المضادات الحيوية لالتهاب الحويضة والكلية

يجب أن تتمتع المضادات الحيوية المستخدمة في علاج التهاب الحويضة والكلية بخصائص قاتلة للبكتيريا عالية، ومجموعة واسعة من التأثيرات، وسمية كلوية ضئيلة، ويجب أن تفرز في البول بتركيزات عالية.

يتم استخدام الأدوية التالية:

• المضادات الحيوية؛
• النيتروفوران؛
• الكينولونات غير المفلورة (مشتقات من حمض الناليديكسيك وحمض البيبيميديك)؛
• مشتقات 8-هيدروكسي كوينولين؛
• السلفوناميدات؛
• مطهرات عشبية للمسالك البولية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

المضادات الحيوية المستخدمة في علاج التهاب الحويضة والكلية

أساس العلاج بالمضادات الحيوية هو المضادات الحيوية، ومن بينها مجموعة بيتا لاكتام: تتميز الأمينوبنسلينات (أمبيسيلين، أموكسيسيلين) بنشاط طبيعي عالي جدًا ضد الإشريكية القولونية، والبروتيوس، والمكورات المعوية. عيبها الرئيسي هو حساسيتها لتأثير إنزيمات بيتا لاكتاماز، التي تنتجها العديد من مسببات الأمراض المهمة سريريًا. حاليًا، لا يُنصح باستخدام الأمينوبنسلينات لعلاج التهاب الحويضة والكلية (باستثناء التهاب الحويضة والكلية لدى النساء الحوامل) نظرًا لارتفاع مستوى سلالات الإشريكية القولونية المقاومة لهذه المضادات الحيوية (أكثر من 30%). لذلك، تُعدّ البنسلينات المحمية (أموكسيسيلين + كلافولانات، أمبيسيلين + سولباكتام) الأدوية المُفضّلة للعلاج التجريبي، وهي فعّالة للغاية ضد كلٍّ من البكتيريا سالبة الجرام المُنتجة لبيتا لاكتاماز، والكائنات الدقيقة موجبة الجرام، بما في ذلك المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للبنسلين، والمكورات العنقودية سلبية الكواجولاز. لا تُبدي سلالات الإشريكية القولونية مقاومة عالية للبنسلينات المحمية. يُوصف الأموكسيسيلين + كلافولانات عن طريق الفم بجرعة 625 ملغ 3 مرات يوميًا، أو عن طريق الحقن بجرعة 1.2 غرام 3 مرات يوميًا لمدة 7-10 أيام.

"فليموكلاف سولوتاب" هو شكل جرعات مبتكر من الأموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك. ينتمي الدواء إلى مجموعة الأمينوبسنيلينون المحمي بالمثبطات، وقد أثبت فعاليته في علاج التهابات الكلى والمسالك البولية التناسلية السفلية. وهو معتمد للاستخدام لدى الأطفال من عمر 3 أشهر والحوامل.

يتكون قرص سولوتاب من كريات مجهرية، يحمي غلافها الواقي محتوياتها من تأثير العصارة المعدية، ولا يذوب إلا عند درجة حموضة قلوية، أي في الأجزاء العلوية من الأمعاء الدقيقة. هذا يوفر لدواء فليمكلاف سولوتاب امتصاصًا كاملاً للمكونات الفعالة مقارنةً بنظائره. في الوقت نفسه، يبقى تأثير حمض الكلافولانيك على البكتيريا المعوية ضئيلًا. وقد أكدت الدراسات السريرية انخفاضًا ملحوظًا في وتيرة الآثار الجانبية للدواء (وخاصةً الإسهال) عند استخدام فليمكلاف سولوتاب لدى الأطفال والبالغين.

يضمن شكل الدواء "فليموكلاف سولوتاب" (أقراص قابلة للتشتت) سهولة الاستخدام: يمكن تناول القرص كاملاً أو إذابته في الماء، أو تحضيره على شكل شراب أو معلق بطعم فاكهي لطيف.

في الحالات المعقدة من التهاب الحويضة والكلية والعدوى المشتبه بها الناتجة عن الزائفة الزنجارية ، يمكن استخدام الكاربوكسي بنسلينات (كاربينيسيلين، تيكارسيلين) واليوريدوبنسلينات (بيبراسيلين، أزلوسيلين). مع ذلك، يجب مراعاة ارتفاع مستوى المقاومة الثانوية لهذا العامل الممرض لهذه الأدوية. لا يُنصح باستخدام البنسلينات المضادة للزوائف كعلاج وحيد، نظرًا لاحتمالية تطور مقاومة الكائنات الدقيقة بسرعة أثناء العلاج، لذلك، تُستخدم توليفات من هذه الأدوية مع مثبطات بيتا لاكتاماز (تيكارسيلين + حمض الكلافولانيك، بيبيراسيلين + تازوباكتام) أو مع الأمينوغليكوزيدات أو الفلوروكينولونات. تُوصف هذه الأدوية لعلاج الحالات المعقدة من التهاب الحويضة والكلية، والتهابات المسالك البولية الحادة في المستشفيات.

إلى جانب البنسلينات، تُستخدم أيضًا على نطاق واسع مركبات بيتا لاكتام أخرى، أبرزها السيفالوسبورينات، التي تتراكم في أنسجة الكلى والبول بتركيزات عالية، ولها سمية كلوية متوسطة. وتحتل السيفالوسبورينات حاليًا المرتبة الأولى بين جميع مضادات الميكروبات من حيث تواتر استخدامها لدى مرضى المستشفيات.

تُقسّم السيفالوسبورينات إلى أربعة أجيال، وذلك بناءً على طيف تأثيرها المضاد للميكروبات ودرجة مقاومتها لإنزيمات بيتا لاكتاماز. لا تُستخدم السيفالوسبورينات من الجيل الأول (سيفازولين، إلخ) في حالات التهاب الحويضة والكلية الحاد نظرًا لمحدودية نطاق فعاليتها (بشكل رئيسي المكورات موجبة الجرام، بما في ذلك المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للبنسلين). أما السيفالوسبورينات من الجيل الثاني (سيفوروكسيم، إلخ) فتتميز بطيف فعالية أوسع، يشمل الإشريكية القولونية وعددًا من البكتيريا المعوية الأخرى. وتُستخدم في العيادات الخارجية لعلاج الأشكال غير المعقدة من التهاب الحويضة والكلية. وغالبًا ما يكون تأثير هذه الأدوية أوسع من تأثير أدوية الجيل الأول (سيفازولين، سيفاليكسين، سيفرادين، إلخ). في حالات العدوى المعقدة، تُستخدم السيفالوسبورينات من الجيل الثالث للإعطاء عن طريق الفم (سيفيكسيم، سيفتيبوتين، إلخ) والحقن (سيفوتاكسيم، سيفترياكسون، إلخ). يتميز هذا الأخير بعمر نصف أطول ووجود طريقين للإفراز - مع البول والصفراء. من بين السيفالوسبورينات من الجيل الثالث، بعض الأدوية (سيفتازيديم، سيفوبيرازون، والسيفالوسبورين المحمي بالمثبط سيفوبيرازون + سولباكتام) فعالة ضد الزائفة الزنجارية. أما السيفالوسبورينات من الجيل الرابع (سيفيبيم)، مع احتفاظها بخصائص أدوية الجيل الثالث ضد البكتيريا المعوية سلبية الغرام والزائفة الزنجارية، فهي أكثر فعالية ضد المكورات إيجابية الغرام.

في علاج الأشكال المعقدة من التهاب الحويضة والكلية، والالتهابات الخطيرة المكتسبة من المستشفيات، تُستخدم الأمينوغليكوزيدات (جنتاميسين، نيتيلميسين، توبراميسين، أميكاسين)، التي تتمتع بتأثير قوي مبيد للجراثيم على البكتيريا السلبية للأنثوية، بما في ذلك الزائفة الزنجارية، وهي الأدوية المفضلة. في الحالات الشديدة، تُدمج مع البنسلينات والسيفالوسبورينات. تتميز الحرائك الدوائية للأمينوغليكوزيدات بضعف امتصاصها في الجهاز الهضمي، لذا تُعطى عن طريق الحقن. تُفرز الأدوية دون تغيير عن طريق الكلى؛ وفي حالة الفشل الكلوي، يلزم تعديل الجرعة. من أهم عيوب جميع الأمينوغليكوزيدات السمية الأذنية والكلوية الواضحة. يصل معدل فقدان السمع إلى 8%، بينما يصل معدل تلف الكلى (فشل كلوي غير قليل البول، وعادةً ما يكون قابلاً للعكس) إلى 17%، مما يستدعي مراقبة مستويات البوتاسيوم واليوريا والكرياتينين في المصل أثناء العلاج. ونظرًا لاعتماد شدة الآثار الجانبية على مستوى تركيز الدواء في الدم، يُقترح إعطاء الجرعة اليومية الكاملة من الدواء مرة واحدة؛ وبنفس نظام الجرعات، ينخفض خطر التأثير السام للكلى.

عوامل الخطر لتطور السمية الكلوية عند استخدام الأمينوغليكوزيدات هي:

• الشيخوخة؛
• الاستخدام المتكرر للدواء على فترات أقل من عام؛
• العلاج المدر للبول المزمن؛
• الاستخدام المشترك مع السيفالوسبورينات بجرعات عالية.

في السنوات الأخيرة، تعتبر الأدوية المفضلة في علاج التهاب الحويضة والكلية، سواء في العيادات الخارجية أو الداخلية، هي الفلوروكينولونات من الجيل الأول (أوفلوكساسين، بيفلوكساسين، سيبروفلوكساسين)، والتي تعمل ضد معظم مسببات الأمراض في الجهاز البولي التناسلي ولها سمية منخفضة، ونصف عمر طويل، مما يجعل من الممكن تناولها 1-2 مرات في اليوم؛ يتحملها المرضى جيدًا، وتخلق تركيزات عالية في البول والدم وأنسجة الكلى، ويمكن استخدامها عن طريق الفم والحقن (باستثناء النورفلوكساسين: يتم استخدامه عن طريق الفم فقط).

الجيل الجديد (الثاني) من الفلوروكينولونات (المقترح للاستخدام بعد عام 1990): الليفوفلوكساسين، اللوميفلوكساسين، السبارفلوكساسين، الموكسيفلوكساسين - تظهر نشاطًا أعلى بشكل ملحوظ ضد البكتيريا إيجابية الجرام (وخاصة المكورات الرئوية)، في حين أن نشاطها ضد البكتيريا سلبية الجرام ليس أقل شأناً من النشاط المبكر (باستثناء الزائفة الزنجارية).

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

سيبروفلوكساسين لعلاج التهاب الحويضة والكلية

يتمتع السيبروفلوكساسين بأعلى نشاط ضد البكتيريا الزائفة الزنجارية.

سيبروفلوكساسين (سيبرينول) هو فلوروكينولون جهازي ذو تأثير مضاد للميكروبات واسع الطيف. له تأثير قاتل للبكتيريا على معظم الكائنات الدقيقة سلبية الغرام وبعض الكائنات الدقيقة إيجابية الغرام. بعض مسببات الأمراض داخل الخلايا حساسة بشكل معتدل للسيبروفلوكساسين في المختبر.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

الجرعة

تُؤخذ الأقراص كاملةً مع كمية قليلة من السائل. للإعطاء الوريدي، يُفضّل استخدام تسريب قصير (60 دقيقة).

في حالات العدوى المعقدة الشديدة واعتمادًا على العامل الممرض (على سبيل المثال عدوى الزائفة الزنجارية)، يمكن زيادة الجرعة اليومية إلى 750 مجم 3 مرات عن طريق الفم أو ما يصل إلى 400 مجم 3 مرات عن طريق الوريد.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

دواعي الاستعمال

• العدوى البكتيرية في الجهاز البولي والجهاز التنفسي السفلي والأذن والحنجرة والأنف والعظام والمفاصل والجلد والأنسجة الرخوة والأعضاء التناسلية.
• الوقاية من العدوى أثناء التدخلات الجراحية، وخاصة في جراحة المسالك البولية وأمراض الجهاز الهضمي (بالاشتراك مع ميترونيدازول) وجراحة العظام.
• الإسهال البكتيري.
• التهابات البطن والقنوات الصفراوية.
• العدوى الجهازية الشديدة.

موانع الاستعمال

• فرط الحساسية للدواء أو للكينولونات الأخرى.
• الحمل والرضاعة الطبيعية.
• لا ينصح باستخدام السيبروفلوكساسين للأطفال والمراهقين أثناء النمو.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

طَرد

10 أقراص بتركيز 250 ملجم أو 500 ملجم أو 750 ملجم؛ محلول تسريب (مركز) 100 ملجم في 10 مل رقم 5 (أمبول)؛ محلول تسريب 200 ملجم في 100 مل رقم 1 (قارورة).

في معظم حالات التهاب الحويضة والكلية، يتم استخدام الفلوروكينولونات عن طريق الفم؛ وفي الأشكال الشديدة والالتهابات المعممة، يتم استخدامها عن طريق الحقن (العلاج التدريجي ممكن).

العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية لالتهاب الحويضة والكلية

التهاب الحويضة والكلية الحاد أو تفاقم المزمن (شدة خفيفة ومتوسطة) - خارج المستشفى (العيادات الخارجية)

الأدوية المفضلة	الأدوية البديلة
أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك عن طريق الفم 375-625 ملغ 3 مرات يوميًا ليفوفلوكساسين عن طريق الفم 250 ملغ مرة واحدة يوميا لوميفلوكساسين عن طريق الفم 400 ملغ مرة واحدة يوميا نورفلوكساسين عن طريق الفم 400 ملغ مرتين يوميا أوفلوكساسين عن طريق الفم 200 ملغ مرتين يوميا بيفلوكساسين عن طريق الفم 400 ملغ مرتين يوميا سيبروفلوكساسين عن طريق الفم 250 ملغ مرتين يوميا	كوتريموكسازول عن طريق الفم 480 ملغ مرتين في اليوم بعد الوجبات سيفكسيم عن طريق الفم 400 ملغ مرة واحدة يوميا سيفتيبوتين عن طريق الفم 400 ملغ مرة واحدة يوميًا سيفوروكسيم عن طريق الفم 250 ملغ مرتين في اليوم

التهاب الحويضة والكلية (الأشكال الشديدة والمعقدة) - المستشفى

أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك عن طريق الوريد 1.2 جرام 3 مرات يوميًا، عن طريق الفم 625 ملجم 3 مرات يوميًا ليفوفلوكساسين عن طريق الوريد 500 ملغ مرة واحدة يوميًا، عن طريق الفم 500 ملغ مرة واحدة يوميًا أوفلوكساسين عن طريق الوريد 200 ملغ مرتين في اليوم، أو عن طريق الفم 200 ملغ مرتين في اليوم أو بيفلوكساسين عن طريق الوريد 400 ملغ مرتين في اليوم، أو عن طريق الفم 400 ملغ مرتين في اليوم أو سيبروفلوكساسين عن طريق الوريد 200 ملغ مرتين في اليوم، عن طريق الفم 250 ملغ مرتين في اليوم

جنتاميسين عن طريق الوريد أو العضل 80 ملغ 3 مرات في اليوم [3-4 ملغ / (كجم × يوم)]، أو تيكارسيلين + حمض الكلافولانيك عن طريق الوريد 3.2 جرام 3-4 مرات في اليوم أو إيميبينيم + سيلاستين عضليًا 500 مجم مرتين يوميًا أو سيفوتاكسيم عن طريق الوريد أو العضل 1-2 جرام 2-3 مرات في اليوم أو سيفتازيديم عن طريق الوريد أو العضل 1-2 جرام 2-3 مرات في اليوم أو سيفترياكسون عن طريق الوريد أو العضل 1-2 جرام مرة واحدة يوميًا سيفوبيرازون عن طريق الوريد 2 جرام 2-3 مرات في اليوم

يتراوح عمر النصف لأنواع مختلفة من الفلوروكينولونات من 3-4 ساعات (نورفلوكساسين) إلى 18 ساعة (بيفلوكساسين).

في حالة اختلال وظائف الكلى، يطول عمر النصف للأوفلوكساسين واللوميفلوكساسين بشكل ملحوظ. في حالة القصور الكلوي الحاد، يلزم تعديل جرعة جميع الفلوروكينولونات، وفي حالة اختلال وظائف الكبد، يُعطى البفلوكساسين.

أثناء غسيل الكلى، يتم إزالة الفلوروكينولونات بكميات صغيرة (أوفلوكساسين - 10-30٪، والباقي - أقل من 10٪).

عندما يتم وصف السيبروفلوكساسين والنورفلوكساسين والبفلوكساسين مع الأدوية التي تزيد من قلوية البول (مثبطات الكربونيك أنهيدراز، السترات، بيكربونات الصوديوم)، يزداد خطر تكون البلورات في البول والتأثيرات السامة للكلى.

تشمل الآثار الجانبية المحتملة، وإن كانت نادرة جدًا (0.01-0.001%)، التهابات الأوتار (المرتبطة بضعف تخليق جليكان الببتيد في بنية الأوتار)، والتهاب الأوتار والتهاب المهبل (غالبًا في وتر أخيل، وأقل شيوعًا في مفصل الكتف)، ولذلك يُنصح بتوخي الحذر عند استخدام الدواء لدى المرضى المسنين الذين يخضعون لعلاج هرموني. قد يُصاب مرضى السكري بنقص أو ارتفاع سكر الدم.

لا يُسمح باستخدام الفلوروكينولونات للنساء الحوامل والأطفال دون سن السادسة عشرة نظرًا لخطر سميتها الغضروفية. يمكن وصف الفلوروكينولونات للأطفال في الحالات الحرجة (الالتهابات الشديدة الناجمة عن سلالات بكتيرية مقاومة للأدوية المتعددة).

في علاج الحالات المعقدة والشديدة من التهاب الحويضة والكلية، تُعدّ الكاربابينيمات (إيميبينيم + سيلاستاتين، ميروبينيم) الأدوية الاحتياطية ذات طيف التأثير الواسع جدًا ومقاومة معظم بيتا لاكتامازات. دواعي استخدام الكاربابينيمات هي:

• تعميم العدوى؛
• بكتيريا الدم؛
• الإنتان؛
• العدوى المتعددة الميكروبات (مزيج من الكائنات الحية الدقيقة الهوائية واللاهوائية سلبية الجرام)؛
• وجود نباتات غير نمطية؛
• عدم فعالية المضادات الحيوية المستخدمة سابقًا، بما في ذلك بيتا لاكتامز.

تتراوح الفعالية السريرية للكاربابينيمات بين 98% و100%. تُعد الكاربابينيمات الدواء الأمثل لعلاج الالتهابات التي تسببها سلالات مقاومة من الكائنات الدقيقة، وخاصةً بكتيريا الكلبسيلة أو الإشريكية القولونية المُنتجة لبيتا لاكتامازات واسعة الطيف، بالإضافة إلى بيتا لاكتامازات الفئة C الكروموسومية (أنواع الأمعائية، إلخ)، وهي الأكثر شيوعًا في وحدات العناية المركزة ووحدات زراعة الأعضاء. كبديل للقضاء على البكتيريا المعوية المُنتجة لبيتا لاكتامازات واسعة الطيف، يُمكن استخدام بيتا لاكتامات محمية (تيكارسيلين + حمض الكلافولانيك، بيبيراسيلين + تازوباكتام) أو سيفيبيم (ويُفضل عند ثبوت الحساسية لها). تجدر الإشارة إلى أن الكاربابينيمات ليست فعالة ضد المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين، وكذلك ضد مسببات الأمراض غير النمطية - الكلاميديا والميكوبلازما.

إلى جانب المضادات الحيوية، تُستخدم أيضًا عوامل مضادة للميكروبات أخرى في علاج التهاب الحويضة والكلية، وتُضاف إلى برامج العلاج طويلة الأمد بعد التوقف عن تناول المضادات الحيوية، وتُوصف أحيانًا بالتزامن معها، وذلك في أغلب الأحيان للوقاية من تفاقم التهاب الحويضة والكلية المزمن. وتشمل هذه العوامل:

• نيتروفوران (نيتروفورانتوين، فورازيدين)؛
• 8-أوكسي كوينولينات (نيتروكولين)؛
• حمض الناليديكسيك وحمض البيبيميديك؛
• الأدوية المضادة للميكروبات المركبة (كوتريموكسازول).

قد يؤثر الرقم الهيدروجيني للبول بشكل كبير على النشاط المضاد للميكروبات لبعض الأدوية. لوحظت زيادة في النشاط المضاد للميكروبات للأمينوبنسلينات، والنيتروفوران، والأوكسيكينولينات، وحمض الناليديكسيك في بيئة حمضية (الرقم الهيدروجيني < 5.5)، وفي بيئة قلوية للأمينوغليكوزيدات، والسيفالوسبورينات، والبنسلينات شبه الاصطناعية (كاربينيسيللين)، والسلفوناميدات، والماكروليدات (الإريثروميسين، والكليندامايسين).

في حالة الفشل الكلوي المزمن، يمكن وصف المضادات الحيوية التي تخضع لعملية أيض في الكبد بالجرعة المعتادة: أزيثروميسين، دوكسيسيكلين، بيفلوكساسين، كلورامفينيكول، سيفاكلور، سيفوبيرازون، إريثروميسين. لا يُنصح بوصف الأمينوغليكوزيدات، التتراسيكلينات، النتروفوران، الكوتريموكسازول. يجب مراعاة أن السمية الكلوية لمختلف الأدوية تزداد مع استخدام مدرات البول وفي حالات الفشل الكلوي.

[ 28 ]، [ 29 ]

معايير فعالية المضادات الحيوية في التهاب الحويضة والكلية

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

المعايير المبكرة (48-72 ساعة)

الديناميكيات السريرية الإيجابية:

• خفض الحمى؛
• تقليل مظاهر التسمم؛
• تحسين الصحة العامة؛
• تطبيع الحالة الوظيفية للكلى؛
• عقم البول بعد 3-4 أيام من العلاج.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]

المعايير المتأخرة (14-30 يومًا)

ديناميكيات سريرية إيجابية مستمرة:

• عدم وجود انتكاسات للحمى؛
• غياب القشعريرة لمدة أسبوعين بعد الانتهاء من العلاج المضاد للبكتيريا؛
• نتائج سلبية للفحص البكتيري للبول في اليوم الثالث إلى السابع بعد انتهاء العلاج بالمضادات الحيوية.

المعايير النهائية (1-3 أشهر)

عدم حدوث التهابات متكررة في المسالك البولية خلال 12 أسبوعًا بعد الانتهاء من العلاج المضاد للبكتيريا لالتهاب الحويضة والكلية.

[ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]