا لإصلاح أو استبدال الصمام التاجي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الأسباب قلس الصمام التاجي

تشمل الأسباب الشائعة ارتخاء الصمام التاجي، واختلال وظيفة العضلات الحليمية الإقفارية، والحمى الروماتيزمية، وتوسع حلقة الصمام التاجي الثانوي لاختلال الانقباض وتوسع البطين الأيسر.

قد يكون ارتجاع الصمام التاجي حادًا أو مزمنًا. تشمل أسباب ارتجاع الصمام التاجي الحاد خللًا أو تمزقًا في العضلة الحليمية الإقفارية؛ والتهاب الشغاف المعدي، والحمى الروماتيزمية الحادة؛ والتمزق أو الانسلاخ التلقائي أو الرضحي أو الإقفاري لوريقات الصمام التاجي أو الجهاز تحت الصمامي؛ والتمدد الحاد للبطين الأيسر الناتج عن التهاب عضلة القلب أو نقص التروية؛ والعطل الميكانيكي للصمام التاجي الاصطناعي.

تتشابه الأسباب الشائعة لقصور الصمام التاجي المزمن مع أسباب قصور الصمام التاجي الحاد، وتشمل أيضًا ارتخاء الصمام التاجي (MVP)، وتوسع الحلقة التاجية، وخلل العضلة الحليمية غير الإقفارية (مثل توسع البطين الأيسر). تشمل الأسباب النادرة لقصور الصمام التاجي المزمن الورم المخاطي الأذيني، والعيب الخلقي في الشغاف مع شق في الوريقة الأمامية، والذئبة الحمامية الجهازية، وضخامة الأطراف، وتكلس الحلقة التاجية (خاصةً لدى النساء الأكبر سنًا).

لدى حديثي الولادة، الأسباب الأكثر شيوعًا لقصور الصمام التاجي هي خلل وظيفة العضلة الحليمية، وتليف مرونة الشغاف، والتهاب عضلة القلب الحاد، وانشقاق الصمام التاجي مع أو بدون عيب في قاعدة الشغاف، والتنكس المخاطي للصمام التاجي. قد يرتبط قلس الصمام التاجي بتضيق الصمام التاجي إذا لم تنغلق وريقات الصمام السميكة.

يمكن أن يُسبب ارتجاع الصمام التاجي الحاد وذمة رئوية حادة وفشلًا في البطينين مصحوبًا بصدمة قلبية، أو توقف التنفس، أو موتًا قلبيًا مفاجئًا. تشمل مضاعفات ارتجاع الصمام التاجي المزمن تضخمًا تدريجيًا في الأذين الأيسر؛ وتمددًا وتضخمًا في البطين الأيسر يُعوّض في البداية التدفق المُرتجع (مُحافظًا على حجم السكتة الدماغية) ولكنه يتراجع في النهاية (مُقلِّلًا حجم السكتة الدماغية)؛ والرجفان الأذيني (AF) مع الانصمام الخثاري؛ والتهاب الشغاف المعدي.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأعراض قلس الصمام التاجي

يُسبب ارتجاع الصمام التاجي الحاد أعراضًا مشابهة لأعراض قصور القلب الحاد والصدمة القلبية. لا تظهر على معظم مرضى ارتجاع الصمام التاجي المزمن أي أعراض في البداية، وتتطور الأعراض السريرية تدريجيًا مع تضخم الأذين الأيسر، وارتفاع الضغط الرئوي، وتجدد البطين الأيسر. تشمل الأعراض ضيق التنفس، والتعب (بسبب قصور القلب)، وخفقان القلب (غالبًا بسبب الرجفان الأذيني). وفي بعض الأحيان، يُصاب المرضى بالتهاب الشغاف (حمى، وفقدان الوزن، وانسداد شرياني).

تظهر الأعراض عندما يصبح ارتجاع الصمام التاجي متوسطًا أو شديدًا. قد يكشف الفحص والجس عن نبض شديد في منطقة بروز قمة القلب وحركات واضحة في منطقة القص اليسرى بسبب تضخم الأذين الأيسر. تشير انقباضات البطين الأيسر المتزايدة والمتضخمة والمتحركة للأسفل واليسار إلى تضخم وتمدد البطين الأيسر. يحدث ارتفاع منتشر في أنسجة الصدر في حالة ارتجاع الصمام التاجي الشديد بسبب تضخم الأذين الأيسر، مما يؤدي إلى إزاحة القلب للأمام. قد يُشعر بنفخة ارتجاعية (أو رعشة) في الحالات الشديدة.

عند الاستماع، قد يضعف صوت القلب الأول (S1) أو يغيب إذا كانت وريقات الصمامات صلبة (على سبيل المثال، في حالة تضيق الصمام التاجي وقصور الصمام التاجي الناتج عن أمراض القلب الروماتيزمية)، ولكنه عادةً ما يكون موجودًا إذا كانت وريقات الصمامات رخوة. يمكن فصل صوت القلب الثاني (S2) ما لم يُصاب المريض بارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد. يعكس صوت القلب الثالث (S3)، الذي تتناسب شدة صوته عند قمته مع درجة قلس الصمام التاجي، تمددًا واضحًا للبطين الأيسر. أما صوت القلب الرابع (S4)، فهو سمة مميزة لتمزق حديث في الحبال الصمامية، عندما لم يكن لدى البطين الأيسر وقت كافٍ للتمدد.

العلامة الأساسية لقصور الصمام التاجي هي نفخة انقباضية كاملة (انقباضية شاملة)، تُسمع بشكل أفضل عند قمة القلب باستخدام سماعة الطبيب والحجاب الحاجز، مع استلقاء المريض على جانبه الأيسر. في حالة قصور الصمام التاجي المعتدل، تكون النفخة الانقباضية عالية النبرة أو نفخية بطبيعتها، ولكن مع زيادة التدفق تصبح منخفضة أو متوسطة النبرة. تبدأ النفخة عند S1 في ظل ظروف تسبب عدم كفاءة الصمامات طوال الانقباض (مثل التدمير)، ولكنها غالبًا ما تبدأ بعد S (مثل عندما يؤدي تمدد حجرة الصمام أثناء الانقباض إلى تشويه جهاز الصمام، أو عندما يغير نقص تروية عضلة القلب أو تليفها الديناميكيات). إذا بدأت النفخة بعد S2، فإنها تستمر دائمًا حتى S3. تنتشر النفخة من الأمام إلى الإبط الأيسر؛ وقد تظل شدتها كما هي أو تختلف. إذا تغيرت الشدة، تميل النفخة إلى الزيادة في الحجم باتجاه S2. تزداد نفخة ارتجاع الصمام التاجي مع المصافحة أو القرفصاء بسبب ازدياد المقاومة الوعائية، مما يزيد من ارتجاع الصمام إلى الأذين الأيسر. تقل شدة النفخة عند وقوف المريض أو إجراء مناورة فالسالفا. قد تتبع نفخة قصيرة وغامضة في منتصف الانبساط، نتيجةً لوفرة تدفق الدم التاجي الانبساطي، النبضة الثانية مباشرةً أو تبدو متواصلة معها.

يمكن الخلط بين نفخة ارتجاع الصمام التاجي وارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات، ولكن مع الأخير تزداد النفخة مع الشهيق.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

المضاعفات والنتائج

وتشمل المضاعفات فشل القلب التدريجي، وعدم انتظام ضربات القلب، والتهاب الشغاف.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

التشخيص قلس الصمام التاجي

يتم التشخيص الأولي سريريًا، ويُؤكد بتخطيط صدى القلب. ويُستخدم تخطيط صدى القلب دوبلر للكشف عن التدفق الراجع وتقييم شدته. ويُستخدم تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد لتحديد سبب ارتجاع الصمام التاجي واكتشاف ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

في حال الاشتباه بالتهاب الشغاف أو خثرات الصمامات، يُمكن لتخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) توفير تصوير أكثر تفصيلاً للصمام التاجي والأذين الأيسر. ويُوصى أيضًا بإجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء عند التخطيط لإصلاح الصمام التاجي بدلًا من استبداله، إذ يُمكنه تأكيد عدم وجود تليف أو تكلس شديدين.

في البداية، عادةً ما يُجرى تخطيط كهربية القلب وتصوير شعاعي للصدر. قد يُظهر تخطيط كهربية القلب تضخمًا في الأذين الأيسر وتضخمًا في البطين الأيسر مع أو بدون نقص تروية. عادةً ما يكون هناك إيقاع جيبي إذا كان ارتجاع الصمام التاجي حادًا لعدم وجود وقت كافٍ لتمدد الأذين وإعادة تشكيله.

قد يُظهر تصوير الصدر بالأشعة السينية في حالات ارتجاع الصمام التاجي الحاد وذمة رئوية. لا تُكتشف أي تغيرات في ظل القلب إلا في حالة وجود أمراض مزمنة مصاحبة. قد يُظهر تصوير الصدر بالأشعة السينية في حالات ارتجاع الصمام التاجي المزمن تضخمًا في الأذين الأيسر والبطين الأيسر. كما يُحتمل حدوث احتقان وعائي ووذمة رئوية في حالات قصور القلب. يقتصر احتقان الأوعية الدموية في الرئتين على الفص العلوي الأيمن لدى حوالي 10% من المرضى. ويُحتمل أن يرتبط هذا النوع بتوسع الفص العلوي الأيمن والأوردة الرئوية المركزية بسبب ارتجاع انتقائي في هذه الأوردة.

تُجرى قسطرة القلب قبل الجراحة، وذلك للكشف عن أمراض الشريان التاجي. يتم الكشف عن موجة انقباضية أذينية بارزة بقياس ضغط انسداد الشريان الرئوي (ضغط إسفين الشعيرات الدموية الرئوية) أثناء انقباض البطين. ويمكن استخدام تصوير البطين لقياس ارتجاع الصمام التاجي.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

علاج او معاملة قلس الصمام التاجي

يُعدّ ارتجاع الصمام التاجي الحادّ مؤشرًا لإجراء إصلاح أو استبدال طارئ للصمام التاجي. قد يحتاج المرضى المصابون بتمزق العضلة الحليمية الإقفاري أيضًا إلى إعادة توعية الشريان التاجي. يمكن إعطاء نتروبروسيد الصوديوم أو النتروجليسرين قبل الجراحة لتقليل الحمل اللاحق، وبالتالي تحسين حجم السكتة الدماغية وتقليل حجم البطين والارتجاع.

العلاج الجذري لقصور الصمام التاجي المزمن هو جراحة تجميل الصمام التاجي أو استبداله، ولكن في المرضى الذين يعانون من قصور الصمام التاجي المزمن بدون أعراض أو المعتدل وغياب ارتفاع ضغط الدم الرئوي أو الرجفان الأذيني، قد تكون المراقبة الدورية كافية.

لم يتم تحديد التوقيت المثالي للتدخل الجراحي، ولكن إجراء الجراحة قبل تعويض البطين (قطر نهاية الانبساط بتخطيط صدى القلب > 7 سم، قطر نهاية الانقباض > 4.5 سم، كسر القذف < 60٪) يحسن النتائج ويقلل من احتمالية تدهور وظيفة البطين الأيسر. بعد التعويض، تعتمد وظيفة البطين على تقليل الحمل اللاحق لقصور التاجي، وفي حوالي 50٪ من المرضى الذين يعانون من تعويض، يؤدي استبدال الصمام إلى انخفاض ملحوظ في كسر القذف. في المرضى الذين يعانون من قلس التاجي المعتدل ومرض الشريان التاجي الشديد، تكون الوفيات في الفترة المحيطة بالجراحة 1.5٪ مع تطعيم مجازة الشريان التاجي وحده و25٪ مع استبدال الصمام في وقت واحد. إذا كان ذلك ممكنًا من الناحية الفنية، يفضل إصلاح الصمام على الاستبدال؛ يبلغ معدل الوفيات أثناء الجراحة 2-4% (مقارنة بـ 5-10% مع الأطراف الاصطناعية)، والتشخيص على المدى الطويل جيد جدًا (معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5-10 سنوات 80-94% مقارنة بـ 40-60% مع الأطراف الاصطناعية).

يُنصح بالعلاج الوقائي بالمضادات الحيوية قبل الإجراءات التي قد تُسبب تجرثم الدم. في حالات ارتجاع الصمام الميترالي الروماتيزمي، وهو متوسط الشدة، يُنصح باستخدام البنسلين باستمرار حتى سن الثلاثين تقريبًا لمنع تكرار الحمى الروماتيزمية الحادة. في معظم الدول الغربية، تُعد الحمى الروماتيزمية نادرة للغاية بعد سن الثلاثين، مما يُقلل من مدة العلاج الوقائي اللازم. ولأن العلاج طويل الأمد بالمضادات الحيوية قد يُؤدي إلى تطور مقاومة لدى الكائنات الحية التي قد تُسبب التهاب الشغاف، فقد يُعطى المرضى الذين يتلقون البنسلين المزمن مضادات حيوية أخرى للوقاية من التهاب الشغاف.

تُستخدم مضادات التخثر للوقاية من الانصمام الخثاري لدى مرضى قصور القلب أو الرجفان الأذيني. على الرغم من أن ارتجاع الصمام الميترالي الشديد يميل إلى فصل الجلطات الأذينية، وبالتالي منع تكوّن الجلطات إلى حد ما، إلا أن معظم أطباء القلب ينصحون باستخدام مضادات التخثر.

توقعات

يعتمد التشخيص على وظيفة البطين الأيسر، وشدة ومدة ارتجاع الصمام التاجي، وشدته وسببه. بمجرد أن يشتد ارتجاع الصمام التاجي، يُصاب حوالي 10% من المرضى بأعراض سريرية له كل عام. ويحتاج حوالي 10% من المرضى المصابين بارتجاع الصمام التاجي المزمن بسبب تدلي الصمام التاجي إلى تدخل جراحي.

[ 25 ]