تضيق الصمام التاجي

تضيق الصمام التاجي هو تضيق في فتحة الصمام التاجي، مما يمنع تدفق الدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر. السبب الأكثر شيوعًا هو الحمى الروماتيزمية. تتشابه أعراضه مع أعراض قصور القلب. يتم تحديد نغمة الفتح والنفخة الانبساطية بشكل موضوعي. يُحدد التشخيص بالفحص السريري وتخطيط صدى القلب. يكون التشخيص مُبشرًا. يشمل العلاج الدوائي لتضيق الصمام التاجي مُدرات البول، وحاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم الخافضة لمعدل ضربات القلب، ومضادات التخثر. أما العلاج الجراحي للحالات الأكثر شدة من تضيق الصمام التاجي، فيشمل بضع الصمام بالبالون، أو بضع الصوار، أو استبدال الصمام.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

في أغلب الأحيان، يكون تضيق الصمام التاجي نتيجةً للحمى الروماتيزمية الحادة. ويتفاوت معدل الإصابة بشكل كبير: ففي الدول المتقدمة، تُلاحظ حالة أو حالتان لكل 100,000 نسمة، بينما في الدول النامية (مثل الهند)، تُلاحظ عيوب الصمام التاجي الروماتيزمية بنسبة 100-150 حالة لكل 100,000 نسمة.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الأسباب تضيق الصمام التاجي

غالبًا ما يكون تضيق الصمام التاجي نتيجةً للحمى الروماتيزمية الحادة. يحدث تضيق الصمام التاجي "الخالص" المعزول في 40% من الحالات لدى جميع مرضى أمراض القلب الروماتيزمية؛ وفي حالات أخرى، يترافق مع قصور وتلف في صمامات أخرى. تشمل الأسباب النادرة لتضيق الصمام التاجي الأمراض الروماتيزمية (مثل التهاب المفاصل الروماتويدي، والذئبة الحمامية الجهازية) وتكلس الحلقة التاجية.

[ 13 ]، [ 14 ]

طريقة تطور المرض

في تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي، يحدث ضغط وتليف وتكلس في شرفات الصمام، واندماج على طول المفاصل مع إصابة متكررة للأوتار. عادةً، تكون مساحة فتحة الصمام التاجي 4-6 سم² ^، ولا يتجاوز الضغط في الأذين الأيسر 5 مم زئبق. عندما تضيق فتحة الأذين البطيني الأيسر إلى 2.5 سم² ^، يحدث عائق أمام تدفق الدم الطبيعي من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر ويبدأ تدرج ضغط الصمام في الزيادة. ونتيجة لذلك، يزداد الضغط في الأذين الأيسر إلى 20-25 مم زئبق. يعزز تدرج الضغط الناتج بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر حركة الدم عبر الفتحة الضيقة.

مع تفاقم تضيق الصمام التاجي، يزداد تدرج الضغط الانتقالي، مما يساعد على الحفاظ على تدفق الدم الانبساطي عبر الصمام. وفقًا لمعادلة جورلين، تُحدد مساحة الصمام التاجي (5MC) بقيم تدرج الضغط الانتقالي (MG) وتدفق الدم التاجي (MBF):

BMK - MK/37.7 • ∆DM

النتيجة الديناميكية الدموية الرئيسية لعيوب الصمام التاجي هي احتقان الدورة الدموية الرئوية. مع زيادة معتدلة في الضغط في الأذين الأيسر (لا يزيد عن 25-30 ملم زئبق)، يتعرقل تدفق الدم في الدورة الدموية الرئوية. يرتفع الضغط في الأوردة الرئوية وينتقل عبر الشعيرات الدموية إلى الشريان الرئوي، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي الوريدي (أو السلبي). مع زيادة الضغط في الأذين الأيسر بأكثر من 25-30 ملم زئبق، يزداد خطر تمزق الشعيرات الدموية الرئوية وتطور الوذمة الرئوية السنخية. لمنع هذه المضاعفات، يحدث تشنج انعكاسي وقائي للشرايين الرئوية. ونتيجة لذلك، ينخفض تدفق الدم إلى الشعيرات الدموية الخلوية من البطين الأيمن، ولكن الضغط في الشريان الرئوي يزداد بشكل حاد (يتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشرياني أو النشط).

في المراحل المبكرة من المرض، يزداد الضغط في الشريان الرئوي فقط أثناء الإجهاد البدني أو العاطفي، عندما يجب أن يزداد تدفق الدم في الشريان الرئوي المركزي. تتميز المراحل المتأخرة من المرض بقيم عالية للضغط في الشريان الرئوي حتى في حالة الراحة وزيادة أكبر تحت الضغط. يصاحب الوجود طويل الأمد لارتفاع ضغط الدم الرئوي تطور عمليات تكاثرية وتصلبية في جدار الشرايين الرئوية المركزية، والتي تتلاشى تدريجيًا. على الرغم من حقيقة أن حدوث ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشرياني يمكن اعتباره آلية تعويضية، بسبب انخفاض تدفق الدم الشعري، تنخفض أيضًا سعة انتشار الرئتين بشكل حاد، وخاصة تحت الضغط، أي يتم تنشيط آلية تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي بسبب نقص الأكسجين في الدم. يسبب نقص الأكسجين السنخي تضيق الأوعية الدموية الرئوية من خلال آليات مباشرة وغير مباشرة. يرتبط التأثير المباشر لنقص الأكسجين باستقطاب خلايا العضلات الملساء الوعائية (بسبب تغير وظيفة قنوات البوتاسيوم في أغشية الخلايا) وانقباضها. أما الآلية غير المباشرة فتتضمن تأثير وسطاء داخليين (مثل الليكوترينات، والهيستامين، والسيروتونين، والأنجيوتنسين 2، والكاتيكولامينات) على جدار الأوعية الدموية. يؤدي نقص الأكسجين المزمن إلى خلل وظيفي في البطانة، مصحوبًا بانخفاض في إنتاج عوامل الاسترخاء الداخلية، بما في ذلك البروستاسيكلين، والبروستاجلاندين E2، وأكسيد النيتريك. يؤدي الخلل الوظيفي البطاني طويل الأمد إلى انسداد الأوعية الرئوية وتلفها، مما يؤدي بدوره إلى زيادة تخثر الدم، وتكاثر خلايا العضلات الملساء مع ميلها إلى تكوين خثرات في مكانها، وزيادة خطر حدوث مضاعفات تخثرية مع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن التالي للخثار.

أسباب ارتفاع ضغط الدم الرئوي في عيوب الصمام التاجي، بما في ذلك تضيق الصمام التاجي، هي:

• انتقال سلبي للضغط من الأذين الأيسر إلى الجهاز الوريدي الرئوي؛
• تشنج الشرايين الرئوية استجابة لزيادة الضغط في الأوردة الرئوية؛
• تورم جدران الأوعية الدموية الرئوية الصغيرة؛
• تدمير الأوعية الدموية الرئوية مع تلف الخلايا البطانية.

لا تزال آلية تطور تضيق الصمام التاجي غير واضحة حتى يومنا هذا. يرى عدد من الباحثين أن العامل الرئيسي هو التهاب الصمامات الحالي (غالبًا ما يكون دون أعراض سريرية)، بينما يُرجع آخرون الدور الرئيسي إلى تضرر هياكل الصمامات نتيجةً لاضطراب تدفق الدم مع ترسب الكتل الخثارية عليها، مما يُسبب تضيق فتحة الصمام التاجي.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

الأعراض تضيق الصمام التاجي

لا ترتبط أعراض تضيق الصمام التاجي ارتباطًا وثيقًا بشدة المرض، إذ يتطور المرض ببطء في معظم الحالات، ويُقلل المرضى من نشاطهم دون أن يُلاحظوا ذلك. لا تظهر على العديد من المرضى أي أعراض سريرية إلا عند الحمل أو الإصابة بالرجفان الأذيني. عادةً ما تكون الأعراض الأولية هي أعراض قصور القلب (ضيق التنفس عند بذل مجهود، ضيق التنفس الانتصابي، ضيق التنفس الليلي الانتيابي، والتعب). تظهر هذه الأعراض عادةً بعد 15-40 عامًا من نوبة الحمى الروماتيزمية، ولكن في البلدان النامية، قد تظهر الأعراض حتى لدى الأطفال. يُفاقم الرجفان الأذيني الانتيابي أو المستمر الخلل الانبساطي الموجود، مُسببًا وذمة رئوية وضيق تنفس حاد في حال عدم التحكم الجيد في معدل ضربات القلب البطيني.

قد يصاحب الرجفان الأذيني أيضًا خفقان القلب؛ وفي 15% من المرضى الذين لا يتلقون مضادات التخثر، يؤدي هذا إلى الانسداد الجهازي مع نقص تروية الأطراف أو السكتة الدماغية.

تشمل الأعراض الأقل شيوعًا نفث الدم بسبب تمزق الأوعية الرئوية الصغيرة والوذمة الرئوية (خاصة أثناء الحمل عندما يزداد حجم الدم)؛ خلل النطق بسبب ضغط العصب الحنجري الراجع الأيسر بواسطة الأذين الأيسر المتضخم أو الشريان الرئوي (متلازمة أورتنر)؛ أعراض ارتفاع ضغط الدم الرئوي وفشل البطين الأيمن.

الأعراض الأولى لتضيق الصمام التاجي

مع مساحة فتحة الصمام التاجي > 1.5 سم² ^، قد لا تظهر الأعراض، ولكن زيادة تدفق الدم العابر أو انخفاض زمن الامتلاء الانبساطي يؤديان إلى ارتفاع حاد في الضغط في الأذين الأيسر وظهور الأعراض. العوامل المحفزة لضعف المعاوضة: المجهود البدني، والإجهاد النفسي، والرجفان الأذيني، والحمل.

قد يكون أول أعراض تضيق الصمام التاجي (في حوالي 20% من الحالات) حدوث انسداد، وغالبًا ما يكون سكتة دماغية مصحوبة بعجز عصبي مستمر لدى 30-40% من المرضى. يتطور ثلث حالات الانصمام الخثاري خلال شهر واحد بعد الإصابة بالرجفان الأذيني، بينما يتطور الثلثان الآخران خلال السنة الأولى. عادةً ما يكون مصدر الانصمام الخثاري هو الجلطات الموجودة في الأذين الأيسر، وخاصةً في ملحقه. بالإضافة إلى السكتات الدماغية، من المحتمل حدوث انصمامات في الطحال والكلى والشرايين الطرفية.

في نظم الجيوب الأنفية، يتم تحديد خطر الانسداد عن طريق:

• عمر؛
• جلطة الأذين الأيسر؛
• منطقة الفتحة التاجية؛
• قصور الأبهر المصاحب.

في حالة الرجفان الأذيني الدائم، يزداد خطر الانسداد بشكل ملحوظ، خاصةً إذا كان لدى المريض تاريخ من مضاعفات مماثلة. كما يُعتبر تعزيز التباين التلقائي للأذين الأيسر أثناء تخطيط صدى القلب عبر المريء عامل خطر للانسداد الجهازي.

مع زيادة الضغط في الشريان الرئوي المركزي (وخاصة في مرحلة ارتفاع ضغط الدم الرئوي السلبي)، تظهر شكاوى من ضيق التنفس أثناء المجهود البدني. ومع تقدم التضيق، يحدث ضيق التنفس مع أحمال أقل. يجب أن نتذكر أن شكاوى ضيق التنفس قد تكون غائبة حتى مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي المؤكد، حيث قد يعيش المريض نمط حياة خامل أو يحد لا شعوريًا من النشاط البدني اليومي. يحدث ضيق التنفس الليلي الانتيابي نتيجة ركود الدم في الشريان الرئوي المركزي عندما يكون المريض مستلقيًا كأحد مظاهر الوذمة الرئوية الخلالية وارتفاع حاد في ضغط الدم في أوعية الشريان الرئوي المركزي. بسبب زيادة الضغط في الشعيرات الدموية الرئوية ونضح البلازما وكريات الدم الحمراء في تجويف الحويصلات الهوائية، قد يتطور نفث الدم.

غالبًا ما يشكو المرضى من زيادة التعب، وخفقان القلب، وعدم انتظام ضربات القلب. وقد يُلاحظ بحة مؤقتة في الصوت (متلازمة أورتنر). تحدث هذه المتلازمة نتيجة ضغط الأذين الأيسر المتضخم على العصب الراجع.

غالبًا ما يعاني مرضى تضيق الصمام التاجي من آلام في الصدر تُشبه الذبحة الصدرية. الأسباب الأكثر ترجيحًا هي ارتفاع ضغط الدم الرئوي وتضخم البطين الأيمن.

في حالات التعويض الشديد، قد يتم ملاحظة الوجه التاجي (احمرار وردي مزرق على الخدين يرتبط بانخفاض نسبة القذف، وتضيق الأوعية الدموية الجهازية، وفشل القلب الأيمن)، ونبض فوق المعدة، وعلامات فشل القلب البطيني الأيمن.

[ 21 ]

التفتيش والاستماع

عند الفحص والجس، يمكن رصد أصوات قلبية مميزة (I (S1)) و(II (S2)). يُفضل جس S1 عند القمة وS2 عند الحافة العلوية اليسرى لعظم القص. أما المكون الرئوي من S3 (P) فهو المسؤول عن النبضة، وهو ناتج عن ارتفاع ضغط الدم الرئوي. قد يصاحب نبض البطين الأيمن المرئي، عند جسه عند الحافة اليسرى لعظم القص، تمدد الوريد الوداجي في حالة وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي وتطور خلل انبساط البطين الأيمن.

غالبًا ما يكون النبض القمي في تضيق الصمام التاجي طبيعيًا أو منخفضًا، مما يعكس وظيفة البطين الأيسر الطبيعية وانخفاض حجمه. يشير النغمة الأولى الملموسة في المنطقة الأمامية إلى الحفاظ على حركة وريقة الصمام التاجي الأمامية. في وضعية الجانب الأسمر، يمكن جس ارتعاش انبساطي. مع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي، يُلاحظ نبض قلبي على طول الحافة اليمنى لعظم القص.

تعتبر الصورة السمعية لتضيق الصمام التاجي مميزة للغاية وتتضمن العلامات التالية:

• نغمة أولى مكبرة (تصفيق)، تقل شدتها مع تقدم التضيق؛
• نغمة فتح الصمام التاجي بعد النغمة الثانية، والتي تختفي مع تكلس الصمام؛
• نفخة انبساطية ذات ذروة في القمة (انبساط متوسط، انقباضي مبكر، انبساط جزئي)، والتي يجب الاستماع إليها في الوضع الجانبي الأيسر.

يكشف التسمع عن صوت صرير عالٍ ناتج عن انغلاق شرفات الصمام التاجي المتضيق فجأةً، مثل شراع "منتفخ". تُسمع هذه الظاهرة بشكل أفضل عند القمة. كما يُسمع عادةً صوت صرير منقسم مع تضخم في القلب بسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي. أبرز هذه الأصوات هي الطقطقة الانبساطية المبكرة لفتحة الشرفات في البطين الأيسر (LV)، والتي تكون أعلى صوتًا عند الحافة السفلية اليسرى لعظم القص. يصاحبها نفخة انبساطية منخفضة، متصاعدة، تُسمع بشكل أفضل باستخدام سماعة طبية قمعية الشكل عند قمة القلب (أو فوق النبضة القمي الملموسة) عند نهاية الزفير عندما يكون المريض مستلقيًا على جانبه الأيسر. قد يكون صوت الفتح ضعيفًا أو غائبًا إذا كان الصمام التاجي متصلبًا أو تليفيًا أو سميكًا. تقترب النقرة من P (مما يزيد من مدة النفخة) مع زيادة شدة تضيق الصمام التاجي وزيادة ضغط الأذين الأيسر. تزداد النفخة الانبساطية مع مناورة فالسالفا (عندما يتدفق الدم إلى الأذين الأيسر) وبعد التمرين ومع القرفصاء واهتزاز اليدين. قد تكون أقل وضوحًا إذا أزاح البطين الأيمن المتضخم البطين الأيسر للخلف وعندما تقلل الاضطرابات الأخرى (ارتفاع ضغط الدم الرئوي، مرض الصمام الأيمن، الرجفان الأذيني بمعدل بطيني سريع) من تدفق الدم عبر الصمام التاجي. ترجع الزيادة قبل الانقباضية إلى تضييق فتحة الصمام التاجي أثناء انقباض البطين الأيسر، والذي يحدث أيضًا في الرجفان الأذيني، ولكن فقط في نهاية الانبساط القصير، عندما يكون ضغط الأذين الأيسر لا يزال مرتفعًا.

قد تكون النفخات الانبساطية التالية مرتبطة بنفخة تضيق الصمام التاجي:

• نفخة جراهام ستيل (نفخة انبساطية ناعمة متناقصة تسمع بشكل أفضل عند حافة القص اليسرى وتنجم عن ارتجاع الصمام الرئوي بسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد)؛
• نفخة أوستن-فلينت (نفخة من منتصف إلى أواخر الانبساط تسمع في قمة القلب وتنجم عن تأثير تدفق الدم الأورطي المرتجع على وريقات الصمام التاجي) عندما يؤثر التهاب القلب الروماتيزمي على الصمامين التاجي والأورطي.

تشمل الاضطرابات التي تسبب نفخات انبساطية تحاكي نفخة تضيق الصمام التاجي ارتجاع الصمام التاجي (بسبب تدفق كبير عبر فتحة الصمام التاجي)، وارتجاع الأبهر (الذي يسبب نفخة أوستن-فلينت)، والورم المخاطي الأذيني (الذي يسبب نفخة تتغير عادةً في شدة الصوت والموقع مع كل نبضة قلب).

يمكن أن يُسبب تضيق الصمام التاجي أعراضًا لمرض القلب الرئوي. العلامة التقليدية لـ"الوجه التاجي" (احمرار الجلد بلون البرقوق في منطقة عظم الوجنة) تظهر فقط عند انخفاض وظيفة القلب وارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد. تشمل أسباب "الوجه التاجي" توسع الأوعية الدموية الجلدية ونقص الأكسجين المزمن.

أحيانًا تكون الأعراض الأولى لتضيق الصمام التاجي هي أعراض السكتة الدماغية الانسدادية أو التهاب الشغاف. ونادرًا ما يحدث هذا الأخير في حالة تضيق الصمام التاجي غير المصحوب بقصور الصمام التاجي.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

المظاهر السريرية لارتفاع ضغط الدم الرئوي في تضيق الصمام التاجي

إن الأعراض الأولى لارتفاع ضغط الدم الرئوي غير محددة، مما يجعل تشخيصه المبكر أكثر صعوبة.

يحدث ضيق التنفس نتيجةً لوجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي وعدم قدرة القلب على زيادة النتاج القلبي أثناء ممارسة الرياضة. عادةً ما يكون ضيق التنفس شهيقيًا، ويكون غير ثابت عند بداية المرض، ويحدث فقط أثناء بذل مجهود بدني معتدل. ثم، مع ارتفاع الضغط في الشريان الرئوي، يظهر ضيق التنفس أثناء بذل مجهود بدني بسيط، وقد يحدث أثناء الراحة. مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي، قد يحدث سعال جاف. تجدر الإشارة إلى أن المرضى قد يحدّون من نشاطهم البدني لا شعوريًا، متبعين نمط حياة معينًا، لذا قد لا يشكون من ضيق التنفس أحيانًا حتى مع وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي بشكل مؤكد.

الضعف، وزيادة التعب - قد تكون أسباب هذه الشكاوى هي الناتج القلبي الثابت (لا تزيد كمية الدم التي يتم قذفها إلى الشريان الأورطي استجابة للجهد البدني)، وزيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية، فضلاً عن انخفاض تروية الأعضاء الطرفية والعضلات الهيكلية بسبب ضعف الدورة الدموية الطرفية.

الدوخة والإغماء يحدثان بسبب اعتلال الدماغ نقص الأكسجين وعادة ما يحدثان بسبب المجهود البدني.

الألم المستمر خلف القص وعلى يساره يحدث بسبب التمدد الزائد للشريان الرئوي، وكذلك عدم كفاية إمدادات الدم إلى عضلة القلب المتضخمة (القصور التاجي النسبي).

خفقان القلب وعدم انتظام ضرباته. ترتبط هذه الأعراض بتكرار حدوث الرجفان الأذيني.

يحدث نفث الدم نتيجة تمزق المفاغرة الرئوية القصبية تحت تأثير ارتفاع ضغط الدم الرئوي الوريدي، وقد يكون أيضًا نتيجةً لزيادة الضغط في الشعيرات الدموية الرئوية وتسرب البلازما وكريات الدم الحمراء إلى تجويف الحويصلات الهوائية. كما قد يكون نفث الدم أحد أعراض الانسداد الرئوي واحتشاء الرئة.

لتحديد شدة ارتفاع ضغط الدم الرئوي، يتم استخدام التصنيف الوظيفي الذي اقترحته منظمة الصحة العالمية للمرضى الذين يعانون من فشل الدورة الدموية:

• الفئة الأولى - مرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي، ولكن دون تقييد للنشاط البدني. النشاط البدني الطبيعي لا يسبب ضيقًا في التنفس، أو ضعفًا، أو ألمًا في الصدر، أو دوخة.
• الفئة الثانية - مرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي، مما يؤدي إلى انخفاض طفيف في النشاط البدني. في حالة الراحة، يشعرون بالراحة، لكن النشاط البدني الطبيعي يصاحبه ضيق في التنفس، وضعف، وألم في الصدر، ودوار.
• الفئة الثالثة - مرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي، مما يؤدي إلى تقييد ملحوظ للنشاط البدني. يشعرون بالراحة في حالة الراحة، لكن النشاط البدني الخفيف يسبب ضيقًا في التنفس، وضعفًا، وألمًا في الصدر، ودوارًا.
• الفئة الرابعة - مرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي الذين لا يستطيعون ممارسة أي نشاط بدني دون ظهور الأعراض المذكورة. قد يعانون من ضيق في التنفس أو ضعف حتى في حالة الراحة، ويزداد الانزعاج مع قلة النشاط البدني.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

إستمارات

يتم تصنيف تضيق الصمام التاجي حسب شدته (تحديث المبادئ التوجيهية لعام 2003 من قبل ACC/AHA/ASE للتطبيق السريري لتخطيط صدى القلب).

تصنيف تضيق الصمام التاجي حسب الدرجة

درجة التضيق	مساحة فتحة الصمام التاجي، سم2	التدرج الصمامي الناقل، مم زئبق	الضغط الانقباضي في الشريان الرئوي، مم زئبق
سهل	>1.5	<5	أقل من 30
معتدل	1.0-1.5	5-10	30-50
ثقيل	<1 0	>10	>50

في حالة تضيق الصمام التاجي، تصبح وريقات الصمام التاجي أكثر سمكًا وثباتًا، ويضيق فتحة الصمام التاجي نتيجة التحام المفاصل. السبب الأكثر شيوعًا هو الحمى الروماتيزمية، على الرغم من أن معظم المرضى لا يتذكرون إصابتهم بالمرض. تشمل الأسباب النادرة تضيق الصمام التاجي الخلقي، والتهاب الشغاف المعدي، والذئبة الحمامية الجهازية، والورم المخاطي الأذيني، والتهاب المفاصل الروماتويدي، ومتلازمة السرطانات الخبيثة مع تحويلة من الأذين الأيمن إلى الأيسر. قد يتزامن ارتجاع الصمام التاجي مع ارتجاع الصمام التاجي إذا لم ينغلق الصمام تمامًا. يعاني العديد من مرضى ارتجاع الصمام التاجي بسبب الحمى الروماتيزمية أيضًا من ارتجاع الأبهر.

تتراوح مساحة فتحة الصمام التاجي الطبيعية بين 4 و6 سم² ^. تشير المساحة التي تتراوح بين 1 و2 سم² ^إلى تضيق تاجي متوسط إلى شديد، وغالبًا ما يُسبب أعراضًا سريرية أثناء ممارسة الرياضة. أما المساحة التي تقل عن 1 سم² ^فتُمثل تضيقًا حرجًا، وقد تُسبب أعراضًا أثناء الراحة. يزداد حجم الأذين الأيسر وضغطه تدريجيًا لتعويض تضيق الصمام التاجي. كما يزداد الضغط الوريدي والشعيري الرئوي، وقد يُسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي الثانوي، مما يؤدي إلى فشل البطين الأيمن وقصور الصمام ثلاثي الشرفات وقصور الصمام الرئوي. يختلف معدل تطور المرض.

يؤدي اعتلال الصمامات مع توسع الأذين الأيسر إلى الاستعداد لتطور الرجفان الأذيني (AF) والانصمام الخثاري.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]

المضاعفات والنتائج

تشمل المضاعفات الشائعة ارتفاع ضغط الدم الرئوي، والرجفان الأذيني، والانسداد الوريدي.

[ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]

التشخيص تضيق الصمام التاجي

يتم التشخيص الأولي سريريًا، ويُؤكد بتخطيط صدى القلب. يوفر تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد معلومات عن درجة تكلس الصمامات، وحجم الأذين الأيسر، وتضيقه. يوفر تخطيط صدى القلب دوبلر معلومات عن التدرج عبر الصمام وضغط الشريان الرئوي. يمكن استخدام تخطيط صدى القلب عبر المريء للكشف عن الجلطات الصغيرة في الأذين الأيسر أو استبعادها، وخاصةً في زائدة الأذين الأيسر، والتي غالبًا ما تكون غير قابلة للكشف بالفحص عبر الصدر.

يُظهر تصوير الصدر بالأشعة السينية عادةً اختفاءً في حافة القلب اليسرى نتيجةً لتوسع زائدة الأذين الأيسر. قد يكون الجذع الرئيسي للشريان الرئوي مرئيًا؛ ويتجاوز قطر الشريان الرئوي الأيمن النازل 16 مم في حالة ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد. قد تتوسع أوردة الفصين العلويين الرئويين نتيجةً لانضغاط أوردة الفصين السفليين، مما يُسبب احتقان الفص العلوي. يُمكن رؤية ظل مزدوج للأذين الأيسر المتضخم على طول خط القلب الأيمن. تُشير الخطوط الأفقية في الحقل الرئوي الخلفي السفلي (خطوط كيرلي) إلى وذمة خلالية مرتبطة بارتفاع ضغط الأذين الأيسر.

يتم وصف قسطرة القلب فقط للكشف قبل الجراحة عن مرض الشريان التاجي: من الممكن تقييم تضخم الأذين الأيسر والضغط في الشرايين الرئوية ومنطقة الصمام.

يتميز تخطيط القلب الكهربائي للمريض بظهور الصمام الميترالي P (عريض، مع شق PQ)، وانحراف المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين، وخاصة مع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي، وكذلك تضخم البطينين الأيمن (مع تضيق الميترالي المعزول) والأيسر (مع مزيج من قصور الميترالي).

يتم تقييم شدة التضيق باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر. ويمكن تحديد متوسط تدرج الضغط الناقل ومساحة الصمام التاجي بدقة عالية باستخدام تقنية الموجات المستمرة. ومن الأهمية بمكان تقييم درجة ارتفاع ضغط الدم الرئوي، بالإضافة إلى ارتجاع الصمامين التاجي والأبهري المصاحب.

يمكن الحصول على معلومات إضافية باستخدام اختبار الإجهاد (تخطيط صدى القلب الإجهادي) مع تسجيل تدفق الدم عبر الصمام التاجي وثلاثي الشرفات. إذا كانت مساحة الصمام التاجي أقل من 1.5 سم² ^وتدرج الضغط أكبر من 50 مم زئبق (بعد الإجهاد)، فينبغي التفكير في إجراء رأب الصمام التاجي بالبالون.

بالإضافة إلى ذلك، فإن التباين الصدى التلقائي أثناء تخطيط صدى القلب عبر المريء هو مؤشر مستقل للمضاعفات الانسدادية في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي.

يسمح تخطيط صدى القلب عبر المريء بتوضيح وجود أو عدم وجود خثرة في الأذين الأيسر، وتحديد درجة ارتجاع الصمام التاجي في عملية رأب الصمام التاجي بالبالون المخطط لها. كما يتيح الفحص عبر المريء تقييم حالة الصمام بدقة، ومدى تغيرات الهياكل تحت الصمامية، بالإضافة إلى تقييم احتمالية عودة التضيق.

تُجرى قسطرة القلب والأوعية الدموية الرئيسية عند التخطيط للتدخل الجراحي، ولا تُقدم بيانات الاختبارات غير الباضعة نتائج قاطعة. يتطلب القياس المباشر لضغط الأذين الأيسر والبطين الأيسر قسطرة عبر الحاجز الأذيني، وهو ما يرتبط بمخاطر غير مبررة. ومن الطرق غير المباشرة لقياس ضغط الأذين الأيسر قياس ضغط الشريان الرئوي الإسفيني.

[ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]

تشخيص متباين

مع الفحص الدقيق، عادة ما يكون تشخيص مرض الصمام التاجي غير قابل للشك.

يتم التمييز أيضًا بين تضيق الصمام التاجي وورم الأذين الأيسر المخاطي وعيوب الصمام الأخرى (قصور الصمام التاجي، تضيق الصمام ثلاثي الشرفات)، عيب الحاجز الأذيني، تضيق الوريد الرئوي، وتضيق الصمام التاجي الخلقي.

[ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]، [ 55 ]، [ 56 ]، [ 57 ]

أمثلة على صياغة التشخيص

• مرض القلب الروماتزمي. مرض الصمام التاجي المشترك مع تضيق سائد في الفتحة الأذينية البطينية اليسرى من الدرجة الثالثة. رجفان أذيني، شكل دائم، انقباض سريع. ارتفاع ضغط الدم الرئوي المتوسط. NK PB المرحلة III FC.
• مرض القلب الروماتزمي. عيب الصمام التاجي المشترك. استبدال الصمام التاجي (ميدينجه - ٢٣) من DD/MM/GG. NK المرحلة IIA، II FC.

[ 58 ]، [ 59 ]، [ 60 ]

علاج او معاملة تضيق الصمام التاجي

الأهداف الرئيسية لعلاج المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي هي تحسين التشخيص وزيادة متوسط العمر المتوقع، وتخفيف أعراض المرض.

يُنصح المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض بالحد من النشاط البدني المكثف. في حالات ضعف المناعة وقصور القلب المزمن، يُنصح بتقليل الصوديوم في الطعام.

العلاج الدوائي لتضيق الصمام التاجي

يمكن استخدام العلاج الدوائي للسيطرة على أعراض تضيق الصمام التاجي، على سبيل المثال، استعدادًا للجراحة. تُخفِّض مُدِّرات البول ضغط الأذين الأيسر وتُخفِّف الأعراض المُصاحبة لتضيق الصمام التاجي. مع ذلك، يجب استخدام مُدِّرات البول بحذر لأنها قد تُقلِّل النتاج القلبي. تُخفِّض مُحصِّرات بيتا ومُحصِّرات قنوات الكالسيوم (فيراباميل وديلتيازيم) مُعَدَّل ضربات القلب أثناء الراحة وأثناء التمرين، مُحسِّنةً امتلاء البطين الأيسر عن طريق إطالة فترة الانبساط. يُمكن لهذه الأدوية أن تُخفِّف الأعراض المُصاحبة للنشاط البدني، وتُستخدَم بشكل خاص في حالات تسرُّع القلب الجيبي والرجفان الأذيني.

الرجفان الأذيني من المضاعفات الشائعة لتضيق الصمام التاجي، خاصةً لدى كبار السن. يزداد خطر الإصابة بالانسداد الخثاري في حالة الرجفان الأذيني بشكل ملحوظ (تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة عشر سنوات 25% لدى المرضى مقارنةً بـ 46% لدى مرضى النظم الجيبي).

يشار إلى مضادات التخثر غير المباشرة (الوارفارين، الجرعة الأولية 2.5-5.0 ملغ، تحت السيطرة على INR)؛

• جميع المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي المعقد بسبب الرجفان الأذيني (الشكل الانتيابي أو المستمر أو الدائم)؛
• المرضى الذين لديهم تاريخ من الأحداث الانسدادية، حتى مع الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية؛
• المرضى الذين يعانون من جلطة في الأذين الأيسر؛
• المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي الشديد والمرضى الذين يبلغ حجم الأذين الأيسر لديهم >55 ملم.

يُجرى العلاج تحت سيطرة نسبة INR، التي تتراوح مستوياتها المستهدفة بين 2 و3. في حال إصابة المريض بمضاعفات انصمامية رغم العلاج بمضادات التخثر، يُنصح بإضافة حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 75-100 ملغ يوميًا (البدائل هي ديبيريدامول أو كلوبيدوغريل). تجدر الإشارة إلى أنه لم تُجرَ تجارب عشوائية محكومة حول استخدام مضادات التخثر لدى مرضى تضيق الصمام التاجي؛ وتستند التوصيات إلى استقراء البيانات المُجمّعة من مجموعات مرضى الرجفان الأذيني.

بما أن تطور الرجفان الأذيني لدى مريض يعاني من تضيق الصمام التاجي يصاحبه ضعف في المعاوضة، فإن العلاج الذي يهدف إلى إبطاء إيقاع البطينين له أهمية قصوى. وكما ذكرنا سابقًا، قد تكون حاصرات بيتا، أو فيراباميل، أو ديلتيازيم، هي الأدوية المفضلة. يمكن أيضًا استخدام الديجوكسين، إلا أن فترته العلاجية الضيقة وضعف قدرته على منع تسارع ضربات القلب أثناء التمرين يحدان من استخدامه مقارنةً بحاصرات بيتا. كما أن تقويم نظم القلب الكهربائي محدود الفائدة في الرجفان الأذيني المستمر، إذ إن احتمالية الانتكاس عالية جدًا في حال عدم العلاج الجراحي للرجفان الأذيني.

[ 61 ]، [ 62 ]، [ 63 ]

العلاج الجراحي لتضيق الصمام التاجي

الطريقة الرئيسية لعلاج تضيق الصمام التاجي هي الجراحة، حيث لا يوجد حتى اليوم علاج دوائي يمكنه إبطاء تطور تضيق الصمام.

ويحتاج المرضى الذين يعانون من أعراض أكثر شدة أو أدلة على ارتفاع ضغط الدم الرئوي إلى إجراء عملية فتح الصمام أو فتح المفصل أو استبدال الصمام.

الإجراء المُفضّل هو رأب الصمام التاجي بالبالون عبر الجلد. وهو الأسلوب الجراحي الرئيسي لعلاج تضيق الصمام التاجي. بالإضافة إلى ذلك، يُستخدم فتح الصمام التاجي واستبداله.

يُعدّ استئصال الصمام بالبالون عبر الجلد التقنية المُفضّلة للمرضى الأصغر سنًا، والمرضى الأكبر سنًا الذين لا يتحملون الإجراءات الأكثر تدخلًا، والمرضى الذين لا يعانون من تكلس صمامي كبير، أو تشوّه تحت الصمام، أو خثرات في الأذين الأيسر، أو ارتجاع تاجي كبير. في هذا الإجراء، وتحت إشراف تخطيط صدى القلب، يُمرّر بالون عبر الحاجز الأذيني من الأذين الأيمن إلى الأذين الأيسر، ويُنفخ لفصل وريقات الصمام التاجي المُلتحمة. تُشبه نتائج هذه العملية نتائج الإجراءات الأكثر تدخلًا. المضاعفات نادرة، وتشمل ارتجاع الصمام التاجي، والانسداد، وثقب البطين الأيسر، وعيبًا في الحاجز الأذيني، والذي من المُرجّح استمراره إذا كان فرق الضغط بين الأذينين كبيرًا.

يُعد إجراء عملية رأب الصمام التاجي بالبالون عبر الجلد مناسبًا للمجموعات التالية من المرضى الذين تبلغ مساحة فتحة الصمام التاجي لديهم أقل من 1.5 سم ²:

• المرضى الذين يعانون من عدم التوازن والذين لديهم خصائص مواتية لعملية رأب الصمام التاجي عن طريق الجلد (الفئة الأولى، مستوى الدليل ب)؛
• المرضى الذين يعانون من عدم التعويض والذين لديهم موانع للعلاج الجراحي أو مخاطر جراحية عالية (الفئة الأولى، مستوى الأدلة! IC)؛
• في حالة التصحيح الجراحي الأولي المخطط له للعيب لدى المرضى الذين يعانون من شكل صمام غير مناسب، ولكن مع خصائص سريرية مرضية (الفئة IIa، مستوى الدليل C)؛
• المرضى "بدون أعراض" مع خصائص مورفولوجية وسريرية مناسبة، ومخاطر عالية من مضاعفات الانصمام الخثاري أو مخاطر عالية من اختلال معايير الديناميكية الدموية؛
• مع تاريخ من المضاعفات الانسدادية (الفئة IIa، مستوى الدليل C)؛
• مع ظاهرة التباين الصدى التلقائي في الأذين الأيسر (الفئة IIa، مستوى الدليل C)؛
• مع الرجفان الأذيني الدائم أو الانتيابي (الفئة IIa، مستوى الدليل C)؛
• مع ضغط انقباضي في الشريان الرئوي أكبر من 50 ملم زئبق (الفئة IIa، مستوى الدليل C)؛
• عندما تكون هناك حاجة لإجراء جراحات كبرى غير قلبية (الفئة IIa، مستوى الأدلة C)؛
• في حالة التخطيط للحمل (الفئة IIa، مستوى الأدلة C).

الخصائص المناسبة لعملية رأب الصمام التاجي عن طريق الجلد هي غياب الميزات التالية:

• السريرية: الشيخوخة، تاريخ من قطع المفصل الصدغي، قصور القلب الوظيفي من الدرجة الرابعة، الرجفان الأذيني، ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد؛
• مورفولوجية: تكلس الصمام التاجي من أي درجة، يتم تقييمه بالتصوير الفلوري، مساحة صغيرة جدًا للصمام التاجي، ارتجاع شديد في الصمام ثلاثي الشرفات.

قد يكون المرضى الذين يعانون من مرض تحت الصمامي الشديد، أو تكلس الصمامات، أو جلطات في الأذين الأيسر، مرشحين لإجراء بضع المفصل، حيث تُفصل وريقات الصمام التاجي الملتحمة باستخدام موسع يُمرر عبر الأذين الأيسر والبطين الأيسر (بضع المفصل المغلق) أو يدويًا (بضع المفصل المفتوح). يتطلب كلا الإجراءين بضع الصدر. يعتمد الاختيار على الحالة الجراحية ودرجة التليف والتكلس.

يتم إجراء جراحة تجميل الصمام التاجي (فتح الصمام التاجي) أو استبداله في الحالات التالية من الفئة الأولى:

في حالة وجود قصور القلب من النوع الثالث والرابع وتضيق الصمام التاجي المتوسط أو الشديد في الحالات التالية:

• لا يمكن إجراء عملية رأب الصمام التاجي بالبالون؛
• يُمنع إجراء عملية رأب الصمام التاجي بالبالون بسبب وجود جلطة دموية في الأذين الأيسر على الرغم من استخدام مضادات التخثر، أو بسبب ارتجاع الصمام التاجي المتوسط أو الشديد المصاحب؛
• شكل الصمام غير مناسب لعملية رأب الصمام التاجي بالبالون.

في حالة تضيق الصمام التاجي من المتوسط إلى الشديد وارتجاع الصمام التاجي المصاحب من المتوسط إلى الشديد (يوصى باستبدال الصمام إذا لم يكن إصلاح الصمام ممكنًا).

يُعد استبدال الصمام الحل الأخير. يُوصف للمرضى الذين يعانون من مساحة صمام ميترالي أقل من 1.5 سم² ^، وأعراض تتراوح بين المتوسطة والشديدة، وأمراض صمامية (مثل التليف) تمنع استخدام طرق أخرى.

يُنصح باستبدال الصمام التاجي (مؤشرات الفئة IIa) في حالات تضيق الصمام التاجي الشديد وارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد (ضغط الشريان الرئوي الانقباضي فوق 60 مم زئبق)، وهي أعراض قصور القلب من الفئة I-II، ما لم يُقترح إجراء رأب الصمام التاجي بالبالون أو استبدال الصمام التاجي. يجب فحص المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي والذين لا يعانون من أعراض انهيار المعاوضة سنويًا. يشمل الفحص جمع الشكاوى، والتاريخ المرضي، والفحص، وأشعة الصدر السينية، وتخطيط كهربية القلب. إذا تغيرت حالة المريض خلال الفترة السابقة أو أشارت نتائج الفحص السابق إلى تضيق شديد في الصمام التاجي، يُوصى بإجراء تخطيط صدى القلب. في جميع الحالات الأخرى، لا يكون تخطيط صدى القلب السنوي ضروريًا. إذا اشتكى المريض من خفقان، يُوصى بمراقبة تخطيط كهربية القلب (هولتر) لمدة 24 ساعة للكشف عن نوبات الرجفان الأذيني.

خلال فترة الحمل، لا يمكن للمرضى الذين يعانون من تضيق خفيف إلى متوسط تلقي العلاج الدوائي إلا. يُعد استخدام مدرات البول وحاصرات بيتا آمنًا. إذا كان العلاج بمضادات التخثر ضروريًا، تُوصف حقن الهيبارين للمرضى، لأن الوارفارين موانع.

[ 64 ]، [ 65 ]، [ 66 ]، [ 67 ]، [ 68 ]، [ 69 ]

الوقاية

تتمثل أهمّ تكتيكات العلاج الإضافي لمرضى تضيّق الصمام التاجي في الوقاية من انتكاسات الحمى الروماتيزمية باستخدام أدوية البنسلين ممتدة المفعول الموصوفة مدى الحياة، وكذلك لجميع المرضى بعد التصحيح الجراحي للعيب (بما في ذلك للوقاية من التهاب الشغاف المعدي). يُوصف بنزاثين بنزيل بنسلين بجرعة 2.4 مليون وحدة دولية للبالغين و1.2 مليون وحدة دولية للأطفال، عن طريق الحقن العضلي مرة واحدة شهريًا.

يُوصى جميع مرضى تضيق الصمام التاجي بالعلاج للوقاية الثانوية من انتكاسات الحمى الروماتيزمية. كما يُوصى جميع المرضى بالعلاج للوقاية من التهاب الشغاف المعدي.

لا يحتاج المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض إلا إلى الوقاية من الحمى الروماتيزمية المتكررة [على سبيل المثال، الحقن العضلي من البنزيل بنسلين (ملح البنسلين ج الصوديوم المعقم) 1.2 مليون وحدة كل 3 أو 4 أسابيع] حتى سن 25-30 عامًا والوقاية من التهاب الشغاف قبل الإجراءات الخطرة.

[ 70 ]، [ 71 ]، [ 72 ]، [ 73 ]

توقعات

يختلف التاريخ الطبيعي لتضيق الصمام التاجي، ولكن الفترة الفاصلة بين ظهور الأعراض والعجز الشديد تتراوح بين 7 و9 سنوات تقريبًا. تعتمد نتيجة العلاج على عمر المريض، وحالته الوظيفية، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، ودرجة الرجفان الأذيني. نتائج بضع الصمام وبضع الصوار متكافئة، حيث تُعيد كلتا الطريقتين وظيفة الصمام لدى 95% من المرضى. مع ذلك، تتدهور وظيفة الصمام مع مرور الوقت لدى معظم المرضى، ويحتاج الكثير منهم إلى إعادة العملية. تشمل عوامل خطر الوفاة الرجفان الأذيني وارتفاع ضغط الدم الرئوي. عادةً ما يكون سبب الوفاة قصور القلب أو الانسداد الرئوي أو الدماغي الوعائي.

عادةً ما يتطور تضيق الصمام التاجي ببطء، ويستمر لفترة طويلة. يعيش أكثر من 80% من المرضى عشر سنوات دون أعراض أو علامات متوسطة لقصور القلب الاحتقاني (فشل القلب الاحتقاني من النوعين الأول والثاني وفقًا للجمعية الوطنية لأطباء القلب). ويكون معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عشر سنوات للمرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني والذين لم يخضعوا للجراحة أسوأ بكثير، ولا يتجاوز 15%. ومع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد، لا يتجاوز متوسط فترة البقاء على قيد الحياة ثلاث سنوات.

[ 74 ]