أسباب التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للمكورات العقدية ومسبباته

وصف شيك التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للإصابة بالعقديات لأول مرة عام ١٩٠٧. ولاحظ وجود فترة كامنة بين الحمى القرمزية وتطور التهاب كبيبات الكلى، واقترح آلية شائعة لالتهاب الكلى بعد الإصابة بالحمى القرمزية وداء المصل التجريبي. بعد تحديد السبب العقدي للحمى القرمزية، اعتُبر التهاب الكلية اللاحق رد فعل "تحسسي" لدخول البكتيريا. على الرغم من تحديد وتوصيف العقديات الكلوية المولدة للكلى، إلا أن تسلسل التفاعلات المؤدية إلى تكوين رواسب مناعية والتهاب في كبيبات الكلى لم يُوضّح بالكامل بعد. وقد ركّز العديد من الباحثين على توصيف هذه العقديات الكلوية المولدة للكلى ومنتجاتها، مما أدى إلى ثلاث نظريات رئيسية حول آلية التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للإصابة بالعقديات.

أولاً، تُنتج العقديات الكلوية بروتينات تُسمى إندوستريبتوزينات، ذات مُحددات مستضدية فريدة ذات صلة وثيقة بهياكل الكبيبات الكلوية الطبيعية. بمجرد دخولها الدورة الدموية، ترتبط هذه البروتينات بهذه المناطق من الكبيبات وتصبح مستضدات "مُغروسة" تُنشّط المُتممة مباشرةً، وترتبط بها الأجسام المضادة للعقديات، مُشكّلةً مُعقدات مناعية.

تشير الفرضية الثانية إلى أن جزيئات IgG الطبيعية قد تتضرر بفعل إنزيم النورامينيداز الذي تفرزه العقديات، مما يجعلها مناعية وترسب في الكبيبات السليمة. هذه IgG الكاتيونية، التي تفتقر إلى أحماض السياليك، تصبح مستضدات "مغروسة"، وعن طريق ارتباطها بمضاد IgG-AT (وهو عامل روماتويدي)، تُشكل معقدات مناعية. وقد نوقشت مؤخرًا إمكانية حدوث تشابه مستضدي بين العقديات الكلوية ومستضدات الكبيبات الكلوية السليمة. وتشير هذه الفرضية إلى إنتاج أجسام مضادة للعقديات تتفاعل تفاعلًا متبادلًا مع محددات مستضدية موجودة عادةً داخل الأغشية القاعدية الكبيبية. ويُعتقد أن هذه الأجسام المضادة قد تكون أجسامًا مضادة لبروتينات M، لأن هذه البروتينات تُميز الأشكال الكلوية من العقديات عن الأشكال غير الكلوية.

في مرضى التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات، تم الكشف عن أجسام مضادة تتفاعل مع مستضدات غشاء العقديات من النوع M-12، ونظرًا لغياب هذه الأجسام المضادة لدى مرضى التهاب البلعوم العقدي دون التهاب الكلية، فقد اعتُبرت مسؤولة عن تطور التهاب كبيبات الكلى. كما يُفترض وجود خصائص كلوية للبروتينات السطحية للعقديات من النوع M-6، والتي ترتبط انتقائيًا بالمناطق الغنية بالبروتيوغليكان في الغشاء القاعدي الكبيبي. تم عزل مستضد ذي كثافة جزيئية تتراوح بين 40 و50 ألف دالتون وقيمة باي 4.7، يُسمى إندوستريبتوزين أو مستضد ما قبل الامتصاص القابل للذوبان في الماء (نظرًا لقدرته على امتصاص الأجسام المضادة من مصل المتعافين)، من العقديات الكلوية. وُجدت مستويات مرتفعة من الأجسام المضادة لهذا المستضد لدى 70% من مرضى التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات.

أخيرًا، عُزل بروتياز عقدي كاتيوني يشترك في النمط الظاهري مع الغشاء القاعدي الكبيبي البشري، ووُجد أنه ذيفان داخلي مُولِّد للحمى (مُولِّد للكريات الحمراء) من العقديات. تُعتبر المستضدات الكاتيونية على الأرجح مُولِّدات للكلى، نظرًا لسهولة اختراقها لحاجز الترشيح سالب الشحنة، وتواجدها في الحيز تحت الظهاري. تم الكشف عن استجابة الأجسام المضادة للبروتياز العقدي الكاتيوني (وغالبًا ما تكون موجهة إلى سلفه، الزيموجين، مع كتلة جزيئية قدرها 44000 دالتون وقيمة باي 8.3) لدى 83% من مرضى التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات، وهي علامة أفضل بكثير للمرض من الأجسام المضادة لـ DNAse B، أو الهيالورونيداز، أو الستربتوكيناز.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

التغيرات المورفولوجية في التهاب كبيبات الكلى الحاد بعد الإصابة بالمكورات العقدية

في الحالات التي يظل فيها التشخيص غير واضح، تُجرى خزعة كلوية لتوضيح سبب التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للإصابة بالعقديات. لدى المرضى الذين يعانون من مستويات بروتينية في البول الكلوي، يُكتشف التهاب كبيبات الكلى الميسانجيوكابيلا في خزعة الكلى بشكل أكثر شيوعًا من التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للإصابة بالعقديات. يُعد التمييز المبكر بين هذين المرضين أمرًا بالغ الأهمية، نظرًا لاستخدام نهج علاجي مختلف تمامًا لالتهاب كبيبات الكلى الميسانجيوكابيلا، وخاصةً لدى الأطفال - وهو العلاج المثبط للمناعة "القوي".

الصورة المورفولوجية لالتهاب كبيبات الكلى الحاد المنتشر التكاثري بعد العقديات

اشتعال	الانتشار	الرواسب المناعية
في بداية المرض، تُخترق الكبيبات بواسطة العدلات متعددة الأشكال، والحمضات، والبلعميات ("مرحلة الإفراز"). في ذروة المرض، تُفرز البلاعم	داخل الكبيبات: شائع نصف القمر: غالبًا ما يكون محوريًا، وأقل انتشارًا	IgG، C3، بروبيردين، نوع الترسب الحبيبي المنتشر (سماء مرصعة بالنجوم في المراحل المبكرة؛ أكاليل في المراحل اللاحقة)، نتوءات تحت الظهارة، رواسب تحت البطانة والمسانخ

تُلاحظ التغيرات الأكثر شيوعًا في مادة الخزعة التي تُجرى في بداية المرض: فرط تنسج الكبيبات مع درجات متفاوتة من تسلل الكريات البيضاء متعددة النوى والوحيدات والحمضات إلى الحلقات الشعرية ومنطقة المسراق. في حالات التكاثر السائد للخلايا المسراقية والبطانية، يُستخدم مصطلح "التهاب الكلية التكاثري". في الحالات التي يسود فيها تسلل الكريات البيضاء متعددة النوى، يُستخدم مصطلح "التهاب كبيبات الكلى النضحي". مع التكاثر الواضح للظهارة الجدارية وتراكم الخلايا الوحيدة في الفراغ خارج الشعيرات، يُشخص التهاب كبيبات الكلى خارج الشعيرات (التهاب كبيبات الكلى مع "هلال"). في هذه الحالة، عادةً ما تُلاحظ الهلالات البؤرية والقطعية. التهاب كبيبات الكلى خارج الشعيرات الدموية المنتشر مع تكوين الهلال في أكثر من 50٪ من الكبيبات أمر نادر وينذر بتشخيص سيئ.