الطرق الفيزيائية لفحص الكبد

خلال الفحص العام لمريض مصاب بأمراض الكبد، تُكتشف عدة علامات تُمكّن من الاشتباه ليس فقط بتلف الكبد، بل أيضًا من إصدار حكم مبدئي على سببه. من المهم الأخذ في الاعتبار أنه يمكن تحديد هذه العلامات بفحص مجموعة متنوعة من الأعضاء والأجهزة: الجلد، والوجه، والعينين، والغدد اللعابية، وراحة اليد والقدمين، والغدد الثديية، والخصيتين. ويتم التمييز بين علامات الكبد الثانوية والكبرى.

علامات تلف الكبد التي تظهر أثناء الفحص العام للمريض

التهاب الكبد المزمن وتليف الكبد من أي سبب.	تضخم الأصابع، وتضخم راحة اليد والقدمين، والأوردة العنكبوتية، واليرقان، والاستسقاء، والوذمة.
التهاب الكبد الكحولي وتليف الكبد.	وجوه كحولية؛ أوردة عنكبوتية؛ احمرار شديد في راحة اليد؛ انكماش دوبويتران؛ تضخم الثدي؛ ضمور الخصية؛ تضخم الغدد النكفية.
تليف الكبد الصفراوي الأولي.	زانثلازما، زانثوماس، فرط تصبغ الجلد.
انسداد القناة الصفراوية، التهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي (ركود صفراوي).	الحكة، فرط تصبغ الجلد.
تليف الكبد مع ارتفاع ضغط الدم البابي.	توسع أوردة جدار البطن؛ الاستسقاء.
تليف الكبد مع قصور الخلايا الكبدية.	اليرقان الشديد؛ متلازمة الاستسقاء الوذمي؛ متلازمة النزف (كدمات، أرجوانية)؛ رائحة "الكبد" (عامل الكبد)؛ رعشة في اليدين واللسان.
مرض ويلسون-كونوفالوف.	حلقة كايزر فلايشر (أثناء فحص طبيب العيون).

تشمل علامات الكبد البسيطة، أولاً وقبل كل شيء، تغيرات الجلد: أوردة العنكبوت ( توسع الشعيرات الدموية ) - من مفردة إلى متناثرة بأعداد كبيرة (حقول من الأوردة العنكبوتية)، وتعزيز غريب لنمط الأوعية الدموية في الجلد (مناطق من الجلد تشبه الأوراق النقدية الورقية)، وكذلك ما يسمى راحة اليد الكبدية (احمرار راحة اليد) والقدمين، الناجمة عن فرط هرمون الاستروجين، وربما عمل المفاغرة الشريانية الوريدية، والتي تشير في المقام الأول إلى تليف الكبد الناجم عن المسببات الفيروسية والكحولية، وفي حالات أقل - التهاب الكبد الحاد. يمكن أن يكون للتغيرات الوعائية في الجلد أيضًا مظهر التهاب الأوعية الدموية النزفية الكلاسيكي ( فرفرية شونلاين هينوخ )، وغالبًا ما يكون واسع الانتشار، وعادةً ما يعكس نشاط التهاب الكبد المزمن أو تليف الكبد، وأحيانًا تتشكل القرح في أماكن التغيرات الوعائية.

في أمراض الكبد، قد يُظهر الجلد أيضًا مظاهر متلازمة النزف (من بقع صغيرة إلى كدمات)، والتي غالبًا ما توجد بسبب انخفاض مستويات البروثرومبين أو قلة الصفيحات. تُعطي مستودعات الكوليسترول - زانثوماس مع توطين نموذجي في منطقة الجفن (زانثيلاسما) - الجلد مظهرًا غريبًا، مما قد يشير إلى تليف الكبد الصفراوي الأولي. تتسبب مستويات هرمون الاستروجين المرتفعة، التي يتم استقلابها بشكل سيئ بواسطة الكبد المصاب، في تطور التثدي - وهو أحد الأعراض الشائعة لتليف الكبد الكحولي. يُشار إلى تليف الكبد الكحولي من خلال تضخم الغدد اللعابية النكفية؛ وأحيانًا يكون واضحًا جدًا (النكاف العملاق)، بالإضافة إلى الانضغاطات الليفية الندبية الغريبة لمرض السفاق الراحي - تقلصات دوبويتران. في مرض الكبد الكحولي، يتم اكتشاف ضمور الخصية في بعض الأحيان. في كثير من الأحيان، مع تليف الكبد طويل الأمد لأسباب مختلفة، يتم الكشف عن تغيرات من نوع التكتل في السلاميات الطرفية للأصابع.

أخيرًا، من الضروري تحديد علامة أخرى تُكتشف أثناء الفحص العام، وهي وجود حلقة كايزر-فلايشر، والتي يسهل على طبيب العيون اكتشافها على شكل تغير غريب في القرنية. هذه العلامة، ذات الموثوقية العالية، تسمح لنا بالإشارة إلى اضطراب طويل الأمد (محدد وراثيًا) في استقلاب النحاس، مما يؤدي إلى تليف الكبد في مرض ويلسون-كونوفالوف.

أثناء الفحص العام، يُولى الاهتمام لدرجة الإرهاق، خاصةً في حالات تليف الكبد المتقدم أو سرطان الكبد ، بينما غالبًا ما يترافق فقدان الوزن العام مع اتساع حجم البطن بسبب الاستسقاء. يُعدّ اكتشاف توسع أوردة جدار البطن (ما يُسمى رأس ميدوسا) أمرًا بالغ الأهمية لفهم نشأة الاستسقاء المعزول، وهو ما يُتيح لنا، على الأرجح، مناقشة وجود ارتفاع ضغط الدم البابي.

أخيرًا، تجدر الإشارة إلى أن بعض أمراض الكبد، وخاصة تلك التي تتقدم بنشاط (ما يسمى التهاب الكبد المزمن النشط وتليف الكبد النشط)، قد تكون مصحوبة بعدد من المتلازمات العامة (الجهازية) غير المحددة - الحمى غير المعدية (بطبيعة الحال، مع التهاب المرارة، التهاب الأقنية الصفراوية ، خراج الكبد ، الحمى عادة ما تكون معدية، وغالبا ما تكون محمومة، مع قشعريرة وتعرق غزير)، التهاب المفاصل، التغيرات الوعائية مع متلازمة رينود (متلازمة الأصابع الميتة)، ما يسمى متلازمة الجفاف ( متلازمة سجوجرن - نقص تكوين اللعاب - جفاف الفم، الدموع - التهاب القرنية والملتحمة، تسوس الأسنان على نطاق واسع). في بعض الأحيان يظهر مرض الكبد بهذه العلامات ذاتها، مما يشبه أو يكرر مرضًا آخر، على سبيل المثال، تصلب الجلد ، الذئبة الحمامية الجهازية ، التهاب المفاصل الروماتويدي ، وفقط من خلال دراسة شاملة للتاريخ المرضي ونتائج فحص الكبد، بما في ذلك الخزعة ، يمكننا تشخيص مرض الكبد الأولي.

العلامات الكبدية الرئيسية هي علامات لمتلازمات مميزة لأمراض الكبد ( اليرقان ، ارتفاع ضغط الدم البابي، الخ).

الطريقة الرئيسية للفحص البدني للكبد، بالإضافة إلى أعضاء البطن الأخرى، بما في ذلك الطحال، هي الجس ، إلا أنه يسبقه فحص وقرع ، مما يسمح بتقييم تقريبي لحجم هذه الأعضاء. عادةً، يُفحص الطحال بعد فحص الكبد.

عند فحص منطقة الكبد، يُلاحظ تضخم ملحوظ في الكبد ( تضخم الكبد )، والذي يُكتشف بشكل أفضل في حالة جدار البطن الرقيق، نتيجةً لتكوينات حجمية (عقد ورمية، أكياس شوكية ، خراج كبير)، وأحيانًا مع تليف الكبد، واحتقان الكبد مع قصور القلب. في جميع هذه الحالات، يُلاحظ عدم تناسق البطن بسبب انتفاخ وتأخر حركة جدار البطن في المراق الأيمن والجزء العلوي من المعدة. كما يُلاحظ نبض الكبد المتضخم نتيجةً لموجة ارتجاع الدم مع قصور الصمام ثلاثي الشرفات.

يمكن أن تسبب المرارة المتضخمة (الاستسقاء، وذمة المرارة) بروزًا مرئيًا ويمكن جسها بسهولة مع تراكم كبير من الصفراء فيها (غياب الالتصاقات، باستثناء التهاب المرارة المزمن المتكرر )، والذي يعوق تدفقه ضغط القناة الصفراوية المشتركة بواسطة ورم في رأس البنكرياس أو في منطقة الحليمة الكبيرة للاثني عشر (حليمة فاتر هي المكان الذي تدخل فيه القناة الصفراوية المشتركة إلى الاثني عشر)، والمعروفة باسم أعراض كورفوازييه.