التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للمكورات العقدية - مراجعة المعلومات

التهاب كبيبات الكلى الحاد هو أحد أشكال التهاب كبيبات الكلى، ويتميز بظهور مفاجئ لبول دموي، وبيلة بروتينية، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، ووذمة، وقد يترافق في بعض الحالات مع خلل كلوي مؤقت. غالبًا ما يرتبط التهاب كبيبات الكلى الحاد بالأمراض المُعدية. ومن بين هذه الحالات التهاب كبيبات الكلى التالي للعدوى التهاب كبيبات الكلى الحاد المنتشر التكاثري (APSGN)، والذي يختلف عن التهاب كبيبات الكلى الحاد الآخر بعلامات مصلية ونسيجية نموذجية.

يحدث التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات بشكل متقطع أو على شكل أوبئة. يُعد التهاب كبيبات الكلى الحاد المنتشر التكاثري التالي للعقديات أكثر شيوعًا لدى الأطفال منه لدى البالغين؛ وتبلغ ذروة الإصابة بين سن سنتين وست سنوات؛ حيث تبلغ حوالي 5% لدى الأطفال دون سن سنتين، و5% إلى 10% لدى البالغين فوق سن الأربعين. تُكتشف الأشكال دون السريرية بنسبة 4-10 مرات أكثر من الأشكال ذات الأعراض السريرية، مع وجود صورة سريرية واضحة عادةً لدى الرجال. غالبًا ما يتطور التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات في أشهر الشتاء، وخاصةً بعد التهاب البلعوم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة لالتهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات

يُسبب التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات العقدية أنواعًا معينة من العقديات. تُصنف العقديات من المجموعة أ باستخدام مضادات مصلية محددة موجهة لبروتينات جدار الخلية الميكروبية (بروتينات M وT). تشمل السلالات الكلوية الأكثر شيوعًا الأنواع M 1، 2، 4، 12، 18، 25، 49، 55، 57، و60. ومع ذلك، ترتبط العديد من حالات التهاب كبيبات الكلى الحاد المنتشر التكاثري التالي للعقديات بأنماط مصلية من العقديات تفتقر إلى بروتينات M أو T.

يعتمد خطر الإصابة بالتهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات بعد الإصابة بسلالة من العقديات المولدة للكلى على موقع الإصابة. على سبيل المثال، عند الإصابة بالعقديات من النمط المصلي 49، يكون خطر الإصابة بالتهاب كبيبات الكلى المصاحب لعدوى جلدية أعلى بخمس مرات منه في حالة التهاب البلعوم.

لوحظ انخفاض في معدل الإصابة بالتهاب كبيبات الكلى التالي للعقديات في الولايات المتحدة الأمريكية، وبريطانيا العظمى، وأوروبا الوسطى، حيث اختفى تقريبًا في بعض المناطق. لا يزال سبب ذلك غير واضح تمامًا، ولكن يُعتقد أنه مرتبط بتحسن الظروف المعيشية وزيادة المقاومة الطبيعية لدى السكان. مع ذلك، لا يزال التهاب كبيبات الكلى التالي للعقديات مرضًا واسع الانتشار في دول أخرى: ففي فنزويلا وسنغافورة، يعاني أكثر من 70% من الأطفال الذين يُعالجون في المستشفيات بسبب التهاب كبيبات الكلى الحاد من مسببات العقديات.

في الحالات المتفرقة والوبائية، يتطور التهاب كبيبات الكلى التالي للعقديات بعد عدوى الجهاز التنفسي العلوي أو الجلد. يبلغ متوسط خطر الإصابة بالتهاب كبيبات الكلى بعد عدوى العقديات حوالي 15%، ولكن خلال الأوبئة، يتراوح هذا الرقم بين 5% و25%.

تحدث حالات متفرقة على شكل مجموعات في المناطق الحضرية والريفية الفقيرة. وتتفشى الأوبئة في المجتمعات المغلقة أو في المناطق المكتظة بالسكان. وفي بعض المناطق ذات الظروف الاجتماعية والاقتصادية والصحية المتردية، تصبح هذه الأوبئة دورية؛ وأشهرها الأوبئة المتكررة في محمية ريد ليك الهندية في مينيسوتا وترينيداد وماراكايبو. وقد سُجلت حالات فاشيات محدودة لدى أعضاء فريق الرجبي المصابين بآفات جلدية، عندما كان المرض يُسمى "كلية المقاتل".

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

ما الذي يسبب التهاب كبيبات الكلى الحاد بعد الإصابة بالعقديات؟

وصف شيك التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للإصابة بالعقديات لأول مرة عام ١٩٠٧، عندما لاحظ فترة كامنة بين الحمى القرمزية وتطور التهاب كبيبات الكلى، واقترح آلية شائعة لالتهاب الكلى بعد الإصابة بالحمى القرمزية وداء المصل التجريبي. بعد تحديد السبب العقدي للحمى القرمزية، اعتُبر التهاب الكلية الذي يليه رد فعل "تحسسي" لدخول البكتيريا. على الرغم من تحديد وتوصيف العقديات الكلوية، إلا أن تسلسل التفاعلات المؤدية إلى تكوين رواسب مناعية والتهاب في كبيبات الكلى لم يُدرس بشكل كامل بعد. وقد ركز العديد من الباحثين على توصيف هذه العقديات الكلوية ومنتجاتها، مما أدى إلى ثلاث نظريات رئيسية حول آلية التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للإصابة بالعقديات.

أسباب ومسببات التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات

أعراض التهاب كبيبات الكلى الحاد بعد الإصابة بالعقديات

أعراض التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات، والناجم عن العقديات الانحلالية من المجموعة أ، معروفة جيدًا. يسبق تطور التهاب الكلية فترة كامنة، تتراوح في المتوسط بين أسبوع وأسبوعين بعد التهاب البلعوم، وعادةً ما تتراوح بين 3 و6 أسابيع بعد عدوى جلدية. خلال هذه الفترة الكامنة، قد يعاني بعض المرضى من بيلة دموية دقيقة، تسبق الصورة السريرية الكاملة لالتهاب الكلية.

في بعض المرضى، قد يكون العرض الوحيد لالتهاب كبيبات الكلى الحاد هو البول الدموي الدقيق، في حين يصاب آخرون بالبول الدموي الكبير، والبروتين في البول، والذي يصل أحيانًا إلى مستويات كلوية (>3.5 جم / يوم / 1.73 م 2 ⁾ ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، والوذمة.

أعراض التهاب كبيبات الكلى الحاد بعد الإصابة بالعقديات

تشخيص التهاب كبيبات الكلى الحاد بعد الإصابة بالعقديات

التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات يصاحبه دائمًا تغيرات مرضية في البول. يُظهر تشخيص التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات وجود بيلة دموية وبروتينية، وعادةً ما تكون هناك أسطوانات.

غالبًا ما تحتوي عينات البول المُجمعة حديثًا على أسطوانات من خلايا الدم الحمراء، ويمكن أن يكشف مجهر التباين الطوري عن خلايا دم حمراء مشوهة (متغيرة)، مما يشير إلى أن البول الدموي ناتج عن الكبيبات. كما توجد غالبًا خلايا ظهارية أنبوبية، وأسطوانات حبيبية وصبغية، وكريات دم بيضاء. تُوجد أسطوانات الكريات البيضاء أحيانًا لدى مرضى التهاب كبيبات الكلى النضحي الشديد. يُعدّ البول البروتيني عرضًا سريريًا مميزًا لالتهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للإصابة بالعقديات؛ ومع ذلك، لا تظهر متلازمة الكلى عند بداية المرض إلا لدى 5% فقط من المرضى.

تشخيص التهاب كبيبات الكلى الحاد بعد الإصابة بالعقديات

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

علاج التهاب كبيبات الكلى الحاد بعد الإصابة بالعقديات

نظراً للعلاقة بين التهاب الكلية الحاد والعدوى العقدية، فإن علاج التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات يتكون من وصف مضاد حيوي من مجموعة البنسلين (فينوكسي ميثيل بنسلين - ١٢٥ ملغ كل ٦ ساعات لمدة ٧-١٠ أيام) في الأيام الأولى من المرض، وفي حالة وجود حساسية تجاههما، إريثروميسين (٢٥٠ ملغ كل ٦ ساعات لمدة ٧-١٠ أيام). يُنصح بهذا العلاج لالتهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات بشكل أساسي إذا حدث التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات بعد التهاب البلعوم، والتهاب اللوزتين، وآفات الجلد، وخاصةً مع نتائج إيجابية لزرعات الجلد والحلق، وكذلك مع ارتفاع مستويات الأجسام المضادة للعقديات في الدم. يعد العلاج المضاد للبكتيريا على المدى الطويل لالتهاب كبيبات الكلى الحاد بعد الإصابة بالمكورات العقدية ضروريًا في تطور التهاب الكلية الحاد في سياق الإنتان، بما في ذلك التهاب الشغاف الإنتاني.

علاج والوقاية من التهاب كبيبات الكلى الحاد بعد الإصابة بالعقديات

التشخيص لالتهاب كبيبات الكلى الحاد بعد الإصابة بالعقديات

بشكل عام، يُعدّ تشخيص التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات مُرضيًا للغاية. فهو مُمتاز لدى الأطفال، ويحدث تطور المرض إلى فشل كلوي مزمن مُميت في أقل من 2% من الحالات. أما لدى البالغين، فيكون التشخيص مُمتازًا، ولكن قد تظهر لدى البعض علامات تُشير إلى مسار غير مُواتٍ للمرض:

• الفشل الكلوي التدريجي السريع؛
• عدد كبير من الهلالات في خزعة الكلى؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المنضبط.

تُلاحظ الوفاة في المرحلة الحادة أو الفشل الكلوي النهائي لدى أقل من 2% من المرضى. ويعود ذلك إلى المسار الطبيعي المُواتٍ للمرض وخيارات العلاج الحديثة لمضاعفات التهاب كبيبات الكلى الحاد المنتشر التكاثري التالي للعقديات. ويكون تشخيص المرض أفضل لدى الأطفال منه لدى البالغين.

يكون التشخيص أسوأ لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا والذين يعانون من فشل كلوي سريع التطور والتهاب كبيبات الكلى خارج الشعيرات الدموية. لا يبدو أن هناك أي فروق كبيرة في النتائج بين الأشكال المتفرقة والوبائية. التغييرات المستمرة في أنماط البول والشكل شائعة جدًا وقد تستمر لعدة سنوات. عادةً ما ينتهي التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات بشكل إيجابي، ويكون معدل حدوث الفشل الكلوي المزمن منخفضًا للغاية. ومع ذلك، في إحدى الدراسات (بالدوين وآخرون)، أصيبت نسبة كبيرة من المرضى بارتفاع ضغط الدم المستمر و/أو الفشل الكلوي في مرحلته النهائية بعد سنوات عديدة من نوبة التهاب كبيبات الكلى الحاد. فشلت هذه الدراسة في تحديد ما إذا كان الفشل الكلوي التدريجي مرتبطًا بتطور تصلب الكلى بسبب ضعف التحكم في ضغط الدم أو بعملية تصلب خفية في كبيبات الكلى.